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CHIMIOthérapies Toxicité Pour toutes les chimiothérapies : NFS + Bilan rénal + Hépatique. + Effet IIaire généraux (Tableau suivant)

■ Alkylants simple brins (Attaquent directement l'ADN, Forme des radicaux libres (alkyles)

Moutardes azotées A NV

Ifosfamide (Holoxan) Cyclophosphamide (Endoxan) Melphalan (Alkeran) Chlorambucil (Chloraminophene)

+++

+++

++

++

+++

+++

++

++

Rénale +++ Cystites hémorragiques

Neuro : Convulsions, Encéphalopathie. Photosensibilisation Diarrhées, Stérilité Cyclophosphamide : + Pulmonaire : Fibrose interstitielle. + Cardiaques : + Rxttt → Myocardiopathie + NFS +++

Bilan rénal + Réserve alcaline (Ifosfamide). + Clairance créatinine (Melphalan, Dacarbazine). + Bandelette Urinaire → Recherche d'hématurie. Hydratation alcaline (Bicarbonates) + Ph urinaire > 7.5 Protection muqueuse vésicale : Mesna (Uromitexan) isodose.

Melphalan Per os : Prise en dehors des repas – 30 min. Cyclophosphamide Per os : 1 0 0 (le matin) à jeun. Chlorambucil Per os : 1 0 0 (le matin) à jeun.

Mono-fonctionnels

Dacarbazine (Déticène) Témozolomide (Témodal Per os)

++ +++ Syndrome pseudo-grippal. Mal veino-occlusive - Thrombopénie Neurologique auditive (ototoxicité)

Antiémétique : Emend 120 (J1) 80 (J2, J3) +/- Zophren Témodal Per os : 1 0 0 (le matin à jeun).

Procarbazine (Natulan Per os) +++ Rash cutanée (arrêt du traitement) Fibrose pulmonaire. Neurologique.

Risque Leucemogène (Leucémies induites)

■ Alkylants doubles brins (forment des ponts entre les deux chaînes de l’ADN et empêchent son ouverture lors de la réplication)

Sels de platines !+++!

Cisplatine (CDDP, Cisplatyl) +++ Rénale (nécrose tubulaire) Auditive (ototoxicité) Audiogramme +++ Paresthésies, Nécrosant (si extravasation) Nécrose (Vésicant) (en cas d’extravasation)

Hyperhydratation IV : 3litres / 24h avant et après. Clairance créatinine (Urines sur 24h + Créatinine sanguine). Antiémétique : Emend 120 (J1) 80 (J2, J3) +/- Zophren Changement du goût & goût métallique : Jus de citron dilué &

Chewing-gum Bicarbonates + citron.

Pas de boissons fraîches → Spasmes laryngés + Risque fausses routes.

Carboplatine (Paraplatine) +++ Thrombopénie, Rénale, Neurologique auditive (ototoxicité)

Oxaliplatine (LOHP, Eloxatine) +++ Neuropathies périphériques augmentées au froid (Dysesthésies et paresthésies distales périphériques).

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Nitrosurées A NV Carmustine (BCNU)

++ +++ Rénale. Pulmonaire. Cutanées (Rougeurs, brûlures) Nécrose (Vésicant) (en cas d’extravasation)

Clairance créatinine (Urines sur 24h + Créatinine sanguine) Surveillance pulmonaire ++

→ Voie d’abord : DVI / VVC ! Reflux sanguin + !

Lomustine (Bélustine) ++ Rénale Pulmonaire

NFS +++ Retardés (5 semaines) Leucopénie + thrombopénies sévères ! Per os → 0 0 1 (prise le soir) – 3h prés le repas.

Stramustine (Estracyt) Adaptation du TTT Diabétiques Per os → En dehors des repas – 2h avant ou après.

Fotémustine (Muphoran) ++ ++ Hépatique, Neurologique, Diarrhées.

Aziridines Mitomycine C (Ametycine) ++ + Rénale. Photosensibilisation.

