Troubles du rythme Troubles de la conduction
Sébastien Oger
SAMU 33
PlanPlan
Les troubles de la conduction (TdC)Quelques rappelsSituations cliniquesDiagnostique de TdC
Les troubles du rythme (TdR)GénéralitésDiagnostique de TdR
Les troubles de conductionLes troubles de conduction
Quelques rappels notions anatomiques
Les troubles de conductionLes troubles de conduction
Nœud sinusal : bradycardie sinusale Paralysie sinusale bloc sino-auriculaire (BSA) de type 1, 2 et 3.
Nœud auriculo-ventriculaire : Bloc auriculoventriculaire (BAV) de type 1, 2, ou 3
Branches du faisceau de His : Bloc de branche droit (BBD) Bloc de branche gauche (BBG)
Brache gauche du faisceau de His : Hémibloc antérieur gauche (HBAG) Hémibloc postérieur gauche (HBPG)
Situations cliniques.Situations cliniques.
Grand nombre de TDC mais peu de symptomatiques :Les TDC de haut grade :
Bloc sino-auriculaire de type 2 et 3 Bloc auriculoventriculaire type 2 mobitz 2 et type 3
Les autres « parlent » beaucoup plus rarement
En régulationEn régulation
Maître symptome : Lipothymie et syncope (perte de connaissance brutale sans prodrome, sans phase post critique, sans convulsion ni morsure de langue ni perte d’urines).
Les appelants décrivent : Perte de connaissance brutale à l’emporte-pièce Malaise, confusion (baisse du débit sanguin cérébral) Dyspnée (OAP sur tachy ou bradycardie) Palpitations, bradycardie. Angor rare.
Terrain : très variable en fonction de l’étiologie
Situations cliniques.Situations cliniques.
Les étiologies des TDC aigus: Cardiopathie ischémique (BSA=IDM inf, BAV) Intox :
Bloc nodal : digitaliques, bétabloquants, amiodarone, verapamil, striadyne…
Infra nodal : Imipraminiques, antiarythmiques de classe I
Hémorragie méningée (BSA) Infectieux : endocardite avec abcès septal
(BAV), diphtérie, RAA, Lyme, méningites… Métaboliques : hyperK+
Quelles situations cliniques.
Les étiologies des TDC chroniques: DégénératifCongénitauxValvulopathie (RAC)Neuro (dysautonomie, HTIC…)MedicamenteuxVaso-vagal
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
Nœud sinusal et
oreillette :Bradycardie sinusale paralysie sinusale.
BSA : BSA1 BSA2 : Pause sans onde p BSA3 : rythme d’échappement (45/min)
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
Noeud auriculo-ventriculaire et faisceau de HIS :BAV 1 : Allongement constant de PR(>200ms),
Une onde p devant chaque QRS. Nodal
BAV 2 : Mobitz 1 : périodes de Luciani-Wenckebach. Nodal Mobitz 2 : blocage complet intermittent. Infra-nodal
BAV 3 : Blocage complet permanent. Infra-nodal. Niveau du bloc à confirmer par explo.
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
BAV 2 mobitz 1
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
BAV 2 Type 2/1
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
BAV 3
Piège : FA + BAV3 = FA lente et régulière Piège 2 : BBG alternant avec BBD = BAV3
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
Les branches du faisceau de His : BBD :
Complet si QRS > 120ms, Retard de la déflexion
intrinsécoïde en V1 > 80ms, RSR’ en V1, onde S
trainante en V6 Déviation axiale droite très
rare Tcontraire à la dernière
onde du QRS
V1
V6
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
BBD complet
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
Les branches du faisceau de His : BBG :
Complet si QRS > 120ms,
Retard de la déflexion intrinsécoïde en V6 > 80ms,
M en V6 (ou R exclusif) Déviation axiale gauche T négatif en V4, V5, V6
V1
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
BBG complet
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
BBG : Souvent révélateur d’une cardiopathieFacteur d’évolutivité de la maladie Diminution de 10 à 20% de FEVG (rationnel
des PM de resynchro) BBD
Possible chez le jeune (trace de l’HVD fœtale)Fréquent en cas de cardiopathie droite
Les troubles de la conductionLes troubles de la conduction
Les branches du faisceau de His : les hémiblocsHBAG : QRS fin, déviation axiale gauche,
aspect Q1S3HBPG : Plus rare, déviation axiale droite,
aspect S1Q3 sans HVD
Traitement des troubles de Traitement des troubles de conductionconduction En pré-hospitalier :
TDC de haut degré : Réanimation cardiorespiratoire, Scope, 1 à 2 voies veineuses Traitement médicamenteux symptomatique
Atropine 1mg, très efficace si IDM inférieur ou vaso-vagal Isuprel 5 ampoules dans 250ml de G5
Traitement spécifique : traitement de l’IDM, Hyperkaliémie, Intox aux digitaliques…
ATTENTION: L’intox aux digitaliques est une contre-indication formelle à l’ISUPREL (TDR graves); ttt=DIGIDOT
Si inefficacité médicamenteuse : patchs d’entrainement externes
Prise en charge en USIC +/- structure permettant la coronarographie
TDC de bas degrés : pas de traitement en urgence
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Les troubles de la conduction (TDC)Quelques rappelsQuelles situations cliniquesDiagnostique de TDC
Les troubles du rythme (TDR)GénéralitésDiagnostique de TDR
Les troubles du rythmeLes troubles du rythme
TDR supraventriculaire Extrasystole auriculaire (ESA) Tachysystolie auriculaire Flutter Fibrillation auriculaire (FA) Tachycardies jonctionnelles, WPW
TDR Ventriculaires Extrasystoles ventriculaires (isolées, multiples, mono
ou polymorphes) Tachycardies ventriculaires Fibrillation ventriculaire (grandes ou petites mailles) Torsade de pointe
GénéralitésGénéralités
Fondement physiopathologique : Ralentissement de conduction conduisant à des phénomènes de réentrée, ou présence de circuits accessoires.
