PATOLOGIAS
NEUROMUSCULARES DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS
MEDICINA INTERNA
ESCLEROSIS MULTIPLE
TRASTORNO DESMIELINIZANTE
INFLAMACIÓN Y DESTRUCCIÓN SELECTIVA DE
LA MIELINA SNC
PROGRESIVA / RECIDIVAS- REMISIONES.
Inflamación Desmielinización Gliosis
ESCLEROSIS MULTIPLE
Placas de 1-2mm
Manguito perivenular con monocucleares inflamatorios
(LT y Macrófagos)
Se conserva la pared de los vasos.
Autoanticuerpos – MIELINA.
Oligodendrocitos remielinizan parcialmente los axones
desnudos.
ESCLEROSIS MULTIPLE
Conducción nerviosa SALTATORIA
Sin despolarizar axones.
Sin mielina el estímulo no puede avanzar interrupción de la
conducción nerviosa.
Retraso en la conducción por propagación contínua de impulsos
nerviosos.
FISIOLOGIA
ESCLEROSIS MULTIPLE
No hay asociación con traumatismos o estrés.
Susceptibilidad genética
Familiares de 1º, 2º y 3er grado expuestos a mayor riesgo.
Hermanos riesgo de 2-5%
Gemelos: concordanica de 25-30% monocigotos.
Complejo MHC, cromosoma 6p21 región de suceptibilidad
más importante identificada.
Regiones cromosómicas 19q35 y 17q13.
GENÉTICA
ESCLEROSIS MULTIPLE
Proteína básica mielina (MBP) antígeno de células T importante.
Identificación de LT reactivos contra MBP.
Autoanticuerpos contra antígenos de mielina como
glucoproteína mielínica de oligodendrocitos (MOG).
En LCR e inmunoglobulinas elevadas.
Citocinas: IL-2, FNT- , IFN –
Pueden lesionar directamente al oligodendrocito.
Títulos altos de anticuerpos antivirales: Sarampión, Herpes
simple, varicela, rubeola, Epstein Barr, VH6, Clamidia.
INMUNOLOGIA
ESCLEROSIS MULTIPLE
Inicio repentino o insidioso.
Manifestaciones muy variadas, dependen del sitio del SNC
en que están las lesiones.
DEBILIDAD DE EXTREMIDADES
Pérdida de potencia o destreza.
Fatiga
Trastornos de la marcha
Datos de motoneurona superior
Signos piramidales: Espasticidad, hiperreflexia, Babinski
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
ESCLEROSIS MULTIPLE
ESPASTICIDAD
Espasmos musculares espontáneas.
Espasmos dolorosos.
NEURITIS OPTICA
Disminución de la agudeza visual
Menor percepción del color en el campo central.
Pérdida visual grave.
Por lo común: MONOOCULARES.
Dolor periorbitario.
FO: Papilitis.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
ESCLEROSIS MULTIPLE
DIPLOPIA:
Oftalmoplejía internuclear: dificultad para la aducción de un ojo, por lesión en fascículo longitudinal medial ipsolateral. En el ojo en aducción suele observarse nistagmus intenso.
OIN bilateral: Sugiere EM.
SÍNTOMAS SENSITIVOS
Parestesia e hipoestesia
DOLOR.
ATAXIA
Temblores cerebelosos
Disartria cerebelosa
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
ESCLEROSIS MULTIPLE
DISFUNCIÓN VESICAL E INTESTINAL
A menudo coexisten
Incontinencia
HIPERREFLEXIA DEL DETRUSOR
Polaquiuria, urgencia urinaria, nicturia y vaciamiento incontrolable de la
vejiga.
Puede existir disinergia del esfínter del detrusor dificultad para iniciar
el chorro de orina.
ESTREÑIMIENTO:
En más del 30%.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
ESCLEROSIS MULTIPLE
DISFUNCIÓN COGNITIVA
Amnesia
Disminución de la atención
Dificultad para resolver problemas
Lentitud del procesamiento
DEPRESIÓN
50-60%
Suicidio 7.5 veces más frecuente.
FATIGA
90%
Debilidad motora generalizada
Poca concentración
Anergia
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
ESCLEROSIS MULTIPLE
DISFUNCIÓN SEXUAL
DEBILIDAD FACIAL
VÉRTIGO
SENSIBILIDAD AL CALOR
Síntoma de Uhthoff: visión borrosa total o parcial durante el ejercicio o
con una ducha.
Síntoma de Lhermitte: sensación similar a un choque eléctrico
desencadenada por la flexión del cuello u otro movimiento.
Miocimia facial: contracciones rápidas y persistentes de los músculos de la cara.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
ESCLEROSIS MULTIPLE
CUATRO TIPOS:
EM RECIDIVANTE –REMITENTE (RRMS)
85% de los casos
Ataques discretos con evolución de días o semanas
Recuperación completa en las semanas o meses siguientes
Funciones neurológicas estables en el lapso intercrítico.
