SGD 11 BELECTIVE
SKENARIO Telah datang seorang laki-laki usia 55 tahun ke RS FK UISU dengan
keluhan utama bengkak pada kedua tungkai sejak 10 hari yang lalu, bengkak bertambah bila beraktifitas. Perut membesar sejak 10 hari ini, sesak nafas dialami sejak 10 hari ini dan sesak nafas bertambah bila OS beraktifitas. Kelopak mata bengkak saat bangun pagi . Riwayat sesak nafas pada waktu sedang tidur dimalam hari (+). Bila sesak os mengambil posisi setengah duduk. Riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu. Tetapi Os berobat tidak teratur. Riwayat penyakit jantung dialami sejak 5 tahun jyang lalu. RPO : furosemide, captopril.
Key Word : Bangkak pada tungkai, perut membesar, sesak nafas, hipertensi. More info : sensorium : CM, TD 190/100 mmHg, nadi 96 x/menit, temp :
36,5 C. Pemeriksaan fisik : kepala : mata : palpebra superior edema (+), TVJ : R + 2 cmH2O, paru ; Ronchi basah basal (+), jantung mebesar sampai 2 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, ascites (+), hati membesar 3 cm BAC, 2 cm BPX. Edema pretibial (+). Laboratorium : Hb 12,4 gr/dL, Leukosit 8600/mm3, protenuria (+2), ureum : 80 mg/dL kreatinin : 4 mg/dL. Foto torax : cardiomegali, edema paru.
KEYWORDBengkak pada tungkai Perut membesar sesak nafasHipertensi
KLARIFIKASI ISTILAHRonchi basah basal
suara tambahan yang dijumpai pada pemeriksaan fisik paru dimana suara nya seperti gelembung air
Palpebra superior edema pembengkakan pada bagian kelopak mata atas
Ascitespenumpukan cairan di dalam rongga peritoneal
Edema pretibia pembengkakan pada bagian tungkai bawah
IDENTIFIKASI MASALAH1. Apa yang menyebabkan bengkak pada tungkai , perut membesar dan hipertensi ?
2. Mengapa bengkak pada tungkai bertambah apabila melakukan aktifitas ?
3. Apa yang menyebabkan sesak nafas pada malam hari dan bila beraktifitas ?
4. Apa yang menyebabkan kelopak mata bengkak saat bangun pagi ?
5. adakah hubungan terapi yang tidak teratur dengan keluhan os sekarang ?6. Apa yang menyebakan hati membesar ?7. Adakah hubungan riwayat hipertensi dengan edema paru ?8. Mengapa ditemukannya proteinuria ?9. Mengapa ditemukan ureum dan kreatinin ? dan bagaimana nilai normalnya ?
ANALISA MASALAH1. Apa yang menyebabkan bengkak pada tungkai ,
perut membesar ?Jb : hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri forward failure renal flow ↓ RAA ↑ aldosteron ↑ ADH ↑ retensi Na & H2O beraktifitas dipengaruhi gaya gravitasi cairan masuk ke ruang interstisial bengkak pada tungkai hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF
gagal pompa ventrikel kanan tekanan
diastole bendungan atrium kanan
gagal pompa ventrikel kiri forward failure renal flow ↓ RAA ↑ aldosteron ↑ ADH ↑
retensi Na & H2Operut membesar
2. Mengapa bengkak pada tungkai bertambah apabila melakukan aktifitas ?
Jb : karena gaya gravitasi cairan menuju tempat terendah bengkak memberat saat aktifitas 3. Apa yang menyebabkan sesak nafas pada malam hari dan bila beraktifitas ?Jb : hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kanan tekanan diastole bendungan atrium kanan bendungan vena sistemik hepatomegali & splenomegali mendesak diafragma sesak nafas hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri backward failure LVED naik tekanan vena pulmonalis ↑ tekanan kapiler paru ↑ edema paru gangguan pertukaran gas aktifitas kebutuhan O2 ↑ dijaringan kompensasi pernafasan cepat & dangkal (sesak memberat)
4.Apa yang menyebabkan kelopak mata bengkak saat bangun pagi ?
