Üriner Diversiyonlar

Turhan Çaşkurluİstanbul Medeniyet Üniversitesi

Üroloji Anabilim Dalı

Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı

• Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir• Barsak hazırlığı

– Mekanik– Antibiyotikli

• Barsak anostomozu– Tek kat– Çift kat– Stapler ile

Diversiyon tipleri

• NONKONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR– Ürterokutenostomi– Üreterosigmoidostomi– Loop diversiyonlar(Konduit’ler)

• KONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR– Kontinan kutenöz diversiyonlar– Ortotopik yeni mesaneler.

Üreterokutenostomi

• Loop diversiyonlara göre kısa dönem sonuçları daha iyidir.

• Transüreteroüreterostomi ile birlikte tek yapılabilir

• Yo-yo fenomen!!

• En sık görülen problem stoma stenozu

• Pyelonefrit!

Üreterointestinal anastomozlar• Üreterokolonik

• Kombine leadbetter ve Clarke teknikleri• Strickler tekniği• Pagano tekniği• Cordonier ve Nesbit teknikleri

• Üreterointestinal• Bricker anastomozu• Wallace tekniği• Tunelli ince barsak anastomozu• Split nipple tekniği• Le Duc tekniği• Hamak anastomozu

Üreterointestinal anostomozlarKombine Leadbetter-Clarke

Bricker

üreterointestinal anostomozlar

Strickler Wallace

Üreterointestinal anostomozlar.

Le Duc Split nipple

Loop diversiyonlar(Konduit’ler)

• Gastrik konduit• Jejunal konduit• İleal konduit• Transfer kolonik konduit• Sigmoid konduit

Gastrik konduit

• Avantajları• Mide’nin kan dolaşımı çok

iyi, • Mukozadan absorbsiyon

minimaldir• Mide mukazasından

salınan asitin idrarı asidifiye etmesi.

• Dezavantajları• Çok sınırlı deneyim olması• Ağır metabolik alkoloz

sendromu• Loop’ta ülser gelişimi,

perforasyon ve takip eden ölüm!

İleal konduit

• En sık yapılan• 15-20 cm distal ileum

segmenti• Üreterler proksimal uca

inplante edilir

İleal konduit: Stoma tipi ve yerinin seçimi

• Op öncesi işaretleme yapılmalıdır!– Cilt katlantısı ve skar

olmamalı– SİAS-göbek arası çizgi

üzerinde– Rektusun içinden

geçmeli, rektus lateralinde olmamalı

– Orta hattan en az 5 cm uzakta

Jejunal Konduit

• Jejunumun absorbsiyon karakteristiği diversiyonlarda kullanılmasına uygun değil!

• Jejunal konduit sendromu:• Hipokloremi• Hiponatremi• Hiperkalemi• Asidoz

• Diğer barsak segmentlerinin kullanılamadığı zorunlu durumlarda kısa bir segment izole edilerek kullanılabilir

Kolon Konduitleri

• Ilk 1952 de tarif edilmiştir • Sigmoid kolon:

– 1952 Übelhör– 1967 Mogg– 1975 Morales ve Golimbu

• Transfers kolon:– 1970 Hohanfelner

Sigmoid kolon konduitleri

• 12-15 cm segment izole edilir

• Kolon-kolon anostomozu ve devamlılığı tek kat seromusküler sütürlerle sağlanır

• Üreterlerin anostomozu reflüksif veya (tercihen)antireflüksif yöntemlerle yapılabilir

Transfers kolon konduiti

• Avantajları– Abdomino-pelvik Radyoterapi

yapılanlarda tercih edilir.– Pedikülü uzun ve uygundur– Renal pelvis direk bağlanabilir

• Dezavantajları– Daha fazla barsak segmenti

mobilizasyonu gerekir

Kunduit diversiyonlu hastalarda takip:

• Zaman geçtikçe komplikasyon insidensi arttığından üriner diversiyonlu hastalar ölene kadar takip devam ettirilir.

