8/23/2019 Tumorile Uroteliale
1/56
UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOVFACULTATEA DE MEDICIN
CLINICA DE UROLOGIE
TUMORILE UROTELIALE
ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
2/56
GENERALITI
uroteliul normal se ntinde de la papila renal la uretraprostatic
cele mai frecvente tumori ale tractului urogenital la brbat,
dup cancerul de prostat de 3 ori mai frecvente la pacienii de sex masculin
localizare predilect la nivelul vezicii urinare (95% dincazuri)
primitive sau secundare
cel mai frecvent tip de tumor este carcinomul tranziional(din epileliul de tip tranziional care cptuete cile
excretorii urinare)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
3/56
ETIOPATOGENIA TUMORILOR
UROTELIALE fumatul: factor de risc majorpentru
dezvoltarea unei tumori uroteliale: -naftilamina i -naftilamina (agenicarcinogenetici excretai n urinafumtorilor)
factori ocupaionali: muncitori din industriacoloranilor chimici, industria cauciucului,petrolier, textil, tipografii
medicamente i alte substane:chimioterapie, ndulcitori artificiali(ciclamai), analgetice (fenacetin), nitriiendo sau exogeni
traumatismele uroteliului: infecii urinarecronice, litiaz urinar cronic,manipulrile instrumentale, iradierea lanivelul pelvisului)
factori genetici
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
4/56
relativ rare (5% din tumorile uroteliale)
maxim de frecven este ntre 50 i 70 ani
se dezvolt din mucoasa caliceal, bazinetal i ureteral
Localizare
bazinet renal (cel mai frecvent)58%
ureter35% (dintre care peste 70% localizate la nivelul
ureterului distal)
concomitent la nivelul bazinetului i ureterului 7%
bilateral24%
TUMORILE UROTELIALE NALTE
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
5/56
ANATOMIE PATOLOGIC
carcinomul tranziional
cel mai frecvent tip (peste 90% din cazuri)
se asociaz foarte frecvent cu fumatul
tumori papilare, sesile sau pediculate, franjurate carcinomul scuamos (epidermoid)
10% din cazuri
asociat mai ales cu infecii urinare cronice i litiaze urinare
tumor mai agresiv
adenocarcinoamul
sub 1% din cazuri
tumor secretant de mucus
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
6/56
ANATOMIE PATOLOGIC
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
7/56
GRADING I STADING TUMORAL
Grading tumoral
G 1tumor bine difereniat
G 2tumor mediu difereniat
G 3tumor slab difereniat
G 4tumor nedifereniat (anaplazic)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
8/56
GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile uroteliale nalte
(UICC/AJCC 2002)
Ttumora primar
Txtumora nu a fost evaluat sau nu exist date suficiente pentruaprecierea extensiei
T0nu exist evidena tumorii primare
Tistumor in situ
Tatumora este situat la nivelul mucoasei uroteliale, fr s interesezemembrana bazal
T1tumora intereseaz membrana bazal (limitanta elastic intern)T2tumora invadeaz stratul muscular al cii urinare
T3tumora invadeaz adventicea i esutul celulo-grsos peripieloureteral(tumorile bazinetale i ureterale) sau parenchimul renal i grsimea perirenal
(tumorile caliceale)
T4tumora se extinde la structurile nvecinate
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
9/56
GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile uroteliale nalte
(UICC/AJCC 2002)
Nganglioni limfatici
Nxganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluaiN0nu exist adenopatie regional malignN1adenopatie ce intereseaz un singur ganglion cu
diametru < 2 cmN2adenopatie neoplazic multipl cu ganglioni < 5 cmN3adenopatie neoplazic regional cu dimensiuni > 5 cm
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
10/56
GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n tumorile uroteliale nalte
(UICC/AJCC 2002)
Mmetastaze la distan (M +)
Mxnu au fost evaluate metastazele la distan
M0nu exist metastaze la distan
M1metastaze la distan prezente
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
11/56
EXAMENUL CLINIC
hematuria
cea mai frecvent manifestare
total, indolor, intermitent, frecvent abundent
dureri lombare(nefralgii sau colici renale) prin hidronefroz
secundar sau obstrucia cilor urinare cu cheaguri de snge
fragmente tumorale
tumor
febr palparea tumorii (lombar sau n flanc) prin
hidronefroz secundar
tumora propriu-zis
