肺 炎Pneumonia

内容提要内容提要 概述 定义 分类 支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 几种不同病原体所致的肺炎

教学基本要求教学基本要求

了解小儿肺炎的分类。了解小儿肺炎的分类。 掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、掌握小儿支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗。

熟悉支气管肺炎的并发症。熟悉支气管肺炎的并发症。 熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临熟悉几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点。床特点。

肺炎是儿科的一种常见疾病。肺炎是儿科的一种常见疾病。

小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一。原因是卫生部四病防治之一。

概述概述

肺炎（肺炎（ pneumoniapneumonia ）是指不同病原体）是指不同病原体或其他因素或其他因素 (( 如吸入羊水、油类或过敏反应如吸入羊水、油类或过敏反应)) 等所引起的肺部炎症。等所引起的肺部炎症。

肺炎的定义肺炎的定义

病理分类病理分类

病因分类病因分类

病程分类病程分类

病情分类病情分类

临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类

发生肺炎的地区进行分类发生肺炎的地区进行分类

分类 (Classification)分类 (Classification)

支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)(Bronchopneumonia)

大叶性肺炎大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)(Lobar or Lobular Pneumonia)

间质性肺炎间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)(Interstitial Pneumonia)

按病理分类

细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎

按病因分类按病因分类

感染性肺炎感染性肺炎

非感染性肺炎非感染性肺炎

按病程分类按病程分类

急性肺炎急性肺炎 (Acute Pneumonia)(Acute Pneumonia)

迁延性肺炎迁延性肺炎 (Prolonged Pneumonia)(Prolonged Pneumonia)

慢性肺炎慢性肺炎 (Chronic Pneumonia)(Chronic Pneumonia)

按病情分类按病情分类

轻症肺炎轻症肺炎 (Mild Pneumonia)(Mild Pneumonia)

重症肺炎重症肺炎 (Severe Pneumonia)(Severe Pneumonia)

按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类

典型性肺炎典型性肺炎 (Typical Pneumonia)(Typical Pneumonia)

非典型性肺炎非典型性肺炎 (Atypical Pneumonia)(Atypical Pneumonia)

按发生肺炎的地区分类

社区获得性肺炎社区获得性肺炎

（（ Community Acquired Pneumonia,CAP)Community Acquired Pneumonia,CAP)

院内获得性肺炎院内获得性肺炎

（（ Hospital Acquired Pneumonia,HAP)Hospital Acquired Pneumonia,HAP)

另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。

支气管肺炎

(Bronchopneumonia)

病 因病 因

易感因素易感因素

病原体病原体

诱因诱因

易感因素易感因素

解剖生理特点解剖生理特点

免疫功能特点免疫功能特点

病原体病原体

最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主发展中国家则以细菌为主细菌细菌 :: 以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡 以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡 萄球菌等萄球菌等病毒病毒 :: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯萨奇病毒等柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体肺炎支原体及衣原体

诱 因诱 因

气候突变、护理不当、通风不良气候突变、护理不当、通风不良

某些疾病因素某些疾病因素(( 先天性心脏病、佝偻病、营养不良先天性心脏病、佝偻病、营养不良 ))

以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。及多个肺小叶或更为广泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 不同病原肺炎的病理改变亦不同 不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主

病 理病 理

主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍气和换气障碍 ,, 导致缺氧和二氧化碳潴留，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变 从而造成一系列病理生理改变

病理生理

病原体

支气管黏膜充血、水肿

管腔狭窄甚至闭塞 肺气肿、肺不张

换气功能障碍

呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统改变 、神经系统改变 、消化系统改变

缺氧，二氧化碳潴留

通气功能障碍

毒血症

毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物

1.1. 呼吸功能不全呼吸功能不全 由于通气和换气障碍由于通气和换气障碍 氧－氧－ /→/→肺泡－肺泡－ /→/→血液 血含氧量↓致低氧血症血液 血含氧量↓致低氧血症 二氧化碳－二氧化碳－ /→/→血液－血液－ /→/→肺泡 肺泡 COCO22↑↑ SaOSaO22 ﹤85%, ﹤85%, 还原血红蛋白﹥还原血红蛋白﹥ 50g/L50g/L时，出现发绀。时，出现发绀。 PaOPaO22 ﹤50mmHg(6.67kPa) ﹤50mmHg(6.67kPa) PaCOPaCO22 ﹥50mmHg(6.67kPa) ﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。即为呼吸衰竭。

2.2. 酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时严重缺氧时 ,,无氧酵解增强无氧酵解增强 ,, 常引起代谢性酸常引起代谢性酸

中毒中毒 二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒 水潴留，造成低钠血症 水潴留，造成低钠血症

3.3. 循环系统循环系统 心肌炎心肌炎 右心负荷增加右心负荷增加 心力衰竭心力衰竭 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（ DICDIC ））

