REFLEKSI KASUS
AHMAD RAHMAT RAMADHANN 111 14 055
Konsulen: dr. NURFAISAH, Sp. S, M. Kes
Identitas
Nama: Tn.S
Umur: 63 tahun
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Agama: Islam
Alamat: Morowali
Anamnesis
Keluhan Utama: Kelemahan pada tangan dan kaki kiri
Informasi tentang keluhan utama:Anamnese Terpimpin:
Pasien datang dengan keluhan lemah pada tangan dan kakikiri sejak 7 bulan lalu. Pasien masuk karena nafsu makanmenurun sejak 3 hari yang lalu dan pasien merasa lemas.Serangan terjadi saat pasien bekerja. Mual (-), Muntah (-),Sakit Kepala (-), Trauma (-), Riwayat Hipertensi (+) tidakterkontrol, DM (-), Stroke (+) 1 tahun yang lalu dengankeluhan yang sama. Demam (+) 3 hari yang lalu, diikutimunculnya pustul pada telinga kiri dan bicara agak pelo,Nyeri ulu hati (+).
- Riwayat penyakit terdahulu
- Stroke 1 tahun yang lalu
- Hipertensi (-)
- DM (-)
- Riwayat Pekerjaan:
- Pensiunan PNS
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum Kesan: Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis Gizi: Sedang TD: 140/90mmHg N: 82 x/menit S: 37,3o C R: 20x/menit Anemi (-), Ikterus (-), Sianosis (-)
Thorax
Inspeksi: Respirasi dada simetris/bilateral
Palpasi: Massa (-), Pergerakan dada bilateral
Perkusi: Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak
Auskultasi: Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1 dan S2, bunyi tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi: Massa (-), dalam batas normal
Auskultasi: Peristaltik usus (+)
Perkusi: Bunyi tympani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-), lien (-)
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(+)
Pemeriksaan Khusus
Status Neurologis
GCS: E4 V4 M6
Nervus kranial
N.I (olfaktorius) : Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Lapangan Penglihatan normal normal
N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : + Dextra
Exoftalmus : (-)
Posisi bola mata : Central
Pupil : OD OS
- Ukuran/bentuk 3mm/bulat 3mm/bulat
- Isokor/anisokor isokor isokor
- Refleks cahaya langsung n/n n/n
/tak langsung
Refleks akomodasi normal normal
Gerakan bola mata :
Parese kearah - -
Nistagmus - -
N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : D S
- N.V1 : normal normal
- N.V2 : normal normal
- N.V3 : normal normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit)
*Refleks dagu/masseter : normal
*Refleks Cornea : normal
- N.VII (Facialis) :
*Motorik :
m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
n/- n/- n/-
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP
- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran: normal | Tinitus
*Test rinne/weber : tidak dilakukan
N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Ke arah kanan
*Refleks telan/muntah : TDP
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bardikardi : Takikardi
N. XI (Accecorius) :*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP*Angkat bahu : normal N. XII (Hypoglosus)*Deviasi lidah : (+) Ke arah kiri*Fasciculasi : -*Atrofi : -*Tremor : -*Ataxia : -
Tanda meninges : Kaku kuduk : - dan Kernig Sign: -Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaranArteri karotis: palpasi : teraba
: Auskultasi : Normal
extremitas superior extremitas inferior
Motorik:
Pergerakan: n/ n/
Kekuatan: 5/4 5/4
Bentuk otot: eutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
Tonus otot: n/n n/n
Refleks Fisiologis
Biceps: Normal | Meningkat
Triceps: Normal | Normal
Extremitas superior Extremitas inferior
Refleks patologis
Hoffman: -/- -/-
Tromner: -/- -/-
Babinski: -/- -/+
Chaddock: -/- -/-
Gordon: -/- -/-
Schaefer: -/- -/-
Oppenheim: -/- -/-
Sensibilitas
Pemeriksaan penunjang
Darah
Pemeriksaan Darah Lengkap
Kimia Darah
CT SCAN
Diagnosa
Diagnosa klinis : Hemipharese Sinistra, Def. N. VII (S), N.XII (S)
Diagnosis topis : Hemisfer Serebri Dextra
Diagnosis etiologi : Susp. NHS
Kriteria Diagnosis
Berdasarkan Stroke Gadjah Mada
Berdasarkan Skor Hasanudin
Penurunan Kesadaran (-), Nyeri Kepala (-), Refleks Babinski (+)
Stroke Iskemik Akut / Stroke Infark
Tekanan Darah < 200/110 mmHg 1
Waktu Serangan Saat Beraktivitas 6,5
Nyeri Kepala Tidak Ada 0
Muntah Proyektil Tidak Ada 0
Kehilangan Kesadaran
Tidak ada 0
Total 7,5 (NHS) [< 15]
Non Hemorrhagic Stroke
Strok Non Hemoragik terjadi akibat obstruksi berupa bekuan di salah satu arteri besar atau lebih pada sirkulasi otak.
Obstruksi ini dapat berupa thrombus/emboli.
William W. Campbell, DeJongs. 2004. The Neurologic Examination. Lippincott Williams & Wilkins
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Umum: Ditujukan terhadap Fusngsi Vital
Penatalaksanaan Khusus: Pencegahan dan Pengobatan dari komplikasi, Rehabilitasi.
Penatalaksanaan Khusus- Stroke Iskemik / Infark:
- Anti Agregasi Platelet: Aspirin, Klopidogrel, - Antikoagulan: heparin.- Neuroprotektan: Piracetam- Neurotropik: Vitamin BTerapi Komplikasi- Berdasarkan IndikasiPenatalaksanaan Faktor Risiko:- Antihipertensi: Amlodipine
Prognosa
Ad Vitam: Bonam
Ad Sanationam: Dubia ad Bonam