КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ВАЖНОСТЬ КОРРЕКЦИИ

АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ

С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Тренинг-программа“ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И КОНТРОЛЬ”

Кривой Рог, 29 апреля 2014 года

Доктор медицинских наук, профессор, Головач И.Ю.Клиническая больница “Феофания” ГУД

Анемия у больных с ХСН – это клинико-гематологический синдром, при котором

нарушается синтез гемоглобина вследствие ряда причин, наиболее частой

из которых является дефицит железа

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Согласно рекомендациям совета экспертов ВОЗ под анемическим синдромом следует понимать уровень Hb ниже130 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин.Общество нефрологов США предлагает считать признаком анемии у больных с хроническими заболеваниями почек уровень Hb ниже120 г/л. В международных исследованиях граничным уровнем Hb считали различные значения: ниже 120 г/л для мужчин и ниже 110 г/л для женщин (Val-HeFT) или меньше 125 г/л для обоих полов (COPERNICUS)

1. Izaks M.K. Westendorp R.G., Knook D.. The definition of anemia in older person // JAMA. -1999. – Vol. 281. – P. 1714-1717.

2. Go A.S., Yang J., Ackerson L.M. et al. // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 2713-2442.3. Parker M., Coats A.J., Fowler M.B. et al. // N.Engl.J.Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 1651-1658.

АНЕМИЯ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬАнемия является независимым фактором риска для хронической сердечной недостаточности [Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingham Study insights. Eur Heart J 1987;8: Suppl F:23–9.]

Уровень гематокрита является независимым фактором смертности при ХСН. За 33 месяца наблюдения смертность составила 22%, 27% и 34% для величин гематокрита 40-44, 35-39 и меньше 35 соответственно [Knight EL, Glynn RJ, McIntyre KM et al. Predictors of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin–converting enzyme inhibitor therapy: results from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Am Heart J 1999;138:849–55]

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АНЕМИИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С ХСН

Исследования n Воз-раст

Критерии анемии

Частота,%

Д.В.Преображенский с соавт., 2005

370 74±12 Hb<120 г/л 28%

A.Al-Ahmad et al., 2001

6563 (SOLVD) 60±10,3 Ht<35% 4%

I.Anand et al., 2004 912 Hb<120 г/л 12%

A.-S.Androne et al., 2003

196 65±11,2 Ч - Ht<41%Ж - Ht<38% 61%

M.Ceresa et al., 2005 980 53±9,4 Hb<120 г/л 19%

T.Horwich et al., 2002 1061 BOOЗ 30%

A.Maggioni et al.,2005 5010 (Val-HeFT)2411 (IN-CHF)

64±7,763±9,2

Ч - Hb120 г/лЖ - Hb110 г/л

9,9%15,5%

A.Sales et al., 2005 142 69,5±13 Ч - Hb135 г/лЖ - Hb120 г/л

58%42%

АНЕМИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Анемия присутствует у одной трети больных с ХСН и является независимым предиктором

общей смертности. При этом анемия сохраняет свое неблагоприятное прогностическое значение как при систолической, так и диатолической ХСН.

Groenveld H.F., Januzzi J.L., Damman K. et al. Anemia and Mortality in Heart Failure Patients. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. September 2, 2008;52:818–27.

нет

анемия

почечная недостаточность

сердечная недостаточность

СН + анемия

СН + ПН

СН + ПН + анемия

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

1

1.6

1.6

2.3

2.6

3.25

3.7

van der Meer P , van Veldhuisen D J Heart 2009;95:1808-1812

Hazard ratio (все случаи смертности)

ВСЕ РИСКИ СМЕРТНОСТИ ПРИ ОЦЕНКЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ АНЕМИЕЙ, СЕРДЕЧНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (БЕЗ АНЕМИИ, СЕРДЕЧНОЙ ИЛИ ПОЧЕЧЕНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЕЙ = 1,0)

