PERSONAL DETAILS
Nama : dr. Chrisrianto Edi Nugroho, Sp. P. (FISR)
Lulusan : FK UNS
PDPI : Surakarta
Unit Kerja : RS Islam Surakarta
HEMOPTISIS
MASIFDr. Chrisrianto Sp P, FISR
Pendahuluan
Hemoptisis (batuk darah) Merupakan kegawatdaruratan yang
memerlukan pertolongan segera karena
dapat mengancam jiwa.
Penyebab: TB Paru, mikosis Paru, Keganasan/cancer, Bronkiektaisis, Bronkhits kronis, gangguan kardiovaskuler, kelainan hematologi.
Prevalensi hemoptisis masiv 5% dari seluruh kasus hemoptysis, motalitas tinggi 80%
Definisi
Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau
dahak mengandung darah yang berasal dari
bawah glotis / pita suara (saluran napas bawah
dan parenkim paru).
Pseudoheoptisis : sumber perdarahan dari saluran
napas atas.
ANATOMI VASKULARISASI PARU
Sirkulasi pulmoner dan sirkulasi bronkial
Sirkulasi bronkial :
nutrisi pada paru dan saluran napas
tekanan pembuluh darah sistemik
cenderung terjadi perdarahan lebih hebat
Sirkulasi pulmonar
mengatur pertukaran gas O2 dan CO2
Keadaan Hemoptisis Hematemesis
---------------------------------------------------------------
Prodromal - Darah dibatukkan dengan - Darah dimuntahkan dengan
rasa panas di tenggorokan rasa mual(stomach distres)
Onset - Darah dibatukkan,dapat - Darah dimuntahkan, dpt
disertai muntah disertai batuk
Tamplan - Darah berbuih,merah segar - Darah tidak berbuih,
merah tua
Isi - Lekosit, mikroorg, hemosi - Sisa makanan
siderin, makrofag
Reaksi pH - alkalis - asam
Riwayat peny - peny. Paru, jantung , - peminum alkohol, hemostasis - ulkus peptikum,
- penyakit liver
Anemia - kadang-kadang - sering
Feses - Blood test/ - Blood test/benzidine test (-) benzidine test
(+)
Patogenesis batuk darah
TB Paru
Pecah aneurisma Rasmussen pada dinding
kavitas TB (dilatasi a. pulmonalis)
Arteri bronkialis yang mengalami dilatasi dan
radang kronik
Kavitas yang baru terbentuk, dindingnya penuh
jaringan granulasi
Ulserasi mukosa bronkus
Limfonodi mengalami kalsifikasi --->
menekan bronkus ---> menimbulkan nekrosis
Patogenesis batuk darah
Bronkiektasis
rupturnya a. bronkialis yang mengalami
dilatasi akibat peradangan dan infeksi
Stenosis mitral
➢ kelainan katup mitral ->bendungan dan tek. atrium meningkat-> dilatasi vena bronkialis-> infeksi, batuk, tek. Meningkat-> hemoptisis
Ruptur pembuluh darah yang nekrosis
akibat proses tromboemboli
Neoplasma
proliferasi a. bronkial pd kanker bronkus -> erosi
Mikosis Paru
➢ Jenis : aspergillosis, coccidioidomycosis,
histoplasmosis
➢ Invasi vaskuler jamur pd didnding kavitas
-> kolateral dan anastomosis-> mudah
pecah
Gangguan koagulasi
➢ Trombositopenia, DIC, hemofilia, obat
antikoagulan
➢ Berkurangnya faktor-faktor pembekuan
Hemoptisis/Batuk darah masif
Kondisi ekpektorasi darah dengan jumlah yglebih besardan atau tingkat perdarahan yg lebih cepat.
Bagian Pulmonologi FKUI/RS Persahabatan Jakarta masih menggunakan kriteria hemoptisis masif yang diajukan Busroh (1978), mengancam jiwa & indikasipembedahan segera, yaitu :
Batuk darah sedikitnya 600 mL /24 jam
Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam, Hb < 10g% dan masih terus berlangsung
Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam, Hb > 10g% dalam 48 jam belum berhenti.
