Tumorile maligne

32
TUMORILE MALIGNE ORO-FACIALE GENERALITĂŢI Definitie: 2.Frecvenţă Cancerul oro-facial reprezinta 2-5% din totalul tumorilor maligne in S.U.A. in 2004 Tot in S.U.A. au fost semnalate ca posibile cazuri de cancer oro- facial 50.000 de noi cazuri in ultimul an 98% au fost intalnite la persoane peste 40 ani 3.Etiopatogenie Sunt incriminaţi factori si cofactori oncogeni rezultati din mediul inconjurator care determină modificari imunologice si mutatii genetice capabile să declanşeze cancerul Astfel amintim: a) Tutunul şi alcoolul concentrat (distilat) -tutunul = agent mutagen -alcoolul: scade eficacitatea mecanismelor de reparare ale ADN-ului modificari in structura celulara normala degenerare tumorală susceptibilitate individuală intrinsecă (ex: organism tarat din infectiile virale) b) Absenta igienei orale - sunt incriminaţi factori : iritativi, mecanici, chimici, bacterieni =>dezechilibru structural la nivel celular c) Agenti industriali poluanti -se elimina prin saliva procese degenerative d) Agentii virali ex: virusurile: Papiloma uman, Herpes simplex leziuni ca: veruci si condiloame / pot popula diskeratozele modificari la nivelul epiteliului displazie evidenta /cancer virusul HIV depresie imunitara crestere a incidenţei limfoamelor maligne de 10.000 ori evolutie mai rapidă a tumorilor: de natură epitelială (cc spinocelular in special) e) Factori de mediu extern radiaţii solare, vânt, afecţiuni cutanate premaligne

description

tumori

Transcript of Tumorile maligne

Page 1: Tumorile maligne

TUMORILE MALIGNE ORO-FACIALEGENERALITĂŢIDefinitie:2.Frecvenţă Cancerul oro-facial reprezinta 2-5% din totalul tumorilor maligne in S.U.A. in 2004 Tot in S.U.A. au fost semnalate ca posibile cazuri de cancer oro-facial 50.000 de noi cazuri in ultimul an 98% au fost intalnite la persoane peste 40 ani3.Etiopatogenie Sunt incriminaţi factori si cofactori oncogeni rezultati din mediul inconjurator care determină modificari imunologice si mutatii genetice capabile să declanşeze cancerul

Astfel amintim:a) Tutunul şi alcoolul concentrat (distilat) -tutunul = agent mutagen -alcoolul: scade eficacitatea mecanismelor de reparare ale ADN-ului modificari in structura celulara normala degenerare tumorală susceptibilitate individuală intrinsecă (ex: organism tarat din infectiile virale)

b) Absenta igienei orale - sunt incriminaţi factori: iritativi, mecanici, chimici, bacterieni =>dezechilibru structural la nivel celular c) Agenti industriali poluanti -se elimina prin saliva procese degenerative

d) Agentii virali ex: virusurile: Papiloma uman, Herpes simplex leziuni ca: veruci si condiloame / pot popula diskeratozele modificari la nivelul epiteliului displazie evidenta /cancer virusul HIV depresie imunitara crestere a incidenţei limfoamelor maligne de 10.000 ori evolutie mai rapidă a tumorilor: de natură epitelială (cc spinocelular in special)

e) Factori de mediu extern radiaţii solare, vânt, afecţiuni cutanate premaligne

f) Tratamente antitumorale: chirurgical, radioterapia, chimioterapia scăderea imunităţii naturale a pacientului cresterea posibilităţilor de multiplicare ale celulelor maligne reziduale sau apariţia metastazelor tumorale g) Vârsta, ereditatea, felul alimentatiei, anemiile h. Genele supresoare de tumori gena p53 proteina cu greutatea moleculara mare (53 kDaltoni) situată pe cromozomul 17 uman “GARDIANUL GENOMULUI UMAN”ROLURI: indepartarea oricarei celule cu leziuni la nivelul materialului genetic (ADN) reglarea duplicarii ADN controlul ciclului normal de viata al celulelor ce include: nasterea, viata si moartea celulara: APOPTOZA

Page 2: Tumorile maligne

apoptoza=moartea celulara programata ce nu include un proces inflamator intricat

LEZIUNI ORALE CU POTENTIAL DE MALIGNIZARE A .. ERITROPLAZIA - considerată de OMS singura leziune precanceroasă a mucoasei orale- Frecvenţă: bărbaţi, peste 60 ani- T.clinic: S: asimptomatică Ob:- pată de culoare roşie vie, catifelată - solitară/multiplă cu tendinţă de confluare - marginile leziunii vag delimitate - Forme: Hipertrofică, Atrofică- Clinic: izolată/pe fond leucoplazic-”LEUCOPLAZIA PĂTATĂ”- Histopatologic: cc “in situ” / displazie epitelială

B. LEUCOPLAZIA=leucokeratoză/metaplazie epidermoidă a mucoasei oraleEtiologie: factori iritativi locali, predispoziţie individuală datorită acţiunii unor factori generali: lues, avitaminoza A, coroboraţi cu acţiunea altor factori: tutun, alcool, igienă deficitară

Clinic: S: asimptomatic/asperitate la contactul cu limba Ob: pată sau placă albă-sidefie-cenuşie, netedă, omogenă/papilomatoasă uşor rugoasă -nu mai mică de 5 mm diametru ce nu poate fi îndepărtată prin ştergere Forme: VERUCOASĂ, PĂTATĂ, PĂROASĂ(HIV)

C.LICHEN PLAN ORAL=keratoză cutaneo-mucoasă cu un polimorfism lezional accentuatT.clinic: S:- debut insidios-asprime a mucoasei -uscăciune, arsură -sensibilitate la alimente condimentate/fierbinţi Ob:- suprafeţe albe, uniforme-placarde cu aspect verucos în centru - reţea de arborizaţii(frunză de ferigă)

