BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Definisi
Osteokondroma adalah tumor jinak tulang, terdiri dari jaringan osseus
yang ditutupi cap kartilago. Osteokondroma dikenal juga sebagai exostosis,
osteocartilaginous exostosis. Osteokondroma lebih cenderung berkembang
menjadi malformasi daripada neoplasma sejati dan diperkirakan berasal dari
periosteum berupa nodul kartilago yang kecil. Lesi tersebut terdiri dari massa
tulang, sering dalam bentuk seperti batang (stalk), yang dihasilkan oleh osifikasi
endokondral yang progresif dari jaringan kartilago yang bertumbuh. (1,2)
Osteokondroma terdapat pada pria dan wanita dengan perbandingan yang
sama dan terutama ditemukan pada usia remaja, yaitu selama periode
pertumbuhan skeletal. Ujung metafisis tulang panjang merupakan bagian yang
paling sering terkena, dimana sekitar 50 % terjadi pada bagian distal femur.
Meskipun demikian semua tulang dapat terkena termasuk kosta, pelvis dan
vertebra.(3,4,5)
Ukuran lesi pada osteokondroma bervariasi antara 1-15 cm, tiap lesi pada
osteokondroma multipel ukurannya tidak lebih besar dibanding lesi
osteokondroma soliter. Banyak diantara lesi osteokondroma yang tidak
menimbulkan gejala dan ditemukan secara kebetulan. (1,4)
Bila tumor memberikan keluhan karena menekan struktur disekitarnya,
seperti tendon, saraf, maka diperlukan tindakan operasi secepatnya, terutama bila
hal ini terjadi pada orang dewasa. (6)
1.2 Insiden
Osteokondroma merupakan tumor jinak tersering kedua (32,5 %) dari
seluruh tumor jinak tulang. Tumor tersebut terutama menyerang remaja dan
dewasa muda (sekitar umur 20 tahunan). Tetapi dapat terjadi pada usia yang lebih
tua yang menunda mencari penanganan medis. Insiden kelainan ini dapat
mengenai pria dan wanita dengan perbandingan 1,6 : 1.(1,6,7)
1
Pada beberapa penelitian, osteokondroma soliter ditemukan pada 7,9 %
tumor tulang yang direseksi atau melalui analisis dengan pemeriksaan biopsi.
Osteokondroma multipel ditemukan sekitar 5-10 % dari kasus osteokondroma.
Lebih dari 50 % penderita berumur kurang dari 20 tahun, yang mana sekitar 80 %
penderita dioperasi pada usia kurang dari 21 tahun.(7,8)
1.3 Etiologi Dan Patogenesis
Pada tahun 1891 Virchow merupakan ahli yang pertama kali menunjukkan
bahwa osteokondroma berkaitan dengan kartilago lempeng epifisis yang oleh
sesuatu sebab terpisah dari jaringan asalnya. Sedangkan Muller (dikutip dari
Mirra JM), menyatakan bahwa osteokondroma dibentuk oleh adanya metaplasia
kartilagineus periosteum. Saat ini berdasarkan penelitian terbaru pendapat
virchow cenderung lebih diterima. Belum jelas apa yang menjadi penyebab
terjadinya kelainan tersebut.(5)
Pada tahun 1920, keith (dikutip dari Mirra JM) menyatakan bahwa
osteokondroma merupakan akibat dari terjadi defek pada bagian periosteal tulang
yang dalam keadaan normal dikelilingi oleh zona vakualisasi kartilago lempeng
epifisis selama kehidupan fetal dan anak-anak. Herniasi kartilago lempeng epifisis
melalui defek ini diperkirakan merupakan penyebab terjadinya evolusi
osteokondroma. Makin besar defek makin besar pula osteokondroma yang
dihasilkan. Pada defek tunggal akan terjadi osteokondroma soliter, sementara pada
defek multiple akan terjadi osteokondroma multiple. Belum dapat dibuktikan
bahwa faktor herediter menyebabkan terjadinya defek tersebut.(1,5)
Karena osteokondroma merupakan anomali yang bertumbuh secara
perlahan, tidak sulit untuk mengerti mengapa kelainan ini pertama kali ditemukan
pada usia anak-anak atau remaja dan kebanyakan pertumbuhan lesi
osteokondroma akan berhenti pada saat epifise menutup. Sebagaimana halnya
dengan enkondroma, maka osteokondroma berasal dari kartilago lempeng epifise
dan merupakan kemungkinan untuk berkembang menjadi kondrosarkoma pada
usia dewasa.(2,5)
2
1.4 Klasifikasi
Osteokondroma dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk berdasarkan
jumlah lesi yaitu bentuk soliter dan multipel.
