Substitution und medizinische Reha! –Möglichkeiten der Zusammenarbeit
Dr. med. Manfred Nowak / Helmut SchwehmTherapieverbund LudwigsmühleDrogenkonferenz 2010
1
Kooperation?Kooperation?
�� Harm reductionHarm reduction�� Niederschwellige AngeboteNiederschwellige Angebote�� HeroinabgabeHeroinabgabe�� Medikamentengestützte AngeboteMedikamentengestützte Angebote�� A) SubstitutionA) Substitution�� A) SubstitutionA) Substitution�� B) Mitbehandlung der ComorbiditätB) Mitbehandlung der Comorbidität�� Drogenfreie AngeboteDrogenfreie Angebote�� A) ambulantA) ambulant�� B) stationärB) stationär�� Nachsorge und berufliche TeilhabeNachsorge und berufliche Teilhabe
MöglichkeitenMöglichkeiten
�� Gemeinsame BetreuungGemeinsame Betreuung
�� Zuführung zu SubstitutionZuführung zu Substitution
�� Zuführung in drogenfreien BereichZuführung in drogenfreien Bereich
Gemeinsame TherapieplanungGemeinsame Therapieplanung�� Gemeinsame TherapieplanungGemeinsame Therapieplanung
�� SchnittstellenmanagementSchnittstellenmanagement
�� Regionale Netzwerkarbeit Regionale Netzwerkarbeit
�� Medikamentengestützte RehaMedikamentengestützte Reha
Verteilung der DU inVerteilung der DU in BRDBRD
20092009
74000
100000
100000
120000
140000
An
zah
l Drogenszene74000
13000 8000
0
20000
40000
60000
80000
Aufenthalt
An
zah
l
in Substitution
in Haft
in Klinik
Situation RheinlandSituation Rheinland--PfalzPfalz
Rheinland-Pfalz
� Substitutierte 2.239
� Substituierende Ärzte 85
Deutschland� Substitutierte 72 200
� Substituierende Ärzte 2673
Substitution, Einstieg zum AusstiegSubstitution, Einstieg zum Ausstieg
Der SubstitutionspatientDer Substitutionspatient
Substitution in der SuchthilfeSubstitution in der Suchthilfe
AbstinenzEntzug
Substitution
D
Überlebenshilfe
Ambulante Beratung
EntzugMedizinische Reha
Kontaktaufnahme zu HilfesystemSauberer Stoff, einmalige EinnahmeRaus aus der Szene
Vorteile einer Vorteile einer SubstitutionsbehandlungSubstitutionsbehandlung
Raus aus der SzeneKörperliche RegenerationMöglichkeit der Mitbehandlung der ComorbiditätErster Schritt in Richtung AbstinenzEntkriminalisierungMethadon for abstinence
1.1. Bequemer Weg, der Abhängigkeit Bequemer Weg, der Abhängigkeit verharmlostverharmlost
2.2. Abhängigkeit vom ArztAbhängigkeit vom ArztMedizinisierung der AbhängigkeitMedizinisierung der Abhängigkeit
Nachteile der SubstitutionNachteile der Substitution
3.3. Medizinisierung der AbhängigkeitMedizinisierung der Abhängigkeit4.4. Suchtverlagerung Suchtverlagerung –– und Verlängerung??und Verlängerung??5.5. BeigebrauchBeigebrauch6.6. Methadon for maintenanceMethadon for maintenance7.7. Möglichkeiten des MissbrauchsMöglichkeiten des Missbrauchs8.8. Ausweitung und Entwicklung Ausweitung und Entwicklung
PolytoxikomaniePolytoxikomanie
Niedrigschwellige SubstitutionNiedrigschwellige Substitution
Niedrigschwellige ProgrammeNiedrigschwellige Programme�� Sind leichter zugänglichSind leichter zugänglich�� Politik der SchadensminderungPolitik der Schadensminderung�� Primäres Ziel ist Eliminierung der Primäres Ziel ist Eliminierung der
Entzugsymptomatik und des Verlangens Entzugsymptomatik und des Verlangens Primäres Ziel ist Eliminierung der Primäres Ziel ist Eliminierung der Entzugsymptomatik und des Verlangens Entzugsymptomatik und des Verlangens nach Suchtstoff, sowie Verbesserung der nach Suchtstoff, sowie Verbesserung der Lebensqualität des PatientenLebensqualität des Patienten