D.LUPUSUL ERITEMATOS=afecţiune autoimună-frecvent la femei, între 20 şi 40 aniT.CLINIC: S: arsură, prurit Ob:- erupţie cutanată/mucoasă - uscăciune (datorită atrofiei glandelor secretorii mucoase)Forme clinice:-f.cronică: discoid/cutaneo-mucos -f.acută: sistemic/diseminatE.PAPILOMATOZA FLORIDĂ A CAVITĂŢII ORALE

F.CANDIDOZA ORALĂ

LEZIUNI FACIALE CU POTENŢIAL DE MALIGNIZARE

KERATOZELE ACTINICE

Page 3: Tumorile maligne

T.clinic: Ob: pete pigmentare, bine delimitate, brun-murdare, 2-3 mm, plane/reliefate apoi: rugoase, acoperite de scuame uscate, aderente ce sângerează prin îndepărtare Forme: Solară/Senilă

B.Radiodermitele croniceC.Cornul cutanatD.Boala BowenE.KeratoacantomulF.NeviiG.CheiliteleH.Melanoza Dubreuil

Diagnosticul precoce al cancerului oro-facial

Există metode ce pot semnala transformarea malignă încă din stadiul ei genetic. Obiectiv -cancerul poate fi semnalat când începe să se manifeste clinic Subiectiv -doar când manifestarea clinică este deja într-un stadiu mai evoluat.

O situaţie specială este reprezentată de cancerul cu debut în spaţiile profunde care deşi tumorile sunt în stadii avansate, se exteriorizează mai întâi prin semne subiective ca: -parestezii/anestezii-afectat nv. senzitiv -pareze/paralizii-afectat nv. motor -otalgie- tu. cu evolutie inspre limba, planseu oral, faringe -glosodinie-tu linguale -disfagie- tu faringiene -sângerări spontane din sinusuri/provocate de masticaţie- tu cu evol in sinusul maxilar -limitarea mişcărilor limbii asociată cu dureri- baza limbii -trismus –afectarea muschilor ridicatori ai mandibulei

In perioada de debut pot fi depistate prin:1.Examen clinic-orice modificări superficiale: cutanate/mucoase, privind: culoarea, aspectul, textura, anumite leziuni elementare(vezicule, ulceraţii, proliferări/noduli, vegetatii)-orice alterări subcutanate/submucoase ce presupun o distorsiune/ tumefacţie-zonele ascunse şi de risc pentru tumorile maligne La nivelul LIMBIIa)debut: ulcerativ -localizare: marginea porţiunii mobile -rar pe ţesut normal -fercvent: pe zonă de ţesut keratozic - superficiale/profundeb)debut: nodular -localizare: în parenchimul lingual, mai aproape de faţa dorsală -superficial/profundATENTIE! şanţul paralingual, amigdalo-glos, plica gloso-epigloticăCC LIMBII: forme de debut La nivelul PLANŞEULUI ORAL-debut ulcerativ: pe fond keratozic T.clinic: Ob: -fisură la joncţiunea pelvi-linguală sau pelvi-alveolară, la nivelul plicilor glandelor sublinguale, la joncţiunea frenului cu papila canalului Wharton

Page 4: Tumorile maligne

--la fumatori+consumatori de alcool - eroziuni superficiale diseminate, pe fond diskeratozic, în zona anterioară a planşeului bucalCC planşeu oral La nivelul MUCOASEI JUGALE 1.Debut ulcerativ - în asociere cu o leziune premalignă - pe fond diskeratozic indurat – ulceraţii, fisuri la nivelul suprafeţei epiteliului, cu o bază dură mai largă şi profundă decât limitele acesteia ATENTIE! iritaţii cronice 2.Debut proliferativ (tot pe fond diskeratozic) 3.Debut sub forma unui papilom pediculat/sesil 4.Debut nodular în grosimea obrazului dg dif: nodul salivar

La nivelul COMISURII INTERMAXILARE- Debut ulcerativ: # pe fond diskeratozic -întreţinut de:- pericoronarita cr. a M3 - iritaţii mecanice(poziţii vicioase ale unor dinţi) - iritaţii alcoolo-tabagice cr. # pe fond leucoplazic- Debut nodular

La nivelul GINGIEI sau CRESTEI ALVEOLARE- Debut proliferativ - imită un: epulis/ gingivită hiperplazică/ gingivită parodontală/ gingivită gravidică - schimbarea în timp scurt a poziţiei unui dinte/grup de dinţi cu mobilizarea acestora, fără existenţa unei parodontopatii + proliferare gingivală =>SUSPICIUNE DEGENERARE TUMORALA IN PROFUNZIME La nivelul VALULUI PALATIN - debut ulcerativ/nodular cu evoluţie spre ulcero-distructiv - frecvent ca forme preeritematoase

La nivelul TEGUMENTELOR FEŢEI - asociat cu afecţiunile cu potenţial de malignizare de la acest nivel - IMPORTANT! –acţiunea factorilor mecanici/actinici - crevase, ulceraţii acoperite cu cruste ce nu răspund la tratament epitelizant şi se extind mereu2.Coloraţie intravitală cu albastru de toluidină=colorant bazic ce se fixează de acizii nucleici ai celulelor aflate în mitoză

- Nu se fixează pe celulele normale; se poate fixa pe cele inflamatorii dar cu o intensitate mai mică decât de celulele tumorale

- Coloraţie albastru închis3.Coloraţia intravitală cu IOD- Soluţia iodată e reţinută de către epiteliul normal pavimentos keratinizat dar nu şi de cel displazic sau malignizat- Coloraţie MARO-NEGRU4.Examen citologic5.Examen biopsic

Page 5: Tumorile maligne

6.Alte examinări complementare CT, RMN, Ultrasonografia, ScintigrafiaClasificarea tumorilor maligne1.Clasificarea TNM preterapeutica T= tumora primara N= starea limfonodulilor regionali M= metastazele la distanta

Tis: cc.”in situ” (stare preinvaziva) T0: nu s-a evidentiat tumora primara T1: tumora cu dimensiuni mai mici de 2 cm T2: tumora cu dimensiuni cuprinse intre 2 si 4 cm T3: tumora mai mare de 4 cm T4: tumora invadeaza structuri adiacente: limba, tegumentul gatului, portiunea corticala osoasa

