Aging Kidney
-
Upload
vagusman -
Category
Health & Medicine
-
view
174 -
download
0
Transcript of Aging Kidney
YAŞLANAN BÖBREK
Dr. Savaş ÖztürkHaseki EAH
Nefroloji Kliniği
Tanım ve Tarihçe
Epidemiyoloji
Anatomi
Fizyoloji
Yaşlanma etkenleri
Yaşlılarda böbrek
hastalıkları
Biolojik yaşlanma
Organizmanın kişi, organ, doku, hücre ve gen
düzeyinde yaşam fonksiyonlarını aksatacak
şekilde değişerek o tür için beklenen ömür
süresinin sonuna doğru gelme süreci
YAŞLILIK
HAYATIN BAŞINDA
HAYATIN SONUNA DOĞRUGenç Yaşlı
J Clin Inves
BİR PROBLEM Mİ??
1998-2020 yılları arasında gelişmekte olan ülkelerin
tüm nüfusunun %95 oranında
yaşlı popülasyonun ise yaklaşık %240 oranında
Ülkeler %ALMANYA 19.4İTALYA 18.1YUNANİSTAN 17.6İSVEÇ 17.4BELÇİKA 17.4BULGARİSTAN 17.3İNGİLTERE 15.8DANİMARKA 15.2RUSYA 14.4USA 12.6İRLANDA 11.3FRANSA 9.4ÇİN 7.9TÜRKİYE 7.8MISIR 4.5
BM Nüfus İstatistikleri (2007)
BİR PROBLEM Mİ??
OECD’ye göre Türkiye’de yaşam beklentisi
YIL ERKEK KADIN
1960 51 yıl 54 yıl 2000 65.8 yıl
70.4 yıl 2030 74 yıl
79 yıl
BİR PROBLEM Mİ??
T.C. DİE 1995
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
1945 1960 1975 1997 2000 2025 2050
%
Türkiye Yaşlı Nüfus Projeksiyonu
BİR PROBLEM Mİ??
BİR PROBLEM Mİ??KBH NHANES AusDiab NEOERICA I 3.3 0.92 3.0 2.03 4.3 10.9 4.24 0.2 0.3 0.175 0.1 0.003 0.04
>65 yaş %15 KBH Evre 3-5 >75 yaş %60 KBH Evre 3-5
İngiltere’de nüfusun ~%8.8 KBH Evre 3-5 (3.5 milyon)
Stevens P et al. Kidney Int 72: 92-99, 2007
BİR PROBLEM Mİ??
Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology 6th ed
USRDS 2006
> 65 yaş 1.5/1000 kişi
> 75 yaş %41 artış SDBY tedavisi ilk kez
> 80 yaş %48 artış
70-74 yaş en sık SDBY insidansı
65-69 yaş en sık SDBY prevalansı
SDBH Riski - Yaşlanma
BİR PROBLEM !!
