VELKÁ ZMĚNA ORGANIZAČNÍ KULTURY

Branislav Sepeši

Fórum nezávislých názorov, o.z.Proton Therapy Center Czech s.r.o.

Corporate Governance & Just Culture

Ing. Peter Pažitný: Princípy corporate governance; www.hpi.sk/cdata/Documents/principy_corporate_governance.pdf

Aktuální situace: Blame Culture

Prof A. Spigelman: Clinical Governance what why how; http://www.med.unsw.edu.au/home/currentevents.nsf/weblink /640023F464/$FILE/Spigelman_DeansLecture_ClinGovOct06.ppt.

Aktuální situace: Blame Culture

• Jen cca 50 % absolventů a rezidentů, kteří se dopustili medicínského omylu, informovalo své starší kolegy.

• Méně než 25 % z nich obeznámilo se svou chybou pacienta nebo jeho příbuzného.

Wu et al. Do House Officers Learn from their Mistakes? J Am Med Assoc. 1991;265(16):2089-94

• Lékaři, kteří se ocitli v roli pacienta, také odhalili medicínsky omyl, ale jen třetine z nich jim to jejich kolega-lekář oznámil

Blendon et al. Views of Practicing Physicians and the Public on Medical Errors. N Engl J Med 2002; 347:1933-1940

• Lékaři mají tendenci chybu pacientovi neoznámit, pokud předpokládají, že jim na to nikdo nepřijde

Gallagher et al. Choosing Your Words Carefully: How Physicians Would Disclose Harmful Medical Errors to Patients. Arch Intern Med. 2006;166:1585-1593

Aktuální situace: Blame Culture

Procento lékařů, kteří deklarovali, že oni sami by jednali následovně a procento pacientů, kteří si myslí, že by lékaři jednali nasledovne

Neinformování pacienta (%)

Nepřiznání si chyby (%)

Neprojevení lítosti (%)

Malé Závažné Malé Závažné Malé Závažné

Lékaři (n=391) 7 4 26 4 21 6

Pacienti (n=920) 37 31 45 36 43 29

p (Mann-Whitney) < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000

Itoh et al. Comparison with self-reported healthcare staff attitudes to disclosure and accident information. J Applied Ergonomics 2006(37);513-23

Aktuální situace: Blame Culture

Pohled zdravotníků na postup lékařů při odhalování incidentu

Neinformování pacienta (%)

Nepřiznání si chyby (%)

Neprojevení lítosti (%)

Malé Závažné Malé Závažné Malé Závažné

Lékaři (n=165) 14 4 47 12 41 5

Sestry (n=803) 14 10 40 18 32 12

Risk manažéři (n=16) 4 0 28 7 26 0

p (Dr. vs S.) 0,006 0,000 0,758 0,000 0,668 0,000

p (Dr. vs RM) 0,255 0,690 0,040 0,376 0,145 0,330

Itoh et al. Comparison with self-reported healthcare staff attitudes to disclosure and accident information. J Applied Ergonomics 2006(37);513-23

Kultura jmenování, zahanbení a obvinění

Kultura, ve které, když se něco nepovede, primární reakcí je

přiřknout vinu jednomu nebo několika jednotlivcům,

vyvodit jejich osobní zodpovědnost a

uplatnit příslušné sankce

KULTURA STRACH

U

Aktuální situace: Blame Culture

Problémy kultury jmenování, zahanbení a obvinění

• Odrazování od ohlašování incidentu a od spolupráce při jeho vyšetřování, což vede ke:– Zhoršování problému– Nedostatku údajů z úrovně procesu, kde incident nastal– Nedostatku údajů k pochopení okolností, za jakých incident nastal– Nemožnosti zajistit prevenci opakování incidentu

Je mnohem snazší obvinit osobu, která byla v kontaktu s pacientem jako poslední, než ty, kteří nesou skutečnou odpovědnost za

nastavení systému a pracovních podmínek

Aktuální situace: Blame Culture

Potenciální řešení:No blame culture

• Kultura, kde jsou jednotlivci sproštěni disciplinárního jednání, jestli ohlásí svou chybu a spolupracují při vyšetřování

Problémy No Blame Culture

– Dává imunitu bezohledným a zákeřným jednotlivcům– Může způsobit vyloučení organizace ze společnosti a jejich institucí– Poskytuje možnost záměrně porušit pracovní postupy s úmyslem to oznámit a

vyhnout se tak sankcím– Zavedení politiky „no blame“ nestačí na dosažení „no blame“ kultury

Tendence k obviňování je velice silná a odolná.