�� Verschiedene BehandlungsmöglichkeitenVerschiedene Behandlungsmöglichkeiten
Hochschwellige SubstitutionHochschwellige Substitution
Hochschwellige Programme:Hochschwellige Programme:
�� Schwerere Zugänglichkeit Schwerere Zugänglichkeit (Aufnahmekriterien)(Aufnahmekriterien)
�� Abstinenzorientiert (einschl. Substitut)Abstinenzorientiert (einschl. Substitut)
�� Weniger flexible BehandlungsmöglichkeitenWeniger flexible Behandlungsmöglichkeiten�� Weniger flexible BehandlungsmöglichkeitenWeniger flexible Behandlungsmöglichkeiten
�� Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Urin, Regelmäßige Kontrolluntersuchungen (Urin, Einstiche, soziale Situation etc)Einstiche, soziale Situation etc)
�� Rigide disziplinarische EntlassungskriterienRigide disziplinarische Entlassungskriterien
�� Obligatorische GesprächeObligatorische Gespräche
DeutschlandDeutschland
�� Mittelweg zwischen niederschwellig Mittelweg zwischen niederschwellig und hochschwellig, aber Tendenz und hochschwellig, aber Tendenz hochschwellighochschwellig
�� Unklare rechtliche Unklare rechtliche �� Unklare rechtliche Unklare rechtliche Rahmenbedingungen, die den Arzt Rahmenbedingungen, die den Arzt ständig mit Strafe bedrohen und damit ständig mit Strafe bedrohen und damit auf die Stufe des Patienten stellenauf die Stufe des Patienten stellen
�� Keine oder geringe Psychosoziale BegleitungKeine oder geringe Psychosoziale Begleitung�� Lange SubstitutionsdauerLange Substitutionsdauer�� BeigebrauchBeigebrauch�� Oft Kooperationsprobleme zwischen Arzt und Oft Kooperationsprobleme zwischen Arzt und
Psychosozialer BegleitungPsychosozialer Begleitung
Realität der SubstitutionRealität der Substitution::
Oft Kooperationsprobleme zwischen Arzt und Oft Kooperationsprobleme zwischen Arzt und Psychosozialer BegleitungPsychosozialer Begleitung
�� Eher wenig Kontrolle und zuwenig Eher wenig Kontrolle und zuwenig TherapieplanungTherapieplanung
�� Zielsetzungen bestehen, Einhaltung schwierigZielsetzungen bestehen, Einhaltung schwierig
Gesamtzahl gemeldete Gesamtzahl gemeldete SubstitutionspatientenSubstitutionspatienten
DeutschlandDeutschland01.07.2002 (Beginn Meldepflicht01.07.2002 (Beginn Meldepflicht )) 46.00046.00001.07.200301.07.2003 52.70052.70001.07.200401.07.2004 57.70057.70001.07.200501.07.2005 61.00061.00001.07.200501.07.2005 61.00061.00001.07.200601.07.2006 64.50064.50001.07.200701.07.2007 69.30069.30001.07.200801.07.2008 70.00070.00001.07.200901.07.2009 72.00072.00001.07.201001.07.2010 74.00074.000
Langzeitstudie Substitution 40 Jahre
AnlaufstellenAnlaufstellenFamilie Familie ??
Beratungsstellen? Beratungsstellen? Freunde?Freunde?
Psychotherapie ? Psychotherapie ?
ARGE ?
Psychotherapie ? Psychotherapie ? Schule?Schule?
JugendhilfeJugendhilfe ? ? PeergroupPeergroup
Apotheke?Apotheke?
Kirche? Kirche? Arzt Arzt Kinderschutzbund ?Kinderschutzbund ?
Heroinkonsument
Interdisziplinäre KooperationInterdisziplinäre Kooperation
„Die Verankerung der interdisziplinären„Die Verankerung der interdisziplinären
Zusammenarbeit in der Suchttherapie istZusammenarbeit in der Suchttherapie ist
zu sichern.“zu sichern.“
Europäischer Aktionsplan EMCDDAEuropäischer Aktionsplan EMCDDA
Nationaler Aktionsplan BMGSNationaler Aktionsplan BMGS
0,9
1
77%
Wie viele Patienten konnten über 12 Monate in derSubstitutionstherapie gehalten werden?