N=>Nx: limfonodulii regionali nu pot fi evidentiati N0: nu exista metastaze in limfonodulii regionali N1: metastaze intr-un singur limfonodul ipsilateral mai mic de 3 cm in dimens. lui cele mai mari N2: metastaze intr-un singur nodul ipsilateral >3cm, <6cm in dimensiunile lui cele mai mari/ noduli ipsilaterali multipli nici unul mai mare de 6 cm in dimens. lui cele mai mari/

N3: metastaze intr-un singur limfonodul > 6 cm in dimens. lui cele mai mari2. Clasificarea TNM postchirurgicala histologica

pT tumora primara pN starea limfonodulilor regionali pM metastaze la distanta implicate STADIALIZAREA tumorilor maligne

Std 1: T1 N0 M0 Std 2: T2 N0 M0 Std 3: T3 N0 M0 Std 4: orice T N1 M0 orice T N0, N1 M0 orice T N2, N3 M0 CANCERUL BUZELOR1.Frecvenţă -fracţiune dominantă a cancerului oro-facial, în continuă ascensiune atât în Europa cât şi în întreaga lume -9-25% din totalul cancerelor oro-faciale şi cervico-faciale -3% din totalul c orale în S.U.A. în 2002-30.000 cazuri -20% din totalul cc. Spinocelulare ale căilor digestive superioare

Page 6: Tumorile maligne

-87% bărbaţi, peste 40 ani - susceptibilitate mai mare la rasa albă

In Clinica de Chirurgie Orala si Maxilofaciala nr.1 din Cluj-Napoca, intre anii 1996 si 2005

366 de pacienti au fost diagnosticati cu formatiune tumorala la nivelul buzelor, dintre care 246 de pacienti cu formatiuni tumorale maligne, diagnosticate clinic si histopatologic

- Se poate aprecia dominanta neta a tumorilor maligne, cu 67% din totalul cazurilor prezentate in ultimii 10 aniSe poate aprecia dominanta sexului masculin -205 cazuri, fata de cel feminin cu 41 de cazuri, in ultimii 10 aniastfel:

Intre 1996 si 2005, din totalul de 246 de cazuri dg cu cancer de buza in Clinica noastra, domina pacientii cu varste peste 50 de ani, astfel: 53/80/842.Anatomie.Fiziologiea)Anatomie- Principalul muşchi al buzelor= orbicularul buzelor: - -1-fibre ale buccinatorului-se încrucişează contralateral iar în profunzime până la nivel cutaneo-mucos profund; -2- de la nivelul modiolusului cu direcţie spre median- Alti muşchi: coborâtor al comisurii, ridicător al comisurii, ridicător al buzei superioare, coborâtor al buzei inferioare, zigomatic mare şi mic;- - rizorius

b)Fiziologie

- modiolusul- controlează coordonarea muşchilor buzelor (atentie abordarea cc. comisura)- Inervaţie: -senzitivă: nervul infraorbitar (a 2-a ramură din trigemen) şi nervul alveolar inferior (a 3-a ramură din trigemen) -motorie: nv. ramurile mandibulare ale nv. Facial +plexul cervical - Vascularizaţie: arterială: A. Labiale superioare şi inferioare- ram. A. Faciale venoasă: V. Labiale V. Facială anterioară limfatică:- limfonodulii faciali, submandibulari si submentonieri - Funcţii:- masticaţie, fonaţie, fizionomie, mimică - cântat, fluierat, suflat 3.Etiopatogenie

Apar 2 etape principale-n procesul cancerizării: -1- cancerizarea primitivă: contact cu factorii cancerigeni-primele celule canceroase -2- cancerizarea secundară: primele celule maligne-transformarea malignă

Factori cancerigeni

-primari: fizici: -mecanici: traumatisme unice/repetate -calorici şi radianţi: radiaţii solare, arsuri, fenomene galvanice

Page 7: Tumorile maligne

chimici : -substanţe chimice, alcool

- biologici: agenţi microbieni, factori genetici, îmbătrânirea - factori de mediu - vârsta, sexul -secundari(celulari): - celulele maligne- prin reacţia imunomorfologică a gazdei: locală, regională, generală;

Leziuni cu potenţial de malignizare

A. Cheilitele

- cele mai frecventeForme: -1- Cheilita solară cronică(cheilită exfoliativă cronică actinică/cheilită fizică) etiologie: raze solare; obiceiuri vicioase-2- Cheilita herpetică- etiologie: raze solare + vir. Herpex simplex - alterări profunde de natură inflamatorie şi degenerativă- keratoza exfoliativă-3- Cheilita glandulară- Afectarea glandelor salivare labiale accesorii-4- Cheilita abrazivă-5- Cheilitele keratozice - cheilita leucoplaziformă etiologie: factori iritativi locali(mecanici/chimici) - reversibilă/evoluează spre leziuni keratozice mai intense/ cancer - cheilita leucoplazică localizare: versantul posterior, supraf. ext. acoperită de semimucoasă, comisurile -cheilitele leucokeratozice -keratoza senilă -lichenul plan -lupusul eritematos -keratoacantomul

-6- Cheilita chimică etiologie: cosmetice, medicamente, produse alimentare, îngrăşăminte chimice, insecticide-7- Cheilita post-radioterapicăB. ULCERAŢIILE

ETIOLOGIE: -traumatisme cronice, iritaţii croniceClinic: Ob: -ulceraţii acoperite frecvent de cruste care sângerează la îndepărtare C. TUMORILE BENIGNE - iritate/traumatizate repetatD. CICATRICILE- În special cele postcombustionale, dar şi de altă naturăE. ŞANCRUL SIFILITICClasificareDupă forma de debut : - superficial

Page 8: Tumorile maligne

- interstiţial/nodularDupă forma de manifestare clinică: - forma ulcerată - forma tenebrantă - forma vegetantă/exofitică - forma infiltrantă/endofitică - forme cu localizări multiple

