STUDI KASUS PASIEN
HIPERTENSI GRADE II PADA PASIEN PRIA DENGAN PENDEKATAN
KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS
KECAMATAN SAWAH BESAR,
PERIODE 23 JULI – 4 AGUSTUS 2012
Disusun Oleh
Shella Riana 110.2006.247
PEMBIMBING
Dr. Dian Mardhiyah , MKK
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA 2012
0
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Studi Kasus Pasien mengenai, HIPERTENSI GRADE II PADA
PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS
KECAMATAN SAWAH BESAR, PERIODE 23 JUNI – 4 AGUSTUS 2012
telah disetujui oleh pembimbing untuk dipresentasikan dalam rangka melengkapi
tugas kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas
YARSI.
Jakarta, Agustus 2012
Dr.Dian Mardhiyah, M KK
Pembimbing
1
KATA PENGANTAR
Assalamua`alaikum, Wr. Wb
Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan
terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul HIPERTENSI
GRADE II PADA PASIEN PRIA DENGAN PENDEKATAN
KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN SAWAH
BESAR, PERIODE 23 JULI – 4 AGUSTUS 2012. Tujuan penulis menyusun
laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Kedokteran
Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas
Yarsi.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada :
1. Dr. Dian Mardhiyah, MKK, selaku dosen pembimbing kepaniteraan
kedokteran keluarga yang telah membimbing dan memberi masukan yang
bermanfaat.
2. DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes, selaku kepala bagian Ilmu
Kesehatan Masyarakat dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Yarsi.
3. Dr. Sugma Agung P, MARS, selaku Koordinator Kepaniteraan Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
4. Dr. Citra Dewi, M.Kes, selaku Sekretaris Kepaniteraan Ilmu Kedokteran
Keluarga dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas Yarsi.
5. Dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH, Rifda Wulansari, SP, M.Kes, Kholis
Ernawati, S.Si., M.Kes, Dr. Fathul Jannah, M.Si, dan Rifqatussa`adah, SKM,
M.Kes, selaku staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran.
6. Dr. Widi, Dr. Tintanie, Dr. Hestini, Dr. Kingma dan seluruh staf Puskesmas
Kecamatan Sawah Besar, Jakarta Pusat yang telah memberikan bimbingan dan
data kepada penulis untuk kelancaran kegiatan ini.
2
7. Seluruh rekan sejawat dan keluarga pasien yang telah memberikan motivasi
dan kerjasama.
Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait.
Wassalamu`alaikum, Wr. Wb
Jakarta, Juli 2012
Penulis
3
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Rosadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 65 tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mangga Besar 13 No. 364 RT 15 RW 04 Kecamatan
No. CM : 1754/12
Tanggal Berobat : 27 Juli 2012
B. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 10.00
WIB
1. Keluhan Utama: Kepala terasa pusing sejak 2 hari sebelum ke Puskesmas
2. Keluhan Tambahan: Sulit tidur
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kepala pusing sejak 2 hari yang lalu.
Rasa pusing dirasakan hilang timbul, terlebih bila pasien kurang istirahat.
Nyeri kepala dirasakan di kepala bagian bawah disertai rasa pegal dan
kaku pada leher dan bahu. Rasa pusing dan nyeri kepala diikuti dengan
keluhan mata berkunang-kunang serta tengkuk yang terasa pegal.
Pasien juga mengeluh sering sulit tidur, terutama beberapa minggu
belakangan ini, pasien mengaku banyak pikiran yang membebaninya.
Adanya keluhan mual, muntah disangkal pasien. Pasien tidak ada
gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku jarang makan makanan
hewani, namun pasien mengaku jika keluarganya suka memasak dengan
penyedap rasa. Pasien mengaku selama dua hari ini istrinya memasak ikan
asin dan pasien juga ikut mengkonsumsinya. Pasien sudah sering berobat
4
ke puskesmas dengan keluhan yang sama, namun tidak kontrol secara
teratur.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengaku memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
Adanya riwayat asma, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal pasien.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat hipertensi dalam keluarga dibenarkan oleh pasien. Ayah dan
kakak pasien menderita hipertensi.
- Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung dalam keluarga
disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien tinggal bersama istri, 1 orang anaknya, 1 orang menantu,
dan 1 orang cucu. Pasien sudah tidak bekerja, dan untuk sehari-harinya
pasien mendapatkan bantuan uang dari anak dan menantunya sekitar Rp.
500.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan
ekonomi menengah ke bawah.
7. Riwayat Kebiasaan:
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 20 namun sudah
berhenti diumur 35 tahun. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol disangkal.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Vital sign :
Kesadaran : Compos Mentis
Tek. Darah : 160/100 mmHg
Frek. Nadi : 84 x/menit
Frek Pernapasan : 20 x/menit
5
Suhu : afebris
3. Status Generalis:
BB : 62 Kg
TB : 168 cm
BB Ideal : (168-100) – (10 % x 62) = 61,2 kg
IMT : BB(kg) . = 21,96 kg/m2
TB2(m)
a. Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala : normocephal, simetris
- Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam
- Nyeri tekan : tidak ada
b. Pemeriksaan Mata
- Palpebra : tidak ada udem
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter ± 3 mm
c. Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharge
d. Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung
e. Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis
f. Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe,
tekanan vena jugularis tidak meningkat
g. Pemeriksaan thorak
- Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada
saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma.
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan
paru-hati.
Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.
6
- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra,
kuat angkat, dan tidak terdapat thrill
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra,
batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas
pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi
besar jantung normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur
dan bunyi gallop.
h. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit,
tidak terdapat caput medusa dan spider nevy.
Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis
terdengar.
Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak
teraba.
Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak
beralih (-).
4. Status lokalis:
------
D. Usulan Pemeriksaan Penunjang
- Darah rutin
- Urinalisa
- EKG
- Foto Thorax
7
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga: Pasien Tn. Rosadi berusia 65 tahun.
b. Identitas Pasangan: Istri pasien bernama Ny. Sa’adah berusia 64 tahun.
c. Struktur Komposisi Keluarga:
Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama
Kedudukan
dalam
Keluarga
Jenis
Kel
Umur Pendi-
dikan
Pekerjaan
Keterangan
Tambahan
1. Tn.Rosadi Kepala Keluarga L 65 th SD - pasien
2. Ny.Sa’adah Istri P 64 th SD Ibu Rumah
Tangga
-
3. Ny.Kaya Anak P 31 th SMA Buruh -
4. Tn.Suharto Menantu L 35 th SMA Buruh -
5. Reki Cucu L 8 th SD Pelajar -
8
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah: milik sendiri
Daerah perumahan: padat bersih
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 9 x 5 m2 Tn. Rosadi tinggal di rumah yang
sederhana dengan jumlah
penghuni 5 orang. Rumah terdiri
dari ruang tamu dan ruang
keluarga yg menjadi satu, serta
memiliki dua kamar tidur. Rumah
memiliki kamar mandi dan jamban
Pasien biasanya tidur di ruang
keluarga bersama istrinya.
Ketersediaan air bersih dan
pembuangan sampah keluarga
cukup baik.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang
Tidak bertingkat
Lantai rumah dari: Semen
Dinding rumah dari: Gypsum
Jamban keluarga: Ada
Tempat bermain: Tidak ada
Penerangan listrik: 200 watt
Ketersediaan air bersih: Ada
Tempat pembuangan sampah : Ada
b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan
RT)
- Sebuah sepeda motor
- Sebuah televisi
- Sebuah kompor gas
- Sebuah lemari es satu pintu
- Dua buah kipas angin
9
c. Denah rumah
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:
a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dekat rumah.
b. Balita: -
c. Asuransi/Jaminan kesehatan: -
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3 Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Angkot Pasien jika sakit berobat ke
puskesmas. Karena biaya
yang murah dan jarak cukup
jauh dari rumah, sehingga
perjalanan ditempuh dengan
angkot. Dan pasien juga
merasa cukup puas dengan
pelayanan kesehatan yang
ada di puskesmas.
Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan
murah
Kualitas pelayanan
kesehatan
Cukup memuaskan
10
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan:
Keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah memiliki kebiasaan makan
sehari tiga kali dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak
tetap. Menu makanan yang biasanya disediakan Ny. Sa’adah adalah
nasi dengan lauk pauk yang sering adalah ikan terutama ikan asin,
sayur-sayuran, telur, tetapi daging dan ayam sangat jarang dikonsumsi
oleh keluarga ini. Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan.
Ny.Sa’adah memasak sendiri makanan untuk keluarganya.
b. Menerapkan pola gizi seimbang:
Keluarga Tn. Rosadi tidak menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini
karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi
seimbang, selain itu faktor ekonomi mejadi hambatan untuk keluarga
ini dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. keluarga ini
mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari jumlah, kemudian jumlah
protein yang dikonsumsi adalah 30% dan lemak 10%. Keluarga Tn.
Rosadi juga cenderung lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi
garam. Ikan asin adalah salah satu lauk yang sering disediakan oleh
Ny. Sa’adah, karena harganya relatif terjangkau.
6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga inti dapat
membantu menyelesaikan masalah kesehatan Tn. Rosadi. Jarak rumah
dengan puskesmas yang cukup jauh namun dapat diakses mudah
dengan angkutan umum memudahkan pasien untuk selalu kontrol
rutin. Selain itu, biaya berobat di puskesmas relatif terjangkau oleh
pasien.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat,
namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat,
11
pasien biasanya ke puskesmas sendiri tanpa ada yang mengantar.
Selain itu, keluarga juga tidak memperhatikan makanan yang
dikonsumsi pasien yang dapat mengakibatkan kekambuhan
penyakitnya. Pasien mengaku jika biaya hidup keluarga yang semakin
meningkat menjadi beban pikirannya, karena saat ini ia hanya
mengandalkan sumbangan uang dari anak maupun menantunya untuk
kehidupan sehari – hari.
B. Genogram
1. Bentuk keluarga:
Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK)
bernama Tn. Rosadi berusia 65 tahun yang merupakan pasien yang
menderita hipertensi dan suami dari Ny. Sa’adah berusia 64 tahun. Bentuk
keluarga adalah keluarga besar ( extended family ) dengan pimpinan
keluarga pasangan usia lansia yang sudah tidak produktif.
2. Tahapan siklus keluarga:
Tahapan siklus keluarga Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah termasuk ke
dalam beberapa tahap diantaranya :
- Tahap keluarga dengan anak yang dewasa ( The Family with
adolescent)
- Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life )
Tn.Rosadi adalah kepala keluarga yang menikah dengan Ny.
Sa’adah, mereka mempunya 1 orang anak yang bernama Ny. Kaya yang
menikah dengan Tn. Suharto dan memiliki seorang anak yang bernama
Reki berusia 8 tahun. Ny.kaya, Tn. Suharto, dan Reki masih tinggal
bersama dirumah Tn. Rosadi dan Ny. Sa’adah.
12
3. Family map (gambar)
Keterangan :
: laki – laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
: meninggal
13
Tn. Rosadi (65 th)[pasien]
Ny. Kaya (31 th)Tn. Suharto (35 th)
Reki (8 th)
Ny. Sa’adah (64 th)
C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala
keluarga adalah suami (pasien) yang saat ini sudah tidak bekerja dan istri
pasien sebagai ibu rumah tangga. Status ekonomi pasien menengah ke
bawah karena sudah tidak memiliki penghasilan dan hanya bergantung
daru sumbangan anak dan menantunya dan kadang tidak mencukupi
kebutuhan keluarga. Hal ini terkadang mempengaruhi tingkat kebutuhan
keluarga yang kian meningkat, mengakibatkan beberapa kebutuhan
keluarga ini tidak bisa terpenuhi secara maksimal. Masalah biaya keluarga
ini menjadi beban pikiran karena biaya hidup yang semakin lama semakin
tinggi. Kerukunan antar anggota keluarga terjalin dengan baik.
