VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TRÊN BỆNH NHÂN COPD
ThS BS LÊ THỊ THU HƯƠNG
TRƯỞNG KHOA NỘI HÔ HẤP
BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Cần Thơ, 23/6/2018
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Lâm sàng1
Tiên lượng2
Xử trí3
Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Lâm sàng1
Tiên lượng2
Xử trí3
Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD
Gánh nặng bệnh tật VPCĐ/ BN COPD
• BN COPD tăng nguy cơ viêm phổi hơn người có
CNHH bình thường
• COPD là yếu tố nguy cơ độc lập của VPCĐ
nặng (OR= 1,91)
• COPD là bệnh đồng mắc thường gặp của BN
VPCĐ ( 15% - 42%)
• Tỷ lệ VPCĐ ở BN COPD là 22.4% [ 21,7- 23,2]
/1000 người- năm
Liu DS, et al.Chin Med J 2018;131:1086-9
Bệnh nhân COPD nào tăng nguy cơ viêm phổi ?
• Viêm phổi nhiều lần
• Hiện còn hút thuốc lá
• Bệnh đồng mắc (giãn PQ, nhiễm trùng PQ mạn, ungthư, tim mạch)
• BMI thấp < 25 kg/m2
• BN trên 55 tuổi
• Tắc nghẽn đường dẫn khí nặng
• Sử dụng ICS liều cao, kéo dài
Lin SH. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(12):1638-44;.
Lin SH. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:3051-3058. GOLD 2018
Corticoide hít & nguy cơ viêm phổi ở COPD
Kew KM, Seniukovich A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD010115
Tác nhân gây VPCĐ trên BN COPD
• Tác nhân thường gặp:
– S. pneumoniae
– H. influenzae, M. catarrhalis
– P. aeruginosa
• Tăng khả năng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
• Xác định tác nhân vi sinh của VPCĐ trên BN
COPD là thách thức
Rangelov K, Sethi S. Clin Chest Med 35 (2014) 87–100
Go´mez-Junyent J, et al (2014). PLoS ONE 9(8): e105854. doi:10.1371/journal.pone.0105854
Tác nhân gây VPCĐ trên BN COPD
Liapikou A. et al. Eur Respir J 2012; 39: 855–861
Tác nhân gây VPCĐ trên BN COPD
Phân tầng nguy cơ BN COPD & tác nhân thường gặp
10
Độ nặng COPD FEV1 Tác nhân thường gặp
Nhẹ - trung bình,
không yếu tố nguy cơ
> 50%
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Nhẹ - trung bình,
có yếu tố nguy cơ > 50%
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
S. Pneumoniae kháng PNC
Nặng 30 - 50%
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
S. Pneumoniae kháng PNC
VK Gram (-) đường ruột
Rất nặng < 30%
Haemophilus influenzae
S. Pneumoniae kháng PNC
VK Gram (-) đường ruột
Pseudomonas aeruginosa
Yếu tố nguy cơ: tuổi > 65, bệnh tim, đợt cấp thường xuyên
Agustí A, Calverley PM, Decramer M, Stockley RA, Wedzicha JA. J COPD F.2014;1(2):166-184
Nguy cơ nhiễm P. aeruginosa trong COPD
Tác giả Yếu tố nguy cơ
Allegra, 2005 FEV1<35%
Eller,1998 FEV1<35%, điều trị kháng sinh trước đây
Miravitlles,1999 FEV1<50%
Lode,2007 FEV1<35%, dùng corticosteroid toàn thân, kháng sinh
trong 3 tháng trước
Monso,2003 FEV1 thấp, dùng corticosteroid uống