EM PROGRESIVA – SECUNDARIA (SPMS)
Comienza igual que RRMS
Se produce un deterioro contínuo de las funciones sin relación
con ataques agudos.
Origina mayor discapacidad neurológica fija.
Se considera la fase tardía de RRMS.
EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
ESCLEROSIS MULTIPLE
EM PROGRESIVA PRIMARIA (PPMS)
15% de casos
No hay ataques sino deterioro progresivo.
Comienzo a etapas más tardías de la vida (>40)
Discapacidad con mayor rapidez
EM PROGRESIVA – RECIDIVANTE (PRMS)
5% de los casos
Deterioro incesante pero con ataques.
EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
ESCLEROSIS MULTIPLE
ESCLEROSIS MULTIPLE
No hay método definitivo
Criterios diagnósticos
2 o más episodios de síntomas
2 o más signos que reflejen alteraciones de fascíuclos
de sustancia blanca
Duración >24hrs
Separados 1 mes o mas
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DX DE EM
1. EF: alteraciones objetivas del SNC
2. Ataque debe reflejar enfermedad de fascículos largos de sustancia blanca, que por lo
general afeta a) vía piramidal b) vías cerebelosas c) fascículo longitudinal medial d)
nervio óptico e) columnas posteriores.
3. Datos de EF deben implicar 2 o más áreas de SNC
IRM confirmatoria: incluir 4 lesiones que aberquen sustancia blanca o 3 si son
periventriculares. Lesiones de >3mm.
Personas >50 años: lesión >5mm; lesiones periventriculares, lesiones en fosa posterior.
4. Perfil clínico: a)2 o más episodios separados de empeoramiento de sitios diferentes del
SNC, duración mínima 24 hrs, diferencia mínima de 1 mes. B) evolución gradual o
escalonada en lapso de 6 meses, acompañada de incremento en síntesis de IgG o dos
o mas bandas OC.
5. El estado neurológico del enfermo no puede ser atribuido a otra enfermedad.
ESCLEROSIS MULTIPLE
CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS
EM DEFINIDA: Cumple los 5 criterios
EM PROBABLE: Cumple los 5 criterios excepto: a) solo se corrobora una anormalidad
objetiva a pesar de 2 episodios sintomáticos. B) solamente hay 1 episodio sintomático
a pesar de 2 anormalidads subjetivas
RIESGO DE EM: Se cumplen criterios 1,2,3 y 5. solo un episodio sintomático y 1
anormalidad objetiva.
RESONANCIA MAGNÉTICA
Anormalidades en más de 95% de los pacientes
Incremento en permeabilidad vascular
Fuga de gadolinio al parénquima
Marcador útil de inflamación.
Lesiones perpendiculares a los ventrículos: perfil patológico de desmielinización perivenosa (“dedos de Dawson”).
DIAGNÓSTICO
ESCLEROSIS MULTIPLE
ESCLEROSIS MULTIPLE
POTENCIALES EVOCADOS
Permite conocer la función en las vías aferentes (visual, auditiva y
somatosensitiva) o eferentes (motoras).
80-90% de las personas con EM tienen anormalidades en
potenciales evocados.
DIAGNÓSTICO
ESCLEROSIS MULTIPLE
LCR
Pleocitosis de mononucleares
Mayor [] de IgG sintetizada en el LCR
Proteínas incrementadas o nls.
Medición de bandas oligoclonales: valora la producción
intrarraquídea de IgG.
Pleocitosis que excede de 75 cels/mcL, presencia e PMN o
proteínas >1g/L deben despertar la sospecha de otro padecimiento.
DIAGNÓSTICO
ESCLEROSIS MULTIPLE
Síntomas en fosa posterior o médula espinal.
Edad <15 o >60
El trastorno avanza desde el inicio
La persona no experimentó síntomas visuales, sensitivos
o vesicales.
Datos de laboratorio atípicos.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
ESCLEROSIS MULTIPLE
Enfoques:
Tratar ataques agudos
Administrar agentes modificadores de la enfermedad
Medidas sintomáticas
No hay tx para remielinizar
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE ATAQUES
AGUDOS
1º: analizar si es un ataque inicial o
pseudoexacerbación .
PseudoExacerbaciones no es conveniente
corticoterapia.
CORTICOTERAPIA: primeros ataques o exacerbaciones.
Metilprednisolona 500 – 1000 mg /d por 3-5 días.
Seguido de Prednisona 60-80 mg/dia.
PLASMAFÉRESIS: casos que no mejoran con
corticoterapia.