Ideální řešení ???

Ideální řešení:Just Culture

Atmosféra důvěry, ve které jsou lidé motivováni, či dokonce

odměňováni za poskytování i základích informací týkajících se

bezpečnosti,

ALE

ve které mají ujasněno, kde je hranice mezi přijatelným a

nepřijatelným chováním a jednáním

Just Culture

• Obvinění zde není automatickou, dokonce ani přirozenou reakcí na lidskou chybu

• Primárním cílem je – Pochopit,– Vysvětlit a – Vyvarovat se

• Jednoznačně dána organizační politika jasně definuje, kdy je vhodná/potřebná disciplína (pro případ nedbalosti, nezodpovědnosti)

Just Culture

Just Culture

Proč potřebujeme Just Culture• Milion lidí iatrogenně

poškozených během hospitalizace ročně (USA); 120 000 v jejich důsledku umírá

• Kvůli atmosféře strachu z represí a trestu zdravotníci ohlašují jenom ty nežádoucí události, které nejsou schopni zatajit

... Jedinou a největší překážkou bránící prevenci chyb je ... že trestáme lidi za to, že dělají chyby.

(Lucian Leape)

Just Culture

Problémy Just Culture • Zavedení „just“ disciplinární politiky nestačí na dosažení Just Culture;

Tendence k obviňování je velice silná a odolná.

• Definovat a komunikovat „just“ politiku je náročnější než u předchozích dvou politik

• Je těžké jasně definovat hranice akceptovatelného chování

• Vyžaduje si mnohem sofistikovanější pochopení lidského chování a lidských chyb než jsou mnozí ochotni připustit

REASON, 1990

Just Culture Pracovní kodex 1

Primárním cílem je svobodný a úplný reporting

• Použití „substitučního testu“ má ukázat, jestli by jednotlivec s podobným tréningem , erudicí zkušenostmi mohl udělat stejnou chybu

Just Culture Pracovní kodex 2

Jednotlivec nemá důvod stát se terčem represivních opatření, pokud

• jeho konání není cíleno na úmyslné poškození nebo není přímo sabotáží

• má konstruktivní postoj k dodržování bezpečných pracovních postupů

• vědomě neporušuje definované postupy, které jsou mu v každé chvíli snadno dostupné, funkční, srozumitelné a správné

Just Culture Pracovní kodex 3

Jednotlivec nemá důvod stát se terčem represivních opatření, pokud

• se již dříve neúčastnil podobných omylů nebo lapsusů

• se nepokouší skrýt svůj lapsus nebo svou spoluúčast na incidentu

• incident nebyl důsledkem signifikantní lhostejnost k bezpečnosti

Reasonův rozhodovací strom

Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability

• Z gradientu klesající míry zavinění implicitně vyplývá, že prokázat bezúhonnost jednotlivce může být docela problém

• Rozhodování začíná plnou kulpabilitou a jen když pracovník úspěšně projde všemi zkouškami, může se konstatovat, že udělal bezúhonnou chybu

Reasonův rozhodovací strom

Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability• Test vědomého porušení bezpečnostních provozních postupů se

zaměřuje na:1. vědomí jedince, jestli jednal v

souladu s postupem2. kvalitu postupu

• nebere v úvahu operační náročnosti situace - časový tlak, provozní tlak, multitasking, atd.

• zjištění z výzkumu dokazují, že nedodržení postupů je mnohem častější, než by si vedení v mnoha průmyslových odvětvích přála

• tato odvětví jsou postaveny na kultuře, které záleží na udělané práci a která je přílišvflexibilní v uplatňování postupů

Reasonův rozhodovací strom

Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability

• Je obtížné:1. získat úplný a živý obraz okolností v době, kdy bylo přijato opatření, bez

výhody zpětného pohledu a2. posoudit, co by ve stejné situaci udělal jiný člověk

• substituční test se vykonává až po testu porušení pracovního podstupu, čili se nevztahuje na neshody s postupy. Není považováno za relevantní, zda za stejných okolností časové tísně, nároků nadřízeného a konkurenčních provozních požadavků, by se jiný pracovník odchýlil od oficiálního postupu, aby splnil daný úkol

Provozní realita

Provozní realita

Dvě klíčové provozní skutečnosti, kterým se „just“ disciplinární politika musí přizpůsobit:

• profesní dilemata • rutinní non-compliance

– drobné chyby nestojí za složitou nápravu, protože to může být příliš nákladné

ILUZE

Provozní realita 1

Profesní dilemata• pracovníci se často setkávají s profesními dilematy, které si

vyžadují náročné rozhodování, díky kterému mohou být vystaveni kritice, když se něco nepovede (nebo možná i pochvale, pokud se věc podaří)– Jak důsledně dodržovat postup– Jestli konzultovat postup– Jestli a kdy využít osobní poznatky– Jak řešit nedostatečné zdroje – personál, zařízení,

nástroje,...– Časová tíseň– Únava, stres, slabé osvětlení ...

