LaporanKasusNeurologi
STATUS ORANG SAKIT
BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Siti Marliya
Umur : 69tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku/ Bangsa : Batak/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kenari VI No 229
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan :Wiraswasta
Status : Menikah
Tgl. Masuk : 15Maret 2012
Nomor RM :00.82.98.81
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 1
LaporanKasusNeurologi
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kanan
Telaah :
- Hal ini dialami os sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
RSU dr. Pirngadi Medan, terjadi secara tiba-tiba di saat os hendak
tidur, tiba-tiba os merasa lengan dan tungkai sebelah kanan lemah.
- Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai, riwayat sakit kepala
tidak dijumpai, riwayat muntah tidak dijumpai, riwayat kejang tidak
dijumpai, riwayat trauma kepala tidak dijumpai.
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak jelas
ANAMNESE TRAKTUS
Tractus Sirkulatorius : Hipertensi
Tractus Respiratorius : Dalam Batas Normal
Tractus Digestivus : Dalam Batas Normal
Tractus Urogenitalis : Dalam Batas Normal
ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : Hipertensi
Faktor Familier : Tidak dijumpai
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 2
LaporanKasusNeurologi
ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal dan Cukup bulan
Immunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Perkawinan dan Anak : Pertama, anak 4 orang.
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Kesan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (E4, V5, M6)
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
Frekuensi Nadi : 82x/i
Frekuensi Napas : 28x/i
Suhu : 36.50C
Kepala dan Leher
Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal
Pergerakan : Dalam batas normal
Kelainan Panca Indra : Tidak dijumpai
Rongga dan Mulut : Dalam batas normal
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 3
LaporanKasusNeurologi
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Sensorium : Compos Mentis
B. Kranium
Bentuk : Bulat
Fontanela : Tertutup
Palpasi : Terapa pulsasi A. Temporalis, A. carotis
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Bruit (-)
Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kernig : Ka (-) Ki (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : Ka (-) Ki (-)
D. Peninggian Tekanan Intra Kranial
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-)
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 4
LaporanKasusNeurologi
E. Saraf – saraf Otak
Nervus I ( Olfaktorius ) :
a. Nervus I (olfaktorius) Dextra Sinistra
Normosmia : Dijumpai Dijumpai
Hiposmia : Tidakdijumpai Tidakdijumpai
Anosmia : Tidakdijumpai Tidakdijumpai
Parosmia : Tidakdijumpai Tidakdijumpai
Kakosmia : Tidakdijumpai Tidakdijumpai
Nervus II (optikus) Dextra Sinistra
Ketajam Penglihatan: Tidakdilakukanpemeriksaan
Lapanganpandang : Normal Normal
Melihat Warna : Normal Normal
Reflekancaman:Normal Normal
Reflekcahaya:Normal Normal
Funduskopi : Tidak dilakukan Pemeriksaan
Nervus III ( Occulomotorius )
Pergerakan Bola Mata
Dextra Sinistra
Melihat ke arah medial : Normal Normal
Melihatkearahatasluar :Normal Normal
Melihatkearahatasdalam :Normal Normal
Melihatkearahbawahluar : Normal Normal
Nistagmus : Tidak Dijumpai
Strabismus : Tidak Dijumpai
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 5
LaporanKasusNeurologi
Eksopthalmus : Tidak Dijumpai
Pupil :
o Lebar : + 3 mm + 3 mm
o Bentuk : Bulat Bulat
o Kesamaan : isokor isokor
o Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
o Refleks Cahaya Tak Langsung : (+) (+)
Deviasi konjungae : (-) (-)
Doll’s Eye Phenomen : (-) (-)
Nervus IV ( Trochlearis )
Pergerakan Bola Mata Dextra Sinistra
Melihatkearahbawahdalam : Normal Normal
Diplopia : Normal Normal
Nervus V ( Trigeminus )
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut : Normal
Palpasi Otot Masseter dan Temporalis : Normal
Kekuatan Gigitan : Normal
Sensorik
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 6
LaporanKasusNeurologi
Kulit : Normal
Selaput lendir : Normal
Reflek Kornea : Kanan (+) kiri (+)
Reflek Masseter : Normal
Refleks bersin : Normal