Signes fonctionnels : palpitations (maître symptôme), dyspnée, malaise, plus rarement troubles de la conscience et douleur thoracique, Arrêt circulatoire.
Signes physiques : Arythmie cardiaque, crépitants d’OAP, signes de mauvaise tolérance (pâleur, cyanose, sueur, marbrures, hypotension artérielle, polypnée)…
Le diagnostic repose sur L’ECG
En régulationEn régulation
Les appelant se plaindront de : Palpitations Difficultés respiratoires Malaise Douleur thoracique
Au maximum aspect de mort apparente Rechercher les antécédents de cardiopathie, de
mort subite récupérée personnelle ou familiale.
Les troubles du rythmeLes troubles du rythme
Facteurs de gravité d’un trouble du rythme
Clinique : état de mort apparente, mauvaise tolérance repiratoire, choc cardiogénique…
ATCD : mort subite familiale ou personnelle récupérée, lipothymie, syncope.
Signes de cardiopathie sous-jacente clinique ou ECG (QT long, HVG, Brugada…)
ESV inquiétantes : multiples, polymorphes, R sur T.
Les troubles du rythmeLes troubles du rythme
JEUR 2004. SAMU Garche Rétrospective, observationnelle
Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires ESA
Axe de ESA différent de p Peut faire suspecter une pathologie auriculaire Toujours bien toléré, pas de traitement en urgence.
Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Tachysystolie auriculaireTachysystolie auriculaire
Activité auriculaire ectopique régulière mais non sinusale Même traitement au long cours que FA sauf l’anticoagulation
Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Flutter, 300 p/min, conduction en 4/1 QRS fin sauf Bloc de branche Conduction en 1/1 possible si WPW ou prise d’antiarythmique de
classe Ic Même ttt que la FA
Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Fibrillation auriculaire QRS fins sauf Bloc de branche Implique une baisse d’au moins 15 à 30% du débit
cardiaque. Peut justifier d’un choc électrique externe en cas de
mauvaise tolérance clinique
Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Tachycardies jonctionnelles
Tachycardie régulière, QRS fins Soit faisceaux intranodal soit faisceau accessoire (p
rétrograde visible) Attention : Tachycardie à QRS larges quand
antidromique (descente par le faisceaux accessoire et remontée par le nodal)
Le syndrome Wolf Parkison WhiteLe syndrome Wolf Parkison White
Les troubles du rythme supra-Les troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires Tachycardies jonctionnelles: Ttt :
Mise au calme +/- anxiolyse Manœuvre vagale (Valsalva, appui sur les globes
occulaires, faire boire un verre d’eau glacée, massage carotidien)
Réduction médicamenteuse : Sous scope, atropine prête, défibrillateur prêt.
Stryadine 1mg/kg ou Isoptine 5mg sur 5 minutes IV
Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires ESV
Retard droit = aspect de BBD = ESV gauche Retard gauche = aspect de BBG = ESV droite Mono ou polymorphes, uniques ou multiples Présence d’un phénomène R sur T
Bigéminisme
Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires Tachycardies ventriculaires
Rythme ventriculaire ectopique rapide et régulier, mono ou polymorphe.
Tachycardie à complexes larges, régulière, avec dissociation auriculoventriculaire
Présence de complexes de capture (QRS fin précédé de p) et de fusion (addition de QRS d’origine sinusale et ventriculaire)
RIVA = TV<120/min
Plus ou moins bien tolérée. Elle est soutenue quand elle dure plus de 30 secondes
Prémisses de la FV
Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires Tachycardies ventriculaires
Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires La torsade de pointe : Équivalent de TV polymorphe Associées aux hypo K+, hypo Mg2+, traitement par les
antiarythmiques de classe Ia Ic et III, ou prépulcide, QT long congénital…
TTT: correction ionique, arrêt des ttt favorisant, Isuprel, SEES
Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires Fibrillation ventriculaire
Ne régresse pas spontanément Seul ttt: défibrillation La RCP doit y être associée
Les troubles du rythme Les troubles du rythme ventriculairesventriculaires Le syndrome de
BrugadaTV polymorphe FVCongénitalDef implantable
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