YAŞLANAN BÖBREK

Dr. Savaş ÖztürkHaseki EAH

Nefroloji Kliniği

Tanım ve Tarihçe

Epidemiyoloji

Anatomi

Fizyoloji

Yaşlanma etkenleri

Yaşlılarda böbrek

hastalıkları

Biolojik yaşlanma

Organizmanın kişi, organ, doku, hücre ve gen

düzeyinde yaşam fonksiyonlarını aksatacak

şekilde değişerek o tür için beklenen ömür

süresinin sonuna doğru gelme süreci

YAŞLILIK

HAYATIN BAŞINDA

HAYATIN SONUNA DOĞRUGenç Yaşlı

J Clin Inves

BİR PROBLEM Mİ??

1998-2020 yılları arasında gelişmekte olan ülkelerin

tüm nüfusunun %95 oranında

yaşlı popülasyonun ise yaklaşık %240 oranında

Ülkeler %ALMANYA 19.4İTALYA 18.1YUNANİSTAN 17.6İSVEÇ 17.4BELÇİKA 17.4BULGARİSTAN 17.3İNGİLTERE 15.8DANİMARKA 15.2RUSYA 14.4USA 12.6İRLANDA 11.3FRANSA 9.4ÇİN 7.9TÜRKİYE 7.8MISIR 4.5

BM Nüfus İstatistikleri (2007)

BİR PROBLEM Mİ??

OECD’ye göre Türkiye’de yaşam beklentisi

YIL ERKEK KADIN

1960 51 yıl 54 yıl 2000 65.8 yıl

70.4 yıl 2030 74 yıl

79 yıl

BİR PROBLEM Mİ??

T.C. DİE 1995

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

1945 1960 1975 1997 2000 2025 2050

%

Türkiye Yaşlı Nüfus Projeksiyonu

BİR PROBLEM Mİ??

BİR PROBLEM Mİ??KBH NHANES AusDiab NEOERICA I 3.3 0.92 3.0 2.03 4.3 10.9 4.24 0.2 0.3 0.175 0.1 0.003 0.04

>65 yaş %15 KBH Evre 3-5 >75 yaş %60 KBH Evre 3-5

İngiltere’de nüfusun ~%8.8 KBH Evre 3-5 (3.5 milyon)

Stevens P et al. Kidney Int 72: 92-99, 2007

BİR PROBLEM Mİ??

Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology 6th ed

USRDS 2006

> 65 yaş 1.5/1000 kişi

> 75 yaş %41 artış SDBY tedavisi ilk kez

> 80 yaş %48 artış

70-74 yaş en sık SDBY insidansı

65-69 yaş en sık SDBY prevalansı

SDBH Riski - Yaşlanma

BİR PROBLEM !!

USRDS 2008 Verileri

SDBY - YAŞ

USRDS 2008 Verileri

2007 yılında 65-74 yaş grubu SDBH hasta (n=5.879) sayısı; 2000 yılına göre %24 oranında artmış

EPİDEMİYOLOJİK ÇALIŞMALARÇalışma Ülke Olgu sayısı MA Oranı,% KBH Oranı,%

NHANES III ABD 15,626 12 11

PREVEND Hollanda 40,000 7 -

NEOERICA İngiltere 130,226 - 11(K), 6(E)

