ECV demostrada por medios invasivos o no invasivos (coronariografía, gammagrafia, ecocardiografía de stress, placas carotideas en ECO), IAM*, SCA, revascularización coronaria, ACV-TIA isquémico no-cardioembólico, enf. arterial periférica.
DMT2 de > 40 años y,✔ uno o más FRCV.✔ lesión de órgano diana.
DMT1 con microalbuminuria*.
ERC moderada ó severa (GFR < 60 mL/min/1.73 m2).
Sujetos con SCORE ≥10% a 10 años.
Muy Alto Riesgo OBJETIVO DE LDL-C<70; Apo B <80; no-HDL-C <100
* Independientemente de los niveles iniciales de LDL-C
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DMT1 – Situación especial*
In all patients with type 1 diabetes and in the presence of microalbuminuria
and renal disease, LDL-C lowering (at least 30%) with statins as the first
choice (eventually drug combination) is recommended irrespective of the basal
LDL-C concentration.
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Alto Riesgo OBJETIVO DE LDL-C <100; apo B <100; no HDL-C <130
DMT2 (resto situaciones).
Dislipidemias familiares.
HTA severa.
Sujetos con SCORE ≥5% y <10% de RCV a 10 años.
Riesgo moderado
Riesgo bajo
OBJETIVO DE LDL-C <115
Sujetos con SCORE ≥1% y <5% a 10 años.
Sujetos con SCORE <1% a 10 años.
OBJETIVO DE LDL-C < ?; cambios saludables con LDL de 100 a 190; medicación si >190
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Estilo de vida saludable● Corregir la obesidad y la adiposidad abdominal (hombres <94cm.; mujeres <80cm).
● Ejercicio físico diario de moderada intensidad.
● Ingesta grasa: 25-35% calorías totales.
● Grasas saturadas <10% de calorias totales (<7% si DP).● n-6 PUFAs <10% de calorías totales.● n-3 PUFAs (pescado...) efecto neutral sobre lípidos, pero baja riesgo CV de
forma independiente; dosis farmacológicas reducen TG 25-30%).● Colesterol <300 mg/día.● Grasas transinsaturadas <1% calorías totales.
● Ingesta CH: 45-55% calorias totales, altos en fibra y bajos de índice glicémico (azúcares < 10%).
● Consumo moderado de alcohol si los TG no están elevados.
● Abstención tabaco: mejora HDL-C.
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Preferente Moderado Evitar
Cereales integrales pan refinado; pasta; Arroz; galletas; Corn flake. Confitería
Vegetales Preparados con mantequilla y crema.
Legumbres Todas (incluyendo soja)
Frutas Frescas y congeladas Frutas secas, mermeladas
Azúcares y edulcorantes Edulcorantes no calóricos
Azucar, miel, fructosa, glucosa, golosinas Pastelerias
Carnes y pescados Pescado; aves sin piel mariscos; vacuno; porcino Salchichas; salami; bacon; costillas de cerdo; vísceras.
Lacteos y huevos Leche desnatada; claras de huevo
Queso, cremas, yemas, leche entera
Aceites y aderezos Vinagre, ketchup, mostaza.
Aceites vegetales, margarinas blandas, aderezos de ensaladas, mayonesa
Mantequilla; margarinas duras; grasas trans, aceites de palma y coco; manteca
Frutos secos Todos Coco
Preparación de alimentos Vapor, plancha, coción Salteados, asados Fritos
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LDLLDLReceptorReceptor
LDLLDLReceptorReceptor
Estatinas: mecanismo de acción
Acetate
LDLLDLLDLLDL
HMG-CoAReductase
CholesterolSer
vicio
de M
edici
na In
tern
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Estatinas: mecanismo de acción
Captación hepática de Captación hepática de partículas no-HDLpartículas no-HDL
VLDL remnantsVLDL remnants
LDL-CLDL-C
Síntesis de Síntesis de colesterolcolesterol
Síntesis de Síntesis de receptor LDL receptor LDL (B(B––E receptor) E receptor)
Colesterol Colesterol intracelularintracelular
Apo BApo B
Apo EApo E
Apo BApo B
SangreSangreHepatocitoHepatocito
Reducen la síntesis hepática de colesterol, bajan el colesterol intracelular, Reducen la síntesis hepática de colesterol, bajan el colesterol intracelular, estimulando al receptor de LDL para que aumente la captación de partículas estimulando al receptor de LDL para que aumente la captación de partículas
no-HDL de la sangre.no-HDL de la sangre.
LDLLDL
IDLIDL
VLDLVLDLRRVLDLVLDLRR
VLDLVLDL
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Estatinas: Eficacia Clínica
● Reducción del 10% de mortalidad total.● Reducción del 20% de mortalidad coronaria, del 23% de eventos
coronarios y del 17% de ACV por cada 40 mg/dl de descenso del LDL-C.
● No aumento de riesgo de ninguna otra causa de muerte no CV, incluyendo cancer.
● Beneficio clínico independiente del tipo de estatina y dependiente de la reducción del LDL-C.
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Estatinas: problemasMIOPATÍA (1/1.000 tratados; exceso de riesgo con respecto a placebo de 1/10.000):
● Elevación tolerable de CK hasta x5 veces medida en dos ocasiones.
● Factores asociados: edad, dimensiones pequeñas, mujeres, disfunción renal y hepática; periodos perioperatorios; hipotiroidismo; Enf. multisistémica; Alcohol; fibratos: no combinar con gemfibrozilo (riesgo x15 sobre otros fibratos); usar fenofibrato, bezafibrato, o ciprofibrato.