1. Bentuk Soliter
Osteokondroma soliter merupakan bentuk yang paling sering ditemukan.
Bentuk ini jarang mengalami perubahan menjadi bentuk keganasan. Jumlah
kasus yang menjadi ganas 1-4 %. Harus dicurigai terjadi perubahan keganasan
apabila osteokondroma soliter ditemukan pada orang dewasa dan dengan
pertumbuhan yang cepat.(2,9)
2. Bentuk Multipel
Osteokondroma multipel merupakan bentuk yang ditemukan sekitar 5-10 %
dari kasus osteokondroma. Bentuk ini merupakan kelainan yang bersifat
familier dan sebanyak 10- 20 % mengalami perubahan menjadi bentuk
keganasan. Pada keluarga dengan salah satu orang tuanya menderita
osteokondroma maka kemungkinan 50 % anaknya menderita osteokondroma
multipel.(2,9,10)
1.5 Patologi
Suatu osteokondroma tersusun dari dari 2 bagian dasar, yaitu cartilago
capped protuberance dan bony stalk. Tumor terdiri dari tulang matur yang
ditutupi oleh lapisan periosteum, lesi tersebut tersusun dari massa tulang, sering
dalam bentuk seperti stalk. Ditemukan adanya tulang rawan hialin yang berbentuk
Mushroom dan dikelilingi jaringan irreguler didaerah sekitar tumor serta terdapat
eksostosis yang berbentuk tiang didalamnya.(11, 12)
Pada pemeriksaan mikroskopis tampak bahwa cap kartilago mempunyai
fokus sel-sel kartilago yang berproliferasi pada cap bagian dalamnya. Selain itu
terdapat pula daerah reabsorpsi kartilago diantara trabekula subkondral tulang
disekitar pertumbuhan osteokondroma, kadang-kadang teramati adanya sumsum
fibrosa akibat deposisi kalsium. Transformasi maligna osteokondroma jarang
ditemukan, tetapi bila terjadi maka yang mengalami perubahan maligna adalah
daerah kartilago dan bukan daerah tulang. Proliferasi kartilago yang cepat pada
3
suatu osteokondroma dapat terjadi setelah lempeng pertumbuhan menutup atau
terjadinya invasi komponen-komponen kartilago ke dalam daerah penulangan.(2,12,13)
1.6 Predileksi
Osteokondroma dapat terjadi pada tulang manapun yang tumbuh pada
bagian kartilago tetapi lokasi osteokondroma sering ditemukan pada daerah
metafisis tulang panjang dekat lempeng epifisis khususnya femur distal, tibia
proksimal dan humerus proksimal. Selain itu, dapat juga tumbuh dekat
persendiaan, pinggul, bahu dan siku tetapi jarang terjadi.(14)
Gambar 1 Lokasi yang tersering Gambar 2 Tampak lesi osteokondromaOsteokondroma (3) pada daerah metafisis tulan panjang (14)
1.7 Gambaran Klinis
Osteokondroma dapat bersifat asimptomatik dan biasa terdeteksi secara
kebetulan beradasarkan pemeriksaan radiologis atau telah mengalami transformasi
menjadi kondrosarkoma perifer. Beberapa penderita dapat mengalami nyeri akibat
terjadi penekanan pada bursa atau jaringan lunak disekitarnya. Disamping itu
keluhan lain akibat berbagai mekanisme, yaitu iritasi mekanis, kompresi saraf,
4
fraktur (meskipun sangat jarang), serta transformasi maligna bila disertai bursitis
dan osteomielitis. Ada beberapa laporan tentang terjadinya pseudoaneurisma dari
pembuluh darah besar ekstremitas inferior .(14,15,16)
