社区获得性肺炎（ CAP ）诊治进展

首都医科大学附属北京朝阳医院 首都医科大学附属北京朝阳医院

北京呼吸病研究所北京呼吸病研究所

感染和临床微生物科感染和临床微生物科

曹彬曹彬

• 女， 31 岁，外地来京务工人员

• 突发高热，咳嗽、咯脓痰

• WBC 12000/ul ， neutrophil 90%

• 查体：呼吸急促， T 39oC ，右中下肺湿性罗音

实例 1

CAP病原学诊断方法

• 痰涂片：革兰阳性双球菌

• 培养：肺炎链球菌肺炎

• 治疗：拜复乐 400mg/d po 6 天

实例 1

实例 1

CAP临床诊断标准• 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

• 发热。• 肺实变体征和（或）湿性罗音。• WBC＞ 10x109／ L 或＜ 4x109／ L,伴或不伴核左移。• 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

• 以上 1-4项中任何一项加第 5 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。

• NO

• CAP病人

CAP危险分层

• Age >50?

• 病史肿瘤，充血性心力衰竭，心血管病， 肾脏或肝脏疾病

• NO

• 体格检查意识改变

• P> 125/min, R> 30/min,BPs <90mmHg,T<35°C or >40°C

• YES

• YES

• YES

• NO

•Class I ( 低危，不需要住院 )

•Class II-V

•Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.

•年龄年龄 年 年 (( 女性减女性减1010

分分 ))•肿瘤肿瘤 3030•肝病肝病 2020•CHF, CVD, CHF, CVD, 肾功能不全肾功能不全 1010

•RR30/min, BPs<90 mmHg30/min, BPs<90 mmHg 2020•T<35°C or T<35°C or 40°C 40°C 1515•P P 125/min 125/min 1010

•血尿素氮 血尿素氮 30 mg/dL; 30 mg/dL; 钠 钠 <130 mmol/L<130 mmol/L 2020•血糖 血糖 250 mg/dL; 250 mg/dL; 红细胞压积 红细胞压积 < 30%< 30% 1010•pO2 < 60 mmHgpO2 < 60 mmHg 1010

Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.

CAP危险分层评分•病例特点 •评分

•I 772 (33.8) 0.1 门诊•II ( 70) 477 (20.9) 0.6 门诊•III (71-90) 326 (14.3) 0.9 住院•IV (91-130) 486 (21.3) 9.3 住院•V (> 130) 226 (9.9) 27.0 住院

Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.

危险分层( 分数 )

危险分层与预后的关系

病例数 (%)病死率

(%) 救治地点

重症 CAP 临床诊断标准《中华医学会呼吸分会 CAP 诊治指南》

• （ 1 ）意识障碍。• （ 2 ）呼吸频率 >30次 /min 。• （ 3） PaO2<60mmHg、 PaO2/FiO2<300 ，需机械通气治疗。

• （ 4 ）血压 <90/60mmHg 。• （ 5 ）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48h内病变扩大≥ 50% 。

• （ 6 ）少尿：尿量 <20ml/h ，或 <80ml/4h ，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

重症 CAP 收住 ICU 标准《中华医学会呼吸分会 CAP 诊治指南》

• 下列标准符合 2 条或 2 条以上– ①收缩压≤ 90mmHg, – ②多叶肺炎，– ③PaO2/FiO2<250 ；

• 下列标准符合 1 条或 1 条以上：– ①需要进行机械通气– ②脓毒性休克。

CAP病原学不明的影响因素－－微生物学诊断的局限性

• 微生物 问题

• 肺炎链球菌 45-50%假阴性• 流感嗜血杆菌 假阴性率高• 金葡， GNB 痰敏感，不特异• 厌氧菌 常规不测• 军团菌 尿抗原法 /培养特异，不敏感• 肺炎衣原体、支原体 抗体检测结果滞后• 病毒 分离困难，抗体检测结果滞后