Jb : hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri forward failure renal flow ↓ RAA ↑ aldosteron ↑ ADH ↑ retensi Na & H2O akumulasi cairan di ruang kulit lunak kelopak mata bengkak 5. adakah hubungan terapi yang tidak teratur
dengan keluhan os sekarang ?Jb : riwayat hipertensi terapi hipertensi yang tidak teratur penyakit hipertensi tidak terkontrol keluhan yang semakin memburuk
6. Apa yang menyebakan hati membesar ?Jb : Fibrosis hati + distorsi parenkim hati yg luas Tahanan sisitem porta + pintas portosistemik (intra maupun ekstra hati Vasodilatasi makin berat hepatomegali7. Adakah hubungan riwayat hipertensi dengan edema paru ?Jb : ada, hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri backward failure LVED naik tekanan vena pulmonalis ↑ tekanan kapiler paru ↑ edema paru 8. Mengapa ditemukannya proteinuria ?Jb : hipertensi beban sistolik ↑ kontraktilitas ↓hambatan pengosongan ventrikel COP ↓ beban jantung memberat CHF gagal pompa ventrikel kiri forward failure renal flow ↓ RAA ↑ aldosteron ↑ ADH ↑ reabsorbsi protein di tubulus proksimal protenuria 9. Mengapa ditemukan ureum dan kreatinin ? dan bagaimana nilai normalnya ?Jb : Ureum 10-50 mg/dL Kreatinin 0,5-1,5 mg/dL
Kriteria CHF
Generalisata Lokal
Edema
CHF e.c. Hipertensi with Renal insufisiensi
sensorium : CM, TD 190/100 mmHg, nadi 96 x/menit, temp : 36,5 C. Pemeriksaan fisik : kepala : mata : palpebra superior edema (+), TVJ : R + 2 cmH2O, paru ; Ronchi basah basal (+), jantung mebesar sampai 2 cm lateral Linea Midclavicula sinistra, ascites (+), hati membesar 3 cm BAC, 2 cm BPX.
Edema pretibial (+). Laboratorium : Hb 12,4 gr/dL, Leukosit 8600/mm3, protenuria (+2), ureum : 80 mg/dL kreatinin : 4 mg/dL. Foto torax :
cardiomegali, edema paru.
Riwayat :Hiperensi 20
tahunRPO
Furosemid, captopril
Berat bila beraktivitas
•Bengkak kedua tungkai•Perut membesar•Bengkak kelopak mata •Sesak nafas
Mapping concept
Os, laki-laki 55 thn
Hub dengan penyakit jantung
Edema pertama
LEARNING OBJECTIVEKriteria CHFPembengkakan pertama terjadi pada CHF
dan Renal insufisiensi Penyakit yang menyebabkan edemaEdema (defenisi, patofisiologiHubungan edema dengan penyakit jantungHipertensi yang menyebabkan penyakit
jantung
Edema Defenisi penimbunan cairan berlebihan di
antara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh
Edema
Edema
lokal
Edema
Generalisa
ta
Definisi• Edema is a pathologic process
edema bukan penyakit
• Definisi penumpukan cairan yang berlebihan di interstitial space
• Cardiac edema edema yang berasal dari proses gagal jantung kongestif
Klasifikasi1. Berdasarkan Distribusi:
- Local : pada beberapa bagian tubuh (cth: brain edema, pulmonary edema)
- Generalized : pada seluruh tubuh (cardiac edema, renal edema)
2. Berdasarkan Penyebab:- Cardiac Edema- Renal Edema- Hepatic Edema- Idiopathic Edema
2. Berdasarkan Gravitasi:- Recessive (Non-Pitting Edema)- Frank (Pitting) Edema
Frank (Pitting – Edema)By pressing finger firmly against the tissue for a few seconds, a dent can be produced. When the finger is withdrawn, the dent may persist for several minutes.