Nervus VI ( Abdusens )
Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke lateral : Normal Normal
Nervus VII ( Fascialis )
Motorik
Mimik
Kerut Kening : Simetris
Menutup Mata : Simetris
Mengangkatalismata : Simetris
Memperlihatkangigi :Sudut mulut tertarik kearah kiri
Tertawa :Sudut mulut tertarik kearah kiri
Meniup Sekuatnya : Udara keluar dari bagian sudut mulut kanan
Sensorik
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 7
LaporanKasusNeurologi
Pengecapan 2/3 Lidah : Normal
Produksi kelenjar air ludah : Normal
Hiperakusis : Tidak dijumpai
Reflek Stapedial : Normal
Nervus V.III ( vestibulocochlearis )
Dextra Sinistra
Tes berbisik : Normal Normal
Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus IX ( Glossopharingeus )
Palatum mole : Normal
Uvula : Ditengah
Pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak Dilakukan Pengecapan
Disatria : Dijumpai
Nervus X ( Vagus )
Disfagia : Tidak Dijumpai
Reflex muntah : Normal
Nervus XI ( Accesorius )
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 8
LaporanKasusNeurologi
Mengangkat Bahu( m.Trapezius) : Bahu kanan sulit diangkat
Menolehkesatuarah( m. Sternocleidomastoideus ) : Normal
Nervus XII ( Hypoglossus )
Tremor lidah : Tidak dijumpai
Fasikulasi : Tidak dijumpai
Ujung lidah saat istirahat : Ujunglidahkearahkiri
Ujung lidah saat dijulurkan : Terdorong kearah kanan
SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri
- Trofi : Normotrofi Normotrofi
- Tonus otot : Normotonus Normotonus
- Kekuatan Otot :
Extremitas Superior
Dextra Sinistra
Flexi : 4/4/4/4/45/5/5/5/5
Extensi : 4/4/4/4/4 5/5/5/5/5
Extremitas Inferior
Flexi : 4/4/4/4/45/5/5/5/5
Extensi : 4/4/4/4/4 5/5/5/5/5
SISTEM SENSIBILITAS
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 9
LaporanKasusNeurologi
Eksteroseptik
Kanan Kiri
Raba : Berkurang Normal
Nyeri : Berkurang Normal
Suhu : Berkurang Normal
Proprioseptik
Rasa gerak : Berkurang Normal
Rasa tekan : Berkurang Normal
Rasa posisi : Berkurang Normal
Rasa getar : Berkurang Normal
REFLEKS
Kanan Kiri
- Refleks Fisiologis
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+) (+)
KPR : (+) (+)
APR : (+) (+)
- Refleks Patologis
Babinski : (-) (-)
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 10
LaporanKasusNeurologi
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Hoffman : (-) (-)
Trommer : (-) (-)
Klonus lutut : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
- Refleks Primitif : (-) (-)
KOORDINASI
Lenggang
- Bicara : Normal
- Menulis : Normal
- Percobaan Apraxia : Normal
Mimik
- Test Tunjuk Hidung : Normal
- Test Tunjuk Telunjuk : Normal
- Test Tumit Lutut : Normal
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 11
LaporanKasusNeurologi
- Test Romberg : Tidak dijumpai
- Disdiadokinesis : Normal
VEGETATIF
- Vasomotorik : Normal
- Sudomotorik : Normal
- Pilo-erektor : Normal
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Kanan Kiri
- Tes Lasseque : (-) (-)
- Tes Cross Lassseque : (-) (-)
- Tes Nafziger : (-) (-)
- TesLermitten : (-) (-)
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
- Ataksia : Tidak dijumpai
- Disartria : Dijumpai
- Tremor : Tidak dijumpai
- Nistagmus : Tidak dijumpai
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 12
LaporanKasusNeurologi
- Vertigo : Tidak dijumpai
- Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
GEJALA EXTRAPIRAMIDAL
- Tremor : Tidak dijumpai
- Rigiditas : Tidak dijumpai
- Bradikinesia : Tidak dijumpai
FUNGSI LUHUR
- Kesadaran Kualitatif
- Ingatan Baru : Baik
- Ingatan Lama : Baik
- Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Baik
Situasi : Baik
- Intelegensi : Normal
- Daya Pertimbangan : Baik
- Reaksi Emosi : Normal
- Afasia : Tidak dijumpai
- Agnosia : Tidak dijumpai
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 13
LaporanKasusNeurologi
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
- Telah datang seorang pasien Laki-Laki, berumur 63 tahun ke RSUPM
pada tanggal 5 maret 2012 dibawa oleh keluarganya dengan keluhan
lemah lengan dan tungkai kanan,Hal ini dialami os sejak 1 hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit RSU dr. Pirngadi Medan, terjadi
secara tiba-tiba di saat os hendak tidur, tiba-tiba os merasa lengan dan
tungkai sebelah kanan lemah.
- Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai, riwayat sakit kepala
tidak dijumpai, riwayat muntah tidak dijumpai, riwayat kejang tidak
dijumpai, riwayat trauma kepala tidak dijumpai.
RPT : Hipertensi
RPO : Tidakjelas
Pada pemeriksaan dijumpai :
a) Pemeriksaan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 82 x/menit
Frekuensi Napas : 28 x/menit
Suhu : 37.50 C
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 14
LaporanKasusNeurologi
b) Saraf Kranial
N. I : Normosmia
N. II : R.C +/+, pupil isokorka=ki
N. III : Pergerakan bola mata dalam batas normal
N.IV : Pergerakan bola mata dalam batas normal
N.V : Dapatmembukadanmenutupmulut
N.VI : Pergerakan bola mata dalam batas normal
N.VII : Mimikwajah: Sudutmulutsedikittertarikke kiri
N. VIII : Pendengaran normal
N.IX : Disatria dijumpai
N.X : Disfagiatidak dijumpai
N. XI :Bahukanan sulit diangkat
N. XII :
Dapatmenjulurkanlidah&sewaktulidahdijulurkansedikitte
rdorongke kanan
c) Kekuatan Otot
Kanan ESF: 4/4/4/4/4 ESE: 4/4/4/4/4
Kiri ESF: 5/5/5/5/5 ESE: 5/5/5/5/5
Kanan EIF: 4/4/4/4/4 EIE : 4/4/4/4/4
Kiri EIF: 5/5/5/5/5 EIE: 5/5/5/5/5
d) Refleks
Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+) (+)
KPR : (+) (+)
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 15
LaporanKasusNeurologi
APR : (+) (+)
Refleks Patologi : tidakdijumpai
e) Sensibilitas : sulitdinilai
f) Tandarangsangan meningeal : tidakdijumpai
g) Tandarangsanganradikuler : tidakdijumpai
h) Gejalaserebellar : sulitdinilai
i) Gejalaradikuler : tidakdijumpai
j) Gejalaekstrapiramidal : tidakdijumpai
k) Fungsiluhur : sulitdinilai
SIRIRAJ STROKE SCORE
=(2,5xPenurunann kesadaran)+(2xvomitus)+(2xSakit kepala)+(0,1xTek.Diastol)-(3xAteroma)-12
= (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x110)-(3x1)-12
= -4
DIAGNOSA
- Diagnosa Fungsional : Hemiparese Dextra
- Diagnosa Anatomi : Hemisfer Cerebri Sinistra N.VII,IX,XI,XII
- Diagnosa Etiologi : Stroke
- Diagnosa Banding :
1. Stroke Non Hemoragik
2. Stroke Hemoragik
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 16
LaporanKasusNeurologi
Diagnosa Kerja :Stroke non Haemoragik
TERAPI
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Citicoline1 amp/8jam
o Inj. Ranitidin1 amp/8jam
o Captopril 3x25mg
o Nifedipin
Rencana Pemeriksaan Selanjutnya
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
KGD ad random
Lipid Profile
RFT
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Foto Thorax
Head CT Scan
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 17