DIAGNOSISAnamnesis Riwayat batuk darah : kapan, jumlah,
warna, sifat (campuran dahak+darah,
gumpalan darah, campur makanan
Keluhan lain, sesak nyeri dada, aritmia,
pusing dll
Usia, riwayat merokok, penyakit
komorbid
Membedakan hemoptisis dan
hematemesis
Pemeriksaan Fisis Tanda vital, pulse oximetry
Demam, hipotensi, takikardia, takipnea, perubahanBB,hipoksia
Kulit dan mukosa : sianosis, pucat, ekimosis,ginggivitis, perdarahan mulut atau hidung
Pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikular)
Jari tabuh (clubbing finger) → petunjuk kemungkinankeganasan intratorakal dan supurasi intratorakal(abses paru, bronkiektasis)
Stridor atau mengi dapat memberikan petunjuktumor/benda asing di daerah trakeolaring.
Ronki terutama dibasal → bronkiektasis / edema paru
Pemeriksaan PenunjangAwal :
Pemeriksaan sputum (BTA, MO, Jamur)
Pemeriksaan laboratorium darah : darah rutin, hitung
jenis, profil pembekuan darah,fungsi hati, fungsi ginjal
Autoimune test: ANA test, ENA test, ANCA test
Sputum : TCM/BTA, gram, kultur, sitology, parasite, jamur
Pemeriksaan Foto Toraks (PA & Lat)
Lanjutan:
CT scan toraks
Bronkoskopi
Angiografi, bronkografi, MRI.
Pemeriksaan radiologis
Foto toraks PA dan lateral
~ atelektasis ~ kalsifikasi
~ infiltrat ~ kavitas
~ fibrosis ~ tumor
~ ektasis/ sarang tawon
CT Scan toraks
Tumor, bronkiektasis, arteriovenous
malformation.
Bronkoskopi
Diagnostik : mencari sumber perdarahan
Terapeutik : pembersihan saluran napas dan
instilasi medikasi
Menemukan lokasi perdarahan pd 73-93 %
kasus
Waktu tepat saat perdarahan masih terjadi
atau 24-48 jam post perdarahan
Bronkoskopi
Pemeriksaan angiografi dan scan perfusi
paru
➢ Melihat emboli paru
➢ 15% kasus hemoptisis tidak diketahui
penyebabnya
~ idiopatik
~ hemoptisis essential
Penatalaksanaan
Tujuan
1. Mencegah asfiksia akibat batuk darah
2. Melokasi asal perdarahan
3. Menghentikan perdarahan
4. Tatalaksana penyakit dasar
ALGORITMA PENATALAKSANAAN AWAL HEMOPTISIS DI UGD
Babtise EJ. Management of hemoptysis in the emergencydepartment.Hospital Physician. 2005;28:53-9
Hemoptisis
• Pencegahan dan proteksi diri terhadap infeksi melalui penularan droplets
airborne dan darah pasien
• Cek pulse oximetry, suplementasi oksigen, lakukan intubasi bila pasien
mengalami desaturasi
• Pasang infus 2 jalur
• Pemeriksaan darah rutin, hitung jenis sel, fungsi ginjal, elektrolit, profil
koagulasi darah, analisis gas darah, D-dimer , urinalisis
• Cross match apabila ada rencana tranfusi darah
• Foto toraks
• Persiapan rawat ICU bila diperlukan
• Konsultasi ahli paru
Koreksi koagulapati, jika ada
Cek tanda vital dan oksigenasi
Kurang atau tidak
Intubasi, tr anfusi
Pendarahan dapat
ditentukan dengan
bronkoskopi
Pendarahan tidak
dapat ditentukan
dengan bronkoskopi
Tamponade
endobronkial atau
intubasi
endobronkial
Penatalaksanaan
konservatif
Adekuat
CTscan toraks dengan
kontras
Lesi kavitasi; pertimbangkan TB, infeksi
jamur, abses
Infiltrat; berikan antibiotika
• Massa atau nodul; mungkin neoplasma
Bentukan retikular atau interstisial ;
mungkin Goodpasture s syndrome atau
penyakit paru interstisial
Penyakit pembuluh darah; aneurisma,