ВЗАИМОСВЯЗЬ СМЕРТНОСТИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С

УРОВНЕМ ГЕМОГЛОБИНА

0 1 2 3 4 6 8 9 10 11 1240

50

60

70

80

90

100

14,8 г/дл

13,7-14,8 г/дл

12,3-13,6 г/дл

< 12,3 г/дл

Месяцы наблюдений

Вы

жив

аем

ость

пац

иент

ов, %

ВЛИЧНИЕ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА НА ПРОГНОЗ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

55,7% при

гемоглобине ниже 120 г/л

74,4% при

гемоглобине выше 148 г/л

Выживаемость пациентов с СН в течение 1 года

Horwich T.B., Fonarow G.C., Hamilton M.A. et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure

// J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 39, № 11. – P. 1780-1786.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ ПРИ ХСН

Ишемическое повреждение костного мозга. Снижение синтеза эритропоэтина почками. Нарушение захвата эритропоэтина костным мозгом. Снижение высвобождения Fe с ретикуло-эндотелиальной системы. Токсическое действие цитокина TNFα.Микрокровотечения вследствие длительного приема препаратов аспирина. Угнетение синтеза эритропоэтина длительным приемом иАПФ.

1.Burns D.L, Mascioli E.A., Bistrain B.R. Parenteral iron dextran: a review. Nutrition. 1995; 11: 163-168.

2.Chatterjee В., Nydegger U.E., Mohacsi P. Serum erythropoietin in heart failure patients treated with ACE-inhibitors or AT(1) antagonists. Eur.J. Heart Fail. 2000; 2: 393-398.

3. Iversen P.O., Woldbaek P.R., Tonnessen Т., et al. Decreased hematopoiesis in bone marrow of mice with congestive heart failure. Am J Physiol Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002; 282: 166-172.

4. М.В. Мельник, А.М. Шилов, И.Р. Ким, О.Н. Ретивых, А.А. Сарычева, 2007

ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИНГИБИТОРОВ АПФ

ПОЧЕЧНЫЕСнижение синтеза эндогенного эритропоэтина

КОСТНОМОЗГОВЫЕ Снижение ответа на эритропоэтин   Изменение ответа при лечении человеческими

рекомбинантными эритропоэтинами   Снижение уровня инсулиноподобного фактора роста-1

  Торможение катаболизма N-ацетилсериласпартил-

пролина - пептида, уменьшающего пролиферацию прекурсоров эритроцитов

C. Carameloa, S. Justoa ,P. Gilb. Anemia in Heart Failure: Pathophysiology, Pathogenesis, Treatment, and Incognitae //Rev Esp Cardiol. 2007;60:848-60.

СЕРДЕЧНО-РЕНАЛЬНЫЙ И АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ

Сердечная недостаточ

ностьАнемияПочечная

дисфункция

Задержка соли и жидкостиПовышение давления наполнения

?Повышение скорости прогрессирования болезней

почек

Снижение вязкости кровиВазодилятацияСнижение кровяного давления

Активация РААСПовышение симпатического тонуса

Несоотвествующая продукция эритропоэтинаСниженный эритропоэз

Снижение сердечного выброса(минутного объема сердца)Снижение почечного кровотокаСнижение гломерулярной фильтрации

Провоспалительные цитокиныРезистентсность к эритропоэтинуГемодилюция

Дефицит гематинаСнижение высвобождения железа

ПАТОГЕНЕЗ КАРДИОРЕНАЛЬНОГО АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

(по D.SILVERBERG, 2006)

Хроническая болезнь

почекАнемия

Хроническая сердечная

недостаточность

Почечная вазоконт-

рикцияУремия

Задержка жидкости

Снижение сердечного

выбросаГипоксия

Симпатиче-ская

гиперреак-тивность

ГИПОКСИЯ

СНИЖЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ЭРИТРОПОЭТИНА

Silverberg D.S., Wexler D., Iaina A., et al. // Int. Urol. Nephrol. – 2006. – Vol.38(2). – P. 295–310.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Железодефицитная В12-дефицитная Фолиеводефицитная Анемия хронических заболеваний