USRDS 2008 Verileri
SDBY - YAŞ
USRDS 2008 Verileri
2007 yılında 65-74 yaş grubu SDBH hasta (n=5.879) sayısı; 2000 yılına göre %24 oranında artmış
EPİDEMİYOLOJİK ÇALIŞMALARÇalışma Ülke Olgu sayısı MA Oranı,% KBH Oranı,%
NHANES III ABD 15,626 12 11
PREVEND Hollanda 40,000 7 -
NEOERICA İngiltere 130,226 - 11(K), 6(E)
HUNT II Norveç 65,181 6 10
EPIC-Norfolk İngiltere 23,964 12 -
MONICA-Augsburg
Almanya 2,136 8 -
AusDiab Avustralya 11,247 6 10
Taiwan Tayvan 462,293 - 12
Beijing Çin 13,925 - 13
Takahata Japonya 2,321 14 -
CREDIT Türkiye 10,872 10,2 15,7
Comprehensive Clinical Nephrology 4th Ed. 2010 pp:908
CREDIT YÖNTEM
Epidemiyolojik çalışma
> 18 yaş
10748 birey
23 il
Suleymanlar G et al. Nephrol Dial Transplant, 2010
82,779,3
73,8
58,3
8,5
35,9
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
%
HİPERTANSİYON SIKLIĞI
p<0,001
n: 10.444
Suleymanlar G et al. Nephrol Dial Transplant, 2010
10 8,512,6
18,2
32,7
41,3
54,7
0
10
20
30
40
50
60
19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
%KBH ORANLARI
n: 8765
p<0,001
*: MDRD Formülüne göre
Suleymanlar G et al. Nephrol Dial Transplant, 2010
ANATOMİ
Böbrek kitlesinde azalma
30 yaşında 200-270 gr
90 yaşında 180-200 gr
Medulla dokusu korunmuş
Esas kayıp korteks dokusunda
ANATOMİ
Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008
Glomerül sayısı azalır
Glomerüllerde skleroz veya hiyalinizasyon
IM tamamen skleroze olmuş glomerül oranı
30 yaşında %1-2
70 yaşında %10-12
Glomerülde
bazal membranın kalınlaşması
glomerül yüzey kesit alanı küçülmesi
ANATOMİ
Silva FG. Int Urol Nephrol 37:185-205, 2005
Takazakura, Kidney Int, 1972
o Tübül hücre membranında kalınlaşma
o Tübüler atrofi ve interstisyel fibrozis
o Arteriyol ve büyük damar duvarlarında
o intimal kalınlaşma
o sklerotik değişiklik
ANATOMİ
Silva FG. Int Urol Nephrol 37:185-205, 2005
ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER
İnterlobüler arterde intimal kalınlaşma
Hyalinli arteroskleroz
ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER
İnternal elastica lumina reduplikasyonu
Hipertrofik glomerül (kompansasyon)
ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER
Glomerüloskleroz, tübüler atrofi, vasküler değişiklikler
İnterstisyel Değişiklikler
Tübüller Bazal membran kalınlaşması Luminal dilatasyon Epitelyal düzleşme Eozinofilik hiyalen materyal
birikimi Sayı Volüm
(0.076 mm3 20-39 yaş
0.059 mm3 80-101 yaş) Uzunluk
İnterstisyel fibroz Fibronektin ve TGF-β MMP Hipoksi indüklenen genlerde
artış (HIF, VEGF, GLUT1) İleri glikozillenme ürünleri (AGE)
ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER Glomerüler Değişiklikler
Sayı 600,000-1,200,000 40 yaşından sonra %30-50
Skleroze glomerül oranı 40 yaşına kadar %10 %36’a kadar > 50 yaş Subkapsüler > jukstamedüller Glomerül bazal membranın filtrasyon
alanı/geçirgenlik > GFH
Mezangiyal matriks volüm ve materyali Ekstrasellüler matriks yapım ve yıkımı
arasında dengesizlik
Silva FG. Int Urol Nephrol 37:419-432, 2005
Renal plazma akımı
30 yaşında 600 ml/dk
80 yaşında 300 ml/dk
FİZYOLOJİ
Lindeman RD. Am J Kidney Dis 16: 275-282, 1990
Macías-Núñez JF, Cameron JS. Renal Function and Disease in the Elderly 2005
FİZYOLOJİ
GFH’de 0.8-1.4 ml/dak/1.73m2/yıl?
GFH nasıl ölçülecek?
24 saatlik idrar birikimi??
Dharnirdarka et al. Am J Kidney Dis 40, 2002
BÖBREK FONKSİYONU
Coresh et al. Am Kidney Dis 41: 1-12, 2003
Erkek
Kadın
Serum kreatinin
düzeyi aynı olmasına rağmen
GFH aynı değil !!!