TRATAMIENTO
TERAPIAS MODIFICADORAS
DE LA ENFERMEDAD
En formas recidivantes
IFN- b1a (AVONEX) / IFN –b1b (BETASERON)
Propiedades antivíricas e inmunomoduladoras
Inhibición de citosinas proinflamatorias
Inhibe proliferación de LT
Acetato de Glatiramer
Inducción de actividad de LT supresores
Desplazamiento de MBP ligado
Modifica equilibrio entre citosinas proinflamatorias y reguladoras.
Estudios clínicos Fase III
30% menos exacerbaciones clínicas y menos lesiones nuevas en IRM.
Aminora frecuencia de ataque.
Mejora índice de gravedad
TRATAMIENTO
TERAPIA SINTOMÁTICA
Bloqueadores de canales de K : útiles para combatir la debilidad
Ataxia- temblor: intratable.
Clonacepam 1.5- 20 mg/d
Propanolol 40-200 mg/d
Ondasetrón 8-16mg/d
Espasticidad: fisioterapia
Dolor:
anticonvulsivos: Carbamacepina 100-1000 mg/d, DFH 300-600 mg/d,
gabapentina 300-3600 mg/d.
Antidepresivos: amitriptilina 25-150 mg/d.
TRATAMIENTO
TERAPIA SINTOMÁTICA
Disinergia del detrusor: terazocina 1-20mg/d
IVU: acidificación de orina
Estreñimiento: fibra, laxantes
Depresión: fluoxetina 20-80 mg/d, sertralina 50-200mg/d.
Fatiga: Metifenidato
Disfunción sexual:
TRATAMIENTO
VARIANTES CLÍNICAS
NEUROMIELITIS OPTICA o SD. De DEVIC
Ataques separados de NO.
Unilateral o bilateral
No hay afectación de tallo, cerebelo ni esfera cognitiva.
RMI sin alteracione.s
Tx: glucocorticoides.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
Es la forma más frecuente de enfermedad progresiva
de la neurona motora.
Prototipo de enfermedad neuronal.
Muerte de neuronas motoras inferiores ( células del
asta anterior de la médula espinal) y neuronas motoras
superiores o corticoespinales.
En un inicio solo muerte de MNI o MNS, posteriormente
ambas.
Neuronas afectadas sufren retracción.
Acumulan lípido pigmentado (lipofuscina)
Afección precoz del citoesqueleto.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
Muerte de neuronas motoras periféricas del tallo
y médula espinal provoca denervación y atrofia
de fibras musculares correspondientes.
Atrofia muscular amiotrofia.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
Pérdida de neuronas motoras corticlaes provoca
adelgazamiento de fascículos corticoespinales que
descienden por la cápsula interna y tallo encefálico hasta cordones laterales de la sustancia blanca gliosis
esclerosis lateral.
No hay afección de neuronas motoras oculares, ni
parasimpáticas que inervan vejiga o recto.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
Variables: afección de neuronas corticoespinales o neuronas
motoras inferiores del tallo encefálico y médula espinal.
Pérdida de fuerza simétrica de desarrollo gradual, suele comenzar
de forma distal
Calambres con movimientos voluntarios.
Atrofia progresiva de músculos.
Fasciculaciones
Pérdida de fuerza mayor para extensión que para flexión.
Dificultad para deglutir, masticar, movilizar la lengua.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
Cuando predomina afección corticoespinal hay hiperreflexia y
espasticidad.
Se conservan función sensitiva, intestinal, vesical y cognitiva.
Movilidad ocular conservada.
No demencia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Descartar todos los casos de disfunción de motoneruona tratables.
Sobre todo en casos atípicos:
Enfermedad limitada a MNS O MNI
Afección de neuronas distintas de las neuronas motoras
Signos de bloqueo de conducción nerviosa motora.
TUMORES CERVICALES
COMPRESIÓN DE MÉDULA CERVICAL
A favor de ELA:
Ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas
Función normal de esfínteres anal y vesical
Resultados normales de estudios rx de columna
Ausencia de alteraciones en LCR.
PATOGENIA
No se ha identificado causa
Mecanismos excitotóxicos
Glutamato: participa en la muerte de neuronas motoras.
TRATAMIENTO
Ningún tx detiene la evolución
En E.U. : riluzol prolonga supervivencia. Puede aplacar
excitotoxicidad al disminuir liberación de glutamato.
CELECOXIB??
Rehabilitación.
MIASTENIA GRAVIS
Trastorno neuromuscular
Debilidad y fatigabilidad de músculo esquelético
Decremento de # de receptores de Acetilcolina en uniones
neuromusculares por proceso autoinmunitario.
MIASTENIA GRAVIS
Unión neuromuscular
Síntesis de Ach en terminaciones nerviosas
Almacenada en vesículas
Cuando un potencíal de acción alcanza
la terminación se libera Ach y se combina
con sus receptores en la cresta de los
pliegues post sinápticos.