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

27%

8% 7%

58%

М.В. Мельник, А.М. Шилов, И.Р. Ким, О.Н. Ретивых, А.А. Сарычева, 2007

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ И АНЕМИИ

ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯHb, MCH, MCHC (гипохромная, нормохромная)

MCV (микроцитарная, нормоцитарная, макроцитарная)

Сывороточное железо (снижено)

ЖЕЛЕЗОСВЯЗЫВАЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ (ЖССС)

ЖССС повышена ЖССС снижена

ТРАНСФЕРРИН

Трансферрин повышен Трансферрин снижен

ФЕРРИТИН

Ферритин снижен Ферритин повышен

ЖДА АХЗ

Диуретики для облегчения симптомов / признаков конгестии

иАПФ

Добавить β-блокаторы

Да Нет

Добавить антагонист МК

Да Нет

NYHA II-IV

NYHA II-IV

ФВ ЛЖ< 35%

Да Нет

Добавить ивабрадин

ЧСС > 70/хв

Торасемид

ЭналаприлЛизиноприлРамиприлТрандалаприл

БисопрололКарведилолМетапрололНебиволол

СпиринолактонЭплеренон

ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Рекомбинантные эритропоэз-

стимулирующие агенты

Препараты железа

парентерально/ перорально

Согласно действующим Европейским рекомендациям лечение, направленное на коррекцию анемии, не является стандратным

ВЛИЯНИЕ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА НА РЕЗУЛЬТАТЫ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Reproduced from Jankowska, E. A. et al. Iron deficiency: an ominous sign in patientswith systolic chronic heart failure. Eur. Heart J. 31(15), 1872–1880 (2010),

СВЯЗЬ МЕЖДУ ДЕФИЦИТОМ ЖЕЛЕЗА И СНИЖЕНИЕМ ТОЛЕРАНТНОСТИ К НАГРУЗКЕ

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА

Анемия

Снижение доставки О2 (гемоглобин)

Симптомы, связанные с уменьшением

транспортировки О2 (т.е. уменьшение максимальной

продуктивности)

СНИЖЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

Снижение О2 запасов (миоглобин)Снижение тканевого

окислительного потенциалаСнижение энергетической

эффективностиАнаэробный метаболизм

Митохондриальная дисфункция

Симптомы, связанные с тканевым дефицитом железа (т.е. снижение

выносливости)

В гемопоэтических тканях

В негемопоэтических тканях

СООТНОШЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ И УРОВНЯ ЭРИТРОПОЭТИНА

ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

13.10%

37.40%

49.50%

Распределение больных с ХСН с сохраненной ФВ в

зависимости от концентрации

эритропоэтина в крови

повышен нормальный снижен

41.70%

8.30%

50.00%

Распределение больных с ХСН со сниженной ФВ в

зависимости от концентрации

эритропоэтина в крови

повышен нормальный снижен

Дзяк Г.В. с соавт., 2010

ОСОБЕННОСТИ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ХСН У ПАЦИЕНТОВ

ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТАНаиболее весомыми факторами, которые ассоциируются с наличием анемического синдрома у больных пожилого возраста с ХСН, является железодефицит, раннее снижение скорости клубочковой фильтрации и нарушения секреции почечного эритропоэтина .У больных пожилого возраста с ХСН и проявлениями анемического синдрома нарушения функции почек отмечается уже у пациентов с II-III ФК и сохраненной фракцией выброса левого желудочка, а наиболее выраженные нарушения - у больных с III-IV функциональным классом и систолической дисфункцией.У 24,5 % больных пожилого возраста с ХСН и проявлениями анемического синдрома определяется повышенный уровень эритропоэтина , отражающий феномен эритропоэтинрезистентности .