FİZYOLOJİ
Kas kitlesi de azalır
70 yaşında kas kitlesi vücut ağırlığının %12
25 yaşında kas kitlesi vücut ağırlığının %19
FİZYOLOJİ
• İnülin klirensi
BÖBREK FONKSİYONU ÖLÇÜMÜ
• S. kreatinini
• BUN GÜVENİLMEZ !
GÜVENİLMEZ !
• Cockroft formülü (140 - yaş) x ağırlık (kg) Kkre: -----------------------------
72 x Pkre
GÜVENİLMEZ !
• Kreatinin klirensi GÜVENİLMEZ !
ZOR !
• Radyonüklid yöntem TEKNİK PROBLEMLER !
◦ MDRD Yaşlılarda tam değerlendirilmemiş Uyumu düşük
◦ Sistatin-C Daha iyi GFH belirleyicisi ?? Duyarlılığı net değil Referans aralığı belirlenmemiş
Dharnirdarka et al. Am J Kidney Dis 40, 2002
BÖBREK FONKSİYONU
Fonksiyonel Değişiklikler◦ GFH
7.5-8.0 ml/dak/dekat HT ve diğer akut ve kronik
hastalıklarla hızlı bozulma Proteinüri
◦ Tübüler değişiklik Konsantrasyon yeteneğinde
kayıp Dilüsyon yeteneğinde kayıp Su ve sodyum atılımında kayıp
◦ Renin cevabında körleşme
Vasküler Değişiklikler◦ Kan akım hızı
Gerçek CO ile ilişkili
◦ Renal arteriyoller Değişmiş yanıt Otoregülasyon Pek çok ajana duyarlık
◦ İntrarenal arteryal değişiklikler
Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008
FİZYOLOJİ
Sodyum emiliminde ve atılımında bozukluk
Konsantrasyon ve dilüsyon kapasitesinde azalma
İdrarın asidifikasyonunda bozukluk
Potasyum atılımında bozukluk
Fosfat geri emiliminde azalma
TÜBÜLER DEĞİŞİKLİKLER
Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008
Diyette sodyum
kısıtlanmasına
cevap yavaş !!!!
Distal tübül sodyum
emilimi azalmış
interstisyel fibrozis
artmış medüller kan
akımı
SODYUM
Hiponatremiye yatkınlık
%10-30 azalan bazal
renin aktivitesi
Aldosteron düzeyleri
SODYUM
• Dehidratasyona duyarlı• Susama hissi körelmiş
Böbrek konsantrasyon yeteneği
spontan su içilmesi ile rehidratasyon gecikir
• ADH, yanıt
Y A Ş Rowe, 1976
12 saatlik
su kısıtlamasına
idrar osmolalitesi
yanıtı
Vücut suyu oranı %60-65 %50 DİLÜSYON / KONSANTRASYON
Beck, Clin Geriatr Med 1998
Maksimum idrar osmolalitesi
< 40 yaş ort. 1109 mOsm/kg H2O
> 60 yaş ort. 882 mOsm/kg H2O
Minimum idrar osmolalitesi
< 40 yaş 52 mOsm/kg H2O
> 70 yaş 92 mOsm/kg H2O
DİLÜSYON / KONSANTRASYON
Beck. Clin Geriatr Med 1998
Susama hissi İdrar konsantrasyonu Plazma osm.
SIVI DENGESİ
Mack GW, 1994
Genç erişkinlerde ve >65 yaş plazma hacmi ve osmolalitesi Plazma Hacmi Plazma osmolalitesi
Genç > 65 yaş Genç >65 yaş
Kan pH'sı ve HCO3 konsantrasyonu normal
akut asid yüklenmelerinde
gençlere göre böbreğin cevabı bozuk
Amonyum klorid verilmesi sonrası
ulaşılan minimal idrar pH'sıilk 8 saatte idrarla atılan asid yükü
NH4+ atılımındaki azalma
ASİD BAZ DENGESİ
ASİD BAZ DENGESİ
Asid yüklemesine karşı asit ekskresyonu (NH4 ekskresyonunda defekt)
Met. Asidoz• Asetazolamid• Aspirin• Laksatifler
Alkali yüklemesinde alkali ekskresyonu
Predispozan faktörler ile:
• Asid-baz bozukluğu daha çabuk gelişir• Daha geç düzelir• Kullanılan ilaçlar !