HUNT II Norveç 65,181 6 10

EPIC-Norfolk İngiltere 23,964 12 -

MONICA-Augsburg

Almanya 2,136 8 -

AusDiab Avustralya 11,247 6 10

Taiwan Tayvan 462,293 - 12

Beijing Çin 13,925 - 13

Takahata Japonya 2,321 14 -

CREDIT Türkiye 10,872 10,2 15,7

Comprehensive Clinical Nephrology 4th Ed. 2010 pp:908

CREDIT YÖNTEM

Epidemiyolojik çalışma

> 18 yaş

10748 birey

23 il

Suleymanlar G et al. Nephrol Dial Transplant, 2010

82,779,3

73,8

58,3

8,5

35,9

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

%

HİPERTANSİYON SIKLIĞI

p<0,001

n: 10.444

Suleymanlar G et al. Nephrol Dial Transplant, 2010

10 8,512,6

18,2

32,7

41,3

54,7

0

10

20

30

40

50

60

19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

%KBH ORANLARI

n: 8765

p<0,001

*: MDRD Formülüne göre

Suleymanlar G et al. Nephrol Dial Transplant, 2010

ANATOMİ

Böbrek kitlesinde azalma

30 yaşında 200-270 gr

90 yaşında 180-200 gr

Medulla dokusu korunmuş

Esas kayıp korteks dokusunda

ANATOMİ

Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008

Glomerül sayısı azalır

Glomerüllerde skleroz veya hiyalinizasyon

IM tamamen skleroze olmuş glomerül oranı

30 yaşında %1-2

70 yaşında %10-12

Glomerülde

bazal membranın kalınlaşması

glomerül yüzey kesit alanı küçülmesi

ANATOMİ

Silva FG. Int Urol Nephrol 37:185-205, 2005

Takazakura, Kidney Int, 1972

o Tübül hücre membranında kalınlaşma

o Tübüler atrofi ve interstisyel fibrozis

o Arteriyol ve büyük damar duvarlarında

o intimal kalınlaşma

o sklerotik değişiklik

ANATOMİ

Silva FG. Int Urol Nephrol 37:185-205, 2005

ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER

İnterlobüler arterde intimal kalınlaşma

Hyalinli arteroskleroz

ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER

İnternal elastica lumina reduplikasyonu

Hipertrofik glomerül (kompansasyon)

ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER

Glomerüloskleroz, tübüler atrofi, vasküler değişiklikler

İnterstisyel Değişiklikler

Tübüller Bazal membran kalınlaşması Luminal dilatasyon Epitelyal düzleşme Eozinofilik hiyalen materyal

birikimi Sayı Volüm

(0.076 mm3 20-39 yaş

0.059 mm3 80-101 yaş) Uzunluk

İnterstisyel fibroz Fibronektin ve TGF-β MMP Hipoksi indüklenen genlerde

artış (HIF, VEGF, GLUT1) İleri glikozillenme ürünleri (AGE)

ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER Glomerüler Değişiklikler

Sayı 600,000-1,200,000 40 yaşından sonra %30-50

Skleroze glomerül oranı 40 yaşına kadar %10 %36’a kadar > 50 yaş Subkapsüler > jukstamedüller Glomerül bazal membranın filtrasyon

alanı/geçirgenlik > GFH

Mezangiyal matriks volüm ve materyali Ekstrasellüler matriks yapım ve yıkımı

arasında dengesizlik

Silva FG. Int Urol Nephrol 37:419-432, 2005

Renal plazma akımı

30 yaşında 600 ml/dk

80 yaşında 300 ml/dk

FİZYOLOJİ

Lindeman RD. Am J Kidney Dis 16: 275-282, 1990

Macías-Núñez JF, Cameron JS. Renal Function and Disease in the Elderly 2005

FİZYOLOJİ

GFH’de 0.8-1.4 ml/dak/1.73m2/yıl?

GFH nasıl ölçülecek?

24 saatlik idrar birikimi??

Dharnirdarka et al. Am J Kidney Dis 40, 2002

BÖBREK FONKSİYONU

Coresh et al. Am Kidney Dis 41: 1-12, 2003

Erkek

Kadın

Serum kreatinin

düzeyi aynı olmasına rağmen

GFH aynı değil !!!

FİZYOLOJİ

Kas kitlesi de azalır

70 yaşında kas kitlesi vücut ağırlığının %12

25 yaşında kas kitlesi vücut ağırlığının %19

FİZYOLOJİ

• İnülin klirensi

BÖBREK FONKSİYONU ÖLÇÜMÜ

• S. kreatinini

• BUN GÜVENİLMEZ !

GÜVENİLMEZ !

• Cockroft formülü (140 - yaş) x ağırlık (kg) Kkre: -----------------------------

72 x Pkre

GÜVENİLMEZ !

• Kreatinin klirensi GÜVENİLMEZ !

ZOR !

• Radyonüklid yöntem TEKNİK PROBLEMLER !

◦ MDRD Yaşlılarda tam değerlendirilmemiş Uyumu düşük

◦ Sistatin-C Daha iyi GFH belirleyicisi ?? Duyarlılığı net değil Referans aralığı belirlenmemiş

Dharnirdarka et al. Am J Kidney Dis 40, 2002

BÖBREK FONKSİYONU

Fonksiyonel Değişiklikler◦ GFH

7.5-8.0 ml/dak/dekat HT ve diğer akut ve kronik

hastalıklarla hızlı bozulma Proteinüri

◦ Tübüler değişiklik Konsantrasyon yeteneğinde

kayıp Dilüsyon yeteneğinde kayıp Su ve sodyum atılımında kayıp

◦ Renin cevabında körleşme

Vasküler Değişiklikler◦ Kan akım hızı

Gerçek CO ile ilişkili

◦ Renal arteriyoller Değişmiş yanıt Otoregülasyon Pek çok ajana duyarlık

◦ İntrarenal arteryal değişiklikler

Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008

FİZYOLOJİ

Sodyum emiliminde ve atılımında bozukluk

Konsantrasyon ve dilüsyon kapasitesinde azalma

İdrarın asidifikasyonunda bozukluk

Potasyum atılımında bozukluk

Fosfat geri emiliminde azalma

TÜBÜLER DEĞİŞİKLİKLER

Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008

Diyette sodyum

kısıtlanmasına

cevap yavaş !!!!