Воронков Л.Г. Хронічна серцева недостатність у хворих похилого віку: особливості патогенезу, діагностики та фармакотерапії // Серце і судини. – 2005. – № 2. – С. 89-96.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ

Состояние обмена железа следует исследовать и нормализовать до начала терапии эритропоэз-стимулирующими препаратами Внутривенный - оптимальный способ введения препаратов железа у пациентов с ХСН III-IV ФК. Применение препаратов железа внутрь допустимо у больных на ранних стадиях СН. При их низкой эффективности следует вводить железо парентерально (к мышечной или внутривенно). Нет однозначных рекомендаций относительно частоты назначения препаратов железа. При выборе препарата железа необходимо учитывать профиль их безопасности и переносимости.

КОРРЕКЦИЯ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА

Hb 101-120 г/л Hb 80-100 г/л

Железа (ІІ) сульфат перорально дважды

в сутки

Железа (ІІІ) гидроксид полимальтозный комплекс в/м 200 мг через день до достижения

индивидуально рассчитанной дозы препарата

Железа (ІІ) сульфат перорально дважды в сутки

Дзяк Г.В. с соавт., 2010

Ст

ацио

нарн

ый

этап

Ам

була

тор

ный

эт

ап –

3 м

ес..

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИИ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ОТЛИЧНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ•

ОТСУТСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ•

ВЫСОКИЙ КОМПЛАЕНС

КОРРЕКЦИЯ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ЭРИТРОПОЭТИНА

< 4,3 ммоль/л >32,9ммоль/л

Эпоэтин-β по 0,3 мл (2000 МО) подкожно 1 инъекция в 3 дня, 3-5 инъекции на курс лечения

Эпоэтин- β по 0,3 мл (2000 МО) подкожно 1 инъекция в неделю до нормализации уровня гемоглобину (120 г/л) – в

среднем 8-12 инъекций на курс леченияДзяк Г.В. с соавт., 2010

Ст

ацио

нарн

ый

этап

Ам

була

тор

ный

эт

ап –

3 м

ес.

4,3-32,9 ммоль/л

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕТВА КАРДИОЛОГОВ

Распространенность анемии возрастает с тяжестью СН, возрастом, выше у женщин, при болезни почек и других сопутствующих заболеваниях. Анемия может вносить свой вклад в патофизиологию СН, неблагоприятно влияя на функцию миокарда, активизируя нейрогормональные механизмы, ухудшая функцию почек и способствуя недостаточности кровообращения. Коррекция анемии не рассматривается как стандартная терапия при СН.

ESC Poket Guidelines on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯКоморбидности анемии при ХСН должна быть отражена в диагнозеДиагноз анемического синдрома ( \АС) у лиц с ХСН может быть установлен после устранения гемодилюции и достижения эуволемичного состоянияТерапию АС необходимо проводить при снижении уровня гемоглобина сыворотки крови < 120 г/лСнижение концентрации гемоглобина < 100 г/л следует рассматривать как маркер тяжести течения ХСНИз-за преимущественно железодефицитного характера анемии при ХСН преимущества в лечении имеют железосодержащие препараты. Пути введения определяются конктретной клинической ситуацией , предпочтение отдается парентеральним формам препаратов железаПрепараты эритропоэтина у пациентов с ХСН могут использоваться при условии: наличие АХЗ со снижением уровня гемоглобина <100 г/л и ЭПО < 4,3 ммоль/л , отсутствие некорригированной артериальной гипертензии, тромбоэмболических осложнений в анамнезе, склонности к гиперкоагуляции .Следует рассмотреть вопрос о замене иАПФ на БРАТ II при уровне гемоглобина <100 г/л у пациентов с ХСН, учитывая данные о негативном влиянии иАПФ на эритропоэз.

Дзяк Г.В., Василенко А.М., Василенко В.А. Анемия и хроническая сердечнаянедостаточность в реальной практике врача// Здоровье Украины. – 2013. - № 6(31). – С. 14-15.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!