CAP病原学不明的影响因素－－宿主的特点

• 年龄大于 70岁– Silent aspiration(厌氧菌、病毒是主要病因？ )

• 基础病（心、肾）– 肺水肿是卡他莫拉、支原体、衣原体感染的诱因– 有时，肺水肿与 CAP难以区分

• 胸影象学表现：无肺泡浸润

Eur Respir J 2002,20:1254

•微生物学诊断局限性•用过抗生素改变菌群•宿主本身的特点

开展 CAP流行病学调查很重要

不得不经验用药

诊断困难

Arch Intern Med 1997;157:1079

美国住院 CAP的流行病学调查Community-based pneumonia incidence study(CBPIS)

0

20

40

60

80

100

120

18-34岁 35 49－ 岁 50 64－ 岁 65 79－ 岁 >80岁

肺炎链球菌 肺炎支原体

军团菌 肺炎衣原体

Am J Respir Crit Care Med 2001； 163:645

老年重症 CAP的病原学•入选标准

– 符合 CAP诊断标准，年龄 >75岁– 入住 ICU– 需要有创机械通气治疗

•确诊依据– 血、胸水培养阳性– “双份血清抗体滴度 4 倍升高（支原体、衣原体、病毒）– “尿抗原 L1阳性– PSB103CFU/ml， PBAL104CFU/ml， BAL105CFU/ml

Am J Respir Crit Care Med 2001； 163:645

老年重症 CAP的病原学•微生物 CAP(%) NHAP* (%)•肺炎链球菌 14 9•G －肠杆菌 14 15•军团菌 9 0•流感嗜血杆菌 7 2•MSSA 7 23•MRSA 0 6•卡他莫拉菌 4 2•绿脓杆菌 2 4•肺炎衣原体 2 0•（ NHAP* ： nursing home aquired pneumonia)

欧洲 41项 CAP病因学荟萃分析

• 致病菌 门诊 (n=9) 住院 (n=23) ICU(n=13)

•肺炎链球菌 19.3 25.9 21.7

•流感嗜血杆菌 3.3 4.0 5.1

•军团菌 1.9 4.9 7.9

•金葡菌 0.2 1.4 7.6

•卡他莫拉菌 0.5 2.5

•G －肠杆菌 0.4 2.7 7.5

•肺炎支原体 11.1 7.5 2

•肺炎衣原体 8 7

•病毒 11.7 10.9 5.1

•不明原因 49.8 43.8 41.5

Eur Respir J 2002,20:suple 36

亚洲亚洲 CAPCAP 病原学调查病原学调查

29.2

6.74.9

23

3.1

25.5

15.4 15.1

0

5

10

15

20

25

30

35

检出率

%

肺炎链球菌

克雷伯菌

流感嗜血杆菌

铜绿假单胞菌

金黄色葡萄球菌

其他 卡他莫拉菌

非典型病原体

Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114

• 肺炎链球菌是社区获得性感染的常见致病菌• 近年来随着检测手段的提高，非典型病原体亦是社区获得性感染的常见致病菌之一

He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data

中国 CAP 流调 1

00.050.10.150.20.250.30.350.40.45

时间： Nov 2003 - Mar. 2005, 595例数 , 33 hospitals in 22 cities

Liu Youning, Chen Minjun, et al. 2006. Chin J Tub and Res.

00.050.10.150.20.250.30.350.40.450.5

Study period： Dec 2003 - Nov. 2004 610 cases, 12 hospitals in seven cities

中国 CAP 流调 2

Viral and M. pneumoniae community acquired pneumonia and novel clinical outcome evaluation in

ambulatory adult patients in China

北京门诊北京门诊 CAPCAP 病原学调查病原学调查

Bin Cao, LiLi Ren, Fei Zhao et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010; 29: 1443-1448 .