Gambar 3 : memperlihatkan gambaran klinis dari osteokondroma pada paha atas berupa pembengkakan. (3)
Sekitar 30-60 % penderita dengan osteokondroma multipel dapat
mengalami deformitas ke bagian bawah. Deformitas seperti hampir selalu
menimbulkan gangguan pergerakan, seperti retriksi rotasi lengan bawah, kesulitan
dalam pronasi dan supinasi dan dapat menimbulkan berbagai kelainan termasuk
paresis saraf.(2,15)
1.8 Gambaran Radiologis
Ditemukan adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai
eksostosis yang muncul dari metafisis. Tetapi yang terlihat pada pemeriksaan
radiologis lebih kecil dibandingkan dengan yang ditemukan pada pemeriksaan
fisik. Secara garis besarnya tumor bentuknya ada dua macam yaitu yang
bertangkai (pendunculated) dan yang mempunyai dasar lebar (sessile). Bagian
proyeksi lesi memiliki komponen yang kortikal dan cancelllous. Keduanya
mempunyai hubungan langsung dengan tulang asalnya. Lesinya tertutup oleh
kartilago cap yang kadang irreguler dan biasanya dapat terlihat melalui rontgen.
Biasanya kalsifikasi dalam cap dapat terlihat dimana tebal cap hanya beberapa
mm, kadang dapat lebih tebal dan pada keadaan ini lesi perlu dipelajari seksama
untuk menghilangkan kemungkinan kondrosarkoma sekunder.(2, 14)
5
Gambar 4 : osteokondroma pada daerah distial tibia yang pedunculated (14)
Gambar 5 : osteokondroma pada proksimal tulang humerus, ukuran yang terlihat lebih kecil dari ukuran sebenarnya.(11)
1.9 Diagnosis
Diagnosis osteokondoma ditegakkan berdasarkan anamnesis terhadap
gejala klinis yang dikeluhkan oleh penderita, berupa adanya pembengkakan,
terutama pada daerah tulang-tulang panjang, yang dapat terasa nyeri atau tidak.
Penderita umumnya remaja atau dewasa muda. Pada pemeriksaan fisis ditemukan
adanya massa yang keras pada daerah predileksi. Sedangkan pada pemeriksaan
radiologis dapat terlihat suatu penonjolan pada tulang baik yang bertangkai
(pedunculted) maupun yang sesile (mempunyai dasar yang lebar). Sedangkan
untuk memastikan apakah suatu keganasan atau bukan melalui pemeriksaan
histologis.(1,2)
1.10 Diagnosis Banding
Sebagai diagnosis banding dari ostekondroma adalah osteosarkoma
parosteal. Pada pemeriksaan biopsi kedua lesi tersebut memperlihatkan sifat
benigna tetapi pada osteosarkoma parostal biasanya kartilago cap diinvasi oleh
pembuluh darah.
6
Pada pemeriksaan radiologis, osteokondroma terlihat pada bagian distal
femur, korteks lesi bersatu dengan korteks tulang, terpisah dari sendi. Sedangkan
pada osteosarkoma parostal lokalisasinya pada bagian posterior distal femur,
terdapat garis lesi yang tipis antara lesi dan korteks, berlobus atau mempunyai
batas ireguler, bersifat blastic. Lesi terpish dari korteks tulang.
1.11 Penanganan
Penanganan untuk osteokondroma diindikasikan bila lesi cukup berat atau
bila (1) menimbulkan gejala akibat penekanan terhadap struktur-struktur
sekitarnya, (2) bila gambaran radiologis menunjukkan tanda-tanda keganasan,
serta (3) bila pertumbuhannya progresif.