FISIOPATOLOGIA
MIASTENIA GRAVIS
Se abren canales para entrada rápida de cationes
Despolarización de la placa terminal de la fibra muscular.
Se propaga potencial de acción contracción muscular.
Hidrólisis de Ach por acción de acetilcolinesterasa presente en
pliegues sinápticos.
En la MG:
Descenso de AChR
Pliegues aplanados
Liberación normal de Ach.
FISIOPATOLOGIA
MIASTENIA GRAVIS
Cantidad de Ach liberada por cada impulso disminuye
tras la actividad repetida (agotamiento postsináptico)
En la MG: activación cada vez menor de fibras
musculares por impulsos nerviosos suscesivos.
Alteraciones debidas a respuesta autoinmunitaria
FISIOPATOLOGIA
MIASTENIA GRAVIS
Anticuerpos específicos anti AChR
Degradación
Bloqueo de sitio activo
Lesión de membrana postsináptica
Acs IgG dependientes de LT
FISIOPATOLOGIA
MIASTENIA GRAVIS
Intervención del timo
65% hiperplásico
10% timomas.
FISIOPATOLOGIA
MIASTENIA GRAVIS
Prevalencia de 1- 7,500 personas
Cualquier grupo de edad
Picos de incidencia: 3-4ª décadas.
Mujeres 3:2
Características: debilidad y fatigabilidad musculares.
DEBILIDAD: Aumenta con actividad repetida, mejora con reposo y
con el sueño.
Exacerbaciones y remisiones.
Infecciones o trastornos generalizados crisis
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
MIASTENIA GRAVIS
Patrón característico de la debilidad: músculos
craneales (labios y extraoculares) son los primeros afectados ptosis y diplopía.
Debilidad facial: gruñido al intentar sonreir.
Voz: timbre nasal
Alteraciones en deglución
En 85% se generaliza y afecta miembros.
Miembros: debilidad proximal y asimétrica.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
MIASTENIA GRAVIS
Debilidad y fatigabilidad de distribución típica
Sin pérdida de reflejos ni alteración en la sensibilidad.
PRUEBA DE ANTICOLINESTERASA
Fármacos que permiten que la Ach interactúe de manera repetida con un número limitado de AChR incremento en fuerza.
Edrofonio: inicio 30 segundos, dura 5 min. Dosis de 2mg.
Bradicardia : atropina.
Neostigmina (15mg VO)
DIAGNÓSTICO
MIASTENIA GRAVIS
ESTUDIO ELECTRODIAGNÓSTICO
Estimulación nerviosa repetida.
Interrumpir anticolinesterásicos 6-24hrs antes.
En pacientes miasténicos se produce un descenso rápido
de más de 10 -15% en la amlitud de respuestas provocadas.
ANTICUERPOS ANTI- AChR
En 85% de los pacientes con MG
40% de los pacientes sin acs anti AChR: Anticuerpos contra cinasamioespecífica (MuSK)
DIAGNÓSTICO
MIASTENIA GRAVIS
Miastenia inducida por fármacos
Sd. De Eaton- Lambert: disminución o ausencia de reflejos.
Incremetno tras estimulación nerviosa repetitiva. Anticuerpos anti canales de Ca P/Q. Tumor asociado (Pulmón)
Hipertiroidismo
Botulismo
Lesiones intracraneales
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
MIASTENIA GRAVIS
ANTICOLINESTERÁSICOS
INMUNOSUPRESORES
TIMECTOMÍA
PLASMAFÉRESIS
TRATAMIENTO
ANTICOLINESTERÁSICOS
Piridostigmina
Inicio acción 15-30 minutos
Duración 4 hrs
Dosis dependerá de las necesidades del paciente.
Efectos secundarios: diarreas, espasmos
abdominales, salivación, náueas.
TRATAMIENTO
TIMECTOMÍA
Difereciar: extirpación qx de timoma vs. Timectomía.
TIMOMAS: se evita extensión. La mayoría son benignos.
TIMECTOMÍA : En su mayoría elimina los síntomas sin TX
farmacológico.
Se considera recomendable TIMECTOMÍA: pacientes de 13 -55
años.
TRATAMIENTO
INMUNODEPRESORES
Glucocorticoides
Azatioprina.
Producen mejoría en debilidad.
Prednisona 15-25 mg/d. Incremento gradual. Dosis máxima 60mg/d.
Azatioprina 50 mg/d. Efecto máximo a los 3-6 meses.
ciclosporina
TRATAMIENTO
PLASMAFÉRESIS
Se intercambia plasma con Acs y se regresa limpia.
Mejoría rápida
Tratamiento temporal
TRATAMIENTO