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
12/56
EXAMENUL CLINIC
semne de impregnare neoplazic
scdere ponderal
anemie, astenie
anorexie
adenopatii inghinale sau supraclaviculare
manifestri ale diseminrilor la distan
infecii urinare recidivante
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
13/56
INVESTIGAII DELABORATOR
hemoleucograma: anemie normocrom, normocitar
examen de urin: hematurie microscopic, eventual piurie i
bacteriurie
probe hepaticemodificate prin determinri secundare
studiul sedimentului urinar
evideniaz citologie tumoral exfoliativ de tip malign
util pentru diagnostic i supravegherea postoperatorie a
pacienilor
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
14/56
INVESTIGAII IMAGISTICE RRVS: umbr renal mrit, metastaze osoase litice
urografia intravenoas
defecte de umplere intralumenale (proces nlocuitor de spaiu,
lacun) pe una din marginile cilor excretorii
stenoze, hidronefroz, ureterohidronefroz, rinichi nefuncionali
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
15/56
INVESTIGAII IMAGISTICE uretero-pielografia retrograd
dac UIV este needificatoare sau rinichiul este mut
evideniaz dilatarea ureterului, distal de leziune, sub forma
unei cupe de ampanie (semnul Bergman)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
16/56
INVESTIGAII IMAGISTICE ecografia
prezena tumorii dilataia cilor urinare supraiacente
prezena adenopatiei
determinri secundare hepatice
tumor pielic hidronefroz secundar
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
17/56
INVESTIGAII IMAGISTICE
CT i RMN dilataiilor cavitilor renale
starea parenchimului renal
adenopatii
determinri secundare cistoscopia: indispensabil n hematurie; poate decela:
sediul sngerrii
starea mucoasei vezicale
eventuale tumori concomitente ureteropielonefroscopia
tumorile pot fi vizualizate direct i biopsiate
metod diagnostic i terapeutic
complicaii: perforaie sau stricturi ureterale
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
18/56
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
cancerul renal parenchimatos
stenoze ureterale cu alte etiologii
hidronefroza congenital
litiaza urinar radiotransparent
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
19/56
EVOLUIEI PROGNOSTIC
evoluie grav (pereii cilor urinare superioare sunt subiri
i tumorile penetreaz rapid)
prognostic sever, dependent de gradul i stadiul tumorii
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
20/56
TRATAMENTUL TUMORILORUROTELIALE NALTE
tratamentul chirurgical
este tratamentul de baz al tumorilor uroteliale nalte
intervenia de elecie: nefroureterectomia total cu cistectomie
perimeatic tumor la nivelul ureterului distal, grad mic de anaplazie i
neinfiltrativ: ureterectomie distal cu reimplantare
ureterovezical
intervenii conservatoare (nefrectomie parial, ureterectomiesegmentar cu anastomoz T-T, tumorectomie) dac:
tumori unice, bine difereniate, stadiu bun sau
tumori bilaterale de la nceput sau
tumor pe rinichi unic
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
21/56
TRATAMENTUL TUMORILORUROTELIALE NALTE
radioterapia
tumorile uretero-pielo-caliceale sunt radiorezistente
uneori poate fi utilizat ca tratament neoadjuvant sau adjuvant chimioterapia: rezultate inconstante
imunoterapia: instilaiilor ureterale de BCG (bacil Calmette-
Gurin)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
22/56
Datorit riscului mare de recurene, pacienii vor
fi supravegheai postoperator prin:
citologie urinar (lunar)
ecografie (o dat la 3 luni)
cistoscopie (anual)
urografie (anual)
radiografie pulmonar (anual)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
23/56
TUMORILE VEZICII URINARE
n 95% din cazuri tumorile uroteliale sunt localizate la
nivelul vezicii
inciden maxim ntre 50 i 70 de ani de trei ori mai frecvente la brbai
primitive (95%) sau secundare
tumorile vezicale sunt considerate ntotdeauna ca fiind
maligne
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
24/56
LOCALIZARE
65% la nivelul mucoaseiperetelui posterior sau pereilor laterali
25% la nivelul trigonului vezical 10% la nivelul calotei
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
25/56
ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic
tumori pediculate: excrescene ale mucoasei vezicale,
