ul. Sidorska 61

21-500 Biała Podlaska

NIP 522-301-14-28

tel.: +48/83 344 44 07

fax: +48/83 342 65 38

e-mail: dostawy@petrodom.pl

Imię i Nazwisko osoby

odbierającej:

Adres dostawy:

Numer kontaktowy do osoby

odbierającej towar:

Maksymalna wielkość

autocysterny:

NIP / PESEL

Informacje dodatkowe (nieobowiązkowe):

podpis i pieczęć Zamawiającego

ZAMÓWIENIE

Z DOSTAWĄ

Data zamówienia

Nazwa firmy, adres, NIP/PESEL:

telefon: adres e-mail:

Produkt Ilość Opust / Cena

Data odbioru (i/lub godzina)Forma płatności

Miejsce dostawy

Sent zamyka klient

Sent zamyka Petrodom Paliwa Sp. z o.o.

SPRZEDAWCA ZAMAWIAJĄCY

Dane dostawy