LOCALIZARE şi ANATOMIE PATOLOGICĂ- Buza inferioară >- Leziuni mediane > Din punct de vedere histologic, cea mai frecventă formă de cancer la nivelul buzelor e reprezentat de: epiteliom - e. spinocelular: - peste 50% din cazuri - se dezvoltă din celulele stratului spinos malpighian - e. bazocelular: - e. nediferenţiat - e. mixt, e. anaplazic Buza inferioara- 223 de cazuriBuza superioara- 23 de cazuriLocalizarea tumorii primareEVOLUTIE- INIŢIAL: strict localizat +/_ complicaţii septice locale- Evoluţie lentă- poate cuprinde :- - buza în totalitate/comisura bucală, - regiunea mentonieră, - tegumentul şi mucoasa geniană, - periostul şi apoi osul mandibular în întregime ADENOPATIILE REGIONALE SECUNDARE= primul semn clinic al depăşirii stadiului de organ - localizare: - intraganglionar - extraganglionar - simultan internă şi subcapsulară - capsulară sau pericapsulară fără a fi afectat parenchimul ganglionar

Afectarea limfonodulilor regionali la prima prezentareAFECTAREA OSOASĂ- Metastazele osoase la distanţă sunt foarte rare

- Căi de afectare a osului:- directă - canalului mandibular şi a elementelor vasculo-nervoase pe care le conţine - indirectă - mixtă- Leziunile care metastazează cel mai frecvent sunt cele: endofitice Implicarea metastaticaRECIDIVA - pot fi : - post- tratament chirurgical - tratament radiant -tratament asociat - precoce/tardive

Page 9: Tumorile maligne

- locale, limfonodulare, osoase, mixteTRATAMENTUL- Se adresează : -leziunii primare -zonelor limfonodulare de drenaj -leziunilor osoase asociate -leziunilor structurilor moi de vecinătate -leziunilor la distanţă . - Terapie complexă, strict individualizată

- Succesul terapeutic depinde de: - precocitatea şi corectitudinea tratamentului - starea generală a bolnavului - caracterul clinico-evolutiv al lez. - tipul şi particularităţile histologice - leziunile secundare/metastazele

Tratamentul RADIANT - Principiul radicalităţii locale- efect caustic, selectiv, sclerozant - Pregătirea locală a bolnavului(asanarea) generală a bolnavului - utilizează:- rad. ionizante(electromagnetice, corpusculare) - rad X, gama- Forme :a) Teleradioterapia=iradiere externă/transcutană b) Brachiterapia- sursa în interiorul organismului/în contact strâns cu acesta c) Curieterapia- sursa radiantă=substanţă radioactivăEfecte secundare:ACUTE:- radiomucozita - radioepitelita uscată (descuamativă) /umedă(eritematoasă) - depilarea - hipo/ageuzia (</0 gustului prin </0 secreţiei salivare) - xerostomia - infecţia ( candidoză suprapusă, datorită schimbării biocenozei orale pe fondul xerostomiei şi radiomucozitei)

TARDIVE:- ischemia - fibroza - necroza ţesuturilor moi - radionecroza osoasă/osteoradionecroza

Tratamentul CHIRURGICAL

Obiective:- obţinerea unei vindecări şi supravieţuiri de cât mai lungă durată - asigurarea confortului morfo-funcţional şi psihologic al pacientului - respectarea a 2 principii oncologice : - exereza până în ţesut sănătos - evitarea difuziunii loco-regionale şi la distanţă

Page 10: Tumorile maligne

1.Tratamentul leziunii primare - se bazează pe “principiul radicalităţii” dar şi pe refacerea ulterioară cât mai estetică şi funcţională - în faza de operabilitate, tratamentul chirurgical e cel mai bun mijloc terapeutic, asociat însă întotdeauna cu evidarea ganglionară - în funcţie de localizarea tumorii şi de întindere, se pot utiliza următoarele excizii:- în “V” / “W” - dreptunghiulare - trapezoidale - atipice2.Tratamentul ADENOPATIILOR SECUNDARE - cura chirurgicală +/- radioterapie( capsula ganglionară a fost depăşită) +/- cobaltoterapie( aderenţe de vasele mari)În funcţie de stadiul evolutiv apar indicaţiile: N1: evidare celulo-ganglionară cervicală unilaterală N2: evidare bilaterală în 2 timpi N3: radioterapie singulară/ chirurgie precedată de o iradiere de 20-30 Gy3.Tratamentul leziunilor osoase - asociate sau secundare - la nivelul osului mandibular - căi de transmitere:- evoluţia din aproape în aproape a tumorii - adenopatie fixată într-o zonă a mandibulei - ambele - recidivă la 1/ambele bonturi de rezecţie - osteoradionecroza post iradiere- Chirurgical- +/- radio- sau chimioterapie la nevoie- “Chirurgia tu ma = chir. de exereză, sacrificând funcţionalul pt. a salva viaţa”-prof. V.Popescu4.Chimioterapia - scop paliativ(doza curativă=letală) - mono/polichimioterapie - pe cale: generală, regională, perfuzii prelungite

5.Tratamentul adjuvant cu retinoide

- Profilaxia recidivelor tumorale/tumorilor primare multiple- Reglarea proliferării celulare, inducerea diferenţierii celulare- Activează oncogenele specifice, organoprotectoare- Dezav: acţiune după ani de zile de tratament + ef. adverse6.Terapia genetică - revenirea celulelor tumorale la fenotipul normal prin: activarea, înlocuirea sau repararea proteinelor absente(p53, p54)

7.Imunoterapia8.Tratamentul restaurator Factori implicaţi: - terenul - extinderea exerezei - eficienţa actului chirergical - elementele anatomice implicate în excizie - calitatea ţesuturilorMomentul reconstrucţiei în raport cu momentul exciziei Imediată

Page 11: Tumorile maligne

Secundară Terţiară - în leziunile părţilor moi: într-un timp - în interesări osoase: tratament întârziat de preferinţăReconstituirea părţilor moi

Metode de autoplastii: - m. Franceză de glisare a lambourilor - m. Indiană de torsiune a lambourilor - m. Italiană de transplantare a lambourilorZone de prelevare a lambourilorde la nivelul: -celeilalte buze/ buzei restante -obrajilor -regiunea temporală/scalp -gâtului