Kháng sinh trong 3 tháng trước
Tác dụng bảo vệ của vaccine cúm
Garcı´a-Vidal,2009 Dùng corticosteroid toàn thân
Chỉ số BODE thấp
Nhập viện trong năm qua
Phân lập được P. aeruginosa trước đây
Gallego,2014 Giãn phế quản. Dùng kháng sinh trước đây
Marc Miravitlles, Antonio Anzueto. Curr Opin Pulm Med 2015, 21:278–283
VPCĐ/COPD và VPCĐTriệu chứng lâm sàng
Braeken DCW, et al. J COPD F. 2015; 131-140
VPCĐ/COPD và VPCĐThang điểm lâm sàng
Dai et al. BMC Pulmonary Medicine (2018) 18:12
VPCĐ/COPD và VPCĐXét nghiệm cận lâm sàng
Braeken DCW, et al. J COPD F. 2015; 131-140
VPCĐ/ COPD và đợt cấp COPD nhiễm khuẩn
Viêm phổi cộng đồng
ở BN COPD
• Triệu chứng viêm /nhiễm
trùng cấp đường hô hấp
dưới / BN không nằm viện
• XQ ngực: tổn thương nhu
mô ~ thâm nhiễm mới
Đợt cấp COPD nhiễm
khuẩn
• Đợt nặng hơn của các triệu
chứng hô hấp vượt quá
thay đổi hàng ngày dẫn đến
phải thay đổi điều trị
• 50 - 70% nguyên nhân do
nhiễm trùng
Rangelov K, Sethi S. Clin Chest Med 35 (2014) 87–100
VPCĐ/COPD hay đợt cấp COPD ?Triệu chứng lâm sàng
Boixeda R., et al. Arch Bronconeumol. 2014;50(12):514–520
VPCĐ/COPD hay đợt cấp COPD ?Xét nghiệm cận lâm sàng
Boixeda R., et al. Arch Bronconeumol. 2014;50(12):514–520
VPCĐ/COPD hay đợt cấp COPD ?Xét nghiệm cận lâm sàng
Ayfer Çolak et al.J Med Biochem 36: 122–126, 2017
-CRP: điểm cắt tối ưu= 4.35 mg/dL
(nhạy 0.95, đặc hiệu 0.50)
-PCT: điểm cắt tối ưu = 0.09 ng/mL
(nhạy 0.67, đặc hiệu 0.65)
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Lâm sàng1
Tiên lượng2
Xử trí3
Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD
Biến chứng của VPCĐ ở BN COPD
Molinos L. et al.Journal of Infection (2009) 58, 417-424
COPD là yếu tố nguy cơ tử vong của BN VPCĐ
Molinos L. et al.Journal of Infection (2009) 58, 417-424
Thời điểm Tử vong 30 ngày, 90 ngày,180 ngày khác biệt có ý nghĩa thống kê
CAP + COPD
n= 264
CAP
n=1043
Braeken DCW, et al. J COPD F. 2015; 131-140
COPD làm tăng nguy cơ tử vong của
BN VPCĐ
Liapikou A. et al. Eur Respir J 2012; 39: 855–861
Yếu tố tiên đoán tử vong
của VPCĐ trên BN COPD nhập viện
Yếu tố tiên đoán tử vong
của VPCĐ trên BN COPD nhập ICU
Cilli A et al. J Crit Care 2013;28:975-9
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Lâm sàng1
Tiên lượng2
Xử trí3
Viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân COPD
Đánh giá ban đầu
Bệnh sử, khám LS, Xquang
Tổn thương phù hợp/ X quang
Tìm chẩn đoánkhác
Tổn thương phùhợp/Xquang
Lâm sàng phù hợp
Đánh giá nhu cầu nhậpviện
PORT
& CURB 65
Điều trịngoại trú
Nhập viện Nhập ICU
Áp dụng quy tắc CURB - 65
CURB 65
C: RL ý thức
B: Ure > 7mmol/L
R: nhịp thở ≥ 30
B: HA tâm thu < 90
HA tâm trương < 60
65: tuổi > 65
0 - 1 Ngoại trú
2Nhậpviện
3 - 5 ICU
Mỗi tiêu chuẩn: 1 điểm
Lim WS. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.