Pulmonaire (pneumopathie interstitielle) Diarrhées, Rash cutanés, Veinite (VVP).

VEINOTOXIQUE (SCLÉROSE, NÉCROSES+++)

Clairance créatinine (Urines sur 24h + Créatinine sanguine) Surveillance pulmonaire (Dyspnée, toux sèche, hypoxie) +++ Photosensibilisation

Ecteinascidines Trabectédine (Yondelis) + Nécrose ++ (en cas d’extravasation)

Hépatique +++ + Veinite +++ NFS +++ + Fonction hépatique +++ Rinçage +++ + CPK (Rhabdomyolyse )

■ Anti-métabolites (Interfèrent avec la synthèse de l'ADN (Phase S du cycle cellulaire), Ils se substituent à des acides aminés ou à des nucléotides)

Anti-pyrimidiques 5-FluoroUracile (5-FU) Capécitabine (Xeloda Per os)

++

++

++

+

Cardiaque (Spasmes coronariens, infarctus) Hépatique, Mucites ++, diarrhées +++ Syndrome Main-Pied Céphalées, paresthésies, insomnies.

Si douleur thoracique : Arrêt perfusion, Patient en demi-assis, Oxygène, Enzymes cardiaques, ECG + allô Médecin. → Xeloda Per os : 101 (matin & soir) pendant le repas. Photosensibilisation

Gemcitabine (Gemzar) ++ Syndrome pseudo grippal, mucites +++ Radio sensibilisation,

Associé prudemment à la radiothérapie (Suivit cutanés +++) Photosensibilisation

Cytarabine (Aracytine, Depocyte) ++ + Mucites +++ diarrhées +++ Syndrome cérébelleux (Convulsions, …)

Anti-foliques Méthotrexate (Jaune) Pemetrexed (Alimta) Raltitrexed (Tomudex)

++

++

+++

++

++

Rénale, Hépatique Pulmonaire (Pneumopathie interstitielle) Neuro (Leuco-encéphalopathie) Mucites +++

→ Hydratation alcaline (Bicarbonates) et Ph urinaire > 7.5 + Mesna (Uromitexan) + Dosage résiduel (Bilan sang). → Pemetrexed : Prémédication indispensable (& long terme) ! Acide folique + Vit B12 + Corticoïdes.

■ Vinca-Alcaloïdes : Poison du Fuseau. (Empêchent la formation du fuseau chromatique qui permet la séparation des chromosomes au cours de la

mitose) Vincristine (Oncovin) Vindésine (Eldisine) Vinblastine (Velbe) Vinorelbine (Nalvelbine) Vinflunine (Javlor)

+++

+++++

+++

++

+++

+++

+

+++

Neurologiques : Paresthésies & paralysies. Constipation +++ (occlusions)

VEINOTOXIQUE (SCLÉROSE, NÉCROSES+++) Arthralgies, myalgies. Trouble de l'accommodation oculaire.

→ Réversible à l’arrêt du traitement. → Laxatifs en prévention

→ Voie d’abord : DVI / VVC ! Reflux sanguin + !

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■ Antracyclines (rouge) (Inhibition des enzymes (Topoisomerase) chargées de réguler la structure dans l’espace de l’ADN + formation de radicaux libres)

!+++! NV Daunorubicine (Cérubicine) Doxorubicine (Adriamycine) Myocet (forme liposomale) Caelyx (forme liposomale pegylée) Epirubicine (Farmorubicine) Mitoxantrone (Novantrone) Bleu Pirarubicine (Théprubicine) Idarubicine (Zavedos) Actinomycine D (Dactinomycine) Amsacrine (Amsidine)

+++

+++

++

++

+++

++

+++

+++

+++

+++

++

++

+++

+

+

++

+++

++

++

++

++

Cardiaque (Tble rythme, conduction, Insuffisance) Hépatique Rénale

Nécrose (Vésicant) (en cas d’extravasation) → Photosensibilisation & Hyperpigmentation. Malaises : Céphalées, frissons, HypoTA. → + Effet radio-sensibilisant → + Diarrhées & Stomatites +++

FEV (Fraction éjection ventriculaire) +/- Doppler ECG (Électrocardiogramme)

Voie d’abord : DVI / VVC ! Reflux sanguin + ! Antidote = SAVENE Produit rouge = Boisson +++ & Uriner +++ (miction rouge ok) Caelyx : Syndrome « main-pied » Neuropathie périphérique sensitive.

