Post on 19-Jan-2016
description
Akut Hepatitler
(Olgu Sunumu 4)
Uz. Dr. Binnur Pınarbaşı
İstanbul Tıp Fakültesi
Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı
03.12.2009
SS, 34 y, Kadın, Öğretmen, İstanbul
Şikayeti: İdrar renginde koyulaşma, sarılık, bulantı-kusma ve
halsizlik.
Hikayesi:
Yaklaşık 15 gün önce halsizlik, bulantı-kusma ve ishal:
Siprofloksasin önerilmiş: iki doz kullanmış.
İshal kendilğinden düzelmiş.
Bir hafta önce cildinde sararma: Kamu Hastanesine başvuru
Batın USG normal, AST 610, ALT 1290, ALP 465, GGT 120 /IU/L
Anti HAV IgM (+)
İnfeksiyon Hastalıkları ABD’a yatış
2
05.05.2006 – İnfeksiyon Hast ABD Yatış
Özgeçmiş:2004’de sexio operasyonu, yeni
belirlenen hipotiroidi
Soygeçmiş: Özellik yok.
Alışkanlıkları: Alkol ve sigara kullanmıyor.
İlaç: L-Tiroksin 100 μg/gün
FİZİK MUAYENE
Genel durumu iyi, şuuru açık koopere, ikterik. Ateşi
37.6 °C, boy 170 cm, vücut ağırlığı 75 kg, BMI: 26 kg/m2
Solunum sesleri doğal, arter kan basıncı 120/60 mmHg,
NDS: 64/R
Sağ üst kadranda hassasiyet (+), 2 cm hepatomegali
(+), splenomegali yok, Traube alanı açık.
Lokomotor ve sinir sistemi muayeneleri doğal.
LABORATUVAR TESTLERİ - 1
ESH: 36 mm/saat
Lökosit: 2900/mm3
PNL / Lenfo: 1600/800/mm3
Hb / Hct: 11.9g/dl / %34.3
Trombosit: 181000/mm3
PT: 13.5 sn
INR: 1.1
aPTT: 23.8 sn
Glukoz: 73 g/dl
BUN/Kreatinin: 9/0.4 mg/dl
AST / ALT: 654 / 1096 IU/L
ALP / GGT: 117 / 105 IU/L
Total / direkt bil: 7.07 / 4.97 mg/dl
Total protein: 7.4 g/dl
Alb / g-glb: 3.7 / 1.9 g/dl
Fe / TDBK: 50 / 170 ug/dl
TSH / FT4: 0.071 mIU/L 33.1 pmol/L
ÖZETLE,
20 gün önce ortaya çıkan prodrom dönemi bulgular (bulantı-kusma, ishal)
15 gün önce sarılık ve sağ üst kadran ağrısı
Akut hepatitik enzim yüksekliği
Anti HAV IgM kontrolü negatif – Anti HAV IgG (-)
Anti-HBc IgM ve HCV RNA (-), otoantikorlar (-)
Toksik ajan kullanımı (siprofiloksasin??)
Metabolik karaciğer hastalığı düşünülmedi
Genç kadın hasta, hipotrioidi öyküsü ve hipergamaglobülinemi
(+): otoimmun hepatit?
6
KLİNİK SEYİR - TEDAVİ5.5.2006 12.5.2006 18.5.2006 30.5.2006
Glukoz 73 35
ALP / GGT 117 / 105
AST / ALT 654 / 1096 559 / 656 540 / 458 520 / 385
LDH / CK 545 / 32
Total/Direkt Bil 7.07 / 4.97 15.9 / 13 31.4 / 21.9 29.5 / 22.7
Lökosit 2900 4100
Hb / Hct 11.9 / 34.3 11.6 / 34
PLT 181000 156000
PT / INR 13.5 / 1.1 19 / 1.7 20.4 / 1.9 35 / 3.2
Şuur bulanıklığı – flapping tremor!..
Serum amonyak düzeyi >400 ng
Hipoglisemi!..
Vajinal kanama
30.05.2006
Sarılık – hepatik ensefalopati arasında
geçen süre 40 gün
Subakut Karaciğer Yetersizliği
Yoğun bakıma transfer
Acil organ istemi!...
