PGS.TS Cao Phi Phong
(APPROACH TO THE PATIENT WITH A NEUROLOGIC PROBLEM)
2014
Giải thích các hiện tượng đơn giản nhất của bệnh trên cơ
sở giải phẫu thần kinh:
- tổn thương ở đâu?
- bản chất là cái gì?
Hiện nay các tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh giúp hiểu biết
nhiều về chức năng thần kinh…..
1. Xác định có vấn đề thần kinh hay không ?
2. Xác định vị trí giải phẫu học
3. Thiết lập thời gian diễn tiến của triệu chứng
4. Xác định bệnh có thể nghĩ đến nhiều nhất
5. Làm chẩn đoán phân biệt
6. Đề nghị cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thích hợp
7. Chẩn đoán xác định
8. Khởi đầu điều trị căn nguyên và triệu chứng
Các bước tiếp cận một bệnh nhân thần kinh
Giải phẫu-thần kinh
Bệnh sử và
thăm khám
Vị trí?
Căn nguyên?
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán
xác định
Sinh lý -thần kinhCận lâm sàng
điều trị
- Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng thực thể
Liên hệ đến hệ thần kinh
Kiến thức lâm sàng (KC)+Kỷ năng lâm sàng (SC)
Muscle(cơ)↓Neuromuscular junction(tiếp hợpthần kinh cơ)↓Peripheral nerve(thần kinh ngoại biên)↓Nerve root(rễ thần kinh)↓Spinal cord(tuỷ sống)↓Brainstem(thân não)↓Cerebellum(tiểu não)↓Basal ganglia and thalamus(hạch nền và đồi thị)↓Cerebral cortex(vỏ não)↓Meninges and cerebrospinal fluid(màng não và dịch não tuỷ)
Xác định vị trí khả năng nhiều nhất hay ít nhất có
thể cho triệu chứng lâm sàng
1. Tìm triệu chứng sớm nhất(vị trí bệnh khởi đầu)
2. Xác định vị trí yếu cơ hay mất cảm giác
3. Xác định những triệu chứng không thần kinh đi kèm
1. Quan trọng khi hỏi bệnh sử
2. Khó khăn đạt được
3. Bệnh nhân thường không nhận thức được và quy cho
những nguyên nhân khác
4. Khó mô tả rõ ràng tiến triển theo thời gian
5. Giúp khẩn trưng cận lâm sàng
6. Phân loại bệnh
7. Dự hậu
8. Trẻ con khó xác định tiến triển hay không thay đổi
• vấn đề mới xảy ra hay đã xảy ra trong quá khứ?• yếu tố thúc đẩy(trigger) khởi phát hay cơn(episode)?• yếu tố làm nặng thêm hay giảm triệu chứng?• khởi phát cấp, bán cấp hay từ từ?• triệu chứng tiến triển nhanh nhiều giờ đến 2 ngày, diễn tiến bán cấp( nhiều ngày đến vài tuần, tiến triển chậm nhiều tháng đến vài năm hay đứng yên không tiến triển?
• triệu chứng một hay hai bên?• đặc điểm đau, vị trí đau?• có tiền sử gia đình hay vấn đề tương tự?• sang thương choáng chổ hay không choáng chổ?• vị trí khu trú, nhiều ổ hay lan toả?
1. Chẩn đoán lâm sàng cho phép người thầy thuốc xác định
cận lâm sàng (labo và hình ảnh) cần thiết để có chẩn
đoán xác định
2. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân có thể xảy ra nhất.
(The adage, “Think of horses, not zebras, when you hear hoof
beats,unless you are in Africa” is true in neurology)
“Nghĩ con ngựa không phải ngựa vằn, khi anh nghe tiếng
vó ngựa, trừ khi anh là người châu Phi”
Neurologic tests sẽ cung cấp:
(1) Thiết lập chẩn đoán căn nguyên khi nhiều nguyên
nhân có thể xảy ra
(2) Giúp quyết định điều trị
(3) Giúp theo dõi kết quả điều trị
2013
Hai hệ thống thần kinh
• Central nervous system– Brain
– Spinal cord
• Peripheral nervous system– Cranial nerves
– Spinal nerves
– Autonomic nerves & ganglia
– Enteric nervous system
Biological Psychology Ch 2
Hệ thống thần kinh trung ương
The brain: cerebrum, brainstem, cerebellum.