■ Les modificateurs de l’ADN & Agents divers

Bléomycine +++ + Fibrose pulmonaire (Toxicité cumulative) Allergie (Rash, bronchospasme, choc) Hyperthermie & Frissons. Cutanée : Hyper-pigmentation, urticaire.

→ EFR (Exploration Fonctionnelle Respiratoire) DLCO (Diffusion monoxyde de carbone) → Antihistaminiques préventifs.

Etoposide (VP-16,Vépéside, Celltop Per os) Téniposide (VM 26, Vehem)

+++ +++ Réaction Allergique → Frissons, t°C, TachyTT, bronchospasme, HypoTA,

Hépatique Nécrose ++ (en cas d’extravasation)

→ Arrêt Perfusion ! Allô Médecin + Chariot d'urgence ! REANIMATION : Agents vasopresseurs, corticoïdes, Antihistaminiques et Remplissage. NFS +++ Stérilité

Irinotécan (CPT-11, Campto) Anti-topoisomérase

++ ++ Syndrome cholinergique (sueurs, crampes abdominales, larmoiements, rhinite, hypoTA, myosis et hypersalivation)

Diarrhées sévères (5ème jours & Majorées par Atcd de Rxttt Abdo pelvienne.) Radio-sensibilisant.

→ Atropine injection sous cutanée (En prémédication).

→ Risque déshydratation sévère = Boissons +++ + anti-diarrhéique + Antibiothérapie prophylactique si neutropénie associée.

Photosensibilisation

Topotécan (Hycamtin) +++ + Hépatique Rénale, Asthénie, céphalées, fièvre. Diarrhée & Constipation.

NFS +++

Hydroxyurée (Hydréa) Effet photo & radio-sensibilisant +++. Prurit, érythèmes, ulcérations cutanées

Photosensibilisation

Eribuline (Halaven) +++ ++ Neuropathie périphérique motrice et sensitive Cardiaque, Arthralgies, Myalgies.

→ ECG avant début du TTT NFS ++, Glace sur les extrémités & la tête.

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■ Taxanes (Bloquent la division cellulaire en désorganisant le fuseau (microtubules))

!+++! NV

Paclitaxel (Taxol / Abraxane) Docetaxel (Taxotère) Cabazitaxel (Jevtana)

+++

+++

+

+

Réaction Allergique +++ Diarrhées +++ Neuro-musculaire : Neuropathies périphériques sensitives & parfois motrices, myalgies, arthralgies Troubles du rythme cardiaque.

TAXOTERE : + Syndrome de rétention hydrique : Œdèmes membres et séreuses, Épanchements pleuraux et péricardiques. + Rash cutanés. + Prurit (desquamation majeure).

PACLITAXEL (Taxol) = NÉCROSE +++ DOCETAXEL (Taxotère) = IRRITANT

Prémédication : Corticoïde forte dose + Antihistaminiques Filtre pour Perfusion IV (solution grasse) Onycholyse (Ongles) : Pose de Vernis opaque + silice + Anti-UVA & UVB Glace sur les extrémités & la tête durant la perfusion.

SYNDROME MAINS-PIEDS Érythème, Dysesthésies, Chaleur → Desquamation & Ulcérations = Protéger du chaud et crèmes émollientes.

Voie d’abord : DVI / VVC ! Reflux sanguin + !