Metode de transplantare Metoda grefei libere Metoda transplantării în continuitate vasculară Tehnicile microvasculare- *lambouri libere microvasculare: - cutanate - mio-cutanate - osteo-mio-cutanateAlegerea tipului de plastie după tipul şi întinderea exerezei 1. Plastii după excizii în “V” şi “W” simetric sau asimetric - apropierea marginilor plăgii + sutura în 3 planuri - tehnica: ABBE-ESTLANDER - procedeul LISSFRANC-MALGAIGNE

Plastia reconstructiva dupa excizia in “v” are urmatoarele avantaje: - fizionomia buna daca se poate evita o cicatrice mediana - functionalitatea buzei este pastrata - elasticitate si supletea buzei aprox. normale, in scurt timp postoperator - tehnica chirurgicala usor de realizat - revenirea postoperatorie mai rapida 2.Plastii după excizii mediane dreptunghiulare sau trapezoidale

Procedeul CAMILLE-BERNARD - 2 incizii orizontale bilaterale de la nivelul comisurilor- terminate cu 2 triunghiuri cu baza în jos - 2 incizii ce continua baza inferioară a defectului – până submentonier - +/- 2 incizii submandibulare

Avantaje: 1. Cicatrici postoperatorii in pliurile naturale ale fetei, fizionomia pastrata 2. Deformarea fantei orale minima, miscarile mandibulei->in limite fiziologice 3. Refacerea fizionomica a rosului buzelor si a comisurilor

Page 12: Tumorile maligne

4. Irigatia lamboului este bogata, vena si artera faciala fiind pastrate in lambou 5. Retractia lamboului este aproape absenta=>fizionomie buna, nefiind necesara captusirea fetei interne a lamboului cu mucoasa orala translatata, sau alunecata din vecinatate3. Plastii după excizii laterale

4. Plastii după excizii dreptunghiulare sau trapezoidale asimetrice - “fan-flap”-ul GILLIES

Rezultate maxime utilizata unilateral in defecte > ¾ din lungimea buzei Lamboul contine un pedicul irigat de artera labiala Portiunea de mucoasa va fi refacuta cu un lambou de pe fata ventrala a limbii -daca pacientul este edentat Dezavantaje:- nu reface functionalitatea buzei - microstomie5. Plastii după excizii labio-comisurale Procedeul DIEFFENBACH Procedeul ISRAEL- Lambou cervical lateral cu pedicul genian; dezav: retractii cicatriciale (nu e dublat de mucoasa)6. Plastii după excizii atipice

- Procedeul LAPORTE-defecte totale ale buzei- Procedeul BERNARD-BURROW

7. Alte metode

Procedeul “în scară” Procedeul Karapandzic Metoda utiliz. lamboului trilobat “Surpăţeanu”

Reconstituirea defectelor de mucoasă (ale buzei inferioare)

Lamboul cu avansare “V-Y” Tehnica “lip-shave” Lamboul lingual Reconstituirea porţiunilor cutanate (ale buzei inferioare)

Apropierea marginilor plăgii + sutura Grefe de piele Lambou nazo-labial cu baza orientată inferior Lamboul romboidalTUMORILE MALIGNE ALE LIMBIICursCarcinomul limbii 95% din tumorile maligne ale limbii sunt reprezentate de carcinomul epidermoid spinocelular Factori de risc:– Consumatori de băuturi alcoolice concentrate

Page 13: Tumorile maligne

– Mari fumători– Neglijarea sănătăţii buco-dentare Incidenţa: bărbaţi – femei– 9:1 în urmă cu 30 de ani– Tendinţe actuale spre 2:1 Rata de supravieţuire la 5 ani: 30 – 40%Carcinomul limbii - Etiologie Fumat Alcool Prizat tutun (SUA – sudest) Mestecat betel (Asia) Sifilis Sindrom Plummer – Vinson Herpes simplex Toxice: Ni, Cr, prelucrarea pieilorLeziuni premaligne Leucoplazia– transformare malignă: 4%

Eritroplazia– transformare malignă: 60%Localizare 70 – 75% în porţiunea mobilă a limbii

25 – 30% în baza limbii, înapoia “V”-ului lingual

15% la joncţiunea limbii cu pilierul amigdalian anteriorClinic Debut: – absent subiectiv, – disconfort neglijat de bolnav

Forme: Ulcerativă - superficială Nodulară - profundăPerioada de stare Forma ulcerativ distructivă

Forma vegetantă (conopidiformă)

Forma scleroasă, schiroasăForma ulcerativă Margini – reliefate– îngroşate– cu tendinţă de rulare spre interior– versant extern neted, congestiv

Page 14: Tumorile maligne

– versant intern anfractuos Baza– burjoni cărnoşi– sângerează la palpareForma ulcerativă Margini – Dure la palpare– Ţesuturile indurate depăşesc marginile leziunii Baza– Ţesut de granulaţie– sângerează la palpare– Necroză superficială– Halenă caracteristică, fetidăFuncţional Iniţial sensibilitate provocată de mişcările limbii, ulterior: Durere spontană, iradiază Sialoree Fixarea limbii: Deglutiţie dificilă Fonaţia modificată Devierea vârfului limbiiForma vegetantă Mai rar decât cea ulcerativă Muguri cărnoşi care se ulcerează la suprafaţă Fixează limba şi o împinge de partea sănătoasăAdenopatia Consistenţă dură Nedureroşi Izolaţi Mobili Conglomerează Ramolire centrală

Frecvent contralateralAdenopatia Apare precoce, chiar la volum tumoral minor localizare dorso-linguală anterioară – submentonier, submandibular localizare ventro-linguală – submandibular, jugulocarotidian, retrodigastric localizare dorsală posterioară sau bază – subangulomandibular, laterocervical, retrodigastric Küttner – uni- sau bilateral