emboli, malformasi arteriovena
Tahap I . Pembebasan jalan napas dan stabilisasi penderita
: Menenangkan dan mengistirahatkan
penderita, os diberitahu agar tidak takut
membatukkan darah yang ada di saluran
napasnya
Menjaga agar jalan napas tetap terbuka
bila perlu dilakukan suctioning (dengan
bronkoskop akan lebih baik)
Resusitasi cairan / darah : infus, tranfusi
Pemberian obat hemostatik :
~ Bila didapatkan gangguan hemostatik
tdk ada gangguan faal hemostatic ->
debatable: asam traneksamat 0,5-1
gram(2-3x/hr),tab oral 1-1,5 gram(2-3x/hr)
~ Sedasi bila pasien gelisah
~ Obat penekan refleks batuk(antitusiv)->batuk
berlebihan & merangsang perdarahan lbh
banyak : codein, noskapin.
➢ Tranfusi drh -> Hematokrit < 25-30% atau Hb < 10
gr/dL dan masih perdarahanan
Pemeriksaan faal hemostasis : AT, CT, BT, PT, D-dimer
dll.
Tata Laksana
Observasi & evaluasi
✓Banyaknya/jumlah batuk darah yg terjadi : pot pengukur, selalu menggambarkan jumlah perdarahan yg terjadi dlm paru →aspirasi/tertinggal dlm paru/saluran nafas, periode 24 jam
✓Klinis : tanda-tanda vital (FP, FN, TD), tanda-tanda syok (hipotensi, nadi cepat, halus & kecil, sesak nafas, sianotik dll), ronki basah difus (aspirasi)
Tindakan yang dilakukan pada serangan batuk darah → tergantung keadaan orang sakit yaitu :
Os dengan KU dan refleks batuk yang baik
→penderita didudukkan dan diinstruksikan agar
membatukkan darah dengan benar
Os dengan KU berat dan refleks batuk yang
tidak adekuat → letakkan pada posisi
Trendelenberg ringan dan miring ke sisi yang
sakit. Bila batuk darah terus berlanjut
pasang ETT → bila perlu dipasang kateter
Forgaty → menghentikan perdarahan
Pemasangan ventilasi mekanik bila gagal napas
Posisi tredelenberg
Tahap II. Melokalisasi sumber dan mencari penyebab perdarahan
Tahap kedua ini dapat dilakukan dengan
pemeriksaan radiologi (foto toraks, CT
Scan toraks, angiografi) dan pemeriksaan
bronkoskopi
Tahap III. Pemberian terapi spesifik:
Terapi spesifik ditujukan untuk menghentikan dan mencegah berulangnya perdarahan, terdiri dari :
Terapi menggunakan bronkoskop :
▪ Alirkan bronkus dengan larutan garam
fisiologis dingin
▪ Pemberian obat topikal vasokonstriksi
pembuluh darah diusahakan dengan larutan
epineprin (1:20.000) melalui Bronkoskop
▪ Intubasi Endotrakeal : ET single/double lumen
▪ Tamponade endobronkial
Intubasi paru unilateral
Crit Care Med 2000;28:1642-7
Intubasi ETT double lumen
▪ Pembedahan
▪ Embolisasi arteri bronkialis danpulmoner
Teknik ini terutama dipilih untuk
penderita dengan penyakit bilateral,
fungsi paru sisa yang minimal, menolak
pembedahan ataupun memiliki
kontraindikasi tindakan pembedahan
Tindakan pembedahan
Tujuan pembedahan selain untuk menghentikan perdarahan , juga untuk menyelamatkan penderita (life saving)
Bila dengan cara konservatif tidak bisa menghentikan batuk darah yang masif
Sumber perdarahan harus diketahui dengan jelas (pemeriksaan bronkoskopi)
Toleransi pembedahan harus menunjang
ALGORITMA PENATALAKSANAAN HEMOPTISIS DI MASIF
Theron J et all. Management of massive hemoptysis.Repiratory Emergencies. UK: The
European Respiratory monograph;2006.p.5-105.