- The cerebrum : cognitive functions, emotion, mood formation, determines personality and behavior(nhận thức,cảm xúc, khí sắc, nhân cách và hành vi)
- The deep cerebral structures modulate motor and sensory function and control endocrine and appetitive functions.
(Điều hòa vận động và cảm giác và kiểm soát nội tiết và chức năng thèm ăn)
Hệ thống thần kinh trung ương
The brainstem midbrain, pons and medulla and contains nuclei of CN III to CN XII.
(Trung não, cầu và hành, chứa các dây so III-XII)
The cerebellum: involved in many motor and sensory pathways and controls the coordination of complex motor activities.
(liên hệ nhiều đường vận động và cảm giác, kiểm soát vận động phức tạp)
Hệ thống thần kinh trung ương
The spinal cord: ascending sensory tracts, descending motor and autonomic tracts and the LMN which activate skeletal muscles. - The dorsal and ventral spinal roots contain the sensory and motor tracts, respectively. - The dorsal root ganglia contain the cell bodies of afferent sensory nerves.
(đường cảm giác hướng tâm và vận động ly tâm, đường thần kinh tự động, tế bào thần kinh vận động thấp điều khiển cơ vân
Rễ lưng và bụng chứa bó cảm giác và vận động
Hạch rễ sau thân tế bào cảm giác hướng tâm)
Hệ thống thần kinh ngoại biên
The peripheral nervous system
Cranial and spinal nerves : dây so, dây sống
ganglia and plexuses (brachial, lumbar, sacral) : hạch và đám rối
(where the sensory and motor components of the cranial and spinal segments are redistributed into peripheral nerves directed to specific anatomic areas of the periphery).
CNS
Brain and Spinal Cord
Information processing/Interneurons
Sensory/Afferent
General Sensory Special Sensory
(Somatic and Autonomic)
RECEPTORS
Motor/Efferent
Somatic Motor Autonomic Motor
PNSNerves
EFFECTORS
PHÂN LỌAI
Brain anatomy
Brain Stem – connects brain and spinal cord
Function:
Control center for visceral activity like breathing, heart rate, digestion, coughing, swallowing and other involuntary activities
2 Regions:
1. Pons
2. Medulla oblongata
1.
2.
Nhịp thở, nhịp tim, tiêu
hóa, ho, nuốt và các vận
động không tự chủ khác
Cerebellum –the 2nd largest region
Function:
Coordination of muscle movement, balance, equilibrium, and posture
Phối hợp vận động các
cơ, thăng bằng và tư thế
Thalamus
Relay station between spinal cord and cerebrum
Receives sensory impulses from receptors
Sorts and files information like a secretary
Trạm tiếp giữa tủy và não
Nhận thông tin cảm giác
Chọn lọc và gọt giũa thông tin
Hypothalamus
Key in homeostatic feedback mechanisms
Links nervous and endocrine systems
Body temp., water balance, sleep/wake cycles, hunger
Cơ chế phản hồi ổn định nội môi
Nối thần kinh và hệ thống nội tiết
Thăng bằng, nước, chu kỳ thức
ngủ, đói
Review of the Main Regions of the Brain
1. Cerebrum
2. Corpus callosum
3. Cerebellum
4. Medulla oblongata
5. Spinal cord
6. Pons
7. Hypothalamus
8. Thalamus
Giải phẫu tủy sống
Đường hướng tâm
Afferent; sensory nerves (ascending tracts)◦ AA Beta): sensory, large diameter with myelin (Fastest)
◦ A delta: pain fibers, smaller with less myelin (4-30m/s)
◦ C: pain, smallest, non myelinated (5-2m/s) dull slow pain
◦ Note: First pain is from Adelts (faster), second pain is C
Afferent Nerves
CNSA BetaAdeltaC
Các sợi thần thần kinh dẫn truyền cảm giác
Đường ly tâm
Hệ thống não thất
Trung tâm ngôn ngữ
Trung tâm nhìn
Hệ thống thần kinh nội tạng
Hệ giao cảm
Hệ phó giao cảm
Phản xạ cơ vòng
bàng quang
Hệ thống mạch máu não
Hệ thống tuần
hoàn sau
Hệ thống tuần hoàn trước
Mạch não đồ
Hệ thống tĩnh mạch não
Hệ thống tĩnh mạch não
(sô ñoà test chẩn đoaùn)(Ghi chú diễn tiến) (kế hoạch lieân heä vấn đề)
BỆNH
SỬTHĂM
KHÁM
s
tt
Vấn đề đang
họat động
ngày Vấn đề không
hoạt động
ngày
1 Đau đầu 2/9/13
2 ói 2/9/13
3 Tê yếu nữa
người
2/9/13
4 Loét dạ
dày(2000)
2/9/13
5 ………….. …………
Danh sách các vấn đề khởi đầu
Tên bệnh nhân…. bệnh viện……
stt Vấn đề đang họat
động (hiện tại)
ngày Vấn đề không hoạt
động (tiền sử)
ngày
1 Đau đầu ngày
càng tăng, đau về
đêm….