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EFFET SECONDAIRES DIFFERES des chimiothérapies → Cytotoxicité sur les tissus sains à renouvellement rapide

■ Hématologique (Moelle osseuse) 8eme au 15eme jour post chimio. Education patients +++

Neutropénie

(PNN Vie : 2 sem) Normes : Neutrophiles (/mm3)

♀ & ♂ : 1700 à 7500

RISQUE INFECTIEUX

- Minimums Avant Chimio : 1500 PNN (Polynucléaires neutrophiles) Surveillances : T°C, Brûlures mictionnelles, toux, …

- Facteurs de croissances (5 à 7 jours) :

Granocyte 1x/j Neupogen 1x/j Neulasta LP (Libération prolongée) 1x/14j

Si la moelle osseuse est trop stimulée → Douleurs osseuse, Pic fébrile, Globules blanc > 10 000 → Arrêts des traitements + Paracétamol +/- Codéine.

- Conseils Hygiéno-diététiques : Hygiène corporelle et de l’environnement, éviter les enfants, animaux, charcuteries, aliments crus...

Risque de la neutropénie : Vulnérante : < 500 neutrophiles = risque infectieux +++ Limitante : Tolérance chimio diminue, chimio décalée.

LA NEUTROPÉNIE FÉBRILE = Danger (Risque de Septicémie) T°C (Température) > 38.5°C ou < 36°C

Consultation du médecin sans attendre +/- Hospitalisation.

En service : Chambre particulière (+ Isolement), Exams pour recherche du foyer infectieux : Hémocultures, BU +/- ECBU, Rx Thorax, écouvillons, ... Bilan sang : Procalcitonine, CRP, etc... Surveillance : TT (Pouls), TA (Tension Artérielle), T°C (Température),

Anémie

(GR Vie : 2-3 mois) Normes : Hémoglobine (Hb) (g /100 ml)

♀ : 12 - 16

♂ : 13 - 18

RISQUE CARDIO-CIRCULATOIRE

Dyspnée d’effort, asthénie, pâleur des conjonctives, tachycardie

- Vénofer : Selon bilan martial (Fer) si carence.

- Érythropoïétine (EPO) : Débutée si Hémoglobine ≤ 10g – Arrêt à 12g Hb. Risque de sur-stimulation : Événement thrombo-embolique sur vaisseaux sains : Phlébite, Infarctus, AVC, Emb Pulmonaire, …

Eprex 40 000 UI/sem Néorecormion 30 000 UI/sem Aranesp (Darbepoetin alpha): 150 ʯg/sem 500 ʯg/3 sem

- Transfusion de CGR (Concentrés de globules rouges) : Hb < 8g Hb et selon le risque cardiaque & Avis médical.

Thrombopénie

(Plaquettes Vie : 10-15 jours) Normes : Plaquettes (/mm3)

♀ & ♂ : 150 000 – 400 000

RISQUE HÉMORRAGIQUE

Épistaxis, gingivorragies, hématurie, melæna, … - Transfusion de plaquettes : < 20 000 hémorragies spontanées - Non systématique si < 50 000 : selon l’état général & type de tumeur (Méta cérébrale, vésicale, pulmonaire, nécrotique Très hémorragique)

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■ Effets IIaire très fréquents = Education patients +++ ■ Digestifs Nausées & Vomi.

Mécanisme (réflexe) fondamental de protection de l’organisme. Peu fréquent chez malade alcoolique / ORL. Prémédication (Zophren, Emend, corticoïdes, Anxiolytiques) + TTT post chimio pour vomis retardés (Plitican, Largactil, Haldol...)

Dénutrition Déshydratation

→ Perte d’appétit, poids, IMC = Consult Diet systématique, fractionnement + Repas enrichis + compléments alimentaires. PAS DE REGIME ! → ChimioTTT éliminées par voie urinaire = Boisson +++ (Min 1,5 l/j) + Mictions fréquentes pendant 3jours postTTT.

Transit Diarrhées et/ou constipation (surtout quand associé avec Zophren et morphinique !) TTT de fond et Occasionnel.