● Mialgia en 5-10% (probar a días alternos).
HEPATOPATÍA (hipertransaminemia en 0,2-2% tratados)
● Elevación tolerable x hasta 3 veces en dos ocasiones.
DMT2 (riesgo mínimo)
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Resinas de ácidos biliares: mecanismo de acción
Net Effect: Net Effect: ↓↓ LDL-CLDL-CNet Effect: Net Effect: ↓↓ LDL-CLDL-C
Gall BladderGall Bladder
↑ LDL ReceptorsLDL Receptors↑ VLDL and LDL removalVLDL and LDL removal
↑↑ Cholesterol 7-Cholesterol 7-αα hydroxylase hydroxylase↑ Conversion of cholesterol to BAConversion of cholesterol to BA↑ BA SecretionBA Secretion
LiverLiver
↑ BA ExcretionBA Excretion
Terminal IleumTerminal Ileum
Bile AcidBile Acid
Enterohepatic RecirculationEnterohepatic Recirculation
Reabsorption of Reabsorption of bile acidsbile acidsSer
vicio
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na In
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Resinas: Eficacia y problemas
● Reducción 18-25% de LDL-C.● Reducción adicional de 10-20% en LDL-C si se añade a estatinas.● Muchos efectos GI: dispepsia, flatulencia, estreñimiento, nauseas...● Muchas interacciones con fármacos habituales: administrar en
ayunas.● Ventaja del Colesevelam: mejor tolerado, menos interacciones y
descenso HbA1C.
ColestiraminaColestipolColesevelam: CHOLESTAGEL
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Inhibidores de la absorción del colesterol: ezetimaba
DuodenoDuodenoDuodenoDuodeno
YeyunoYeyunoYeyunoYeyuno
IleonIleonIleonIleon
CMapoB48
Higado
CM RemnantapoB48
VLDLapoB100
EzetimibeXX
LDLapoB100
ColonColonColonColon Reducción LDL-C del 15-22%. Reducción adicional del 15-20% con estatina.
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Ácido nicotínico: mecanismo de acción
HígadoHígado CirculaciónCirculaciónHDLHDL
VLDL resulta en VLDL resulta en reducción de la reducción de la lipolisis a LDL lipolisis a LDL
LDLLDL
VLDL
Descenso de la producción hepática de VLDL y Apo BDescenso de la producción hepática de VLDL y Apo B
secreción secreción de VLDL de VLDL
Apo BApo B
HigadoHigado SangreSangre
Movilización de FFAMovilización de FFA
Síntesis de TGSíntesis de TG
VLDL
LDL
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Efectos del ácido nicotínico sobre las LP
Adapted from Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498-511.1999 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
0 1 g/d 2 g/d 3 g/d
Baseline
-15%
12.5%
25%
-30%
HDL-C with NiaspanHDL-C with Niaspan®®
TG with NiaspanTG with Niaspan®®
TG with crystalline niacinTG with crystalline niacin
LDL-C with NiaspanLDL-C with Niaspan®®
LDL-C with crystalline niacinLDL-C with crystalline niacin
35%HDL-C with crystalline niacinHDL-C with crystalline niacin
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Problemas del ácido nicotínico
● Flushing (mediado por PG liberadas de macrófagos cutaneos)● Menos frecuentes: hiperuricemia, hepatopatía, acantosis
nigricans.
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Trigliceridos● Riesgo CV si > 150 mg/dl.● Tratar si:
● TG > 150 y alto riesgo CV.● TG > 200 mg/dl y no responde a cambios en el estilo de vida.
● Ingresar si TG >880 por riesgo inminente de pancreatitis.
Intervenciones terapéuticas:● Reducción peso + ejercicio (reducción TG 20-30%)● Estatinas: elección inicial● Fibratos.● Ácido nicotínico.● n-3 PUFAs (reducen TG 30% en dosis farmacológicas)
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Fibratos: Eficacia y problemas● Actuan como agonistas de los PPAR-a.● Reducen el IAM no fatal (otros efectos son menos robustos), sobre
todo si TG altos / HDL-C bajo.● Miopatía, hipertransaminemia y colelitiasis. Menos frecuentes,
pancreatitis (0.8% vs. 0.5%) y TEP (1.1% vs. 0.7%).● Aumento de creatinina (?) y homocisteina (riesgo TEP)
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HDL-C● Reducción de peso, ejercicio, cese tabaco, consumo moderado
alcohol (reducción HDL-C del10%)
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Efecto de los inhibidores del CETP
Adapted from Brewer HB et al. Am J Cardiol 2003;92:10K-16K, with permission from Elsevier.
LCATLCATLCATLCAT
LPL
LPL LPL
HL
OxidationOxidation
MacrophageMacrophage
CD36CD36
SR-ASR-A
Arterial WallArterial Wall
NascentNascentHDLHDL
ABCA1ABCA1
CETPCETP
Recycling
HL
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Hiperlipidemia familiar combinada● Prevalencia 1/100. Poligénica.● Rasgos compartidos con DMT2 y MetS.● La combinación de apo B >120 mg/dL + TG >133 mg/dL + historia
familiar de mortalidad CV prematura
Hipercolesterolemia familiar heterocigota● Prevalencia 1/500. Herencia AD.● La combinación de apo B >120 mg/dL + TG >133 mg/dL + historia
familiar de mortalidad CV prematura.● Mutación en LDL-R. LDL-C de 200-400.● A los 60 años la mayoría tienen enfermedad coronaria, el 50% de los
varones y el 15% de mujeres han fallecido.● Esperanza de vida normal si tratamiento correcto.
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