2/9/13
2 Ói vọt không kèm
buồn nôn
2/9/13
3 Hay có cơn yếu ½
người thoáng qua
4 Hút thuốc lá
thường xuyên từ
năm 1970
Loét dạ dày từ năm
2000.
2/9/13
5 ……………… ………….
Cập nhật các vấn đề
Tên bệnh nhân…. bệnh viện……
Vấn đề
Đau đầu, ói, tê
yếu ½ người.
Chẩn đoán phân biệt Các xét nghiệm
thực hiện
Tăng áp lực nội sọ, viêm
màng não.
CT não, chọc dò
DNT
Theo dõi
Tri giác, huyết áp…
Điều trị
Nằm tại gường, hạ huyết
áp, chống tăng áp lự nội sọ
Kế hoạch giải quyết các vấn đề liên hệ
Tên bệnh nhân…. bệnh viện……
Giáo dục
S: subjective
O: objective
A: assessment
P: plan
S ghi lại thay đổi triệu
chứng,chú giải, tuân thủ
chế độ ăn…
O ghi lại thay đổi dấu thực
thể, cận lâm sàng ảnh
hưởng chẩn đóan, theo dõi
và điều trị.
A đánh giá
P kế hoạch thực hiện
Ghi diễn tiến hàng ngày:
- 2/9/2013
S- Triệu chứng chủ quan: mệt mõi,
đau đầu, chóng mặt…..
O- Triệu chứng khách quan: yếu
nữa thân, phù gai thị 2 bên….CT
khối choáng chổ bán cầu…
A-Đánh giá: Triệu chứng xấu hơn
P- CT cản quang, điều trị chống
phù não……
Triệu chứng tổng quát (General Symptoms)Đau đầu (Headache)Mất trí nhớ (Memory Loss)Thay đổi nhận thức thoáng qua (Spells)
(bệnh nhân trải qua một hay nhiều cơn thay đổi nhận thức hay hành vi,cơn vài giây –vài phút)
Mất ngủ (Insomnia)Rối loạn ý thức (Disturbances of consciousness) Ngất (Syncope) Cơn động kinh (Epileptic seizures) (Chóng mặt và xoay tròn (Dizziness and vertigo)
Yếu không mất cảm giác
Gốc chi nhiều hơn ngọn
Yếu cơ tiến triễn chậm
Teo cơ
Mõi cơ (cơ nhai và cơ gốc chi)
Yếu không mất cảm giác
Sụp mi với nhìn đôi
Không teo cơ
Phối hợp vận động và cảm giác
Teo cơ, rung giật bó cơ
Mất cảm giác
Phân bố theo dermatome cảm giác
Đau cổ và lưng có thể lan đến chi
Mất pxgx theo rễ
Yếu cơ theo rễ
Sciatic Nerve Signs Weak Ankle Plantar Flexion—Tibial Nerve (chày)
Palsy (Sciatic Component) Weak Ankle Dorsiflexion—Common Peroneal
(mác) Nerve Palsy (Sciatic Component) Femoral Nerve Sign Lack of Knee Extension: Femoral Nerve Palsy Shoulder Weakness Dorsal Scapular Nerve Paralysis Suprascapular Nerve Paralysis
Có mực cảm giác
Yếu 2 chi hay tất cả các chi
Rối loạn TKTV
Tăng phản xạ dưới tổn thương
Babinski signs
Leg spasticity
Yếu cơ (Weakness)
(Cơn yếu cơ cấp (Acute Episodic Weakness—Cataplexy*)
Đau cơ (Muscle Pain—Myalgia)
Cứng cơ (Muscle Stiffness)
Giật cơ và tics(Twitches and Tics)
Cử động chân không chống lại được (Irresistible Leg Movements—Restless Legs Syndrome)
Co cơ, vọp bẻ- loạn trương lực cơ (Muscle Spasm—Cramps, Dystonias)
*(Episodic loss of motor
and postural control is
precipitated by laughter
or strong emotions. There
is momentary loss of
voluntary motor power
including speech, without
loss of consciousness or
postural tone. Cataplexy
is seen in patients with
narcolepsy)
Weakness—Muscle Paralysis, Paresis, and Palsy
Hypotonia
Hypertonia-Cogwheel Rigidity
Spasticity
Myoclonus
Myotonia
Tetany
Fasciculations
Altered Normal Reflexes
Clonus and Spasticity
- Ankle Clonus:- PatellarClonus:- Wrist Clonus:- Hoffmann Sign—Finger Flexor Reflex:
Babinski Sign
Primitive Reflexes (Release Signs)
- Grasp Reflex
- Palmomental Reflex
- Snout/Suck Reflexes
Spinal automatisms occur when the central inhibitions of reflexes are lost in severe disease of the spinal cord or brain.