8
02.06.2006
Ortotopik Kadaverik Karaciğer
Transplantasyonu
Hepatektomi Patolojisi (protokol no: 16624-06)
Masif hepatonekroz gösteren akut hepatitle
uyumlu bulgular ve kronik kolesistit
9
POSTTRANSPLANT TEDAVİ
Takrolimus 2x2 mg/gün
Mikofenolat mofetil 2x500 mg/gün
Ursodeoksikolik asit 2x250 mg/gün
Prednizolon 5 mg/gün
Trimetoprim-sülfometaksazol 1x1
Aspirin 100 mg/gün
L-Tiroksin 1x100 ug
10
Posttransplant 3. Ay
Rutin poliklinik takibinde transaminazlarda artış: AST 227, ALT 338
IU/L
Doppler USG: portal sistem ve hepatik venleri ve hepatik arter açık
HBsAg, HCV RNA (-), anti-HAV IgG (+)
Anti –SLA pozitif (iki ayrı merkezde doğrulama)
Otoimmun hepatit skoru: 13
Ön Tanılar:
Rejeksiyon?
Denovo hepatit?
11
Aspirin kesildi!..
Karaciğer Biyopsisi
Endotelit ve santral venülit yok.
Hafif derecede interface aktivite
Lobuler alanda zon 2 ve 3 ağırlıklı inflamatuvar hücre infiltrasyonu, hepatosit
hasarı, konfluen nekroz odakları, ve kollaps
Lobuler ve portal alanlardaki iltihabi hücreler plazma hücresi
10 portal bölgenin 7’inde safra kanalı mevcut.
Erken dönem kronik rejeksiyon?
Otoimmun hepatit?
12
Klinik Seyir ve TedaviAST / ALT ALP / GGT Total /Direkt
BilTEDAVİ
13.09.2006 231 / 398 307 / 85 0.77 / 0.40 Prednizolon 15mg/gün
21.09.2006 36 / 94 340 / 74 0.95 / 0.16
11.10.2006(1. ay)
17 / 20 160 / 54 0.67 / 0.33 Prednizolon 10mg/gün
15.11.2006(2. ay)
17 / 21 147 / 40 0.55 / 0.22 Prednizolon 7.5mg/gün
14
Takrolimus 2x2 mg/gün
Mikofenolat mofetil 2x500 mg/gün
Prednizolon 5 mg/gün
L-Tiroksin 1x100 ug/gün
Kalsiyum – Vit D
PPİ 1x1
AKUT A HEPATİTİ AKUT A HEPATİTİ
“İnfeksiyöz Hepatit”
“Picornaviridae” ailesinden RNA virusu
Kronikleşmez!
Yaşam boyu immun cevap
Bazı olgularda 6-9 ay sonra relaps görülebilir.
Fulminan seyir nadir: %0.01 – 0.1
Altta yatan kronik karaciğer hastalığı varlığı ve
>40 yaş: mortalite %1
AKUT A HEPATİTİ - PatogenezAKUT A HEPATİTİ - Patogenez
Fekal-oral yolla bulaş (kontamine gıda ve su)
Kişiden kişiye bulaş: “sporadik vaka”
Parenteral bulaş: İV ilaç kullanıcıları
İnkübasyon süresi 15-50 gün
Prodrom - sarılık başladıktan 2 hafta sonrasına dek dışkıda
(+)
TİPİK SEROLOJİK SEYİR
RİSK GRUBU
Hijyen kurallarına uyumun kötü olduğu bölgelerde yaşayan çocuklar
HAV insidansının yüksek olduğu bölgelerde yaşayan çocuklar
Evsizler
İV ilaç kullananlar
Yüksek riskli gıdaların tüketimi
Endemik bölgelere seyahat
Anal sex
World Gastroenterology Organisation Practise Guidelines, 2007
TANI - TEDAVİ - KORUNMA
Anti-HAV IgM titresinde artış; akut infeksiyon tanısını destekler.
Anti-HAV IgG kazanılmış bağışıklık
Tedavi: Semptomatik ve destek tedavi
Alkol kullanılmamalı
Kullanılıyorsa, OKS ve HRT kesilmeli
> 40 yaş + altta yatan kronik karaciğer hastalığı olguları yakın takip edilmeli
Hijyen kurallarına uyma!
Temas edenler / riskli bölgeye seyahat edecek bireyler aşılanmalı
(“preexposure prophylaxis”)
Aşı: erişkinde 0 ve 6-12. aylarda iki doz (inaktif aşı,~20-30 yıl koruma)
Havrix 1440 μg
Anti-HAV IgM Yalancı Pozitiflik
Nonspesifik antikorlarla çapraz reaksiyon
Spesifik viral antijenlere karşı hafıza hücrelerinin nonspesifik poliklonal aktivasyonu
Otoimmun hastalık varlığı
Hepatit A aşılaması (aşıdan sonraki 2-3 hafta içinde)
Romatoid faktör pozitifliği
Kullanılan yöntemle ilişkili pozitiflik
Örnek ile ilişkili olarak (lipemik, ikterik, hemolizli serum ve kadaverik
örnekler)