La chimiothérapie acidifie toutes les sécrétions de l'organisme, assèche la peau & les muqueuses : Salive, larmes, sécrétions vaginales + Baisse des défenses immunitaires = Terrain propice aux MYCOSES.

■ Muqueuses Mucites Stomatites

→ Aggrave la dénutrition car alimentation douloureuse + risque de lésions, saignements. Prévention : Soins de bouches Bicarbonate 1.4%, LORAMYC, +/-Xylogel visqueuse si Dlr (Pas avant le repas / risque fausse route) Traitement des surinfections (Herpes, mycoses : antifongique (mucostatine, fungizone)) +/- Traité par Triflucan. → Alimentation mixée & froide, Éviter les aliments épicés, acides (Citron, tomate, orange, …), les biscottes/pain, …

Gynéco → Surveillance sécheresse intime = Toilette a l'Hydralin, Gels intimes (eau) + Ovules gynécopévaryl si écoulement = Allo Gynéco.

Oculaire → Si brûlures, larmes durant la lecture ou la TV = Collyres larmes artificielles neutralisant l'acidité.

■ Cutanés Sécheresse, éruptions, pigmentation +/- Photosensibilisation.

Éviter le soleil, savon neutre, Crème Dexeryl, Biafine, Avène, Cold cream, huile d'amande douce (après la radiothérapie si associée). Eosine si suintement. Crème indice 50

■ Cheveux

■ Ongles

Alopécie (Cheveux)

Onycholyses : Ongles striés, cassants,

colorés. Réversible en fin de traitement.

Apport de froid en continu → Vasoconstriction. - Casques réfrigérés : Contre-indiqué si méta du scalp, cancer du sang. - Gants (mains/pieds) réfrigérés efficace : retarde les troubles. Pose de Vernis opaque + silice + Anti-UVA & UVB, Pommade vit A (Avibon)…

■ Fatigue Physique et Psychologique 75 % des patients, multifactorielle.

■ Gonadique Stérilité CECOS

■ Extravasations Nécrose des tissus, Sclérose des vaisseaux : Voies centrales (DVI Reflux +, VVC), Pas de VVP au pli du coude ! (Articulation !) Arrêt perfusion + Aspiration à la seringue + noter l’heure + Allô médecin / Pharmacien, injection antidote / Corticoïdes. Délimiter la zone au stylo, Retrait de l’aiguille en dernier, Déclaration d’accident + Traçabilité dossier patient.

Effets secondaires cumulatifs Coeur Insuffisance cardiaque → Bilan cardiaque : Fraction d’éjection ventriculaire (FEV), Échographie, Scintigraphie, ECG, Enzyme…

Poumons Fibrose pulmonaire (toux, dyspnée d’effort, râles,) → Bilan respiratoire.

Foie Ictères, cirrhoses Surveillance de la fonction hépatique.

Rein Due à une vasoconstriction rénale et toxicité tubulaire directe → Insuf rénale organique parfois irréversible. Surveillance fonction rénale.

Système nerveux Neuropathie périphérique, Ototoxicité (audition) + Toxicité neurologique centrale (si forte dose chimio)

Moelle osseuse Leucemies secondaires (> 10 ans) Alkylants +++

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Thérapies Ciblées Cibles moléculaires spécifiques sur la membrane cellulaire. Actions sur : Prolifération, Apoptose, Invasion, Angiogenèse.

Effets secondaires généraux des Anticorps monoclonaux et inhibiteurs : Allergie : Réaction d’hypersensibilité immédiate commune aux anticorps Antihistaminiques, Corticoïdes, … Cutanés : Érythèmes, Rashs acnéiformes (adénite pustulo-papuleuse) traité par tétracycline, Syndrome palmoplantaires. Vasculaire : Hypertension artérielle (HTA). Cardiaque : Insuffisances cardiaques. Autres : Asthénie, Nausées/vomissements, Diarrhées, protéinuries, retard de cicatrisation, Immunodépression.

