20140919 Velká změna organizační kultury
-
Upload
branislav-sepesi -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
Transcript of 20140919 Velká změna organizační kultury
VELKÁ ZMĚNA ORGANIZAČNÍ KULTURY
Branislav Sepeši
Fórum nezávislých názorov, o.z.Proton Therapy Center Czech s.r.o.
Corporate Governance & Just Culture
Ing. Peter Pažitný: Princípy corporate governance; www.hpi.sk/cdata/Documents/principy_corporate_governance.pdf
Aktuální situace: Blame Culture
Prof A. Spigelman: Clinical Governance what why how; http://www.med.unsw.edu.au/home/currentevents.nsf/weblink /640023F464/$FILE/Spigelman_DeansLecture_ClinGovOct06.ppt.
Aktuální situace: Blame Culture
• Jen cca 50 % absolventů a rezidentů, kteří se dopustili medicínského omylu, informovalo své starší kolegy.
• Méně než 25 % z nich obeznámilo se svou chybou pacienta nebo jeho příbuzného.
Wu et al. Do House Officers Learn from their Mistakes? J Am Med Assoc. 1991;265(16):2089-94
• Lékaři, kteří se ocitli v roli pacienta, také odhalili medicínsky omyl, ale jen třetine z nich jim to jejich kolega-lekář oznámil
Blendon et al. Views of Practicing Physicians and the Public on Medical Errors. N Engl J Med 2002; 347:1933-1940
• Lékaři mají tendenci chybu pacientovi neoznámit, pokud předpokládají, že jim na to nikdo nepřijde
Gallagher et al. Choosing Your Words Carefully: How Physicians Would Disclose Harmful Medical Errors to Patients. Arch Intern Med. 2006;166:1585-1593
Aktuální situace: Blame Culture
Procento lékařů, kteří deklarovali, že oni sami by jednali následovně a procento pacientů, kteří si myslí, že by lékaři jednali nasledovne
Neinformování pacienta (%)
Nepřiznání si chyby (%)
Neprojevení lítosti (%)
Malé Závažné Malé Závažné Malé Závažné
Lékaři (n=391) 7 4 26 4 21 6
Pacienti (n=920) 37 31 45 36 43 29
p (Mann-Whitney) < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000
Itoh et al. Comparison with self-reported healthcare staff attitudes to disclosure and accident information. J Applied Ergonomics 2006(37);513-23
Aktuální situace: Blame Culture
Pohled zdravotníků na postup lékařů při odhalování incidentu
Neinformování pacienta (%)
Nepřiznání si chyby (%)
Neprojevení lítosti (%)
Malé Závažné Malé Závažné Malé Závažné
Lékaři (n=165) 14 4 47 12 41 5
Sestry (n=803) 14 10 40 18 32 12
Risk manažéři (n=16) 4 0 28 7 26 0
p (Dr. vs S.) 0,006 0,000 0,758 0,000 0,668 0,000
p (Dr. vs RM) 0,255 0,690 0,040 0,376 0,145 0,330
Itoh et al. Comparison with self-reported healthcare staff attitudes to disclosure and accident information. J Applied Ergonomics 2006(37);513-23
Kultura jmenování, zahanbení a obvinění
Kultura, ve které, když se něco nepovede, primární reakcí je
přiřknout vinu jednomu nebo několika jednotlivcům,
vyvodit jejich osobní zodpovědnost a
uplatnit příslušné sankce
KULTURA STRACH
U
Aktuální situace: Blame Culture
Problémy kultury jmenování, zahanbení a obvinění
• Odrazování od ohlašování incidentu a od spolupráce při jeho vyšetřování, což vede ke:– Zhoršování problému– Nedostatku údajů z úrovně procesu, kde incident nastal– Nedostatku údajů k pochopení okolností, za jakých incident nastal– Nemožnosti zajistit prevenci opakování incidentu
Je mnohem snazší obvinit osobu, která byla v kontaktu s pacientem jako poslední, než ty, kteří nesou skutečnou odpovědnost za
nastavení systému a pracovních podmínek
Aktuální situace: Blame Culture
Potenciální řešení:No blame culture
• Kultura, kde jsou jednotlivci sproštěni disciplinárního jednání, jestli ohlásí svou chybu a spolupracují při vyšetřování
Problémy No Blame Culture
– Dává imunitu bezohledným a zákeřným jednotlivcům– Může způsobit vyloučení organizace ze společnosti a jejich institucí– Poskytuje možnost záměrně porušit pracovní postupy s úmyslem to oznámit a
vyhnout se tak sankcím– Zavedení politiky „no blame“ nestačí na dosažení „no blame“ kultury
Tendence k obviňování je velice silná a odolná.