Hemoptisis masif
Stabilisasi
Investigasi
Respon baik Respon buruk
Observasi
Embolisasi
Sesak napas derajat 0-2
atau hemodinamik adekuat
Sesak napas derajat 3-4 atau
insufisensi hemodinamik
Sumber pendarahan
diketahui dan operabel
Sumber pendarahan tidak
diketahui dan non-operabel
Pembedahan
Terapi konservatif
sesuai penilaian
individual
STABILISASI :
Suplementasi oksigen masker
Pasang jalur infus
Koreksi profil pembekuan darah
Jaga Hb > 10 gr/dL
KONSULTASI UNIT PARU :
Intubasi jika diperlukan
Pemberian antibiotika, terapi TB
Bed rest total , posisi pasien bar ing
mir ing ke sisi sumber pendarahan
Obat batuk supresif
Inhalasi ornipressin (POR-8)
INVESTIGASI:
Leukosit, BUN, elektrolit, Hb, Golongan darah,
crossmatching, Profil koagulasi, Foto toraks
Lokalisasi sumber pendarahan :
Bronkoskopi ?
CT Scan ?
Respon baik :
Tidak ada lagi hemoptisis atau ekspektoransi
darah berkurang
Respon buruk :
Hemoptisis terus berlangsung
ALGORITMA PENATALAKSANAAN HEMOPTISIS NON MASIF
Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management, Am Fam Physician. 2005;72:1253-60
Anamnesis dan pemeriksaan fisis
Dugaan sumber
perdarahan berasal dari
saluran napas atas atau
saluran cerna
Hematemesis
Pseudohemoptisis
Identifikasi sumber
perdarahan, rujuk
apabila ada indikasi
secara klinis
Dugaan sumber
perdarahan berasal dari
saluran napas bawah
Foto toraks
Normal
Tanpa faktor r isiko
kanker, anamnesis tidak
terdapat dugaan infeksi
saluran napas bawah
Tanpa faktor r isiko
kanker, anamnesis
terdapat dugaan infeksi
saluran napas bawah
Ada faktor
risiko kanker
Massa
Pertimbangkan Foto
toraks untuk staging
Penyakit parenkim
paru lainnya
High Resolution CT
(HRCT)
Bronkoskopi
Tidak ada dugaan
diagnosis spesifik
Ada dugaan
diagnosis spesifik
Evaluasi
laboratorium
difokuskan pada
dugaan diagnosis
Observasi atau
pertimbangkan
bronkoskopi atau HRCT
Observasi dan
pertimbangkan pemberian
antibiotika oral
Hemoptisis berhenti dan
tidak ada kekambuhan Hemoptisis berulang
Tidak perlu evaluasi
lanjutan
Tidak ada diagnosis
spesifik yang menjadi
dugaan
HRCT
Evaluasi laboratorium
difokuskan terhadap
diagnosis yang diduga
Ada dugaan diagnosis
tertentu
Evaluasi laboratorium
difokuskan terhadap
diagnosis yang diduga
Komplikasi batuk darah
Anemia hipovolemik
Syok hipovolemik
Hipotensi
Kematian karena asfiksia (gumpalan darah menyumbat jalan napas)
PROGNOSIS
Dengan tatalaksana tepat →
kebanyakan penderita memiliki prognosis
yang baik
Akibat keganasan dan gangguan
pembekuan darah memiliki prognosis yang
lebih buruk
`
Top Related