Pathogens N %

Bacteria Streptococcus pneumoniae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Virus IFVA PIV Adv hMPVMycoplasma pmeumoniae Mycoplasma pmeumoniae+virus RSV HRV COVBacteria+virus Streptococcus pneumoniae +PIV Klebsiella pneumoniae +IFVA Streptococus spp +Adv Ralstonia pickettii +IFVAHaemophilus influenzae +Mycoplasma +IFVAMycobacterium tuberculosis Unknown

138221

199442

585221411111

295

6.6

9.6

29.42.5

2.1

0.5

148.2

Total 197 100

不同病原体肺炎的特点分析• 支原体肺炎

– 年龄小， PSI 评分低– 合并基础疾病可能小– 少痰或无痰

• 细菌性肺炎– 合并基础疾病多见– 外周血白细胞增高多见

• 病毒性肺炎– 年龄大– 肺部影像学（ CXR或 CT ）：边界不清楚的结节影

Bin Cao, LiLi Ren, Fei Zhao et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010; 29: 1443-1448 .

各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体IDSA 日本 法国

重视程度 越发重视 越发重视 重视

推荐意见 所有治疗方案均应覆盖

单独区分非典型病原体所致感染

小于 40岁的患者应考虑覆盖

既往指南推荐意见

可覆盖或不覆盖非典型病原体

单独区分非典型病原体所致感染

最新指南推荐意见

所有治疗方案均应覆盖

单独区分非典型病原体所致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染

小于 40岁的患者应考虑覆盖

未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率

3.2

6.1

3.7

7.1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

时间

(天

)

住院时间获得临床稳定用时间

P < 0.001 P < 0.01

不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间

7.0%

3.8%

11.1%

6.4%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

百分比

(%)

CAP 相关死亡率总体死亡率

P < 0.01 P = 0.05

不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率

Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93

覆盖 未覆盖

日本－全球分离的第一例日本－全球分离的第一例成人成人肺炎支原体耐药菌株肺炎支原体耐药菌株

• 现病史：现病史：– 患者女，患者女， 2828 岁，既往体健。发热岁，既往体健。发热 (T:40(T:40℃℃)) ，严重咳嗽，右上肺可闻及湿罗音。胸片示右上，严重咳嗽，右上肺可闻及湿罗音。胸片示右上

肺浸润样阴影肺浸润样阴影

• 入院诊断：入院诊断： CAPCAP

• 用药记录：用药记录：– 初始经验性给予氨卞西林初始经验性给予氨卞西林 //舒巴坦舒巴坦 (iv,bid)(iv,bid) ，克拉霉素，克拉霉素 400mg (po,bid)400mg (po,bid)；； 33天后换用喹诺天后换用喹诺酮类药物酮类药物

• 微生物检查微生物检查 ((鼻咽拭子鼻咽拭子 ) ) ：肺炎支原体、流感嗜血杆菌：肺炎支原体、流感嗜血杆菌• 病情变化病情变化 ::

– 初始经验治疗无效，换用喹诺酮类抗菌药物，第二天体温下降，咳嗽症状改善，第初始经验治疗无效，换用喹诺酮类抗菌药物，第二天体温下降，咳嗽症状改善，第 1212天出天出院院

Isozumi R etal. Respirology. 2009;14(8):1206-8. Isozumi R etal. Respirology. 2009;14(8):1206-8.

德国首次在门诊的成人患者中发现了耐药现象

• 研究材料：研究材料：– 2003-20082003-2008 年，在患有肺炎支原体肺炎的门诊成年患者中收集了年，在患有肺炎支原体肺炎的门诊成年患者中收集了 167167个呼吸道标本个呼吸道标本– 1991-20091991-2009 年，在不同年龄的住院患者收集了年，在不同年龄的住院患者收集了 9999个肺炎支原体标本个肺炎支原体标本

• 研究方法：研究方法：– 应用实时应用实时 -PCR-PCR和和 23S rRNA23S rRNA 基因的序列测定，来测定耐药的肺炎支原体基因的序列测定，来测定耐药的肺炎支原体

• 研究结果：研究结果：– 分离的肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体比例为分离的肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体比例为 3.0%3.0%(1998/2005/2006(1998/2005/2006

年年 ))