Ideální řešení ???
Ideální řešení:Just Culture
Atmosféra důvěry, ve které jsou lidé motivováni, či dokonce
odměňováni za poskytování i základích informací týkajících se
bezpečnosti,
ALE
ve které mají ujasněno, kde je hranice mezi přijatelným a
nepřijatelným chováním a jednáním
Just Culture
• Obvinění zde není automatickou, dokonce ani přirozenou reakcí na lidskou chybu
• Primárním cílem je – Pochopit,– Vysvětlit a – Vyvarovat se
• Jednoznačně dána organizační politika jasně definuje, kdy je vhodná/potřebná disciplína (pro případ nedbalosti, nezodpovědnosti)
Just Culture
Just Culture
Proč potřebujeme Just Culture• Milion lidí iatrogenně
poškozených během hospitalizace ročně (USA); 120 000 v jejich důsledku umírá
• Kvůli atmosféře strachu z represí a trestu zdravotníci ohlašují jenom ty nežádoucí události, které nejsou schopni zatajit
... Jedinou a největší překážkou bránící prevenci chyb je ... že trestáme lidi za to, že dělají chyby.
(Lucian Leape)
Just Culture
Problémy Just Culture • Zavedení „just“ disciplinární politiky nestačí na dosažení Just Culture;
Tendence k obviňování je velice silná a odolná.
• Definovat a komunikovat „just“ politiku je náročnější než u předchozích dvou politik
• Je těžké jasně definovat hranice akceptovatelného chování
• Vyžaduje si mnohem sofistikovanější pochopení lidského chování a lidských chyb než jsou mnozí ochotni připustit
REASON, 1990
Just Culture Pracovní kodex 1
Primárním cílem je svobodný a úplný reporting
• Použití „substitučního testu“ má ukázat, jestli by jednotlivec s podobným tréningem , erudicí zkušenostmi mohl udělat stejnou chybu
Just Culture Pracovní kodex 2
Jednotlivec nemá důvod stát se terčem represivních opatření, pokud
• jeho konání není cíleno na úmyslné poškození nebo není přímo sabotáží
• má konstruktivní postoj k dodržování bezpečných pracovních postupů
• vědomě neporušuje definované postupy, které jsou mu v každé chvíli snadno dostupné, funkční, srozumitelné a správné
Just Culture Pracovní kodex 3
Jednotlivec nemá důvod stát se terčem represivních opatření, pokud
• se již dříve neúčastnil podobných omylů nebo lapsusů
• se nepokouší skrýt svůj lapsus nebo svou spoluúčast na incidentu
• incident nebyl důsledkem signifikantní lhostejnost k bezpečnosti
Reasonův rozhodovací strom
Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability
• Z gradientu klesající míry zavinění implicitně vyplývá, že prokázat bezúhonnost jednotlivce může být docela problém
• Rozhodování začíná plnou kulpabilitou a jen když pracovník úspěšně projde všemi zkouškami, může se konstatovat, že udělal bezúhonnou chybu
Reasonův rozhodovací strom
Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability• Test vědomého porušení bezpečnostních provozních postupů se
zaměřuje na:1. vědomí jedince, jestli jednal v
souladu s postupem2. kvalitu postupu
• nebere v úvahu operační náročnosti situace - časový tlak, provozní tlak, multitasking, atd.
• zjištění z výzkumu dokazují, že nedodržení postupů je mnohem častější, než by si vedení v mnoha průmyslových odvětvích přála
• tato odvětví jsou postaveny na kultuře, které záleží na udělané práci a která je přílišvflexibilní v uplatňování postupů
Reasonův rozhodovací strom
Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability
• Je obtížné:1. získat úplný a živý obraz okolností v době, kdy bylo přijato opatření, bez
výhody zpětného pohledu a2. posoudit, co by ve stejné situaci udělal jiný člověk
• substituční test se vykonává až po testu porušení pracovního podstupu, čili se nevztahuje na neshody s postupy. Není považováno za relevantní, zda za stejných okolností časové tísně, nároků nadřízeného a konkurenčních provozních požadavků, by se jiný pracovník odchýlil od oficiálního postupu, aby splnil daný úkol
Provozní realita
Provozní realita
Dvě klíčové provozní skutečnosti, kterým se „just“ disciplinární politika musí přizpůsobit:
• profesní dilemata • rutinní non-compliance
– drobné chyby nestojí za složitou nápravu, protože to může být příliš nákladné
ILUZE
Provozní realita 1
Profesní dilemata• pracovníci se často setkávají s profesními dilematy, které si
vyžadují náročné rozhodování, díky kterému mohou být vystaveni kritice, když se něco nepovede (nebo možná i pochvale, pokud se věc podaří)– Jak důsledně dodržovat postup– Jestli konzultovat postup– Jestli a kdy využít osobní poznatky– Jak řešit nedostatečné zdroje – personál, zařízení,
nástroje,...– Časová tíseň– Únava, stres, slabé osvětlení ...