de culoare roiatic, unice sau multiple tumori sesile: baz larg de implantare la nivel parietal
tumori infiltrative: vegetante sau infiltrativ-ulcerate,
suprafa murdar, ulcerat, zone de necroze i
hemoragii, baz larg de implantare
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
26/56
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
27/56
ANATOMIE PATOLOGICMicroscopic
carcinomul tranziional90% din cazuri, cu variantele macroscopice: tumori papilare, exofitice, superficiale (cea mai frecvent form)
formaiuni sesile, ulcerate, invazive
carcinomul in situ: epiteliu plat, nepapilar i anaplazic; macroscopic apare sub formaunor zone congestiv edematoase, plate, cu mucoasa uor reliefat
carcinomul scuamos (epidermoid)5-10% din cazuri asocieri frecvente: infecii urinare cronice, litiaze vezicale, corpi strini intravezicali
tumori agresive, potenial mare de invazivitate
adenocarcinomul vezical0,5-2% din cazuri tumor secretant de mucus
rapid invaziv, semne clinice atipice
radio i chimiorezistent
carcinoamele nedifereniate (carcinomul cu celule mici); tumori foarte agresive carcinoamele mixte tumorile vezicale rare: carcinosarcoame, tumorile carcinoide, melanoame etc.
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
28/56
GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
Ttumora primar
mtumori multiple isprezena concomitent a carcinomului in situ, asociat
tumorii primare
Txtumora nu a fost evaluat sau nu exist date suficiente
pentru aprecierea extensiei T0nu exist evidena tumorii primare
Tacarcinom papilar tranziional strict mucos (neinvaziv)
Tiscarcinom in situ (carcinom plat, neinvaziv)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
29/56
GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
Ttumora primar
T1tumora invadeaz limitanta elastic intern (esutul
conjunctiv subepitelial)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
30/56
GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
Ttumora primar
T2tumora invadeaz stratul muscular
T2atumora invadeaz muchiul superficial (jumtatea intern din
grosimea detrusorului)
T2btumora invadeaz muchiul profund (jumtatea extern din grosimea
detrusorului)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
31/56
GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
Ttumora primar T3tumora invadeaz adventicea (invazie a esutului celulo-grsos
perivezical)
T3ainvazie perivezical microscopic
T3binvazie perivezical macroscopic (prezena maselor tumorale
extravezicale)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
32/56
GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
Ttumora primar
T4tumora invadeaz structurile nvecinate
T4atumora invadeaz prostata, uterul sau vaginul
T4btumora invadeaz planeul perineal, peretele pelvin sau peretele
abdominal
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
33/56
GRADING I STADING TUMORALClasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
Nganglioni limfatici
Nxganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluai
N0nu exist adenopatie regional malign
N1adenopatie ce intereseaz un singur ganglion cu diametru < 2
cm
N2adenopatie neoplazic multipl cu ganglioni < 5 cm
N3adenopatie neoplazic regional cu dimensiuni > 5 cm
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
34/56
GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)
Mmetastaze la distan (M +)
Mxnu au fost evaluate metastazele la distanM0nu exist metastaze la distan
M1metastaze la distan prezente
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
35/56
SEMNE I SIMPTOME
hematurie
semnul cel mai frecvent
terminal sau total
poate provoca retenie complet de urin prin cheaguri
orice hematurie este cancer (posibil vezical) pn la probacontrarie
polakiurie: semn inconstant
disurie: prin
infiltrare tumoral a colului vezical cheaguri n vezic
plonjarea tumorilor n colul vezical
piurie: prin tumori infiltrative, ulcerate, necrozate
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
36/56
SEMNE I SIMPTOME
durere pelvin sau lombar prin:
staza uretero-pielocaliceal
infiltraie tumoral local
determinri secundare osoase cistita tumoral
manifestare frecvent
dureri marcate, hematurii importante, rebele la tratament
manifestri generale: pierderi n greutate, anemie, astenie,
anorexie, semne i simptome ale insuficienei renale etc.
