PRESENTASI KASUS
SEORANG WANITA USIA 75 TAHUN DENGAN
PENYAKIT JANTUNG KORONER
Disusun oleh :
Aulya
G9911112026
Pembimbing :
dr. Aminan, Sp. JP
NIP :19650718 200312 1 004
KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN
SRAGEN
2013
STATUS PASIEN
A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. M
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngrendeng RT 01/01 Sine, Ngawi.
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : -
No. Rekam Medis : 184239
Tanggal Masuk : 25 Mei 2013 (9.56 WIB)
Diagnosis Masuk : Infark Miokard Akut anterior
Diagnosis Akhir : Penyakit jantung koroner
2. Keluhan Utama : Sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Sine. Pasien tidak dapat
berkomunikasi, sehingga anamnesis terfokus pada keterangan keluarga
(Alloanamnesis). Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan utama sesak.
Sesak dirasakan sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien tiba-tiba
lemas, meracau, dan nafas tampak berat oleh keluarga pasien diantar ke puskesmas
terdekat. Di puskesmas di cek tensi 90/60. Karena konsidi yang semakin memburuk
pasien dirujuk ke RS dr.Soehadi Prijonegosro sragen.
1
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) > 10 tahun, tidak terkontrol
b. Riwayat sakit gula : disangkal
c. Riwayat keluhan serupa : disangkal
d. Riwayat alergi : disangkal.
e. Riwayat stroke : disangkal.
5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal.
b. Riwayat sakit gula : disangkal.
c. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat olahraga : pasien jarang berolah raga.
7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi
Pasien tinggal bersama anak dan mantunya, saat ini sudah tidak bekerja. Pasien
makan sehari tiga kali, porsi sedang.
8. Anamnesis Sistem
a. Keluhan utama : sesak nafas
b. Sistem saraf pusat : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-).
c. Mata : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-),pandangan
dobel (-), pandangan berputar (-),pandangan kabur (-).
d. Hidung : mimisan (-), pilek (-).
e. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan
(-), darah (-).
f. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir(-), gusiberdarah (-),
mulut kering (-).
2
g. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).
h. Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),
tidur mendengkur (-).
i. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada menjalar (-), sesak napas saat beraktivitas
(+), berdebar-debar (+), keringat dingin (+).
j. Sistem gastrointestinal : mual (+), nafsu makan berkurang (+), muntah (+),
sakit perut (-), susah BAB (-),sebah (-), nyeri ulu hati
(-), kembung (-), tinjawarna coklat kekuningan (-).
k. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-),nyeri
saat kencing (-),darah (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), kencing sedikit (-).
m.Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas(-),
berkeringat (-).
n. Ekstremitas bawah : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (-).
o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (+), mengigau (+), emosi takstabil
(-), menggigil (-).
p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).
B. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013.
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, E4V4M6, gizi kesan cukup.
2. Tanda vital
Tensi : 140/85 mmHg
Respirasi : 24 kali per menit.
Nadi : 112 kali per menit.
Suhu : 36,7 °C.
Berat badan : 40 kg
3
Tinggi badan : 143 cm
3. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas
garukan (-), purpura (-), krusta (-).
4. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), luka(-).
5. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
diameter (3mm/3mm),reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
6. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi
pendengaran (-).
7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
8. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).
9. Leher : JVP R+2 cm-H20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
getah bening (-).
10. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),sela iga
melebar (-).
11. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicularis sinistra
→ batas jantung kesan melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (+) Sistolik
4
12. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar: pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing(-), ronki
basah kasar (-), ronkibasah halus (-) basal
paru.
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki
basah kasar (-), ronki basah halus (-) basal
paru.
b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksiinterkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : fremitus raba kanan= kiri
Perkusi : sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm.
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-),
ronki basah kasar (-) ronki basah halus (-).
Kiri : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-),
ronki basah kasar (-) ronki basah halus (-).