Spinal Reflex Reactions = phản xạ tủy)(In extensive lesions of the cord or midbrain, painful
stimulation of a limb may produce ipsilateral flexion of both upper and lower extremities, called ipsilateral mass flexion reflex, spinal withdrawal, or shortening reflex.)
- Mass Reflex= phản xạ khối(A transverse lesion of the cord may produce flexion followed by extension of the limbs below the level of lesion. In complete transection, only flexion occurs, accompanied by contractions of the abdominal wall, incontinence of urine and feces, and autonomic responses, such as sweating, flushing, and pilomotoractivity)
Altered Sensation—Tingling and Numbness-Paresthesias
Pain with Non-painful Stimuli—Allodynia
Altered Sensation—Pain
Cảm giác đau bất thường Allodynia: loạn cảm
(Allodynia indicates damage to the sensory pathways, usually in the dorsal root or spinal cord; it is not a sign of peripheral nerve injury. Allodynia (allo = differing from normal; dynia = pain). is the perception of pain with stimuli that are normally not painful such as light touch or vibration. Patients complain of painwith the touch of clothing or bedding andwithweight bearing on the feet. Lightly touch and stroke the skin over the suspected area and apply a tuning fork to look for allodynia.)
Hyperalgesia
Analgesia and Hypalgesia
Hysterical Anesthesia
Loss of Pain and Temperature Sensation
Tactile Extinction Test
Loss of Position and Vibration Sense
Loss of Integrative Function—Astereognosis
Cranial nerve involvement (especially facial
weakness, facial sensory loss, dysphagia,
dysarthria, hoarseness, and diplopia)
Vertigo
Tetraparesis with four limb weakness and spasticity
Coma or semicoma
Changes in blood pressure, heart rate, and
respiratory rate
Mất thị lực (Visual Loss) Nghe rung chuông –ù tai (Ringing in the Ears—Tinnitus) Điếc tai (Hearing Loss) Chóng mặt kiểu xoay(Vertigo) Nhìn đôi (Double Vision—Diplopia) Nuốt khó (Difficulty Swallowing—Dysphagia) Nói khó (Difficulty Speaking—Dysarthria) Nói khó (Difficulty Speaking—Aphasia) Đau vùng mặt (Pain in the Face) : Trigeminal neuralgia (tic
douloureux) Mất đối xứng mặt hay cười (Asymmetrical Face or Smile) Khàn tiếng(Hoarseness) Yếu vùng cổ và vai (Neck and Shoulder Weakness)
Anosmia—Olfactory Nerve (CN I) Visual Field Loss—Optic Nerve (CN II) Abnormalities of Gaze. Oculomotor (CN III), Trochlear (CN IV) and/or Abducens (CN VI) Nerve Abnormal Pupils Abnormal Corneal Reflex JawWeakness and Spasm FacialWeakness and Paralysis Abnormal Hearing—Auditory Nerve (CN VIII) Abnormal Balance. Auditory Nerve (CN VIII) Dysarthria Dysphagia—Glossopharyngeal (CN IX) and/or Vagus (CN X) Nerve Hoarseness—Vagus Nerve (CN X) Sternocleidomastoid and TrapeziusWeakness Tongue Deviation and Wasting
Ataxia of limbs and gait
Vertigo
Nystagmus
Dysdiadochokinesis Dyssynergia and Dysmetria Wide Stance Instability of Station- Visual Compensation:
(Cerebellar ataxia is not ameliorated by visual orientation, while the ataxia from posterior column disease involves disordered proprioception and only appears or is worsened when the eyes are closed (Romberg sign).