0,5
0,6
0,7
0,8
0 3 6 9 12
Monat
Hal
teq
uo
te
Methadon (N=1.651)
Buprenorphin (N=519)
76%
DropDrop--out reasons (N = 830)out reasons (N = 830)
12,5
14,5
20,2
21,0
patient does not show up anymore
concomitant drug use
change of residence/doctor
change to drug free therapydrop-out reasons
3,4
6,9
9,5
12,0
12,5
0 5 10 15 20 25
death
other/unknown reasons
imprisonment
clean
patient does not show up anymore
percent of patients
COBRA-Studie:
Fazit für die Praxis
1. Hohe Sicherheit der Substitutionsbehandlung, geringe Mortalität• ~ 1 % Mortalität in Behandlung• ~ 3 % Mortalität ohne Behandlung• ~ 3 % Mortalität ohne Behandlung
2. Nur geringe Unterschiede der einzelnen Substitutionsmittel
3. Haltequoten mit etwa 75% klinisch befriedigend
4. Gewisse Unterschiede zwischen großen und kleinen Therapieeinrichtungen
78
67
53
50
0 20 40 60 80
Andere ernsthaftekörperl. Erkr.
HCV-Infektion
% Patienten
Veränderung ausgewählter körperlicher Erkrankungen
23
15
7
16
8
7
PulmonaleErkrankungen
Kardiovaskuläre Erkr.
HIV/Aids
baseline
follow-up
OR1: crude odds ratio (95% CI)OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln
99
90
100 Gesamt-Baseline
Gesamt-Follow-Up
2,8
2,5
3 Gesamt-Baseline
Gesamt-Follow-Up
Die körperliche Morbiditätslage wird deutlich reduziert
% of patients Mittelwert
84
70
80
Morbiditätsrate
2,3
1,5
2
Mittlere Diagnosenzahl
Die psychische Morbiditätslage ist schlecht und ….bleibt schlecht in beiden Gruppen!
MethadonMethadon BuprenorphinBuprenorphin
BaselineBaseline TotalTotal Baseline Baseline Follow UpFollow Up FollowFollow--up up
TotalTotal
BaselineBaseline Follow UpFollow Up
Psychisch erkrankt?Psychisch erkrankt? 63,5%63,5% 64,6%64,6% 67,2%67,2% 66,7%66,7% 59,7%59,7% 62,1%62,1%
Psychische Psychische Psychische Psychische
ErkrankungErkrankung
leicht (1)leicht (1)
mittel (2)mittel (2)
schwer (>2)schwer (>2)
33,4%33,4%
18,2%18,2%
11,9%11,9%
32,6%32,6%
19,2%19,2%
12,7%12,7%
25,3%25,3%
21,5%21,5%
20,4%20,4%
25,3%25,3%
20,6%20,6%
20,1%20,1%
36,036,0
14,714,7
9,09,0
25,3%25,3%
17,7%17,7%
19,1%19,1%
Mittlere Anzahl Mittlere Anzahl
psychischer psychischer
Erkrankungen (SD)Erkrankungen (SD)1,7 (0,98)1,7 (0,98) 1,8 (1,01)1,8 (1,01) 2,2 (1,33)2,2 (1,33) 2,2 (0,042,2 (0,04)) 1,6 (0,82)1,6 (0,82) 2,1 (1,21)2,1 (1,21)
• Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid und schwerst beeinträchtigt
• Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel)
• Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen in allen Gruppen
• Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität
Folgerungen
• Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität (Zunahme von Stress- und Schlafstörungen)
• Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere somatische und psychische Belastung (nicht signifikant bei Kontrolle nach Schweregrad)
• Problematische Aspekte:• Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Patientengruppen • Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Patientengruppen
30,4
33,8
45
30
40
50
klein mittel groß
OR1: 1.7* (1.0-2.9)
OR1: 1.8** (1.2-2.8)OR2: 1.9** (1.3-2.8)
OR1: 1.6 (1.0-2.7)
OR2: 1.7* (1.0-2.8)
Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen am Ende der Beobachtungszeit?
%
1,3 0,63
15,3
11,4
0,8 1,2
4,7
15,616,8
1,30,3
6
23,2
18,5
0
10
20
methamphetamine amphetamine cocaine cannabis benzodiazepines any opiates
Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome
OR1: 1.7* (1.0-2.9)
OR2: 1.7* (1.0-2.9)
OR1: 1.0 (0.2-5.1)
OR2: 1.0 (0.2-4.8)
OR1: 0.6 (0.1-5.7)
OR2: 0.5 (0.1-4.8)
OR1: 2.1 (0.8-5.0)
OR2: 2.0 (0.8-4.7)
OR1: crude odds ratio (95% CI)OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
26
29
51
58
22
28
51
48
13
27
43
Reduktion körperl. Morbidität
Reduktion psychiatr. Morbidität
Reduktion Beikonsum
Reduktion kriminelles Verh.
Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte ––Diskrepanz zu den tatsächlichen BefundenDiskrepanz zu den tatsächlichen Befunden
35
34
42
53
43
46
39
47
58
46
44
36
37
44
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Motivationsaufbau
vollkommene Drogenfreiheit
Motivation drogenfreie Th.
soziale Stabilisierung
Reduktion körperl. Morbidität
groß
mittel
klein
Häufigkeit in %
Was lehren die Was lehren die Substitutionserfahrungen in Substitutionserfahrungen in
DeutschlandDeutschland
�� Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Sicherheit in der Substitution ist für den Patienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtigPatienten und den Arzt wichtig
�� Schwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenSchwierige Patienten fallen durch, verelendenStudien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders �� Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders Studien sind gut, aber die Praxis sieht anders aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)aus (Nachfolge Heroinabgabe)
�� Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und Medikamentengestützte stationäre und ambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutztambulante Rehabilitation bislang nicht genutzt
Zusammenfassung I
• Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung effektiv
• Niedrige Mortalität
• 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in
AbstinenztherapienAbstinenztherapien
• Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten
• Deutliche Besserung des körperlichen
Gesundheitszustand
• Deutliche Reduktion des Drogenkonsums
• Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr
Zusammenfassung IIZusammenfassung II
� Probleme:� Unterversorgung der Hepatitis C Patienten
� Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung)(Infektionsübertragung)
� Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen
� global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur marginale Verbesserung der Lebensqualität
Zusammenfassung III
� Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen? � gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren
und Gängelei bis hin zu Anklagen� extrem bürokratische
Durchführungsbedingungen� schlechtes Image (Spiegel, 9/2006)� wenig attraktive Patientengruppe� extrem hoher Aufwand bei schlechter
Honorierung
Zusammenfassung IVZusammenfassung IV
� Lösungen?� Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen
� Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte,
� Verbesserung Vernetzung
� Verbesserung der Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/ psychotherapeutischer Interventionen
� Aufbau von regionalen Netzen zur Kooperation
� Verbesserung des rechtlichen Rahmens
SuchtambulanzSuchtambulanz--Therapieverbund LudwigsmühleTherapieverbund Ludwigsmühle
Therapieverbund LudwigsmühleTherapieverbund Ludwigsmühle
Therapieverbund LudwigsmühleTherapieverbund Ludwigsmühle
�� Die Die Fachklinik LudwigsmühleFachklinik Ludwigsmühle in Lustadtin Lustadt�� Die Die Fachklinik Villa MariaFachklinik Villa Maria für suchtmittelabhängige Mütter/Eltern und für suchtmittelabhängige Mütter/Eltern und
deren Kinder in Ingenheim/Pfalzderen Kinder in Ingenheim/Pfalz�� Die Die Adaption in LandauAdaption in Landau�� Die Die JugendJugend-- und Drogenberatungsstellen Nidround Drogenberatungsstellen Nidro in Speyer und in Speyer und
GermersheimGermersheim�� Das Das Betreute Wohnen PrAWoBetreute Wohnen PrAWo in Germersheim und Bellheimin Germersheim und Bellheim
Die Die QualifizierungsQualifizierungs-- und Beschäftigungsinitiative ADHund Beschäftigungsinitiative ADH in Lustadtin Lustadt�� Die Die QualifizierungsQualifizierungs-- und Beschäftigungsinitiative ADHund Beschäftigungsinitiative ADH in Lustadtin Lustadt�� Die Die QualifizierungsQualifizierungs-- und Beschäftigungsinitiative JobKOMund Beschäftigungsinitiative JobKOM für Frauen für Frauen
in Landauin Landau�� COP (Coperation, Orientierung, Praktikum)COP (Coperation, Orientierung, Praktikum), ein Fachdienst für , ein Fachdienst für
Arbeitsmarktintegration Arbeitsmarktintegration �� Die Die Fachklinik FlammersfeldFachklinik Flammersfeld im Westerwald für suchtmittelabhängige im Westerwald für suchtmittelabhängige
Männer Männer �� Die Die Adaptionseinrichtung QuellenhofAdaptionseinrichtung Quellenhof in Rengsdor in Rengsdor �� Die Die Suchtambulanz LandauSuchtambulanz Landau
Ich bedanke mich für Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit!Ihre Aufmerksamkeit!
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