PSI
Thông số lâm sàng Điểm
Tuổi (năm)
Nam (tuổi năm) 50
Nữ (Tuổi -10) (50-10)
Nhà an dưỡng 10 điểm
Bệnh đồng mắc
Khối u 30 điểm
Bệnh gan 20 điểm
Suy tim mạn 10 điểm
Bệnh tim mạch 10 điểm
Bệnh thận 10 điểm
Thông số lâm sàng Điểm
Dấu hiệu lâm sàng
Thay đổi tri giác 20 điểm
Nhịp thở > 30 lần/p 20 điểm
HA tâm trg < 90
mmHg
20 điểm
Nhiệt độ < 35 / > 400 C 15 điểm
Mạch > 125 lần /phút 10 điểm
Cận lâm sàng
pH động mạch < 7,35 30 điểm
BUN > 30 mmol/L 20 điểm
Na máu < 130 mg/dL 20 điểm
Hematocrit < 30% 10 điểm
Glucose > 250 mg/dl 10 điểm
PaO2 < 60 mmHg 10 điểm
XQuang TDMP 10 điểm
Pneumonia Patient Outcomes
Research Team (PORT)
Fine, 1997
Quản lý điều trị dựa trên điểm PSI
Phân loại
PORT Điểm PSI Tử vong % Nơi điều trị
Nhóm I 0.1 – 0.4 Ngoại trú
Nhóm II 70 0.6 – 0.7 Ngoại trú
Nhóm III 71 - 90 0.9 – 2.8 Nhập viện ngắn ngày
Nhóm IV 91 - 130 8.5 – 9.3 Nội trú
Nhóm V > 130 27 – 31.1 Nhập ICU
Fine, 1997
Yếu tố cần xem xét khi chọn lựa
kháng sinh kinh nghiệm
30
Độ nặng của bệnh
Yếu tố bệnh nhân- Bệnh đồng mắc
- Nguy cơ VK kháng thuốc
Dữ liệu vi sinh
tại địa phương
Hiệu lực kháng sinh- Dược lực học
- Dược động học
Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong VPCĐ
• Điều trị theo kinh nghiệm
– Hiểu biết về vi khuẩn gây bệnh*
– Tình hình đề kháng kháng sinh tại địa phương*
– Các yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc biệt*
– Xác định mức độ nặng*
– Các bệnh lý đi kèm
– Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước
– PK/PD của thuốc
• Điều trị theo kháng sinh đồ
Điều trị kháng sinh cho VPCĐ / BN COPD
• Điều trị VPCĐ nên cá thể hóa cho từng BN
COPD, tùy mức độ nặng và bệnh đồng mắc
• Hiện chưa có hướng dẫn lâm sàng chuyên biệt
cho VPCĐ/ BN COPD
– Điều trị theo hướng dẫn VPCĐ
– BN COPD là dân số nguy cơ: nhiễm khuẩn đa
kháng, tiên lượng nặng
Hướng dẫn điều trị kháng sinh
kinh nghiệm cho BN VPCĐ ngoại trú
Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Người khỏe mạnh;
không dùng KS
trong 3 tháng qua
Có bệnh đồng mắc;
suy giảm miễn dịch;
dùng KS trong 3
tháng qua
Vùng >25%
S. pneumoniae
kháng macrolide
(MIC ≥16),
- Macrolide (chứng cứ 1)
- Doxycycline( chứng cứ 3)
- Fluoroquinolone: moxifloxacin, levofloxacin
750 mg, gemifloxacin( chứng cứ 1)
- Beta-lactam ( Amoxicillin 1 g3 hay amox/clav2 g2; thay thế: ceftriaxone, cefuroxime 500
mg2) + Macrolide ( chứng cứ 1)
Hay Doxycycline thay macrolide (chứng cứ 2)
2007 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.