Provozní realita 2

Rutinní non-compliance

• normální provozní praxe se liší od oficiální praxe mnohem víc než by autoři a kontrolóři provozní praxe rádi věřili;

Pracovníci mohou být totiž motivováni k zatajování nejen konkrétních incidentů, ale i obecních pracovních postupů.

Hudsonova verze diagramu Just Culture(2004)

HEARTS & MINDSTypy informací udávající směr při rozhodování o spolehlivosti:

• Porušování pravidel (běžná ochota jednotlivce)• Úkoly zúčastněných (od vedení k pracovníkům)• Jednotlivci (důvody vztahu k pravidlům)• Řešení (od chvály k trestům)

Předpoklady jednání lidí při plnění úkolu

OrganizaceTýmJednotlivec

ÚKOL

Požadavky klientů/pacientů

Očekávání řídících a regulačních orgánů

Vliv plátců zdravotní péče

Předmětná událost i účast, resp. podíl jednotlivce jsou identifikovatelné v průběhu

jeho plnění

Předpoklady jednání lidí při plnění úkolu

• Nekompetentní lidé představují nanejvýš 1 % problému. Zbývajících 99 % incidentů způsobí lidé, kteří se snaží poctivě dělat svou práci a přitom udělají nechtěně triviální chybu. Ale je to špatné nastavení systému, které je tyto chyby nutí dělat.

Prof. Lucian L. Leape, Harvard School of Public

Health

• Selhání lidského faktoru??? Je to složitějšíLidský faktor … chování člověka

(Vědomosti, zručnosti, emoce, rozhodnutí, atd.)

Vnější podmínky, ovlivňující výkon jednotlivce

Proč se lidé chovají a jednají právě takhle???

Inspirace nejlepšími:Aviatika

Počet stretnutí na každý fatálny prípad

100 000

100

10

1

10 000

Celk

ový

poče

t živ

otov

stra

tený

ch ro

čne

10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000

Nebezpečné(> 1/1000)

Regulované Ultra-bezpečné(> 1/100 000)

Zdravotíctvo

Horolezectvo

Bungee jumping

Riadenie vozidla

Charterové lety

Chemický priemysel

Pravidelné linkové lety

Európske železnice

Jadrová energetika

Modifikované podľa Leapea

Předpoklady jednání lidí při plnění úkolu

STAMINA (1998-2000)(Safety Training for the Aircraft

Maintenance Industry)• Cílem projektu bylo vyvinout

postup nejlepší praxe a souboru lidských faktorů ve specializaci údržby letadel.

Závěr

Systémová změna zdravotnictví nezávisí od

nařízení řídících a regulačních orgánů.

Začíná zdola VELKOU ZMĚNOUKULTURY

ORGANIZACE

Děkuji za pozornost

Corporate Governance & Just Culture

Clinical Governance(Definice britského Department of Health)

„Rámec, v rámci kterého jsou zdravotnické organizace

odpovědné za neustále zlepšování kvality svých

služeb a zajištění vysoké úrovně péče tím, že vytvoří

prostředí, ve kterém vynikající výsledky v oblasti

jejich klinické péče budou vzkvétat.“

Deparment of Health: A first class service: Quality in the new NHS, 1998; http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/ www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_4006902

Corporate Governance & Just Culture

Koncept Clinical Governance má některé podobnosti se známějším

konceptem Corporate Governance, v tom, že se zabývá těmi

strukturami, systémy a procesy, které zaručují kvalitu, odpovědnost a řádné

řízení provozu organizace a poskytování služeb. Nicméně klinické řízení se týká

pouze organizací zdravotní a sociální péče a pouze těch aspektů těchto

organizací, které se vztahují k poskytování péče pacientům a jejich pečovatelů;

netýká se ostatních podnikových procesů organizace, s výjimkou těch, které

mají vliv na poskytování péče.

Vyvstal proto pojem „Integrated Governance", který odkazovat na

sjednocené „Korporátní řízení“ a „Klinické řízení“ při plnění povinností

zdravotnických organizací.http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_governance