• Stoma terapisti sürekli işin içinde olmalıdır• Düzenli aralıklarla üst üriner sistem kontrol

edilmelidir(USG/IVP)• Renal fonksiyonlar(üre, kreatinin) takibi• Elektrolitlerin takibi(öz: renal fonksiyon

bozulmuşsa)

Kontinan Diversiyonlar

• KontinanKutanöz Diversiyonlar• Rektum, rektosigmoid bölge veya sigmoide

yapılan diversiyonlar• Anostomoz üretero-sigmoidostomi• Mainz pouch II

Kontinan kutenöz diversiyonlar

• İlk 1969 da Kock tarafından tanımlanmıştır

• Hasta seçimi ve endikasyonlar:

• Eksternal üretral sifinkterin korunamadığı durumlar

• Hasta motivasyonunun self kateterizasyona uygun olması

• El becerilerinin uygun olması

Kontinan kutenöz diversiyonlar

Mainz Pouch 1 Indiana Pouch

Kontinan kutenöz diversiyonlar

• Kesin ve göreceli kontrendikasyonlar:– Yetersiz el becerileri– Zihinsel rahatsızlığı olanlar– Renal fonksiyonların yetersiz olması

• Kreatinin >2mg/dl, klirens <%50– Kronik barsak rahatsızlıkları

• Kr enflamatuar barsak hastalıkları varlığı• Önceden yapılmış barsak rezeksiyonları• Radyoterapinin olumsuz etkilerinin varlığı

KontinanKutenöz Diversiyonlar: Preop hazırlık:

• Renal fonksiyonların yeterliliğinin değerlendirilmesi(biyokimya, sintigrafi)

• IVP/BT/MR görüntüleme• Kolonoskopi veya kontrastlı kolon grafileri• Barsak hazırlığı ve antibiyotik başlanması• SC Tromboz profilaksisi• Varis çorabı veya kompressif çorap kullanımı

Konduit ve kontinan kutenöz diversiyonlar: Postop hasta bakımı

• Paranteral besleme(barsak haraketleri dönene kadar)

• Metronidazol içeren antibiyotik tedavisini 5 gün daha sürdürülür+amoksisilin sonda çekilene kadar devam edilir

• Üreter kateterleri 8-14 gün kalır• Rezervuar irrigasyonu(x2)• Sonda tecihen poşogram yapılarak 2-3 hafta

bırakılır sonrasında başlangıçta 2 saatte bir TAK

KontinanKutenöz Diversiyonlar: Hasta takibi

• Asid-baz dengesi takibi yapılır• Asid baz dengesi -2.5 ve +2.5 mmol/L olmalıdır• Asidoz olursa alkali solusyonla düzeltilmelidir

• İlk yıl 3 ayda bir serum elektrolitlerine bakılır ve USG ile üst üriner sistem kontrol edilir

• Hidronefroz varsa MAG3 sintifigarfisiyle obstrüksüyonun derecesi değerlendirilir

• 5 yıldan sonra yılda bir poşoskopi önerilir• Üreter-kolon bileşkesinde tümör gelişebilir!

Ortotopik yeni mesaneler

• Hasta seçim kriterleri: Absolü ve relatif kontrendikasyonlar:– Kronik renal yetmezlik(kreatinin >150-200mmol/L)– Ciddi hepatik disfonksiyon– Enflamatuar barsak hastalıkları – Mental özürlülük– Eksternal sifinkter disfonksiyonu– Tekrarlayan üretra darlıkları

Ortotopik yeni mesaneler

• Hasta seçim kriterleri: – Relatif kontrendikasyonlar

• Komorbiteli yaşlı hastalar• Kurtarma sistektomisi yapılan veya daha önce açılmış

hastalar• Neoadjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi almış

nükslü hastalar

Ortotopik yeni mesaneler

• Onkolojik kontrendikasyonlar– Eş zamanlı üretrektomi gerekmesi– Pozitif cerrahi sınır– Prostatik stromal invazyon

• Bu KE tartışmaya açıktır. Hautmann’a göre her türlü prostatik tutulum varlığında ortotopik mesane YAPILABİLİR.

Hautman RE, Textbook of bladder Cancer 2006

Ortotopik yeni mesaneler

• Hasta faktörleri• Artılar

• Primer faktör hastanın isteğidir(stoma ve torba istememek)

• Eksiler• Yaşlı hastalar• Hasta en az komplikasyonla sedanter hayatına dönmek

isterse• Vücut imajı önemli değilse

Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment?

• Metabolik açıdan Kolon ve ileum arasında açık fark yoktur; ancak ileumdan elektrolit emilimi daha azdır.

• Sigmoid rezervuar daha kolay elde edilir; ancak basınç ileumdan yüksektir

• İleokolonik rezervuar daha başlangıçta yüksek volümlü olma avantajı taşır; ancak ileoçekal valvın kaybı ve daha geniş barsak mobilizasyonu gerekir

• Mide ve sigmoid kolon kullanılarak yapılanlarda inkontinans en fazladır.

Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment?

• Dünyada ONB için en sık kullanılan segment ileumdur.– Hemikock

• orjinal ilk tanımlanandır. Skinner popülerize etmiştir.• Son modifikasyon T pouch: Kompleks ve zaman alıcı

– Studer ONB– Hautmann ONB(W pouch)

• Hassan modifikasyonu

Tarihsel olanlar veya Daha az tercih edilenler:

-Camey I ve IISağ kolon pouch’u

Sigmoid PouchMainz ortotopik rezervuar

Le Bag ONB

Studer ONB

Hautman ONBOrijinal tarif Hasan modifikasyonu

Mainz ONB ve Le Bag ONB

Ortotopik yeni mesanelerde reflü

• Antireflü mekanizmanın ONB’lerde gerekliliği ve önemi tartışmalıdır! (kontinan diversiyonlarda ve üreterosigmoidostomilerde gereklidir, hatta konduitler bile düşük basınçlı sistemler değildirler)

• ONB’lerde 300-500ml dolulukta basınç 25 cmH2O yu geçmez…

• ONB’lerde antireflü mekanizma oluşturulursa obstrüksüyon ihtimali 2 kat artar, bunların yarısında sekonder revizyon gerekebilir!!!

• Anastomoz darlıkları kısa ve uzun vadede böbreği (reflüye göre) daha fazla bozar

Ortotopik NB sonuçlar:

• Kontinans ve üriner retansiyon– 3-6 ayda gündüz kontinansı giderek gelişir. Her iki

cins %80-90 kontinan– Israrcı noktürnal inkontinans %20-50 (Postop 12.

ayda düzelmeye başlar)– Yaş, kullanılan segment ve sinir koruyucu teknik

kontinas oranlarını etkiler– %4-25 hastada üriner retansiyon görülür

(kadınlarda daha sık!)

Komplikasyonlar

• Reoperasyon• İnsizyonel herni(öz:ortotopik NB’larda)• Fistüller(intestinal ve veya kutenöz)• NB rüptürü• Mukus oluşumu• Elektrolit dengesizliği ve asidoz• Kullanılan segmente göre vitamin B12 eksikliği

Ortotopik mesane hasta takibi• İlk yıl 4 ayda, 3. yıla kadar 6 ayda sonrasında

yılda bir• FM(pelvik/rektal)• Kan biyokimyası ve tam kan sayımı

• Yılda bir• İdrar ve üretral yıkama sitolojisi• B12 seviyesi ve konkomitan Prostat Ca da varsa PSA

• Sistektomi patolojisine bağlı:• >pT2 yada N+: her vizitte BT ve AC grafisi• <pT2: 4. ve 12. aylarda BT ve AC grafisi, sonra yılda bir

(3 yıldan sonra USG yeterli)

Sonuç

• İleal konduitle kıyaslandığında ortotopik diversiyonların erken evre morbidite ve mortalite oranları benzerdir.

• Yayınlanmış literatürdeki yaşam kalitesi sonuçları herhangi bir üriner diversiyon biçiminin diğerinden üstün olduğu sonucuna varmak için yetersizdir.

Dikkatiniz için TEŞEKKÜRLER…