Kháng sinh trong VPCĐ / COPD ngoại trú
Lin KY, et al. PLOS ONE 10(8): e0136232. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136232
Điều trị VPCĐ BN nội trú theo IDSA/ATS
Khoa nội
Không dùng kháng sinh
gần đây
Fluoroquinolone hô hấp
đơn trị liệu
HOẶC
Macrolide thế hệ mới +
b-lactam
Đã dùng kháng sinh
gần đây
Macrolide thế hệ mới +
b-lactam
HOẶC
Fluoroquinolone hô hấp
đơn trị liệu *
* Regimen selected will depend on nature of recent antibiotic therapy
(Moxifloxacin, Levofloxacin 750)
Điều trị nội trú VPCĐ
Điều trị VPCĐ BN ICU theo IDSA/ATS
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72* Regimen selected will depend on nature of recent antibiotic therapy (Moxi, Levo 750)
Điều trị nội trú VPCĐ
Khoa chăm sóc tích cực ICU
Không có nguy cơ
nhiễm Pseudomonas
Không dị ứng b-
lactam
Có nguy cơ
nhiễm Pseudomonas
Dị ứng b-lactam
b-lactam +
Macrolide thế hệ mới
HOẶC
Fluoroquinolone hô
hấp
Fluoroquinolone
hô hấp
+
Aztreonam
Không dị ứng b-lactam Dị ứng b-lactam
b-lactam/ carbapenem chống phế
cầu, chống Pseudomonas
+
Cipro / Levo 750
HOẶC
b-lactam/ carbapenem chống phế
cầu, chống Pseudomonas
+
Aninoglycoside
+
Azithromycin
Aztreonam
+
Fluoroquinolone hô
hấp
+
Aminoglycoside
• Ưu tiên lựa chọn các KS Macrolide thế hệ mới hơn làErythromycin
• Trong nhóm Quinolone, Moxifloxacin là KS có tác độngtốt nhất trên phế cầu
• Trên BN có nguy cơ nhiễm VK Gram (-) đặc biệt nhiễmVK tiết ESBLs mà không có nguy cơ nhiễm trực khuẩnmủ xanh, Ertapenem là lựa chọn hữu ích
Hướng dẫn của Hội Hô Hấp Châu Âu
Hướng dẫn của Hội Hô Hấp Châu Âu
Điều trị khởi đầu KS theo kinh nghiệm/ các chọn lựa điều trị cho BN nhập viện
không phải chăm sóc tích cực.
• PenicillinG ± macrolide, aminopenicillin ± macrolide, aminopenicillin
/ức chế β-lactamase ± macrolide, cephalosporin thế hệ 2 hay 3 không chống
pseudomonas ± macrolide, levofloxacin, moxifloxacin#
VPCĐ nặng
Không có yếu tố nguy cơ nhiễm P. aeruginosa:
• Cephalosporin thế hệ 3 không chống pseudomonas + macrolide,
Cephalosporin thế hệ 3 không chống pseudomonas+ moxifloxacin hoặc levofloxacin
Có yếu tố nguy cơ nhiễm P. aeruginosa:
• Cephalosporin chống psedomonas hoặc acylureidopenicillin/ ức chế β-lactamase
hoặc carbapenem (meropenem được ưu tiên) + ciprofloxacin + macrolide +
aminoglycoside
Woodhead et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1–E59
•* KS phải hiệu quả trong điều trị Streptococcus pneumoniae, trong đó fluoroquinolones moxifloxacin là hiệu quả cao nhất
kháng phế cầu
Giải pháp giảm nguy cơ viêm phổi
ở BN COPD có chỉ định dùng ICS
Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (nếu được)
Tiêm ngừa thích hợp
Dùng liều ICS thấp nhất hiệu quả để ngăn ngừa
đợt cấp ở BN nguy cơ:
- Fluticasone propionate 250 μg x 2 lần mỗi ngày,
- Fluticasone furoate 100 μg mỗi ngày,
- Budesonide 200 μg x 2 lần mỗi ngày.
Sàng lọc mycobacteria không điển hình khi dùng
ICS, đặc biệt ở BN giãn phế quản & lớn tuổi
Chọn lựa ICS ít nguy cơ viêm phổi hơn
Hernan Iannella, et al. Ther Adv Respir Dis 2016, Vol. 10(3) 235–255.
KẾT LUẬN
• COPD làm tăng nguy cơ VPCĐ, liên quan
đến kết cục xấu
• Cần chẩn đoán đúng VPCĐ & COPD
• Bn VPCĐ/ COPD thường lớn tuổi hơn, dễ
suy hô hấp & viêm phổi nặng hơn
• Vi khuẩn thương gặp nhất là S. pneumonia,
lưu ý P. aeruginosa
Top Related