Effets secondaires principaux par produit.

Anticorps monoclonaux : « Xi » (souris) « Zu » (Chimère) « Mu » (Humanisé) …mab (Anticorps)

Rituximab (Mabthera) Réaction Allergique (Augmentation du débit par paliers), Immunosuppression.

Cetuximab (Erbitux) Réaction Allergique, Diarrhées. Rash cutané, Prurit, sécheresse, fissures, Acné, HypoMg++

Trastuzumab (Herceptin) Cardiotoxique (FEV, écho cœur obligatoire)

Bevacizumab (Avastin) Aflibercept (Zaltrap) +++ Anti-angiogénique +++

HTA (Systolique > 15 et/ou Diastolique >10 → Arrêt Perfusion), Perforations digestives (colon), Thromboses : parfois anticoagulation prophylactique. Retards de cicatrisations +++ Protéinurie des 24h + Bandelette Urinaire (BU)

Panitumumab (Vectibix) Allergie faible, Diarrhées, Kératite, HypoMg++ et HypoCa++ Rash cutané, Prurit, sécheresse, fissures, Acné

Immunothérapie active : BCG, Interféron (Introna, Roféron), Interleukine 2 (Proleukin) → Syndrome pseudo-grippal, Surveillance T°C + Antalgiques (paracétamol).

Molécules inibitrices …inib blocage de la transduction, de la croissance cellulaire, de la progression tumorale, du développement des métastases et de l'angiogenèse

Erlotinib (Tarceva)

→ 1 prise/j - 2h après le repas. Rash cutané, surveillance hépatique, Oculaire (conjonctivite) Diarrhée, Hémorragies gastro-intestinale, Pneumopathies.

Lapatinib (Tyverb) Rash cutané, Diarrhée, Cardiotoxicité.

Imatinib (Glivec) → Prise pendant le repas. Toxicité faible mais surveillance car TTT long court. NFS, Hépatique, Douleurs musculaire, Asthénie. Digestif : Nausées, Vomissements, diarrhées, Saignements, perforations. SNC : Céphalées, vertiges, paresthésies, insomnie. Cutanée : œdème périorbitaire, dermatite, eczéma, rash. Œdèmes → Nombreuses interactions médicamenteuse.

Sunitinib (Stutent) +++ Anti-angiogénique +++

→ Prise pendant ou après le repas. NFS, HTA, Hémorragies, Nausées, Vomissements, diarrhée, Cutanée : Coloration jaune.

Sorafénib (Nexavar) → 101 - 2h après le repas. NFS, HTA, Hémorragies, Nausées, Vomissements, diarrhées, Cutanée : Rash, mains-pieds, prurit, érythème, Alopécie.

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Hormonothérapie Sein : - Bloquer la fonction Ovarienne : Castration chimique ou chirurgicale. - Bloquer le récepteur oestrogénique : Tamoxifene, Torémifène, Fulvestran (Faslodex) - Inhibiteurs de l’aromatase : Letrozole (Femara), Anastrozole (Arimidex), Exemestane (Aromasine) - Progestatifs : Medroxyprogestérone, mégestrol.

Prostate : - Castration chirurgicale, Médicale (agonistes de la LH-RH): Triptoréline (Décapeptyl) - Anti-androgènes : Stéroïdiens : cyprotérone (Androcur) Non Stéroïdiens : Bicalutamide (Casodex)

Autres traitements souvent utilisés :

Les Biphosphonates (Ca++)

Traitement de l’hypercalcémie. Diminution de la résorption osseuse (métastases, ostéoporotique,) - Efficace sur les douleurs osseuses - Baisse le risque de fracture au niveau des métastases osseuses.

Oral (Per Os) : Clodronate (Castoban, Lytos) → Interaction avec les laitages, Troubles digestifs. Intra-veineux (IV) : Pamidronate (Zométa), Zolendronate (Arédia)

→ Panoramique dentaire obligatoire: Risque d’ostéonécrose mandibulaire.