– 呼吸道肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体的比例为呼吸道肺炎支原体标本中，大环内酯耐药的肺炎支原体的比例为 1.2%1.2%(2004/2006(2004/2006年年 ))

Dumke R et al. Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. [Epub ahead of print]Dumke R et al. Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. [Epub ahead of print]

北京成人和青年 CAP 肺炎支原体对大环内酯耐药率高达 69% 。

Clin Infect Dis; 51(2):

189-194

我国成人患者肺炎支原体对大环内酯类耐药率高

• 356例成人患者中共分离到 67株肺炎支原体：

– 69%(46株 ) 肺炎支原体对于红霉素耐药 (MIC值≥ 32 μg/mL)

29.3

2.8

0

10

20

30

检出

率检

出率

(%)

(%)

63/215

4/141CAP 患者 急性上呼吸道

感染患者

Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较

• 所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率

抗菌药物抗菌药物MIC(MIC(μμg/mL)g/mL)

突变株突变株 (A2063G)(A2063G) 突变株突变株 (A2064G)(A2064G) 突变株突变株 (A2063T)(A2063T)

红霉素红霉素 128->256128->256 256256 3232

克拉霉素克拉霉素 64->25664->256 256256 1616

阿奇霉素阿奇霉素 2-322-32 4-84-8 0.0640.064

环丙沙星环丙沙星 0.125-10.125-1 0.50.5 0.50.5

左氧氟沙星左氧氟沙星 0.125-20.125-2 0.5-0.250.5-0.25 0.250.25

莫西沙星莫西沙星 ≤≤0.008-0.0320.008-0.032 0.0320.032 0.0320.032

加替沙星加替沙星 0.016-0.0640.016-0.064 0.016-0.0640.016-0.064 0.0640.064

四环素四环素 0.032-0.50.032-0.5 0.125-0.250.125-0.25 0.250.25

米诺环素米诺环素 0.016-0.50.016-0.5 0.064-0.1250.064-0.125 0.250.25Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

• 大环内酯类耐药大环内酯类耐药 ((红霉素红霉素 )) 肺炎支原体感染患者的发热时间长肺炎支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者于敏感肺炎支原体感染患者

初始使用抗菌药物后发热时间 (天 )

大环内酯类敏感肺炎支原体

大环内酯类耐药肺炎支原体 (2-5)

(1.75-4)

P=0.043

大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间

Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

• 大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间治疗时间

抗菌药物使用时间 (天 )

大环内酯类敏感肺炎支原体

大环内酯类耐药肺炎支原体 (7-12)

(6-11)

P=0.032

大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用时间

Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

• 大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加$19.1$19.1

患者的治疗费用 ($)

大环内酯类敏感肺炎支原体

大环内酯类耐药肺炎支原体

(100-147.1)

(111.8-169.1)

P=0.149

大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用

Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

• 初始使用大环内酯类治疗的患者中，仅 10%患者在 72h内退热， 90%患者在 72h内均无反应 (阿奇霉素MIC ≥2 μg/mL)，并换用其它抗菌药物

大环内酯类对耐药肺炎支原体临床疗效欠佳

10%

90%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

百分

比百

分比

(%)

(%)

72h72h 内退热患者内退热患者 72h72h 内无反应患者内无反应患者

n=1

n=9

Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

• 高达85% 的临床医生选择喹诺酮类 (莫西沙星、左氧氟沙星 )作为治疗大环内酯类耐药肺炎支原体感染初始治疗无效患者的替换抗菌药物

喹诺酮类是首选的替换用抗菌药物

5%

85%

10%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

百分

比百

分比

(%)

(%)

大环内酯类 喹诺酮类n=1 n=17n=2

β- 内酰胺 + 大环内酯类

Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194

病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约 25% 的流感患者最终死于继发性细菌感染 1

• Morens 等学者回顾性分析 1918 年流感中 58个患者的肺组织和 8000个尸检资料发现：患者肺泡中性粒细胞浸润 + 大于 95% 的肺组织中检出细菌

结论：患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染 2

主要 致病菌为：金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌

病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的重要原因

6.Simonsen L et al. Vaccine 1999;17(Suppl I):S3·SI0.6.Simonsen L et al. Vaccine 1999;17(Suppl I):S3·SI0.7. Levandowski RA et al.7. Levandowski RA et al.J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.