Resp. Alkaloz• Aspirin
Met. Alkaloz• Digoksin• Diüretikler
Resp. Asidoz• Sedatifler• Morfin türevleri
Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008
Total vücut ve değişebilen potasyum miktarı AZALIR
Parenteral potasyum infüzyonuna kaliüretik cevapplazma potasyum değeri
Na-K ATPaz aktivitesi
POTASYUM
Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008
Klinik çalışmalarda
potasyum tutucu diüretik
beta bloker
ACE inhibitörü
ketokanazol
siklosporin
POTASYUM
Hiperpotasemi riski fazla
Diüretikler Hipopotasemi
Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008
KALSİYUM FOSFOR DENGESİ
• Hiperparatiroidi
• 1-a-hidroksilaz enzimi • Güneşe maruz kalma • Diyetle D vitamini azlığı
D vitamini yararlı
Hiperkalsemi
malignite
• Hipofosfatemi
• Na-PO4 transporter • PTH • Tübüler fosfat geri emilimi • İntestinal P emilimi
Osteoporoz ve spontan kırık sık
Hipokalsemi
YAŞLANMA ETKENLERİ
HyaliniAteroskleroz
FibrointimalHiperplazi
• Dış kortikal glomerüloskleroz• Lokal Tübüler Hipertrofi
• İnterstisyel Fibroz
Medüller glomerüllerde hipertrofi
Hiperfiltrasyon hasarı
Segmental ve Global Glomerüloskleroz
Proteinden zengin diyet
Nunez, Cameron, Oreopoulos . The Aging Kidney in Health and Disease , 2008
Genetik Etkenler◦ Androjen yapımı ◦ Glial hücre kaynaklı nörotrofik
faktör allel kaybı %30 az glomerül Glomerüler hipertrofi Hiperfiltrasyon
◦ SMP30 geninde azalmış ekspresyon Proksimal tübülde yaşlanma
Lipofusin birikimi Lizozomlarda büyüme Elektron yoğun madde birikimi
◦ Klotho geninde AII ile baskılanma Kalsiyum ve fosfor dengesinde
bozukluk
◦ AA kalıtımı Hipertansif nefroskleroza artmış
yatkınlık
YAŞLANMA ETKENLERİ Hücresel Değişiklikler Subsellüler yapı değişiklikleri
Fırçamsı kenar anomalileri Mitokondriyal değişiklikler Lipofusin birikimi
◦ Somatik ve mitokondriyal DNA mutasyonları
◦ Telomere kısalmaları◦ Oksidatif hasar
Serbest radikallerde dengesizlik
◦ AGE birikimi Direkt toksisite RAGE ile etkileşerek
inflammatuar molekül ekspresyonu
◦ Artmış apopitoz◦ Tek gen ekspresyon değişikliği
Hipoksi Fibroz İnflamasyon
Östrojen
◦ NO yapımı artar
◦ Glomerüler mezangiyal hücrelerde büyüme engellenmesi
◦ Mezangiyal ekstrasellüler matriks birikimi engellenmesi
◦ Endotelyal NO uyarılması
◦ AII etkilerinin engellenmesi
GFH/VYA Filtrasyon fraksiyonu
Berg UB Nephrol Dial Transplant 21: 2577-2582, 2006
YAŞLANMA
Kan Basıncı ve Böbrek Hasarı Hipertansif Nefrosklerozda Böbrek Damar Yatağında Basınç/Akım ilişkisi
Nl. Böbrekotoregülasyonu
Geçici böbrek vazodilatasyonuKorunmuş otoregülasyon nefrektomiden sonra
BKA bozulmuş otoregülasyon
BKA tamamen kaybı Otoregülasyon
Bidani AK ,Griffin KA. Hypertension 44: 595-601, 2004