4.4. 神经系统神经系统 颅内压增加颅内压增加 脑水肿脑水肿 中毒性脑病中毒性脑病

5.5. 胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱

胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐胃肠功能紊乱 腹泻、呕吐 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血

一般肺炎临床表现一般肺炎临床表现

发热 发热 (fever)(fever)

咳嗽 咳嗽 (cough)(cough)

气促 气促 (tachypnea)(tachypnea)

肺部固定中细湿啰音肺部固定中细湿啰音 (widespread rales)(widespread rales)

主要症状主要症状

发热发热 咳嗽咳嗽 气促气促 全身症状全身症状

体征体征

呼吸增快呼吸增快 鼻翼扇动和三凹征 鼻翼扇动和三凹征 发绀发绀 肺部啰音肺部啰音

重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现

呼吸系统呼吸系统 ------ 呼吸衰竭呼吸衰竭

循环系统循环系统 ------ 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 ,, 心力衰竭心力衰竭

消化系统消化系统 ------ 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 ,, 消化道出消化道出血血

神经系统神经系统 ------ 中毒性脑病中毒性脑病

呼吸系统 --呼吸衰竭

按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气分析 I 型呼衰 II 型呼衰

心力衰竭： 1.呼吸加快 >60次 /分 2.心率增快 >180次 /分 3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，

指（趾）甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者 4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张 5. 肝脏进行性肿大 6. 尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿

循环系统

中毒性心肌炎 : 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变 (ST段压低 ,T波低平 ,倒置 )

微循环障碍或 DIC

脑水肿中毒性脑病

1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征

神经系统神经系统

食欲减退、呕吐和腹泻

中毒性肠麻痹

呕吐咖啡样物

大便潜血阳性或柏油样便

消化系统消化系统

抗利尿激素异常分泌综合征（抗利尿激素异常分泌综合征（ SIADHSIADH ））

1. 1. 血钠血钠≤≤130mmol/L130mmol/L ，， 血渗透压﹤血渗透压﹤ 275mmol/kg275mmol/kg 2. 2. 肾脏排钠增加，尿钠≥肾脏排钠增加，尿钠≥ 20mmol/L20mmol/L

3. 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 5. 肾功能正常肾功能正常 6. 6. 肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常 7. ADH7. ADH升高升高

脓胸（脓胸（ empyema):empyema): 病变累及一侧胸膜病变累及一侧胸膜 ,, 表现为呼表现为呼吸困难加重吸困难加重 ,, 患侧呼吸运动受限患侧呼吸运动受限 ,,语颤减弱语颤减弱 ,,叩浊叩浊 ,, 呼吸音减弱。呼吸音减弱。脓气胸脓气胸 (pyopneumothrorax):(pyopneumothrorax): 肺脏边缘的脓肿破肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。

肺大疱肺大疱 (pneumatocele):(pneumatocele): 细支气管管腔形成活瓣细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大导致肺泡扩大 ,,破裂而形成肺大疱；破裂而形成肺大疱；

其他 : 肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。

并发症

血常规： WBC 增高、 N增高 -提示细菌感染 WBC正常或降低、 L增高 -提示病毒感染

C反应蛋白（ CRP ）

外周血检查

实验室检查

细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术

病原学检查

病原学检查

其他病原学检测 : 肺炎支原体（ MP）

冷凝集试验 特异性诊断

衣原体 CT 、 CP

pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3¯ I 型呼衰 PaO2＜ 6.67KPa II 型呼衰 PaO2＜ 6.67KPa PaCO2＞ 6.67KPa

血气分析 血气分析 (Blood Gas Analysis)(Blood Gas Analysis)

早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱

XX 线检查线检查 (Chest Roentgenogram)(Chest Roentgenogram)

正常胸片正常胸片 支气管肺炎支气管肺炎

大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片

间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片

并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、

肺大疱

脓气胸正常胸片正常胸片

肺脓肿正常胸片正常胸片

肺脓肿示意图肺脓肿示意图

脓胸示意图脓胸示意图

脓气胸示意图脓气胸示意图

肺大疱示意图肺大疱示意图

诊断

发热、咳嗽、呼吸急促的症状 ↗肺部听到中、细啰音 ↘X线有肺炎的改变

确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重

支气管炎（ Bronchitis)

支气管异物 (Foreign Body Inspiration)

支气管哮喘（ Asthma)

肺结核 (Tuberculosis)

鉴别诊断

综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持

治疗原则治疗原则

治 疗

一般治疗一般治疗

室内空气要流通温度 18～ 20℃湿度 60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充

病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素

控制感染

细菌感染细菌感染

抗生素治疗原则抗生素治疗原则•根据病原菌选用敏感药物根据病原菌选用敏感药物•选用的药物在肺组织中应有较高的浓度选用的药物在肺组织中应有较高的浓度•早期用药早期用药•联合用药联合用药•足量、足疗程足量、足疗程