Diagnosticul carcinomului limbii Foarte dificil la debut; indurarea bazei limbii, creşterea in termen scurt, diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial În funcţie de forma de debut: Ulcerată:– Ulceraţia traumatică– Ulceraţia TBC– Actinomicoza– Sifilisul primar– Sifilisul terţiar Nodulară:

Page 15: Tumorile maligne

– Adenomul pleomorf– Guşa linguală– Angiomul– Limfangiomul– Fibrosarcomul– Chistul dermoidLichen plan omogenCarcinom în lichen planPigmentaţie în boala AddisonHerpes primarCarcinom in situ al limbiiLimba neagră păroasăTiroidă lingualăChist dermoid Teleangiectazii hemoragice ereditareGuşăPrognostic Mortalitate crescută Rata de supravieţuire între 14 – 70% Depinde de:– Localizare– Grad de malignitate– Adenopatii– Metastaze

Rolul esenţial al controlului oncologic preventivTratament Profilactic – cel mai eficient– Educaţie sanitară– Control oncologic preventiv Curativ– Chirurgical– Multimodal Radioterapic (- cu intensitate modulată M.I.R.T.) Polichimioterapic Citostatic Imunologic Tratamentul multimodal asigură o supravieţuire mai redusă decât cel singular chirurgical sau radioterapicTratament curativ Echipa de specialişti – evaluează modalitatea optimă Stadiul I – rate egale de supravieţuire la tratament chirurgical sau radioterapic Stadiul II – preferabil chirurgical Avantajele tratamentului radioterapic– Conservarea ţesuturilor organelor şi funcţiilor– Anularea diseminării tumorale (?) Dezavantajele tratamentului radioterapic– Diminuarea troficităţii, irigării locale a ţesuturilor– Diminuarea imunităţii locale– Probleme de chirurgie pe teritoriu iradiat

Page 16: Tumorile maligne

Tratament curativ

Avantajele tratamentului chirurgical– Vindecare mai rapidă în lipsa iradierii– Permite plastii diverse cu succes– Controlul extensiei rezecţiei Dezavantajele tratamentului chirurgical– Nu putem fi siguri de limitele oncologice, chiar microscopic

Tratament curativ Tratament stomatologic minuţios in pregătirea tratamentului tumoral Examenul stomatologic preterapeutic:– Statusul igienei orale– Status odontal şi parodontal În vederea iradierii sau chimioterapiei!!!– Depozite tartrice– Lucrări protetice necorespunzătoare– Proteze chirurgicale dacă este necesară rezecţia osoasă Asanare complexă înaintea radioterapiei antitumoraleTratamentul chirurgical Abordare în funcţie de:– Dimensiune– Adâncimea de penetraţie– Localizarea tumorii primare– Raportul cu structurile osoase– Starea generală (condiţia biologică) Chirurgie– Laser– Clasică– CriochirurgieTratamentul chirurgical Abordarea chirurgicală clasică:– Perorală– Mixtă: perorală şi submandibulară– TransmandibularăTratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalINFECTIILE NESPECIFICE ALE OASELOR MAXILARE D. Leziunile inflamatorii ale oaselor maxilare determinate prin patrunderea agentului patogen.

Clasificare:1. Periostita (ac.), (cr.) 2.Periostita (ac.), (cr.), (supurata) Osteita (ac.), (cr.) Osteita (ac.), (cr.), (supurata) Osteomielita… Osteomielita (ac.), (cr.), (supurata),

Page 17: Tumorile maligne

(nn) Sechestre Alveolita

Frecventa

50% Sursele de infectie Raportul anatomic Zone de congestie Aderenta mucoasei gingivale

Mandibula > maxila Corticala mandibulara Vascularizarea mandibulara Canalul mandibular Molarul de minte

Etiopatogenie Microbiologie Cavitatea bucala Odontogen

Etiopatogenie

Calea directa (odontogena, traumatisme deschise) Odontogene: Gangrena pulpara complicata Granulom chistic/chisturi radiculare Extractia dentara Plagi periosoase Incluziuni dentare/chist folicular Pericoronarita molarului de minte Factor de vecinatate Sindrom de sept (interradicular)

Traumatisme deschise: Fracturi deschise Calea indirecta (sanguina), (limfatica), (nervoasa). Furuncul Amigdalita Otomastoidita Orice tesut din organism (tibie)Boli sistemice contagioase…

Mecanisme1. Infectie periapicala invazie bacteriana in tesut spongios

inflamatie + edem compresiune vaculara ischemie staza necroza

proliferare bacteriana.2. Febra eruptiva3. Cauza posttraumatica4. Punct de plecare paradontiu marginal

Page 18: Tumorile maligne

Mecanisme PeriostitaD. Proces inflamator care se limiteaza la periost si spatiu dintre periost si os.

ò. Copii, tineri, lateral mandibular.

E. Odontala Traumatica Iritatie chimica

Clinica.) Periostita acuta

Subiectiv: - durere spontana moderata - durere accentuata la presiune

Percutia; - sensibilitatea in ax - sensibilitatea laterala

b.) Periostita cronicaSubiectiv: - durere spontana intensitate minima sau stearsa

- durere provocata Palpare: - deformare a reliefului osos Radiografii RX – incidenta tangentiala

Diagnostic diferential Supuratiile periosoase Osteomielita cronica Sarcoame Osteita

OsteitaD. Procese infectioase localizate la nivelul corticalei/alveolei

E. - gangrena pulpara complicata - accidente de eruptie

Clinic1. Osteita acuta supurata Asemanator cu P A - dureri vii

Subiectiv: - dureri pulsatile - senzatie de ingrosare in raza dintelui cauzal - senzatie de inaltare a dintelui

Palpare: - tumefiata - dureroasa - reactie inflamatorie a ggl. limfatici ( +, -) - trismus (ultimii molari), (+, -)

RX: - radiotransparenta relativ circumscrisa in jurul dintelui, cu margini difuze.