5
13. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-),
spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).
Superior sinistra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik (-),
spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-),
spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-),
spoon nail(-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Patologi Klinik (25 Mei 2013)
Parameter Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 10,8 12,2-18,1 g/Dl
Hematokrit 34,3 37,7-53,7 %
Eritrosit 3,64 4,04-6,13 106/μL
Leukosit 10,90 4,5-11,5 103/μL
Trombosit 274 150-450 103/μL
GDS 147 75-160 mg/dL
SGOT 196 0-37 U/L
SGPT 114 0-42 U/L
6
Ureum 57,0 10-50 mg/dL
Creatinin 1,32 0,6-1,1 mg/dL
Natrium 126,4 135-150 Mmol/L
Kalium 1,630 3,5-5,1 Mmol/L
Chlorida 97,67 98-109 Mmol/L
Calcium 0,964 1,1-1,4 Mmol/L
2. Hasil EKG (25-30 Mei 2013)
Hasil EKG 25 MEI 2013
Heart rate : 122 x/menit
Irama : Ventrikel takikardi
Axis : Deviasi kiri
Kesan : AMI anterior
7
Hasil EKG (26 Mei 2013)
Heart rate : 75-125 x/menit
Irama : PVC
Axis : Normoaxis
Kesan : AMI anteroseptal, Iskemik anterolateral
Hasil EKG (27 Mei 2013)
Heart rate : 68-110 x/menit
Irama : PVC
Axis : Normoaxis
Kesan : Iskemik anterior
8
Hasil EKG 28 Mei 2013
Heart rate : 70-119 x/menit
Irama : PVC
Axis : Normoaxis
Kesan : AMI anteroseptal; LVH
Hasil EKG 29 Mei 2013
Heart rate : 171 x/menit
Irama : AF
Axis : Normoaxis
Kesan : Iskemik high lateral, Iskemik anterolateral,
Omi antero-septal
9
D. Resume
Pasien merupakan rujukan dari puskesmas Sine. Pasien tidak dapat
berkomunikasi, sehingga anamnesis terfokus pada keterangan keluarga
(Alloanamnesis). Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan utama sesak. Sesak
dirasakan sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien tiba-tiba lemas,
meracau, dan nafas tampak berat oleh keluarga pasien diantar ke puskesmas terdekat.
Di puskesmas di cek tensi 90/60. Karena konsidi yang semakin memburuk pasien
dirujuk ke RS dr.Soehadi Prijonegosro sragen.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan laju nafas 24x/menit, batas jantung kesan
melebar, bising sistolik. Pemeriksaan EKG terakhir didapatkan LVH; Iskemik
high lateral, Iskemik anterolateral, Omi antero-septal dengan evolusi EKG.
E. Diagnosis
1. Diagnosis masuk
Penyakit Jantung Koroner
2. Diagnosis Jantung
Diagnosis anatomi : Stenosis LCX, Oklusi LAD, LVH
Diagnosis etiologi : PJK
Diagnosis fungsional : Unsteable Angina
F. Terapi
1. Non-medikamentosa
Bed rest total
O2 3 liter per menit.
Diet rendah lemak, tinggi serat dan protein.
2. Medikamentosa
Infus RL + sohobion (amp) 20 tpm
Infus RL + KCL flash (25mEq) 20 tpm
Infus RL + invicolt (1000mEq) 20 tpm
Injeksi ceftriaxon 1gr/ 24 jam
10
Injeksi ranitidin amp/12 jam
Tyarit 200mg 3x1
Aspilet 1x 160mg
Clopidogrel 1x75mg
Simvastatin 1x20mg
G. Planning
1. Echocardiography
2. Cek lab
H. Monitoring Evaluasi
1. Vital Sign
2. EKG
3. Balance cairan dan diuresis
I. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad Sanam : dubia ad malam.
Ad Fungsionam : dubia ad malam.
11