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
37/56
EXAMENUL CLINIC
palparea bimanual, abdomino-rectal sau abdomino-vaginal
(tueu rectal, tueu vaginal): pentru aprecierea mrimii i
extensiei tumorale
palparea rinichilor: poate decela nefromegalie (prindereaorificiului ureteral)
n invazia ganglionilor limfatici pelvini: limfedem genital,
hipogastric, cu extensie la membrele inferioare
semne ale eventualelor metastaze
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
38/56
INVESTIGAII DE LABORATOR
hemoleucograma: anemie normocrom, normocitar, leucocitoz
examenul de urin: hematurie, eventual piurie
citologia urinar exfoliativ
prezena pe frotiu a celulelor maligne ce se exfoliaz de la
nivelul tumorii
important pentru urmrirea rspunsului la tratament
flowcitometria: analiza computerizat a coninutului ADN n
celulele exfoliate
markeri urinari: BTA (Bladder Tumor Antigen), hialuronidaza,
acidul hialuronic, antigenul Lewis X etc.
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
39/56
INVESTIGAII IMAGISTICE
urografia intravenoas
aspect caracteristic: imagine
lacunar pe cistograma urografic
tumorile infiltrative pot amputa
parial vezica
distensie uretero-pielo-caliceal
secundar
rinichi mut
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
40/56
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
41/56
INVESTIGAII IMAGISTICE ecografia
se va efectua cu vezica plin cu urin formaiuni ecogene proiectate n lumen: tumori vezicale papilare
ntreruperea ecogenitii peretelui vezical: invazia peretelui
dilataii ale aparatului urinar superior
determinri secundare
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
42/56
INVESTIGAII IMAGISTICE
CT i RMN
informaii despre tumor
adenopatii
determinri secundare
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
43/56
INVESTIGAII IMAGISTICE
radiografiile simple(osoase i pulmonare): determinri
secundare
scintigrafia osoas: informaii mult mai clare despre
determinrile secundare
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
44/56
INVESTIGAII ENDOSCOPICE
Uretrocistoscopia examenul fundamental pentru diagnosticul tumorilor vezicale este obligatorie
permite evaluarea vezicii i prelevarea de material bioptic pentru
examenul histopatologic apreciaz:
starea uretrei, a prostatei i a colului vezical
aspectul endovezicii
caracterele tumorii
modul de inserie parietal
rapoartele cu meatele ureterale i colul vezical
starea mucoasei vezicale peritumorale sau asocierea cu CIS
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
45/56
INVESTIGAII ENDOSCOPICE
Uretrocistoscopia aspecte posibile tumor unic sau multiple
tumorile superficiale, neinfiltrative, cu grad mic de anaplazie:
formaiuni papilare, dimensiuni sub 3 cm, bine delimitate, cubaz de implantare fin, consisten moale
tumorile infiltrative, cu grad mare de anaplazie: formaiuni mai
mari, cu baz larg de implantare, margini neregulate i dure,
cu zone necrotico-hemoragice, consisten mai dur carcinomul in situ: zone eritematoase, congestiv-edematoase,
plate, cu mucoasa uor reliefat
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
46/56
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
47/56
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
tuberculoza vezical (forma hipertrofic)
cistita acut hemoragic
litiaza vezical adenomul de prostat
prostatita acut hemoragic
tumori renale sau ureterale hemoragice etc.
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
48/56
EVOLUIEI PROGNOSTIC
exist dou posibiliti de evoluie tumorile pot recidiva sub aceeai form histologic (cel
mai frecvent)
tumorile pot progresa ctre infiltraie i metastazare
recidiva tumoral apare la aproximativ 70-75% din pacienii
cu tumori vezicale superficiale
recidiva tumoral poate apare cu aceleai caracteristici
histologice sau sub forme mai avansate
evoluia i prognosticul sunt dependente de stading-ul i
grading-ul histologic
metastazele la distan pot fi: osoase, pulmonare, hepatice,
cerebrale etc.