Page 19: Tumorile maligne

ClinicClinicDiagnostic diferential1.Periostita2.Periodontita apicala acuta3.Parodontita apicala cronica granulomatoasa/chisticaTratament Etiologic Chiuretarea postextractionala neintempensivaOsteita cr. sclerozanta Patogenia: Ipoteza 1

Ipoteza 2ClinicSubiectiv: - dureri hemicranie

- nevralgiform - difuze sau pot lipsi - surde - arzator

RX: - radiotransparenta restransa - radioopacitate cu margini neregulate in jurul apexului

Clinic RXDiagnostic diferentialAfectiuni - cu radiotransparenta - cu radioopacitatiOsteogeneza imperfecta HipercementozaChisturi radiculare Boala Paget

Displazia periapicala a cementului

Boala PagetBoala PagetDisplazia periapicala a cementuluiOsteogeneza imperfectaCementoza gigantiforma familialaOsteita sclerozantaNecroza oaselor maxilareD. Proces distrofic, ac. sau cr. al osului urmat de modificarea lui, consecutiv actiunii unor agenti chimici sau fizici. Necroza chimica a.) Indirectb.) Directa Necroza prin agenti fizici1.Necroza termica: 2.Osteoradionecroza:Diagnostic diferentialOsteomielita

Page 20: Tumorile maligne

SarcomulSifilis:

Sarcomul Osteomielita

Sinuzita maxilară de origine odontală

Definiţie inflamaţie a mucoasei sinusului maxilar fără interesarea pereţilor osoşi.Etiopatogenie Factori favorizanţi diminuarea rezistenţei organismului faţă de infecţii modificări de tip alergic ale mucoasei sinusale inflamaţii cronice ale mucoasei nazo-sinusale obstrucţia ostiumului din meatul mijlociu

Etiopatogenie Factori cauzali parodontita apicală granulomatoasă cronică sau în puseu acut a dinţilor sinusali → prin continuitate → prin contiguitate

Etiopatogenie infecţii radiculare latente pungi parodontale adânci

Etiopatogenie tratamente endodontice traumatizante cu împingerea ţesutului gangrenos sau a materialului de obturaţie în sinus Etiopatogenie osteita procesului alveolar chisturi radiculare sau foliculare infectateEtiopatogenie extracţia dinţilor sinusali prin: - plaga alveolară care deschide accidental sinusul - chiuretaj intempestiv - împingerea de resturi radiculare sau chiar dinţi în plină cavitate sinusală Etiopatologie perforarea sinusului în cazul meşării alveolei, spălării sub presiune sau manevra Valsalva. persistenţa unor comunicări oro-antrale nerecunoscute - împingerea materialului de amprentă - acoperirea cu corpuri de punte

incluzia dentară ( C sup, M3 sup.) - complicaţii septice - odontectomia implantele endoosoase

Anatomie patologicăForma acută - 3 faze succesive:

Page 21: Tumorile maligne

↔ congestivă : congestie, hiperemie, edem, infiltrat inflamator ↔ catarală :- dispariţia cililor vibratili - descuamarea celulelor epiteliale - apariţia ulceraţiilor - hipersecreţie - extinderea edemului - purulentă: - apare ţesutul de granulaţie exsudat sero-purulent exsudat purulent

Forma cronică → infiltrat limfo-plasmocitar → proces de fibroză → polipi cu aspect gelatinos reacutizare → empiem sinusal sinuzită etmoidală osteită, osteomielită MicrobiologieGermeni S.pneumoniae, S.pyogenes, Pneumococ, Stafilococ, Klebsiella, E.Coli, Bacteroides Proteus, Piocianic Aspergillius - sinuzite fungiceSinuzita maxilară acută Simptomatologia depinde de factorul cauzal virulenţa germenilor starea şi capacitatea de apărare a mucoasei sinusale starea generală a organismului Sinuzita maxilară acutăSubiectiv triada simptomatică - durere nevralgiformă cu caracter pulsatil, iniţial localizată (la nivelul unui Pm sup. sau M sup. cu un episod stomatologic în antecedente), apoi iradiază în regiunea orbitară, fronto temporală sau occipitală) - exacerbată de poziţia declivă a capului sau zdruncinături - cacosmie - rinoree purulentăSimptomatologia sinuzitei maxilare acuteObiectiv →Exooral - inspecţie: - tumefacţie şi congestie discretă a tegumentelor - palpare : - punct infraorbitar sensibil

- percuţie : - osul zigomatic sensibilSimptomatologia sinuzitei maxilare acute→Endooral - inspecţie: - alveola nevindecată şi fără tendinţă de închidere - proba Valsalva + - prin comunicarea oro-sinusală se elimină aer( zgomot caracteristic) şi puroi - explorarea alveolei cu stiletul butonat - dinţi suspecţi

Page 22: Tumorile maligne

Simptomatologia sinuzitei maxilare acute (continuare)- palpare :- în dreptul apexurilor dinţilor cauzali este dureroasă - fosa canină sensibilă - creasta sau apofiza zigomato-alveolară sensibilă

Starea generală: -faza acută - febră 38°-39° - inapetenţă, apatie,curbaturăExaminări complementare Rinoscopia anterioară Radiografia Retroalveolară OPT Transiluminarea comparativă (diafanoscopia) Radiografie semiaxialăExaminări complementare Computer tomografia Puncţia exploratorie Recoltarea secreţiei sinusaleDiagnostic diferenţial Sinuzita acută rinogenă - debut în cadrul unei viroze - rinită acută sau catar oculo-nazal bilateral Nevralgia trigeminală suborbitară (durere violentă, în plină sănătate, diurnă, în crize cu o durată de câteva fracţiuni de sec.) Supuraţii perimaxilare de origine odontală sau parodontală - cauza evidentă - simptomatologie caracteristicăDiagnostic diferenţial Tumori chistice infectate - lipsa rinoreei - examen radiologic caracteristic - evoluţie de lungă duratăDiagnostic diferenţial Osteomielita acută a maxilarului superior - stare generlă alterată - fenomene inflamatorii acute - dinţi mobili şi fistule - hipoestezia teritoriului nervului infraorbitar

Sinuzită maxilară post-traumatică - examen radiologic pune în evidenţă fracturi orbitosinusale sau corpi străini în sinus