Lesi-lesi asimptomatik pada anak besar dapat dibiarkan saja, tetapi
penderita diawasi agar tidak mengalami trauma di daerah lesi sebab mudah
menimbulkan fraktur. Lesi-lesi soliter yang besar (> 5 cm) diangkat untuk tujuan
kosmetik serta memperkecil resiko terjadinya keganasan.
Penanganan osteokondroma secara umum adalah eksisi. Bila
memungkinkan eksisi harus mencapai reseksi en block, lingkaran tulang normal
disekitar lesi serta keseluruhan bursa yang menutupi lesi. Deformitas yang terjadi
pada osteokondroma multipel, harus ditangani dengan mempertimbangkan tepi
deformitas dan dengan tujuan akhir memperbaiki rentang pergerakan
1.12 Prognosis
Prognosis osteokondroma tergantung pada banyak faktor antara lain
lokasi, serta ketepatan penanganan. Osteokondroma merupakan suatu proses
benigna meskipun lesi-lesi tertentu sulit untuk diangkat, misalnya bila lokasinya
didaerah vertebra. Rekurensi dapat terjadi bila cap tidak diangkat. Selain itu,
regresi spontan dapat pula terjadi meskipun jarang.
7
BAB 2. LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Alvina Sherina
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sumberejo 3/3 Tempurejo
No. RM : 44.91.52
Tanggal MRS : 26 Agustus 2013
Tanggal KRS : 28 Agustus 2013
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2013
S) 1. Keluhan Utama
Benjolan di kaki kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh ada benjolan di kaki kiri yang dekat dengan
lututnya, benjolan dirasa sudah ada sejak 2 tahun yang lalu. Sebelumnya
pada daerah yang muncul benjolan tidak pernah terkena benturan atau
terjatuh. Benjolan awalnya kecil kemudian semakin lama semakin
membesar. Benjolan tidak mengganggu saat berjalan dan tidak nyeri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal
5. Riwayat Pengobatan
Disangkal
8
III. PEMERIKSAAN FISIK
O) Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 110/70 mmHg RR : 16 x/menit
N : 88 x/menit t ax : 36,3 oC
K/L : a / i / c / d : - / - / - / -
Thorax :
Cor : S1S2 tunggal
Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/-
Abdomen :
I : flat
A : BU (+) N
P : Timpani
P : Soepel
Ekstremitas :
AH : +/+
Oedema : -/-
Status Lokalis :
Regio Femur 1/3 Distal (S)
L : massa ± 5x5 cm
F : padat, keras, immobile, tidak nyeri
M : tidak ada keterbatasan gerak
IV. DIAGNOSIS
A) Osteochondroma Distal Femur Sinistra
V. PENATALAKSANAAN
P) Pro Excisi
9
VI. LABORATORIUM
19 Agustus 2013
(Pre Operasi)
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,5 gr/dl
Leukosit 8,2 x 109/L
Hematokrit 36,7 %
Trombosit 266 X 109/ll
Laju Endap Darah 26/54 mm/jam
FAAL HATI
SGOT 15 U/L
SGPT 10 U/L
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 0,7 mg/dl
BUN 7 mg/dl
Urea 16 mg/dl
KADAR GULA DARAH
Sewaktu 100 mg/dl
10
VII. LAPORAN OPERASI
Laporan operasi
Diagnosis Pre Operasi : Osteochondroma distal femur sinistra
Diagnosis Post Operasi : Osteochondroma distal femur sinistra
Jenis operasi Excisi Osteochondroma, operasi besar Elektive
Posisi telentang
Incisi diatas femur
Terlihat osteochondroma
Excisi osteochondroma
11
VIII. FOLLOW UP
Tanggal 2 7 Agustus 201 3
S) (-)
O) Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 100/60 mmHg RR : 18 x/menit
N : 88 x/menit t ax : 36,6 oC
K/L : a / i / c / d : - / - / - / -
Thorax :
Cor : S1S2 tunggal
Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/-
Abdomen :
I : Flat
A : BU (+) N