- Direction of Falling(In disease of the lateral cerebellar lobes, falling is toward the affected side. Lesions of the cerebellar midline or vermis may cause falling indiscriminately, depending entirely on the initial stance of the patient)
Cerebellar Ataxia
Impaired Proprioception
Foot Drop (Steppage Gait):
Hemiplegic Gait:
Spastic Gait, Scissors Gait:
Parkinsonian Gait (Festinating Gait):
Waddling Gait—Muscular Dystrophy
Essential Tremor:
(All persons have this tremor,but it is usually at an amplitude below the limit of visible detection. It is accentuated with anxiety and is characteristic of hyperthyroidism and alcohol withdrawal).
Parkinson Tremor:
Cerebellar Tremor:
Normal movements of muscle groups, such as grimacing, winking, or shoulder shrugging, are repeated at inappropriate times. The reaction is stereotyped for the individual. Tics may be acquired behavioral habits or a sign of organic disease, for example, Tourette syndrome. They may be abolished by diverting the patient’s attention and they disappear during sleep.
Extrapyramidal signs (bradykinesia, shuffling
gait, masked facies, etc.)
Movement disorder (chorea, athetosis, or
tremor, which may be unilateral or bilateral)
-Chorea:
-Athetosis:
Hemiballismus:
When the arms are held straight forward fromthe shoulders with the fingers and wrists extended and fingers spread, there is sudden loss of wrist and interphalangeal
extensor tone
Associated movements, or synkinesias, are involuntary motor patterns, more complex than reflexes, that normally accompany voluntary acts: examples include swinging the arms while walking, facial movements of expression, and motions accompanying coughing and yawning. Frequently, these are lost in disease of the pyramidal tract or the basal ganglia; for example, the patient with parkinsonismwalks without swinging the arms.An early sign of corticospinal tract damage may be loss of synkinetic movements.
Unilateral focal neurologic signs such as hemiparesis,
hemihypesthesia, homonymous hemianopia
Aphasia
Memory loss
Apraxia
Dementia
Seizures
1. Triệu chứng vỏ não
Nói ngập
ngừng hay
lưu loát
Nói khó tiếp nhận,
diễn đạt
Định danh
Đọc khó
Viết khó
Khó tính toán
Mất nhận thức
Mất nhận thức địa lý
Không tự mặt
được quần áo
Mất khả năng sao
chép về hình học
Bán cầu không ưu thế
Headache—usually diffuse
Meningismus
Cranial nerve signs—often with multiple nerves
involved
Nuchal Rigidity
Kernig Sign:
Brudzinski Sign:
Spinal Rigidity:
TemperatureRegulation
Perspiration-Anhidrosis
Trophic Disturbances
Pilomotor Reactions
Blood Pressure Regulation
Bladder/Bowel Function
Sudden onset
Asymmetrical signs
Symptoms worse at beginning and then improve
Hemiparesis and hemihypesthesia (but not
anesthesia) common
Fairly rapid onset and progression
Fever common
Signs usually involving meninges or cerebral cortex
White blood cell count and erythrocyte sedimentation
rate elevated
Slowly progressive
In adults, mainly involving cerebral cortex, while in
children, mainly involving cerebellum and brainstem
Unilateral focal signs common early in disease
Slowly progressive
Symmetrical signs
Diffuse signs
Pain seldom prominent
Family history of similar illness may be present
Clinical features varying, but often including dementia,
parkinsonism, and weakness
Gradual onset of symptoms over hours to weeks
History of unusual drug or substance usage
Altered mental activity (confusion, delirium, stupor, or
coma)
Distal symmetrical polyneuropathy common
Focal neurologic signs less common
Present at birth or early childhood
Family history of similar disease common
Mainly static but can appear progressive in childhood as
child fails to gain developmental milestones
Mental retardation, seizures, and spasticity common
Onset over days
Prominent motor, sensory, visual, and/or cerebellar signs
common
Symmetrical or diffuse clinical features
Abrupt onset
History of trauma present
Coma or loss of consciousness common
May cause motor and sensory dysfunction of one peripheral
nerve
Clinical improvement eventually occurs
Gradual onset
Slowly progressive
Systemic disease common, especially in liver, lung, or
kidney
Symmetrical signs
Abnormal lactation common
Past or present history of psychiatric illness, especially
depression
History of abuse
Waxing and waning of symptoms
Nonphysiologic exam
Secondary gain
Positive review of systems with multiple somatic complaints
Top Related