TRATAMENTUL TUMORILOR
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
49/56
TRATAMENTUL TUMORILORVEZICALE
Principii este necesar ndeprtarea tumorii, cu pstrarea pe ct posibil
a funciei de rezervor a vezicii urinare
nici o metod nu este suficient atunci cnd se aplic
singur, acestea trebuind de obicei combinate
eficacitatea metodelor terapeutice este, de multe ori, limitat.
De aceea, pacienii vor fi dispensarizai i reevaluai periodic
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
50/56
TRATAMENTUL CHIRURGICAL(principala metod terapeutic)
rezecia transuretral a tumorilor vezicale (TURv) forma iniial de tratament i, cel mai frecvent, final a
tumorilor vezicale
se obine specimen histopatologic pentru stabilirea gradului i
stadiului tumoral unica metod terapeutic n tumori unice, cu dimensiuni mici,
grad sczut de anaplazie
toi pacienii care au suferit electrorezecie transuretral vor fireevaluai prin cistoscopie la 3 luni
cistoscopie la un an n cazul pacienilor care au avut tumori cugrade sczute de anaplazie i care la 3 luni nu prezint recidive
pacienii care au avut iniial tumori multiple sau cu grad maimare de anaplazie i prezint recidiv la 3 luni: cistoscopii la
fiecare 3 luni
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
51/56
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
52/56
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
vaporizarea cu laser a tumorilor vezicale
avantaj: reducerea posibilitilor de diseminare endovezical a
celulelor tumorale
dezavantaj: lipsa specimenului pentru examenul histopatologic
electrocoagularea simpl a tumorilor vezicale: n
tumorile cu dimensiuni mici
cistectomia parial: indicaiile sunt rare
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
53/56
TRATAMENTUL CHIRURGICAL cistectomia radical
la brbai: cistoprostatectomie cu limfadenectomie pelvinse extirp: vezica urinar
prostata
veziculele seminale
esutul celulo-grsos pelvin
se practic peritonectomie larg i limfadenectomie regional
la femei: cistectomie radical cu limfadenectomie pelvinse extirp: vezica urinar
uterul
anexele
superioar a vaginului
uretra
esutul celulo-grsos pelvin se practic peritonectomie larg i limfadenectomie regional
n toate aceste cazuri se va efectua derivaie urinar ureterostomie cutanat simpl bilateral
ureterostomie cutanat transileal
uretero-sigmoidostomie
enteroplastie de substituie
TRATAMENTUL TOPIC
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
54/56
TRATAMENTUL TOPICINSTILAIONAL
ROL terapeutic(util n cazul existenei de resturi tumorale)
profilactic (pentru prevenirea progresiei sau a recidivelor tumorale)
adjuvant (pentru prevenirea diseminrii tumorale n timpul interveniilorchirurgicale)
chimioterapia instilaional Thiotepa (trietilentiofosforamida): este necesar monitorizarea parametrilor
hematologici
Adriablastina (Doxorubicin)
Mitomicina C
alte citostatice: Ethoglucid (Epodyl), Valrubicin i Epirubicin
imunoterapia instilaional administrarea intravezical de BCG (Bacil Calmette-Gurin)
determin o stimulare nespecific a mecanismelor de aprare imun
rspuns favorabil pn la 70% din cazuri
ALTE METODE DE TRATAMENT N
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
55/56
ALTE METODE DE TRATAMENT NTUMORILE VEZICALE
Radioterapia
pre sau postoperator
alternativ la cistectomia radical n cazul pacienilor cu
tare asociate care nu ar suporta o intervenie chirurgical
de anvergur
Chimioterapia sistemic
terapie neoadjuvant sau adjuvant cele mai bune rezultate: M-VAC (metotrexat, vinblastin,
adriamicin, cisplatin)
8/23/2019 Tumorile Uroteliale
56/56
V mulumesc !