QUE HAY DE NUEVO EN REANIMACIÓN
Sergio Cárdenas Valdés
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
INTRODUCCION
Muerte cardiaca súbita Principal causa de muerte en países
industrializadosHa disminuido su incidencia
• 33% en1992 a 26% en 2005
Problema mayor de salud publica
Baja supervivencia de paro cardiaco extrahospitalario a pesar de guías actuales.
• Mas o menos 1%
Current Opinion in Critical Care 2009,15:209–215
INTRODUCCION
Las tasas de supervivencia son mayores en los que reciben ayuda de testigos
Pobre supervivencia en paro cardiaco:RCP en 2 condiciones con fisiopatología diferentes
• Paro cardiaco primario = Sangre oxigenada al tiempo del paro• Paro cardiaco secundario a falla ventilatoria = Hipoxemia,
hipotensión y paro
RESUCITACION CARDIOCEREBRAL
De donde surgeUniversidad de Arizona
• Grupo del centro de resucitación cardiaca.
Nueva aproximacion de resucitacion a pacientes con paro cardiaco.Facil de aplicar (Despachador – LEGO < 1,4 min)Mejora significativamente la supervivencia neurologica
Basada en 3 pilaresCompresiones toracicas continuasAlgoritmo sistema de emergenciasCuidados post-resucitacion
Circulation 2005;111:2134–42.
Ann Emerg Med 2008;52:244 –52
De donde viene ..
Basado en investigaciones en 2003 deciden no seguir las guías porque las consideran no optimas
Tucson; Arizona 2003
Condado Rock y Walworth; Wisconsin en 2004
Area metropolitana; Arizona 2005
Otras areas de Arizona 2006-2007
Resuscitation 2003;58:271–2.
Circulation 2000;102:I22–59.
Todos los pacientes con paro cardiaco presenciado y ritmo desfibrilable mejoraron dramáticamente
Reanimación Cardiocerebral
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
Comportamiento hemodinámico
Compresiones torácicas continuas
4 – 5 minutosDepositos de energia
10 minutosNo reserva energética
Fibrilación Ventricular
JAMA 2002;288:3035– 8.
Circulation 2005;111:2134–42.
Resuscitation 2005;64:261– 8.Circulation 2005;111:2134–42.
Evitar ritmo no desfibrilable
Otras recomendaciones
Intubación suele ser demorada.
Ventilaciones excesivas deben ser abolidas.Insuflación pasiva con oxigeno
Administración temprana de adrenalina.Primeros 10 minutos
No verificar pulso luego de descargaAumento supervivencia 40%
Circulation 2005;111:2134–42.
Am J Med 2006;119:335– 40.
Circulation 2006;114:2760 –5.
Otras recomendaciones
Esta evidencia no es recomendable en pacientes con paro respiratorio Ventilaciones tempranas
Reanimación temprana luego de un minuto de paro cardiaco por testigoAumenta 4 veces la supervivencia
Puño precordial en paro cardiacoPuede convertir ritmo de perfusión en FVSi tiene FV revierte solo el 1%
Current Opinion in Critical Care 2009,15:209–215JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
Resuscitation 2009; 80:17–23. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:153–156.
Disminuye probabilidad de supervivencia en paro cardiaco extrahospitalario presenciado
Disminuye posibilidad de ayuda por reanimadores.
Interrupción prolongada de las compresiones torácicas. 16 Seg (Mujer – despachador)
No esta recomendada Genera presión positiva RV y se opone al jadeo.
• Perfusión al corazón y al cerebro Insuflación gástrica Aspiración No incrementan la SatO2
No es necesaria Jadeo puede dar adecuada ventilación (3L/min en 1ros 4 min) Compresión cardiaca continua sola da mejor oxigenación
No realizar Ventilación “de Rescate”
Supervivencia neurológica normal
“Ventilaciones de rescate” no son necesarias durante el paro cardiaco y priman las compresiones cardiacas continuas
Current Opinion in Critical Care 2009,15:185–188
Ventilación pasiva
Permeabilizar vía aéreaDispositivo oro faríngeo
Mascara de no reinhalaciónO2 altos flujos (10 lit/min)
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
Considerar intubación orotraqueal: después de completar 3 ciclos sin interrumpir las compresiones
Algoritmo paro cardiaco extrahospitalario< 5 minutos
Análisis Análisis
Solo Compresiones
torácicas
200 Compresiones
torácicas
200 Compresiones
torácicas
200 Compresiones
torácicas
SEM
Considere Intubación
Insuflación pasiva de O2
< 5 minutos
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
< 2 seg < 2 seg < 2 seg
Algoritmo paro cardiaco extrahospitalario> 5 minutos
Análisis Análisis
Solo Compresiones
torácicas
200 Compresiones
torácicas
200 Compresiones
torácicas
200 Compresiones
torácicas
200 Compresiones
torácicas
SEM
Considere Intubación
Insuflación pasiva de O2
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
< 2 seg < 2 seg < 2 seg
Análisis
Masaje, análisis y descarga
Masaje Carga y descarga
Análisis, Carga , pausa y descarga
Análisis, masaje y carga pausa y descarga
Masaje, análisis y descarga
Cargar mientras se da masajeevitando pausas > 10 Seg
Algoritmo paro cardiaco intrahospitalario
Respuesta adecuada < 5 minutosFV Desfibrilación
La mayoría de los paros intrahospitalarios son de causa no cardiaca6 H´s
• Hipotermia• Hipovolemia• Hipoglucemia• Hiper o hipokalemia• Hidrogeniones• Hipoxia
6 T´s• Trauma•Taponamiento cardiaco•Trombosis coronaria•TEP•Tabletas o tóxicos•Neumotórax a tensión
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
Equivóquese a favor del paciente y de compresiones cardiacas continuas
Supervivencia
Mejoría de >300%
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
Current Opinion in Critical Care 2009, 15:189–197
Sobrevida – resultado neurológico
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
Sobrevida
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
Cuidados post reanimación
Considerados el 3er pilar post reanimación cardio-cerebral.