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IMMUNOTHERAPIE (Inhibiteurs de points de contrôle - Lymphocytes T)

• ANTICORPS MONOCLONAL ANTI CTLA-4 (Ciblant la « serrure ») Ipilimumab,

• ANTICORPS MONOCLONAL ANTI PD-1 (Ciblant la « serrure ») Nivolumab, Pembrolizumab,

• ANTICORPS MONOCLONAL ANTI PD-L1 (Ciblant la « clé ») Atézolizumab, Avélumab, Durvalumab,

→ REACTION ALLERGIQUE : - Réaction d’hypersensibilité qui intervient pendant la perfusion ou le lendemain. - Fièvre, frissons, malaise, essouflement, bouffées de chaleur, Désaturation, hypoTA,... = ARRET IMMEDIAT DE LA PERFUSION + ALLO MEDECIN.

→ L’activation du système immunitaire prends de quelques jours à quelques semaines, il faut attendre quelques mois pour observer les 1er effets. A l’arret du traitement, il continu d’agir chez les patients répondeur pendant plusieurs années.

Recceuil de données IDE :

- Fatigue, Céphalée, Vue, Neuropahie sensivo-motrice, Douleur,

- T°C, infection récente, - FR, SatO2, Toux, Dyspnée, - Pouls, TA, Oedemes, - Poids, Taille, IMC, Amaigrissement, Appétit, - Nausées, Vomissements, - Diarrhée, Constipation, - Etat cutané (Rash, Prurit).

BILAN : AVANT UNE INITIATION (Avant 1ère Cure) :

- Hémato : NFS + Plaquettes, Coagulation (TP, TCA, Fibrinogène). - Biochimie : Na, K, Cl, Protidémie, Ca, P, Mg, Albumine, Préalb, Gly à jeun, Lipase, Electrophorese des proteines, CRP. - Rénal: Urée, Créat, Cl Créat, Proténurie + ECBU. - Hépatique : ASAT, ALAT, ɤGT, LDH, PAL, Bili Libre+conjuguée. - Lipidique : Cholestérol total, HDL, VLDL, LDL, Triglycérides. - Hormonal : TSH. - Cardio : BNP, CPK + ECG - Pulmonaire : Radio Thorax +/- Scanner TAP

- Sérologies : HIV, VHB, VHC, CMV, Atc anti-nucléaires, anti-TPO.

BILAN INTERCURE :

- Hémato : NFS + Plaquettes. - Biochimie : Na, K, Cl, Protidémie, Ca, P, Albumine, Gly à jeun, CRP. - Rénal: Urée, Créat, Cl Créat, - Hépatique : ASAT, ALAT, ɤGT, PAL. - Hormonal : TSH, Cortisol à 8h (au repos - 1 cure sur 2). - Cardio : BNP, Troponine, CPK.

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IMMUNOTHERAPIE - EFFETS IIaire (Réactions Auto-immunes) CAT Commune : → Interruption du traitement sur les formes modérés / phases Aigue.

→ Eliminer une autre étiologie (infection, Métas ...) → Corticotérapie + TTT symptomatique.

→ Consultation Spécialiste de l’organe atteint. → Arret définitif du Traitement sur les grades sévères. → Immunosupresseurs sur risque vital engagé.

NEURO Neuropathie Guillain Barré Myélopathie Méningite / Encéphalite Myasthénie

Céphalées. Vertiges / Troubles visuels. Confusion / Hallucinations. Crise Convulsive. Déficit sensivo-moteur. Neuropathies périphériques.

→ IRM cérébrale, Electromyogramme, Ponction lombaire,

OPTALMO Uvéite / Conjonctivite Sclérite, Épisclérite Blépharite / Rétinite

Oeil rouge ou douloureux. Anomalie du champ visuel. Diplopie.

→ Collyre corticoïde.

PULMONAIRE +++ Pneumopathie Pleurésie Sarcoïdose like

Désaturation O2. Toux / Dyspnée / Essoufflement. Crépitants (Bruits à l’inspiration). Douleur Thoracique. Fièvre.