HİPERTANSİYON VE BÖBREK
The Italian Longitudinal Study on Ageing (ILSA)
P= 0.050 P < 0.001 P=0.017 P=0.006 P=0.050
Baggio B et al. Nephrol Dial Transplant 20: 114-123, 2005
Fliser D et al. Kidney Int 51: 1196-1204, 1997
SrCr .9±.1 .9±.1 1±.2 1.1±.2
Normal GFH
• Genç NT = %100
• Yaşlı NT = %66
• Yaşlı HT = %64
• Yaşlı KKY = %29
Normal FF• Genç NT = %100• Yaşlı NT = %45• Yaşlı HT = %24• Yaşlı KKY= %21
YAŞLANMA
• Hipertansiyon• Diabetes mellitus• Obstrüktif üropati (BPH, nörojenik mesane..)• Polikistik böbrek hastalığı• Üriner infeksiyon• Üriner sistem maligniteleri• Multipl myeloma• Dehidratasyon• Kronik NSAI ilaç kullanımı
YAŞLILIKTA EN SIK GÖRÜLEN BÖBREK HASTALIKLARI
SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ
YAŞLILARA ÖZEL Aile hekimleri %12-20 Nefrologlar %9
Tussin, Am J Kidney Dis 2004
YAŞ SINIRLAMASI
%90 daha az diyaliz öneriliyor
Diyaliz tipi ne olmalı?Tedavi masrafı ne olacak?
ERKEN DİYALİZ / MORTALİTE
Huzurevinde yaşayan 3702 yaşlı
Temmuz 1998 – Ekim 2000
Fonksiyonel durum değerlendirmesi
Hızlanmış mortalite ve fonksiyonel durumda
azalma
Kurella TM, et al. N Engl J Med 361: 1539-1547, 2009
%15’inde fonksiyonel kapasite korunmuştur !!!
the Initiation of Dialysis Initiation of Dialysis.
Kurella Tamura M et al. N Engl J Med 361:1539-1547, 2009
BAKIMEVİNDEKİ YAŞLILAR
HD kararı için tGFH kullanılmamalı
Diğer tedavilerle düzelmeyen aşikar üremik
semptomlar, hipervolemi, hiperpotasemi
halinde HD başlanmalı
Volüm azaltımında dikkatli, hassas
davranılmalı
SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ
Hemodiyalizde 2 yıldan az kalacak hastalarda
AVF gerekli değil
Yaşlı komorbid hastalarda kaflı kateterler
ağrısız, daha az stresli ve etkili
SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ
Yaşlılarda HD’in sağkalım üzerine yararını
gösteren güçlü randomize çalışmalar yok
Yaşlılarda diyaliz yeterliliğinin en iyi ölçüm
aracı hayat kalitesi olmalı
SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ
40 yaş sonrasında GFH her dekadda 10 ml/dak
Tubulus geri emilim ve sekresyon fonksiyonlarında subklinik bozulmalar görülür
Bu değişikliklerin temelinde renal iskemi vardır
Söz konusu fizyolojik değişiklikler normal şartlarda önem taşımaz
SONUÇLAR - I
Yaşlanmakla ortaya çıkan değişiklikler yaygın sağlık sorunları (HT, DM) varlığında böbrek yetersizliği gelişimine katkıda bulunabilir
Predispozan faktörler varlığında (infeksiyon, kan basıncı değişimleri, dehidratasyon, ilaç kullanımı vb.) ABH, sıvı-elektrolit, asid-baz dengesizliğine yol açar
Böbreklerin yaşlanmasını önleyecek ilaç henüz yoktur; diyete dikkat edilmesi yararlı olabilir
SONUÇLAR - II
İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLERİMLE