Üriner Diversiyonlar
description
Transcript of Üriner Diversiyonlar
Üriner Diversiyonlar
Turhan Çaşkurluİstanbul Medeniyet Üniversitesi
Üroloji Anabilim Dalı
Üriner diversiyonda barsak segmenti kullanımı
• Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir• Barsak hazırlığı
– Mekanik– Antibiyotikli
• Barsak anostomozu– Tek kat– Çift kat– Stapler ile
Diversiyon tipleri
• NONKONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR– Ürterokutenostomi– Üreterosigmoidostomi– Loop diversiyonlar(Konduit’ler)
• KONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR– Kontinan kutenöz diversiyonlar– Ortotopik yeni mesaneler.
Üreterokutenostomi
• Loop diversiyonlara göre kısa dönem sonuçları daha iyidir.
• Transüreteroüreterostomi ile birlikte tek yapılabilir
• Yo-yo fenomen!!
• En sık görülen problem stoma stenozu
• Pyelonefrit!
Üreterointestinal anastomozlar• Üreterokolonik
• Kombine leadbetter ve Clarke teknikleri• Strickler tekniği• Pagano tekniği• Cordonier ve Nesbit teknikleri
• Üreterointestinal• Bricker anastomozu• Wallace tekniği• Tunelli ince barsak anastomozu• Split nipple tekniği• Le Duc tekniği• Hamak anastomozu
Üreterointestinal anostomozlarKombine Leadbetter-Clarke
Bricker
üreterointestinal anostomozlar
Strickler Wallace
Üreterointestinal anostomozlar.
Le Duc Split nipple
Loop diversiyonlar(Konduit’ler)
• Gastrik konduit• Jejunal konduit• İleal konduit• Transfer kolonik konduit• Sigmoid konduit
Gastrik konduit
• Avantajları• Mide’nin kan dolaşımı çok
iyi, • Mukozadan absorbsiyon
minimaldir• Mide mukazasından
salınan asitin idrarı asidifiye etmesi.
• Dezavantajları• Çok sınırlı deneyim olması• Ağır metabolik alkoloz
sendromu• Loop’ta ülser gelişimi,
perforasyon ve takip eden ölüm!
İleal konduit
• En sık yapılan• 15-20 cm distal ileum
segmenti• Üreterler proksimal uca
inplante edilir
İleal konduit: Stoma tipi ve yerinin seçimi
• Op öncesi işaretleme yapılmalıdır!– Cilt katlantısı ve skar
olmamalı– SİAS-göbek arası çizgi
üzerinde– Rektusun içinden
geçmeli, rektus lateralinde olmamalı
– Orta hattan en az 5 cm uzakta
Jejunal Konduit
• Jejunumun absorbsiyon karakteristiği diversiyonlarda kullanılmasına uygun değil!
• Jejunal konduit sendromu:• Hipokloremi• Hiponatremi• Hiperkalemi• Asidoz
• Diğer barsak segmentlerinin kullanılamadığı zorunlu durumlarda kısa bir segment izole edilerek kullanılabilir
Kolon Konduitleri
• Ilk 1952 de tarif edilmiştir • Sigmoid kolon:
– 1952 Übelhör– 1967 Mogg– 1975 Morales ve Golimbu
• Transfers kolon:– 1970 Hohanfelner
Sigmoid kolon konduitleri
• 12-15 cm segment izole edilir
• Kolon-kolon anostomozu ve devamlılığı tek kat seromusküler sütürlerle sağlanır
• Üreterlerin anostomozu reflüksif veya (tercihen)antireflüksif yöntemlerle yapılabilir
Transfers kolon konduiti
• Avantajları– Abdomino-pelvik Radyoterapi
yapılanlarda tercih edilir.– Pedikülü uzun ve uygundur– Renal pelvis direk bağlanabilir
• Dezavantajları– Daha fazla barsak segmenti
mobilizasyonu gerekir
Kunduit diversiyonlu hastalarda takip:
• Zaman geçtikçe komplikasyon insidensi arttığından üriner diversiyonlu hastalar ölene kadar takip devam ettirilir.
• Stoma terapisti sürekli işin içinde olmalıdır• Düzenli aralıklarla üst üriner sistem kontrol
edilmelidir(USG/IVP)• Renal fonksiyonlar(üre, kreatinin) takibi• Elektrolitlerin takibi(öz: renal fonksiyon
bozulmuşsa)
Kontinan Diversiyonlar
• KontinanKutanöz Diversiyonlar• Rektum, rektosigmoid bölge veya sigmoide
yapılan diversiyonlar• Anostomoz üretero-sigmoidostomi• Mainz pouch II
Kontinan kutenöz diversiyonlar
• İlk 1969 da Kock tarafından tanımlanmıştır
• Hasta seçimi ve endikasyonlar:
• Eksternal üretral sifinkterin korunamadığı durumlar
• Hasta motivasyonunun self kateterizasyona uygun olması
• El becerilerinin uygun olması
Kontinan kutenöz diversiyonlar
Mainz Pouch 1 Indiana Pouch
Kontinan kutenöz diversiyonlar
• Kesin ve göreceli kontrendikasyonlar:– Yetersiz el becerileri– Zihinsel rahatsızlığı olanlar– Renal fonksiyonların yetersiz olması
• Kreatinin >2mg/dl, klirens <%50– Kronik barsak rahatsızlıkları
• Kr enflamatuar barsak hastalıkları varlığı• Önceden yapılmış barsak rezeksiyonları• Radyoterapinin olumsuz etkilerinin varlığı
KontinanKutenöz Diversiyonlar: Preop hazırlık:
• Renal fonksiyonların yeterliliğinin değerlendirilmesi(biyokimya, sintigrafi)
• IVP/BT/MR görüntüleme• Kolonoskopi veya kontrastlı kolon grafileri• Barsak hazırlığı ve antibiyotik başlanması• SC Tromboz profilaksisi• Varis çorabı veya kompressif çorap kullanımı
Konduit ve kontinan kutenöz diversiyonlar: Postop hasta bakımı
• Paranteral besleme(barsak haraketleri dönene kadar)
• Metronidazol içeren antibiyotik tedavisini 5 gün daha sürdürülür+amoksisilin sonda çekilene kadar devam edilir
• Üreter kateterleri 8-14 gün kalır• Rezervuar irrigasyonu(x2)• Sonda tecihen poşogram yapılarak 2-3 hafta
bırakılır sonrasında başlangıçta 2 saatte bir TAK
KontinanKutenöz Diversiyonlar: Hasta takibi
• Asid-baz dengesi takibi yapılır• Asid baz dengesi -2.5 ve +2.5 mmol/L olmalıdır• Asidoz olursa alkali solusyonla düzeltilmelidir
• İlk yıl 3 ayda bir serum elektrolitlerine bakılır ve USG ile üst üriner sistem kontrol edilir
• Hidronefroz varsa MAG3 sintifigarfisiyle obstrüksüyonun derecesi değerlendirilir
• 5 yıldan sonra yılda bir poşoskopi önerilir• Üreter-kolon bileşkesinde tümör gelişebilir!
Ortotopik yeni mesaneler
• Hasta seçim kriterleri: Absolü ve relatif kontrendikasyonlar:– Kronik renal yetmezlik(kreatinin >150-200mmol/L)– Ciddi hepatik disfonksiyon– Enflamatuar barsak hastalıkları – Mental özürlülük– Eksternal sifinkter disfonksiyonu– Tekrarlayan üretra darlıkları
Ortotopik yeni mesaneler
• Hasta seçim kriterleri: – Relatif kontrendikasyonlar
• Komorbiteli yaşlı hastalar• Kurtarma sistektomisi yapılan veya daha önce açılmış
hastalar• Neoadjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi almış
nükslü hastalar
Ortotopik yeni mesaneler
• Onkolojik kontrendikasyonlar– Eş zamanlı üretrektomi gerekmesi– Pozitif cerrahi sınır– Prostatik stromal invazyon
• Bu KE tartışmaya açıktır. Hautmann’a göre her türlü prostatik tutulum varlığında ortotopik mesane YAPILABİLİR.
Hautman RE, Textbook of bladder Cancer 2006
Ortotopik yeni mesaneler
• Hasta faktörleri• Artılar
• Primer faktör hastanın isteğidir(stoma ve torba istememek)
• Eksiler• Yaşlı hastalar• Hasta en az komplikasyonla sedanter hayatına dönmek
isterse• Vücut imajı önemli değilse
Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment?
• Metabolik açıdan Kolon ve ileum arasında açık fark yoktur; ancak ileumdan elektrolit emilimi daha azdır.
• Sigmoid rezervuar daha kolay elde edilir; ancak basınç ileumdan yüksektir
• İleokolonik rezervuar daha başlangıçta yüksek volümlü olma avantajı taşır; ancak ileoçekal valvın kaybı ve daha geniş barsak mobilizasyonu gerekir
• Mide ve sigmoid kolon kullanılarak yapılanlarda inkontinans en fazladır.
Ortotopik yeni mesaneler: Hangi segment?
• Dünyada ONB için en sık kullanılan segment ileumdur.– Hemikock
• orjinal ilk tanımlanandır. Skinner popülerize etmiştir.• Son modifikasyon T pouch: Kompleks ve zaman alıcı
– Studer ONB– Hautmann ONB(W pouch)
• Hassan modifikasyonu
Tarihsel olanlar veya Daha az tercih edilenler:
-Camey I ve IISağ kolon pouch’u
Sigmoid PouchMainz ortotopik rezervuar
Le Bag ONB
Studer ONB
Hautman ONBOrijinal tarif Hasan modifikasyonu
Mainz ONB ve Le Bag ONB
Ortotopik yeni mesanelerde reflü
• Antireflü mekanizmanın ONB’lerde gerekliliği ve önemi tartışmalıdır! (kontinan diversiyonlarda ve üreterosigmoidostomilerde gereklidir, hatta konduitler bile düşük basınçlı sistemler değildirler)
• ONB’lerde 300-500ml dolulukta basınç 25 cmH2O yu geçmez…
• ONB’lerde antireflü mekanizma oluşturulursa obstrüksüyon ihtimali 2 kat artar, bunların yarısında sekonder revizyon gerekebilir!!!
• Anastomoz darlıkları kısa ve uzun vadede böbreği (reflüye göre) daha fazla bozar
Ortotopik NB sonuçlar:
• Kontinans ve üriner retansiyon– 3-6 ayda gündüz kontinansı giderek gelişir. Her iki
cins %80-90 kontinan– Israrcı noktürnal inkontinans %20-50 (Postop 12.
ayda düzelmeye başlar)– Yaş, kullanılan segment ve sinir koruyucu teknik
kontinas oranlarını etkiler– %4-25 hastada üriner retansiyon görülür
(kadınlarda daha sık!)
Komplikasyonlar
• Reoperasyon• İnsizyonel herni(öz:ortotopik NB’larda)• Fistüller(intestinal ve veya kutenöz)• NB rüptürü• Mukus oluşumu• Elektrolit dengesizliği ve asidoz• Kullanılan segmente göre vitamin B12 eksikliği
Ortotopik mesane hasta takibi• İlk yıl 4 ayda, 3. yıla kadar 6 ayda sonrasında
yılda bir• FM(pelvik/rektal)• Kan biyokimyası ve tam kan sayımı
• Yılda bir• İdrar ve üretral yıkama sitolojisi• B12 seviyesi ve konkomitan Prostat Ca da varsa PSA
• Sistektomi patolojisine bağlı:• >pT2 yada N+: her vizitte BT ve AC grafisi• <pT2: 4. ve 12. aylarda BT ve AC grafisi, sonra yılda bir
(3 yıldan sonra USG yeterli)
Sonuç
• İleal konduitle kıyaslandığında ortotopik diversiyonların erken evre morbidite ve mortalite oranları benzerdir.
• Yayınlanmış literatürdeki yaşam kalitesi sonuçları herhangi bir üriner diversiyon biçiminin diğerinden üstün olduğu sonucuna varmak için yetersizdir.
Dikkatiniz için TEŞEKKÜRLER…