De los resucitados inicialmente solo el 25% sobrevive para dejar el hospital.La mayoría no sobreviven por largo tiempo33% mueren debido a daño neurológico33% mueren de falla cardiaca33% mueren de otras causas
• Infección• Falla orgánica múltiple
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
Cuidados post reanimación
Enfermedad coronaria
Principal causa de paro cardiaco.
Reperfusión temprana Factor que mas impacto en
la supervivencia
Hipotermia Controlada
Se recomienda en Postparo comatoso
32 – 34 º CMejoría resultado
neurológico 90% no déficits9% déficit leve
Mejoría de la supervivencia al menos en 1 año con adecuado cuidado post resucitación
JACC Vol. 53, No. 2, 2009. January 13, 2009:149–57
Cuidados post reanimación
Considere antiarrítmico
Aplique 2000 ml de SSN IV fría 4ºC en bolo
Aplique hielo en ingle/axila/ cuello
Vasopresor si hay hipotensión
Control de la vía aéreaMantenga la ventilación 8 – 10 por minuto
Unidad coronaria
Reanimación Cardiocerebral
Guías AHA 2005 / 2008
Primer respondedor
Compresiones torácicas continuas
RCP “solo manos”
Ventilación
Disminuya ventilaciones de rescate
• BLS: no ventilaciones• ACLS: insuflación pasiva de O2
Disminuya interrupciones en compresiones
torácicas• BLS: 30:2• ACLS: 8 – 10 resp./ min
Antes de desfibrilar
200 compresiones 5 ciclos 30:2 opcionales
Descarga 1 sola descarga 1 sola descarga
Después de desfibrilar
200 compresiones 5 ciclos
Hipotermia terapéutica
A todos los pacientes inconscientes post-
reanimación
A todos los pacientes inconscientes pos
reanimación por FV
CateterizaciónA todos, independiente de los hallazgos en el EKG
No recomendación oficial
Y en otras causas de paro que?
El dar compresiones torácicas solas es igual a dar ventilación - compresión
Current Opinion in Critical Care 2009, 15:189–197
Nuevos dispositivos
Dispositivos para medir el desempeño durante la reanimaciónParche externo (Acelerómetro)
• Calidad y velocidad de compresiones
Reducen pausas y mal masaje durante la reanimación
Arch Intern Med 2008; 168:1063–1069.
Circulation. 2007;116:II_936.
Nuevos dispositivosResQPOD® Impedance Threshold Device
Perfusión sobre demandaRegula presiones en el tórax en periodos de
hipotensiónEn animales durante RCP
• Dobla flujo sanguíneo cardiaco• Incrementa flujo al corazón y al SNC en 50%• Dobla la presión sistólica• Incrementa tasas de supervivencia• Incrementa la posibilidad de éxito con la desfibrilación• No PEEP
Monitoreo• ETCO2
www.advancedcirculatory.com/
Como funciona
Previene la entrada innecesaria de aire durante la RCP
Aumenta la presión negativa intratoracica mejorando el retorno venoso con la retracción torácica Sano: -1 a -3 mm H2O Paro: 0 a – 2 mm H2O ResQpod: - 3 a – 8 mm H2O
Mejora el GC
Ventilación y exhalación no son restringidas
Guías dar solo compresiones Si luego requiere ventilación ResQpod
www.advancedcirculatory.com/
Compresiones toracoabdominales
Emergencias 2009;21:17-22
Aumenta el retorno venosoMejorando el llenado de las cavidades cardiacas
• Mejorando el GC
Aumenta la PAD en la aorta lo que favorece la perfusión coronaria
Riesgo de lesión abdominalEn artículos revisados no se encontró lesiones
abdominales.
Compresiones toracoabdominales
Emergencias 2009;21:17-22
Compresiones toracoabdominales
Peso de la evidencia débil
Algunos estudios muestran ligera ventaja y otros ponen en duda su utilidad
No evidencia estadísticamente significativa a favor de la compresión abdominal interpuesta
Se requiere estudio que determine la verdadera efectividad de la técnica
Emergencias 2009;21:17-22
Conclusiones
El estimular a realizar RCP con ventilación boca-boca disminuye el iniciar el soporte vital básico.
Iniciar compresiones torácicas solas hasta que llegue el SME con un DEA es superior a la reanimación ventilación – compresión.
Las ventilaciones no son prioridad en el paciente con colapso súbito extra hospitalario.
Conclusiones
En ambiente intrahospitalario los ritmos no desfibrilables continúan siendo los más frecuentes.
Los cuidados post-reanimación son parte fundamental en la supervivencia y el pronostico del paciente.
Por preguntarnos:Reanimación en TrendelenburgDispositivos que mejoran el retorno venosoCompresiones toracoabdominales
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