Provozní realita 2
Rutinní non-compliance
• normální provozní praxe se liší od oficiální praxe mnohem víc než by autoři a kontrolóři provozní praxe rádi věřili;
Pracovníci mohou být totiž motivováni k zatajování nejen konkrétních incidentů, ale i obecních pracovních postupů.
Hudsonova verze diagramu Just Culture(2004)
HEARTS & MINDSTypy informací udávající směr při rozhodování o spolehlivosti:
• Porušování pravidel (běžná ochota jednotlivce)• Úkoly zúčastněných (od vedení k pracovníkům)• Jednotlivci (důvody vztahu k pravidlům)• Řešení (od chvály k trestům)
Předpoklady jednání lidí při plnění úkolu
OrganizaceTýmJednotlivec
ÚKOL
Požadavky klientů/pacientů
Očekávání řídících a regulačních orgánů
Vliv plátců zdravotní péče
Předmětná událost i účast, resp. podíl jednotlivce jsou identifikovatelné v průběhu
jeho plnění
Předpoklady jednání lidí při plnění úkolu
• Nekompetentní lidé představují nanejvýš 1 % problému. Zbývajících 99 % incidentů způsobí lidé, kteří se snaží poctivě dělat svou práci a přitom udělají nechtěně triviální chybu. Ale je to špatné nastavení systému, které je tyto chyby nutí dělat.
Prof. Lucian L. Leape, Harvard School of Public
Health
• Selhání lidského faktoru??? Je to složitějšíLidský faktor … chování člověka
(Vědomosti, zručnosti, emoce, rozhodnutí, atd.)
Vnější podmínky, ovlivňující výkon jednotlivce
Proč se lidé chovají a jednají právě takhle???
Inspirace nejlepšími:Aviatika
Počet stretnutí na každý fatálny prípad
100 000
100
10
1
10 000
Celk
ový
poče
t živ
otov
stra
tený
ch ro
čne
10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000
Nebezpečné(> 1/1000)
Regulované Ultra-bezpečné(> 1/100 000)
Zdravotíctvo
Horolezectvo
Bungee jumping
Riadenie vozidla
Charterové lety
Chemický priemysel
Pravidelné linkové lety
Európske železnice
Jadrová energetika
Modifikované podľa Leapea
Předpoklady jednání lidí při plnění úkolu
STAMINA (1998-2000)(Safety Training for the Aircraft
Maintenance Industry)• Cílem projektu bylo vyvinout
postup nejlepší praxe a souboru lidských faktorů ve specializaci údržby letadel.
Závěr
Systémová změna zdravotnictví nezávisí od
nařízení řídících a regulačních orgánů.
Začíná zdola VELKOU ZMĚNOUKULTURY
ORGANIZACE
Děkuji za pozornost
Corporate Governance & Just Culture
Clinical Governance(Definice britského Department of Health)
„Rámec, v rámci kterého jsou zdravotnické organizace
odpovědné za neustále zlepšování kvality svých
služeb a zajištění vysoké úrovně péče tím, že vytvoří
prostředí, ve kterém vynikající výsledky v oblasti
jejich klinické péče budou vzkvétat.“
Deparment of Health: A first class service: Quality in the new NHS, 1998; http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/ www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_4006902
Corporate Governance & Just Culture
Koncept Clinical Governance má některé podobnosti se známějším
konceptem Corporate Governance, v tom, že se zabývá těmi
strukturami, systémy a procesy, které zaručují kvalitu, odpovědnost a řádné
řízení provozu organizace a poskytování služeb. Nicméně klinické řízení se týká
pouze organizací zdravotní a sociální péče a pouze těch aspektů těchto
organizací, které se vztahují k poskytování péče pacientům a jejich pečovatelů;
netýká se ostatních podnikových procesů organizace, s výjimkou těch, které
mají vliv na poskytování péče.
Vyvstal proto pojem „Integrated Governance", který odkazovat na
sjednocené „Korporátní řízení“ a „Klinické řízení“ při plnění povinností
zdravotnických organizací.http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_governance