P : Timpani
P : Soepel
Ekstremitas :
AH : +/+
Oedema : -/-
Status Lokalis :
Regio Femur (S) : elastic bandage, darah (-), nyeri (+)
A) Osteochondroma distal femur sinistra post excisi H1
P) Venflon (+)
Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr
Inj. Anrain 3 x 1 amp
Mobilisasi berdiri
Diet bebas
12
Tanggal 2 8 Agustus 201 3
S) (-)
O) Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 100/70 mmHg RR : 18 x/menit
N : 88 x/menit t ax : 36,4 oC
K/L : a / i / c / d : - / - / - / -
Thorax :
Cor : S1S2 tunggal
Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/-
Abdomen :
I : Flat
A : BU (+) N
P : Timpani
P : Soepel
Ekstremitas :
AH : +/+
Oedema : -/-
Status Lokalis :
Regio Femur (S) : elastic bandage, darah (-), nyeri (-)
A) Osteochondroma distal femur sinistra post excisi H2
P) Venflon (+)
Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr
Inj. Anrain 3 x 1 amp
Mobilisasi jalan
Diet bebas
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Carnesal PG. Benign tumors of bone. In : Crenshaw AH: Campbel’s
operative orthopaedics. Eighth edition, Philadelphia, Mosby Year Book; 1992 : 244-47.
2. Turek SL. Tumors of bone in orthopaedics principles and their application. Fourth edition, Philadeplphia; J. B. Lippincott Company; 1984: 598-599
3. Rasjad C. Tumor tulang dan sejenisnya dalam pengantar ilmu bedah ortopedi, Ujung Pandang, Bintang Lamumpatue; 1998 : 306-10.
4. Mirra JM. Benign cartilagineous exostosis, osteokondroma and osteokondromatosis in Mirra JM, ed. Bone tumors : Clinical, radiologic and pathologic correlations. Vol. 2, Philadelphia; Lea & Febinger; 1989 : 1625-59.
5. Apley GA, Solomon L. Apley’s system of orthopaedics and fracture. 8 th
edition, London; Butterworth-Heinemann; 2000: 177-88.
6. Hutagalung EU. Neoplasma tulang. Dalam: Reksopradjo S, et al eds, Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta; Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS dr. Cipto Mangunkusumo; 2000: 590-1.
7. Goldsmchmidt MH, Thrall DE. Benign bone tumors in the dog. Available at http//www.osti.gov/energycitatious/product.bibrio. last updated January 1 st1985
8. Canale ST, Beaty JH. Operative pediatric orhopaedics. St louis; Mosby Year Book; 1989: 1090-91.
9. Harris NH. Cysts and tumors of the muskuloskeletal system in postgraduate textbook of clinical orthopaedics. Low priced edition, Bristol; Wright; 1983: 614-6.
10. Benign tumors of bone. Available at http//www.merck.com/merckshared /mmanual/section 5/chapter 56/56b.jsp.
11. Fabbri N, Paolis MD, Bertoni F. Benign cartilage tumours in. Mini-symposium : benign musculoskletal tumours , Current orthopaedics. London ; Churchill Livingstone; 2004 : 7 –13.
12. Mellors RC. Bone tumors. Available at http//www.bonetumor.org/ foot%20tumors/benignbonefacts3.htm.
14
13. MacAusland WR, Mayo RA. Bone and joint tumors in Orthopedics a concise guide to clinical practices. Boston; Little, Brown and Company; 1999: 10-4.
14. Bone tumor pathology site. Available at http//www.ivis.org/special-_books/ortho/chapter 75/ mast.asp. last update juni 2nd 2004.
15. Ferdiansyah. Terapi pembedahan pada muskuloskeletal tumor dalam scientific meeting & workshop of Indonesian musculoskeletal pathology multidisciplinary approach on the management of musculoskeletal pathology. Surabaya; school of Medicine Airlangga Uniiversity; March 22-23, 2003. 101-106
15