重症甲流继发细菌感染• 继发细菌感染

– 全部住院患者 2.2%-13.5% 1 ， 2 ， 3

– ICU中 6.9%-24.4% 4 ， 5 ， 6,7,8

• 美国 CDC 77例尸体解剖： 29%存在细菌感染 9

– 肺炎链球菌、 MSSA、流感嗜血杆菌• 北京朝阳医院： 18.3%(13/71)

– 鲍曼不动杆菌 4, 肺炎克雷伯菌 4, 绿脓杆菌 2, 阴沟肠杆菌 1, 大肠杆菌 1, 金黄色葡萄球菌 1, 曲霉菌 6.

1. Jain S. et al., NEJM ， 2009. 361 ： 1935-44. 2. Louis JK, et al. JAMA 2009; 302: 1896-1902.3. Chien YS, et al. J infection, 2010. 60: 168-74 ； 4. Kumar A, et al. JAMA 2009; 302: 1872-79.5 Dominguez-Cherit G, et al. JAMA 2009 ； 302 ： 1880-7. 6 .Rello J, et al. Crit Care, 2009. 13: R148.7. Miller RR, et al. Chest 2009; online. 8 Webb SA, et al. NEJM 2009; 361: 1925-34.9. CDC . MMWR 2009 ； 58: 1071-74

Variable

Value

P valueTotal(N=71)

Without ARDS (N=35) ARDS(N=36)