2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit
keluarga hipertensi. Saat ini pasien menderita penyakit hipertensi
kemungkinan karena genetik dari ayah pasien yang juga menderita
hipertensi dan saat ini telah meninggal.. Pola hidup pasien yang menunjang
faktor resiko terjadinya penyakit hipertensi. Kebiasaan makan sehari-hari
pasien banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin
karena relatif terjangkau.
3. Masalah perilaku kesehatan : Pasien cukup mengerti akan pentingnya
kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Namun usaha dalam merubah
pola makan masih kurang karena pasien masih sering mangkonsumsi
makanan tinggi garam. Selain itu, pasien juga tidak pernah berolahraga
karena merasa kondisi fisiknya yang sudah tua.
D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)
1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang
cukup jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan
menggunakan angkutan umum dan biaya yg murah. Pasien datang berobat
14
dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan
dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat
menjadi beban keluarga.
2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapat kan hasil
pemeriksan tekanan dasar pasien 160/100 mmHg didapatkan pasien
diagnosis Hipertensi Grade II.
3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Pasien jarang kontrol ke puskesmas. Pasien berobat ke puskesmas
jika keluhannya sudah tidak mempan dengan istirahat dan obat yang dibeli
di warung. Pasien juga masih sering mengkonsumsi makan-makanan yang
tinggi garam seperti ikan asin serta mengandung penyedap rasa (tidak
menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham
dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga tidak pernah
berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup
keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung
kepada anak dan menantunya.
4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien)
Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun
tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat. Selain itu
keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu
dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien
dapat hidup mandiri.
15
16
E. Rencana Pelaksanaan
Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Keterangan
Aspek personal
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit hipertensi membutuhkan pengobatan yang berkelanjutan dan memerlukan ketekunan berobat
Pasien dan keluarga
Pada saat kunjungan ke puskesmas
Pemahaman pasien tentang penyakit yang dideritanya dan pasien mau terus berobat
Bersedia
Aspek klinik Memberikan obatHipertensi:Captopril 2 x 12,5 mgdanmenjelaskan fungsi obat dan cara konsumsinya
Pasien Pada saat kunjungan ke puskesmas
Pasien mampu meminum obat anti hipertensi secara teratur hingga mencapai tekanan darah stabil dan mencegah komplikasi
Bersedia
Aspek risiko internal
- Menganjurkan pasien merubah pola makan yang rendah garam dengan memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan sesuai kebutuhan kalori pasien.- Menganjurkan pasien agar dapat mengendalikan stress.- Menganjurkan untuk latihan jasmani
Pasien dan keluarga
Pada saat kunjungan ke rumah pasien
Pasien menghindari makanan penyebab meningkat kadar tekanan darah
Bersedia
Aspek psikososial keluarga
- Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk kontrol berobat.- Menganjurkan keluarga memberikan perhatian kepada pasien untuk mengurangi beban pikirannya
Pasien dan keluarga
Saat kunjungan ke rumah pasien(1x1 minggu)
Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien
Bersedia
Aspek fungsional
Menyarankan pasien untuk latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti : jalan kaki
Pasien dan keluarga
Saat kunjungan ke rumah pasien(1x1 minggu)
Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat, mencegah komplikasi
Bersedia
17
18
F. Prognosis
1. Ad vitam: dubia ad bonam
2. Ad sanationam: dubia ad bonam
3. Ad fungsionam: dubia ad bonam
19
Top Related