Evoluţie şi complicaţii→ favorabilă sub tratament( vindecare în aprox. 1 săpt.)Complicaţii→ osteita pereţilor sinusali → osteomielita maxilarului → supuraţii în spaţiile vecine ( orbita,infratemporală, geniană)

Page 23: Tumorile maligne

→ sinuzite etmoidale sau sfenoidale→ pansinuzita→ tromboflebita de sinus cavernos→ meningite→ boala de focarTratament Profilactic tratament corect şi la timp a afecţiunilor odontale, parodontale tratamentul dinţilor sinusali … tehnica extracţiei dinţilor sinusali alveolotomie în cazul rădăcinilor fracturate în apropierea sinusului rezecţii apicale la dinţii sinusali efectuate în servicii de specialitateTratament Curativ - tratamentul dintelui cauzal radical - extracţie - drenajul sinusului conservativ- RA - decongestionante şi antiseptice nazale - puncţia sinusală (ostium obstruat, secreţie purulentă persistentă mai mult de 7 zile) - spălături cu soluţii antiseptice şi H2O2 - antibiotic - conform antibiogramei - grupa peniciline sau augmentin,

Sinuzita maxilară cronică→ din sinuzita maxilară acută tratată incorect sau incomplet→ din infecţii cronice odontale sau parodontale

Simptomatologie clinică

- origine dento-parodontală- tablou clinic asemănător cu sinuzita maxilară acută dar mai puţin accentuat - cefalee, migrenă - senzaţie de plenitudine genio-suborbitară - obstrucţie nazală unilaterală de lungă durată - cacosmie permanentă

Tablou clinic Obiectiv - exooral: - palpare- punct infraorbitar, perete sinusal sensibile - endooral: - dinţii suspecţi - comunicarea oro-antrală - comunicări mai largi- refluarea lichidelor pe nas - proba Valsalva facultativ +Stare generală - frecvent neafectată

Page 24: Tumorile maligne

- simtome secundare drenajului cronic a secreţiilor purulente spre faringe( faringite, laringite) sau spre căile digestive( gastrite, diaree, senzaţie de greaţă) - simptome ale infecţiei de focarExaminări complementare Rinoscopia anterioară Diafanoscopia Radigrafia - semiaxială - ortopantomografia - retroalveolară Puncţia exploratorie sinusală Examnen bacteriologic, antibiograma Examen citologic Endoscopia sinusalăDiagnostic diferenţial Sinuzita maxilară cronică rinogenă - lipsesc implicaţiile odonto-parodontale - după cataruri frecvent virotice sau după pusee repetate rino-sinusale Chist mucos intrasinusal (mucocel) -radiografia semiaxială- opacitate sinusală comparată cu “soarele care răsare” bine conturată situată pe unul din pereţii sinusului - restul cavităţii sinusale are transparenţă normală

Diagnostic diferenţial (continuare) Chisturi de origine dentară (radicular, folicular, rezidual)

Sinuzite maxilare specifice (tuberculoză, sifilis, actinomicoză) - apar în contextul bolii - examinări complementare (serologice)Diagnostic diferenţial Tumori maligne de mezo şi supra structură - secreţii purulente combinate cu striaţii sangvinolente - cacosmie subiectivă şi obiectivă foarte pronunţată - polipi foarte hemoragici care proemină prin orificiul semilunar - semnul Vincent +Tratament Profilactic Curativ Cura sinusală Suprimarea cauzei odonto-parodontale Închiderea comunicării oro-antrale tratament antibiotic care se prelungeşte şi postoperator Tratament curativ chirurgical Cura radicală Caldwell-Luc Se efectuează în anestezie generală sau loco-regională.Timpul 1: - incizia- 2 cm paramedian prelungită înapoi până la nivelul molarilor în mucoasa fixă paralel cu marginea gingivală=> sutura plasată pe plan osos durTimpul 2- decolarea părţilor moi labiogeniene( cu protejarea pachetului v-n. Infraorbitar)- expunerea fosei canineTimpul 3

Page 25: Tumorile maligne

- trepanarea sinusului în fosa canină - îndepărtarea peretelui sinusal 1 cm² cu dalta şi ciocanul - cu o freză fină de os se îndepărtează un volet osos cu diametru de 1,5 cm care se va menţine în sol. de ser fiziologic până la reaplicareTimpul 4- inspecţia cavităţii sinusale- aspirarea conţinutului purulentTimpul 5- clivarea şi îndepărtarea mucoasei sinusale(ca un sac) cu ajutorul unui decolator fin.- în cazul existenţei aderenţelor se utilizează chiurete.- controlul receselor ( recesul alveolar, malar, etmoidal, palatin)Timpul 6- realizarea comunicării inter-sino-nazale - reperarea peretelui intern nazal al sinusului în porţiunea cea mai declivă - realizarea unui orificiu de 2-3 cm la acest nivel - se pătrunde din meatul nazal inferior în sinus împingând mucoasa nazală la acest nivel şi se realizează un lambou care se va etala pe podeaua sinusului drenaj decliv vindecare- meşarea cavităţii sinusale cu o meşă iodoformată al cărei capăt va fi scos prin meatul inferior- aplicarea unui tub de politen în meatul inferior- control, hemostază, spălareTimpul 7- aplicare volet peste orificiul de abord şi fixarea lui cu fire de osteosintezăTimpul 8- sutura plăgii vestibulare cu fire neresorbabile

Evoluţie postoperatorie Hemoragie sinusală – când nu s-a practicat tamponament - administrare de anticoagulante - persistenţa hemoragiei- tamponament endosinusal în anestezie Edem postoperator- prişniţe compresive - medicaţie antiinflamatorie Hipoestezia sau anestezia dinţilor hemimaxilarului operat( se remite în câteva luni) Evoluţie favorabilă - suprimare meşă 1/3 la 24 h - restul la 48 h Tratament curativ chirurgical (continuare) Procedeul DenkerAvantaje - Acces mai larg si vizibilitate buna spre etmoid Dezavantaje - suprima stilpul de forta de la nivelul marginii aperturii piriforme

- determina o lipsa mare de substanta osoasa la nivelul fosei canine