Male 45/71 (63.4%) 22/35 (62.9%) 23/36 (63.9%) 0.928

Age Median (IQR) 41 (28,56) 37 (28,52) 45 (33,59) 0.070

BMI≥30 kg/m2 17/71 (23.9%) 7/35 (20.0%) 10/36 (27.8%) 0.443

Underlying medical condition 39/71 (54.9%) 14/35 (40.0%) 25/36 (69.4%) 0.013

Asthma 3/71 (4.2%) 2/35 (5.7%) 1/36 (2.8%) 0.614

COPD 2/71 (2.8%) 1/35 (2.9%) 1/36 (2.8%) 1.000

Hypertension 19/71 (26.8%) 6/35 (17.1%) 13/36 (36.1%) 0.071

Coronary heart disease 4/71 (5.6%) 2/35 (5.7%) 2/36 (5.6%) 1.000

Chronic heart failure 3/71 (4.2%) 1/35 (2.9%) 2/36 (5.6%) 1.000

Cerebrovascular disease 2/71 (2.8%) 0 2/36 (5.6%) 0.493

Diabetes mellitus 12/71 (16.9%) 4/35 (11.4%) 8/36 (22.2%) 0.343

Chronic renal disease 3/71 (4.2%) 0 3/36 (8.3%) 0.239

Cirrhosis 1/71 (1.4%) 1/35 (2.9%) 0 0.493

Pregnancy 2/71 (2.8%) 0 2/36 (5.6%) 0.493

Postpartum 1/71 (1.4%) 0 1/36 (2.8%) 1.000

Current smoker 24/71 (33.8%) 8/35 (22.9%) 16/36 (44.4%) 0.055

北京朝阳医院重症 / 危重症甲流临床分析Lu Bai, Li Gu, Bin Cao, et al. Chest 2010; Sep 23, on line

N=71 Without ARDS ARDS（ n=35 ） P

lymphocyte （ /ul) 750 (500,1100) 900 (700,1300) 610 (393,860) ＜ 0.001

ALB 31.9 (27.0,34.7) 34.3 (31.4,37.7) 29.7 (25.0,32.9) ＜ 0.001

LDH 360 (272,515) 296 (203,462) 404 (320,550) 0.012

AST (IQR) 55 (34,100) 46 (28,92) 57 (39-106) 0.329

PCT (ng/ml) 0.37 (0.06,0.99) 0.16 (0.05,0.68) 0.55 (0.16,1.01) 0.183

APACHE score on presentationⅡ 8 (4,11) 4 (2,7) 11 (9,13) ＜ 0.001

High-resolution CT N=39 N=15 N=24 -

Days from onset of symptoms 7 (5,8) 8 (5,9) 7 (4,8) 0.590

No. of involved zones, median (IQR) 6 (4,6) 4 (4,5) 6 (5,6) ＜ 0.001

Ground-glass opacities 39/39 (100%) 15/15 24/24 -

Consolidation 29/39 (74.4%) 8/15 (53.3%) 21/24 (87.5%) 0.027

Pleural effusion 2/39 (5.1%) 1/15 (6.7%) 1/24 (4.2%) 1.000

北京朝阳医院重症 / 危重症甲流临床分析Lu Bai, Li Gu, Bin Cao, et al. Chest 2010; Sep 23, on line

住院时 住院第三天

激素应用第三天 临终前

44ys, male2009.11.23 发病

北京朝阳医院重症 / 危重症甲流临床分析Lu Bai, Li Gu, Bin Cao et al. Chest 2010; on line

肺泡出血、腔内纤维素团 肺真菌

肺泡坏死肺泡水肿、间隔增宽

糖皮质激素治疗重症甲流肺炎

•阿根廷一家MICU•2009年 6 月 24日 -7月 12日： H1N1 肺炎合并 ALI-ARDS 13 例•入 ICU 当天：奥司他韦 + 激素

•ARDS ：甲强龙 (1 mg/kg/day), 非 ARDS 氢化考的松 (300mg) 总疗程 21 +/- 6 days.

•治疗后 7 天评价：•肺损伤（ LIS ）和器官功能衰竭指数（ SOFA) 显著改善 (P < 0.001).• 12例 (92%) 肺功能改善，脱机•总住院时间 18.7 +/- 9.6 days ，病死率 15%•出院者不需要吸氧

结论： 1 ）在 H1N1 感染引起的 ARDS 患者，小 - 中等剂量的激素长时间应用可以显著改善肺损伤和脏器损伤，降低病死率。 2 ）需要随机对照研究证实。

Quispe-Laime AM, et al. Intensive Care Med. 2010 Jan;36(1):33-41

激素治疗的 Meta 分析

12 trials enrolling 966 patients. Limited the data from trial to the subgroup of patients treated 7 to 13 days after onset

François Lamontagne Journal of Critical Care (2009) ，Available online 5 November 2009

Fig 3 Hospital mortality in subgroups by corticosteroid dose

亚组分析 （甲强龙 2 mg kg/d 为界限）

低剂量定义 : 甲强龙 2 mg/kg/d

• 接受低剂量（甲强龙＜ 2 mg kg/ d ）大于 7 天，生存率改善 (RR, 0.65; 95% CI, 0.43-0.97; I2 = 51%)

• 激素治疗时间少于 7 天：预后无差别 (RR, 1.04; 95% CI, 0.81-1.35; I2 = 0%)

• 但是，目前下结论为时尚早– 缺少激素治疗副作用的信息– 9 各 RCT 研究中，只有 5 各研究探讨了激素导致继发感染问题，

而这些研究对继发感染的定义均不同

François Lamontagne Journal of Critical Care (2009) ，Available online 5 November 2009

激素治疗甲型肺损伤、 ARDS以及重症肺炎 meta分析结论

IV/PO 序贯治疗– 病情平稳后

• Ramirez criteria– 咳嗽、呼吸困难好转– 白细胞计数正常– 体温下降– 可以口服

• IDSA criteria– 病情平稳 / 临床症状改善– 血流动力学稳定– 可以口服

– 推荐使用生物利用度高的药物Ramirez et al. Arch Intern Med. 1995;155:1273-6.