根据不同病原选择抗生素根据不同病原选择抗生素• 肺炎链球菌肺炎链球菌• 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌• 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌• 大肠杆菌和肺炎杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌• 卡他莫拉菌卡他莫拉菌• 肺炎支原体和衣原体肺炎支原体和衣原体

常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类

抗生素疗程：

普通细菌： 1～ 2 周或体温正常后 5～ 7天，

或临床症状、体征消失后 3天；

金黄色葡萄球菌：体温正常后 2～ 3 周，总疗程≥ 6周；

肺炎支原体 : 2～ 3 周。

细菌细菌 抗生素抗生素 疗程疗程

GG++ 球菌球菌 青霉素类，一、青霉素类，一、二代头胞菌素二代头胞菌素

7~107~10 天天

GG-- 杆菌杆菌 二、三代头胞菌二、三代头胞菌素素

1~21~2 周周

金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 半合成青霉素，半合成青霉素，无效用万古霉素无效用万古霉素

4~64~6 周周

肺炎支原体肺炎支原体 大环内酯类大环内酯类 2~32~3 周周

抗生素的选用抗生素的选用

1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体摄入4. 腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物

5. 其他

对症治疗对症治疗

适应证： 1.中毒症状明显 2. 严重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病　　　　 4.合并感染中毒性休克 5. 胸膜渗出

肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用

并发症及并存症的治疗并发症及并存症的治疗

1.1.肺炎合并心衰的治疗肺炎合并心衰的治疗 吸氧吸氧 镇静镇静 利尿利尿 强心强心 血管活性药物血管活性药物

2.2.肺炎合并中毒性脑病的治疗肺炎合并中毒性脑病的治疗 脱水疗法脱水疗法 改善通气改善通气 扩血管扩血管 止痉止痉 激素激素 促进脑细胞恢复促进脑细胞恢复

3.SIADH3.SIADH 的治疗的治疗

原则为限制水入量，补充高渗盐水原则为限制水入量，补充高渗盐水

4.4. 对并存的佝偻病、贫血、营养不良 对并存的佝偻病、贫血、营养不良

者，应给予相应治疗。 者，应给予相应治疗。

5.5. 脓胸、脓气胸的治疗脓胸、脓气胸的治疗

局部穿刺引流闭式引流

生物制剂生物制剂

血浆血浆 静脉注射用丙种球蛋白（静脉注射用丙种球蛋白（ IVIGIVIG ））

预 防

营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染

几种不同病原体所致肺炎的特点几种不同病原体所致肺炎的特点

呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎

简称合胞病毒 (RSV) 肺炎有 A 、 B两个亚型，我国以 A亚型为主。轻症中、重症

呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（（ respiratory syncytial virus prespiratory syncytial virus pneumonia neumonia ））

腺病毒肺炎腺病毒肺炎 (Adenovirus Pneumonia)(Adenovirus Pneumonia)

最常见的腺病毒（ ADV）为 3、 7型 ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。

临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、 X 线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。

从 20世纪 80年代后期至今 7b已渐被 7d取代，而 7d 引起的肺炎相对较轻。

金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia)(Staphylococcal Aureus Pneumonia)

病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。

临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。

X 线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液

金葡菌肺炎示意图金葡菌肺炎示意图

金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 XX 线表现线表现

革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 （（ Gram-negative bacillary pneumonia, Gram-negative bacillary pneumonia, GNBPGNBP ））

革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病情呈亚急性肺部 X 线改变多种多样

肺炎支原体肺炎（ Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)

由肺炎支原体（ MP）引起。 咳嗽为本病突出的症状。 体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。

体征轻而 X 线改变明显是它的又一特点。 肺外表现。

衣原体肺炎（ chlamydial pneumonia ）

沙眼衣原体（ CT）

肺炎衣原体（ CP）

鹦鹉热衣原体和家畜衣原体

沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎

主要见于婴儿主要见于婴儿 起病缓慢起病缓慢 开始可有上感症状开始可有上感症状 呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽呼吸系统主要表现为呼吸增快和咳嗽 肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音肺部偶闻及啰音，甚至捻发音和哮鸣音 XX 线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气 CTCT 肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报肺炎也可急性发病，迅速加重，造成死亡，有报

告告 8989 例例 CTCT 肺炎中猝死肺炎中猝死 33 例。例。

肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎

• 多见于学龄儿童多见于学龄儿童• 大部分为轻症，发病常隐匿大部分为轻症，发病常隐匿• 无特异性临床表现无特异性临床表现• 呼吸系统最多见的症状是咳嗽呼吸系统最多见的症状是咳嗽• 肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音• XX 线线 可见肺炎病灶 可见肺炎病灶