Distal tübül sodyum

emilimi azalmış

interstisyel fibrozis

artmış medüller kan

akımı

SODYUM

Hiponatremiye yatkınlık

%10-30 azalan bazal

renin aktivitesi

Aldosteron düzeyleri

SODYUM

• Dehidratasyona duyarlı• Susama hissi körelmiş

Böbrek konsantrasyon yeteneği

spontan su içilmesi ile rehidratasyon gecikir

• ADH, yanıt

Y A Ş Rowe, 1976

12 saatlik

su kısıtlamasına

idrar osmolalitesi

yanıtı

Vücut suyu oranı %60-65 %50 DİLÜSYON / KONSANTRASYON

Beck, Clin Geriatr Med 1998

Maksimum idrar osmolalitesi

< 40 yaş ort. 1109 mOsm/kg H2O

> 60 yaş ort. 882 mOsm/kg H2O

Minimum idrar osmolalitesi

< 40 yaş 52 mOsm/kg H2O

> 70 yaş 92 mOsm/kg H2O

DİLÜSYON / KONSANTRASYON

Beck. Clin Geriatr Med 1998

Susama hissi İdrar konsantrasyonu Plazma osm.

SIVI DENGESİ

Mack GW, 1994

Genç erişkinlerde ve >65 yaş plazma hacmi ve osmolalitesi Plazma Hacmi Plazma osmolalitesi

Genç > 65 yaş Genç >65 yaş

Kan pH'sı ve HCO3 konsantrasyonu normal

akut asid yüklenmelerinde

gençlere göre böbreğin cevabı bozuk

Amonyum klorid verilmesi sonrası

ulaşılan minimal idrar pH'sıilk 8 saatte idrarla atılan asid yükü

NH4+ atılımındaki azalma

ASİD BAZ DENGESİ

ASİD BAZ DENGESİ

Asid yüklemesine karşı asit ekskresyonu (NH4 ekskresyonunda defekt)

Met. Asidoz• Asetazolamid• Aspirin• Laksatifler

Alkali yüklemesinde alkali ekskresyonu

Predispozan faktörler ile:

• Asid-baz bozukluğu daha çabuk gelişir• Daha geç düzelir• Kullanılan ilaçlar !