→ RadioThorax. Recherche cause infectieuse (LBA). Gazs du sangs, EFR.

→ Interruption / Arret du TTT sur les forme sévères. ATB probabiliste (Discuter LBA). Oxygénothérapie. Bronchoscopie / Biopsie.

CARDIO-VASC Myocardite Péricardite Vascularite

Arythmie / Tackycardie / Palpitations. Douleur thoracique / Essouflement. Tension artérielle / FEV ↓ Thrombose veineuse périphérique. Oedeme périphérique.

→ ECG ECHO Coeur BNP + Troponine.

GASTRO INTESTINAL +++ Colite (Type Crohn) Pancréatite Gastrite

Augmentation du Nbre de selles/j. Diarrhées. Colite soudaine. Sang ou mucus dans les selles. Douleurs abdominales. Nausées / Vomissements.

→ Coprocultures (éliminer une étiologie infectieuse). Dosage de la calprotectine fécale. Imagerie.

→ Grade 1 : Selles <4/j , Pas de Colite. + Hydratation PerOs + Traitements symptomatiques.

Grade 2 : Selles 4-6/j + Colite (Dlr Adbo/Rectorragies). + Hydratation IV + ATB SB.

Grade 3 : Selles >7/j /incontinence/ Colite sévère. + Endoscopie / Avis chirurgical.

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HEPATIQUE +++ Hépatite

Douleurs hypochondre droit. Ictère / prurit / Fièvre. Fatigue. Saignements Selles décolorées. Urines Foncées.

→ Souvent asymptomatique. Elévation des paramètres biologiques +++ → Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GaGT, PA, Bilirubine / Sérologies. Sérologies (Eliminer cause infectieuse). Imagerie (Eliminer progression tumorale).

RENAL Néphrite

Oedemes Modification de la couleur des urines Réduction de la quantité d’urine.

→ Bilan rénal : Iono, Urée, créat, protéinurie + NFS.

ENDOCRINO +++ Hyper/Hypothyroïdie Hypophysite Insuffisance surrénalienne Diabète

Asthénie / Fatigue / Pertes de Mémoire. Céphalées / Vertiges / Tbles visuels. Sueurs / Frilosité. Palpitations cardiaques / HypoTA. Perte / prise de poids / Anorexie. Nausées / vomissements. Polyurie / Constipation / Diarrhées.

→ Hyperthyroïdie : TSH ↓ + T4L ↑ ou = TTT par bétabloquants. → Hypothyroïdie : TSH ↑ + T4L ↓ ou = Supplémentation hormonale. → Hypophysite : Cortisolémie ↓ + ACTH ↓ +/- TSH, T4L ↓ +/- FSH/LH ↓

+/- Testotérone ↓ (♂).

Supplémentation hormonale + Corticothérapie (si HypoNa++)

HEMATO Anémie hémolytique Thrombocytopénie Neutropénie / Hémophilie

Anémie hémolytique Thrombocytopénie Neutropénie Hémophilie

→ NFS

RHUMATO Arthrite Dermatomyosite

Arthralgie

CUTANES & MUQUEUSES +++ Sécheresse cutanée. Rash / Prurit. Eruption Maculo-papuleuse. Psoriasis / Vitiligo Mucite / Gingivite / Xérostomie Syndrome DRESS (Urgence) Syndrome de Stevens Johnsos (Urgence)

→ Grade 1 : Macules/papules < 10 % SC +/- Prurit, brûlures, Raideur... Antihistaminique oraux / Dermatocorticoïdes. Grade 2 : Macules/papules < 30 % SC + Interfère Vie quotidienne. + Corticoïdes +/- Biopsie. Grade 3 : Macules/papules > 30 % SC + Interfère Vie quotidienne. + ATB Grade 4 : Pronostic vital engagé / Surinfection cutannée étendue. + TTT immunosupresseur.