Edema pada tungkai bawah (1)
Penyebab KeteranganGagal jantung kongestif
Simetris, timbul sebelum asites
Perikarditis konstriktiva
Simetris, tetapi timbul setelah asites; TVJ meningkat
Sirosis Pertama asites, kemudian kaki bengkak; TVJ bisa normal atau meningkat
Obstruksi vena Biasanya unilateral, satu kaki lebih berat daripada sebelahnya; jari kaki tidak terlibat
Obstruksi limfe Satu sisi lebih berat dari sisi sebelahnya; jari kaki terlibat
Edema pada tungkai bawah (2)
Stasis Obesitas Kelainan neurologis; hilangnya pompa otot kaki
Dependen dan edema stasisEdema terutama pada tungkai yang paralisis
Sindroma Nefrotik Edema umumnya melibatkan wajah; TVJ normal pada penyebab bukan jantung
Kehamilan Tungkai kiri lebih berat daripada tungkai kanan
Faktor psikogenik Wanita muda pada kondisi stres; toleransi air yang abnormal
Edema karena panas Disebabkan oleh aldosterone-mediated Na+ dan retensi air
Obat-obatan Calcium antagonist, estrogen, NSAID, steroid
Approach to the patient
Generalized
Localized
or
HeartLiver
Kidney
Venous obstructionLymphatic obstruction
Pembengkakan pertama terjadi pada CHF dan Renal insufisiensi Edema perifer penumpukan cairan pada
kulit yang longgar (pembengkakan pergelangan kaki)
Hiponatremia & glomerulonefritis edema wajah & tangan berat jika berbaring
Gagal jantung edema sakral sesak nafas tidur harus disangga
Sirosis hati Ascites Edema obstruktif limfatik regio yg terkena
keras & menebal
↑tekanan osmotik kapiler
glomerulus
↑Fraksi filtrasi
Kontraksi arteriol eferen
↑ Angiotensin II
Kompensasi ↑ sekresi Renin oleh Aparatus
Jukstaglomerulus
↓aliran darah ke ginjal = ↑TD
↑ tonus simpatis
Rangsang Baroreseptor (Low-
presure baroreseptor, internal receptors)
↓VDAE
Mekanisme Edema Pada Gangguan Ginjal
Edema
Ginjal menahan air
ADH dilepaskan
Rangsang reseptor volume di pembuluh darah arteri besar
& hipotalamus aktivasi reseptor
Retensi Na di tubulus
Kontortus distal
Rangsang Adrenal lepaskan Aldosteron
↑reabsorbsi air di tubulus proksimal
Mekanisme Edema pada Gagal Jantung Kongestif
Retensi Na dan air oleh ginjal
Renin-angiotensin-aldosteron ↑
Pelepasan vasopresin ↑
Sistem saraf simpatis ↑
VDAE↓
Curah Jantung ↓
Gagal jantung Low-ouput
Resistensi vaskuler perifer
↓
Gagal jantung High-output
↓ kecepatan filtrasi glomerulus & reabsorbsi garam di tubulus proksimal
Retensi garam Retensi air
Aktivasi sistem vasokonstriktor & Antidiuresis (sistem renin-Angiotensin-
Aldosteron, saraf simpatis, ADH)Reaksi ↑ tonus saraf
simpatis adrenergik
Tubuh anggap seolah-olah
↓VDAE
Tahanan perifer ↓
Vasodilatasi makin berat
lanjut
Tahanan sisitem porta + pintas portosistemik (intra
maupun ekstra hati
Fibrosis hati + distorsi parenkim
hati yg luas Sirosis
Hepatis
Mekanisme Edema Pada Sirosis Hepatis
Edema