Resp. Alkaloz• Aspirin

Met. Alkaloz• Digoksin• Diüretikler

Resp. Asidoz• Sedatifler• Morfin türevleri

Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008

Total vücut ve değişebilen potasyum miktarı AZALIR

Parenteral potasyum infüzyonuna kaliüretik cevapplazma potasyum değeri

Na-K ATPaz aktivitesi

POTASYUM

Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008

Klinik çalışmalarda

potasyum tutucu diüretik

beta bloker

ACE inhibitörü

ketokanazol

siklosporin

POTASYUM

Hiperpotasemi riski fazla

Diüretikler Hipopotasemi

Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008

KALSİYUM FOSFOR DENGESİ

• Hiperparatiroidi

• 1-a-hidroksilaz enzimi • Güneşe maruz kalma • Diyetle D vitamini azlığı

D vitamini yararlı

Hiperkalsemi

malignite

• Hipofosfatemi

• Na-PO4 transporter • PTH • Tübüler fosfat geri emilimi • İntestinal P emilimi

Osteoporoz ve spontan kırık sık

Hipokalsemi

YAŞLANMA ETKENLERİ

HyaliniAteroskleroz

FibrointimalHiperplazi

• Dış kortikal glomerüloskleroz• Lokal Tübüler Hipertrofi

• İnterstisyel Fibroz

Medüller glomerüllerde hipertrofi

Hiperfiltrasyon hasarı

Segmental ve Global Glomerüloskleroz

Proteinden zengin diyet

Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008

Genetik Etkenler◦ Androjen yapımı ◦ Glial hücre kaynaklı nörotrofik

faktör allel kaybı %30 az glomerül Glomerüler hipertrofi Hiperfiltrasyon

◦ SMP30 geninde azalmış ekspresyon Proksimal tübülde yaşlanma

Lipofusin birikimi Lizozomlarda büyüme Elektron yoğun madde birikimi

◦ Klotho geninde AII ile baskılanma Kalsiyum ve fosfor dengesinde

bozukluk

◦ AA kalıtımı Hipertansif nefroskleroza artmış

yatkınlık

YAŞLANMA ETKENLERİ Hücresel Değişiklikler Subsellüler yapı değişiklikleri

Fırçamsı kenar anomalileri Mitokondriyal değişiklikler Lipofusin birikimi

◦ Somatik ve mitokondriyal DNA mutasyonları

◦ Telomere kısalmaları◦ Oksidatif hasar

Serbest radikallerde dengesizlik

◦ AGE birikimi Direkt toksisite RAGE ile etkileşerek

inflammatuar molekül ekspresyonu

◦ Artmış apopitoz◦ Tek gen ekspresyon değişikliği

Hipoksi Fibroz İnflamasyon

Östrojen

◦ NO yapımı artar

◦ Glomerüler mezangiyal hücrelerde büyüme engellenmesi

◦ Mezangiyal ekstrasellüler matriks birikimi engellenmesi

◦ Endotelyal NO uyarılması

◦ AII etkilerinin engellenmesi

GFH/VYA Filtrasyon fraksiyonu

Berg UB Nephrol Dial Transplant 21: 2577-2582, 2006

YAŞLANMA

Kan Basıncı ve Böbrek Hasarı Hipertansif Nefrosklerozda Böbrek Damar Yatağında Basınç/Akım ilişkisi

Nl. Böbrekotoregülasyonu

Geçici böbrek vazodilatasyonuKorunmuş otoregülasyon nefrektomiden sonra

BKA bozulmuş otoregülasyon

BKA tamamen kaybı Otoregülasyon

Bidani AK ,Griffin KA. Hypertension 44: 595-601, 2004

HİPERTANSİYON VE BÖBREK

The Italian Longitudinal Study on Ageing (ILSA)

P= 0.050 P < 0.001 P=0.017 P=0.006 P=0.050

Baggio B et al. Nephrol Dial Transplant 20: 114-123, 2005

Fliser D et al. Kidney Int 51: 1196-1204, 1997

SrCr .9±.1 .9±.1 1±.2 1.1±.2

Normal GFH

• Genç NT = %100

• Yaşlı NT = %66

• Yaşlı HT = %64

• Yaşlı KKY = %29

Normal FF• Genç NT = %100• Yaşlı NT = %45• Yaşlı HT = %24• Yaşlı KKY= %21

YAŞLANMA

• Hipertansiyon• Diabetes mellitus• Obstrüktif üropati (BPH, nörojenik mesane..)• Polikistik böbrek hastalığı• Üriner infeksiyon• Üriner sistem maligniteleri• Multipl myeloma• Dehidratasyon• Kronik NSAI ilaç kullanımı

YAŞLILIKTA EN SIK GÖRÜLEN BÖBREK HASTALIKLARI

SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ

YAŞLILARA ÖZEL Aile hekimleri %12-20 Nefrologlar %9

Tussin, Am J Kidney Dis 2004

YAŞ SINIRLAMASI

%90 daha az diyaliz öneriliyor

Diyaliz tipi ne olmalı?Tedavi masrafı ne olacak?

ERKEN DİYALİZ / MORTALİTE

Huzurevinde yaşayan 3702 yaşlı

Temmuz 1998 – Ekim 2000

Fonksiyonel durum değerlendirmesi

Hızlanmış mortalite ve fonksiyonel durumda

azalma

Kurella TM, et al. N Engl J Med 361: 1539-1547, 2009

%15’inde fonksiyonel kapasite korunmuştur !!!

the Initiation of Dialysis Initiation of Dialysis.

Kurella Tamura M et al. N Engl J Med 361:1539-1547, 2009

BAKIMEVİNDEKİ YAŞLILAR

HD kararı için tGFH kullanılmamalı

Diğer tedavilerle düzelmeyen aşikar üremik

semptomlar, hipervolemi, hiperpotasemi

halinde HD başlanmalı

Volüm azaltımında dikkatli, hassas

davranılmalı

SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ

Hemodiyalizde 2 yıldan az kalacak hastalarda

AVF gerekli değil

Yaşlı komorbid hastalarda kaflı kateterler

ağrısız, daha az stresli ve etkili

SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ

Yaşlılarda HD’in sağkalım üzerine yararını

gösteren güçlü randomize çalışmalar yok

Yaşlılarda diyaliz yeterliliğinin en iyi ölçüm

aracı hayat kalitesi olmalı

SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ

40 yaş sonrasında GFH her dekadda 10 ml/dak

Tubulus geri emilim ve sekresyon fonksiyonlarında subklinik bozulmalar görülür

Bu değişikliklerin temelinde renal iskemi vardır

Söz konusu fizyolojik değişiklikler normal şartlarda önem taşımaz

SONUÇLAR - I

Yaşlanmakla ortaya çıkan değişiklikler yaygın sağlık sorunları (HT, DM) varlığında böbrek yetersizliği gelişimine katkıda bulunabilir

Predispozan faktörler varlığında (infeksiyon, kan basıncı değişimleri, dehidratasyon, ilaç kullanımı vb.) ABH, sıvı-elektrolit, asid-baz dengesizliğine yol açar

Böbreklerin yaşlanmasını önleyecek ilaç henüz yoktur; diyete dikkat edilmesi yararlı olabilir

SONUÇLAR - II

İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLERİMLE