NIVEAU HOSPITALIER
Médecins Sans Frontières
Manuel clinique
Juillet 2017
Médecins Sans FrontièresManuel cliniqueVIH/TBNIVEAU HOSPITALIER
Nos stratégies et protocoles de prise en charge du VIH/TB seront confirmés ou infirmés par l’expérience, gardez le a l’esprit en tant que lecteur. Merci de consulter vos protocoles nationaux avant de prescrire un médicament.
Merci de contacter [email protected] si vous constatez d’autres anomalies.
Publié par Médecins Sans Frontières - Southern African Medical Unit (SAMU)
Juillet, 2017
4th Floor, Deneb House, Corner of Main and Browning Roads, Observatory, 7925
Cape Town, Afrique du Sud.
Tel:+27 (0) 21 448 3101
Site web du Southern Africa Medical Unit: www.samumsf.org
© Copyright 2017, Médecins Sans Frontières. Tout passage de ce document peut être reproduit, copié ou adapté tant que les passages en question sont gratuits d’accès, que la source est clairement indiquée, et qu’une notificationest envoyée à Médecins Sans Frontières. Tout le matériel ne doit être utilisé qu’à titre gratuit et sans profit.
Dossier d'admission
Nom: ………………………………………………………………………….……...
Numéro de dossier ....….……………………………………
Date de naissance: …………………………………………
ADRESSE PAR (CLINIQUE / HOPITAL) ______________________________________ CLINIQUE EFFECTUANT LE SUIVI DU PATIENT ______________________________
CONTACTS DE MEMBRES DE LA FAMILLE 1. ______________________________________
2. ______________________________________
Admissions précédentes
DATE
D’ADMISSION DATE DE SORTIE CRITERES D’ADMISSION
1.
2.
3.
4 5.
Date ____________________________
Heure ____________________________
Medecin en charge de l’admission ____________________________
Anamnèse : Type et durée des symptômes, état clinique actuel __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Maladies opportunistes antérieures, historique médical général du patient: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Année du diagnostic VIH:
TB Précédentes – donner toutes les informations connues TB en cours: date du début : Eléments de diagnostic (entourer les réponses correspondantes): • TBLAM/GeneXpert/radio thorax/
écho abdominale /symptômes/autre Sensibilité: Rif sensible/Rif résistant/inconnu Adhérence:
CD4 – les dates et les résultats: TARV – entourez en un: TARV en cours TARV précédemment TARV naïf
Historique de la TARV: Première ligne: date et ARV Seconde ligne: date et ARV
Adhérence – cerclez : Pas d’interruption Une interruption >1 interruption:
Précisez les dates:
Charge virale : précisez les dates et résultats:
Nom___________________________________________ Numéro de dossier._______________________________ Date de naissance______________ femelle/male:_______
Evaluation des symptômes TB– entourer les réponses correspondantes:
• Toux
• Perte de poids
• Fièvre
• Sueurs nocturnes
• Autre:
HISTORIQUE SOCIAL______________________ Fumeur / Alcool__________________________
Viemaritale______________________________
Examination :
TA Temp Pouls FR
Saturation Hb Glycemie
Ictère / Anémie / Hippocratisme digital / Cyanose
Ganglions lymphatiques: Thromboses veineuse profunde :
Peau KAPOSI Oui/ Non
Bouche KAPOSI Oui / Non Candide Oui / Non fond d'œil
Cardio Vasculaire
Respiration
Abdomen Hépatomégalie : Oui/Non Splénomégalie : Oui/Non Ascite: Oui/ Non
SNC Glasgow /15 Y: /4 V: /5 M: /6 Meningisme
Nerfs craniens
MEMBRES MOTRICITE
Sensation Reflexes
Tonicité Force Equilibre
SUP
D
Biceps (C5,6)
Triceps (C6,7)
G
Biceps (C5,6)
Triceps (C6,7)
INF
D
rotulien(L3,4)
achilléen(L5,S1)
Plantaire
G
Rotulien(L3,4)
Achilléen(L5,S1)
Plantaire
BANDELETTE URINAIRE: TEST DE GROSSESSE:
TRAITEMENT Cotrimoxazole: oui/non Allergies: Contraception:
Poids: kg
Résultats significatifs:
_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Liste des problèmes - Diagnostic différentiel: _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________
Pris en charge: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Signature: ___________________________ Nom ____________________________ Date: ___________________ -_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Radio thorax:
VIH Avancé – Patient critique RÉSUMÉ
SIGNES DE GRAVITÉ: • Fréquence respiratoire > 30/min • Saturation < 90% • Température > 39°C • Fréquence cardiaque > 120/min • TA systolique < 90mmHg • Déshydratation modérée à sévère • Incapable de marcher sans aide
• Altération neurologique: confusion, troubles du comportement, état de conscience altéré
• Tout autre signe neurologique: céphalées, convulsions, paralysie, troubles phasiques, atteintes de nerfs crâniens, détérioration rapide de l’acuité visuelle.
1 ou plusieurs signes de gravité CCC
Souvent il y a plus d’une cause. D’où l’importance vitale de :
• Anamnèse systématique approfondie
• Examen clinique • Concentrez-vous sur les systèmes
respiratoire et neurologique + l’historique des ARVs
La TB est la cause principale de mortalité
1. Echec Thérapeutique ARVs CCC
2. Pathologies neurologiques: 3 principales: • Tuberculose • Cryptococcose • Toxoplasmose
3. Pathologies Respiratoires: 3 principales: • Pneumonie à Pneumocystis • TB pulmonaire • Pneumonie bactérienne
4. Diarrhée sévère 5. Autre Infection bactérienne: • Méningite bactérienne • Bactérienne • Infection urinaire
6. Autres causes non- infectieuses: • Hypoglycémie • Insuffisance rénale • Troubles
électrolytiques (Sodium, potassium)
• Insuffisance hépatique • Effets secondaires des
médicaments
Au chevet du patient: • Test VIH • CD4 • CrAg sérique • TB LAM • Test Rapide malaria • Glucose • Hémoglobine • Bandelette urinaire
Tests supplémentaires:
Tous les examens suivants sont à réaliser si disponibles ccc
Investigations TB: • TB LAM (urinaire) • GeneXpert(expectorations)
• ccc
Traitez si LAM ou GeneXpert positif. Un test négatif n’exclut pas la TB ccc
Autres tests: • Microscopie • GeneXpert (autres échantillons:
urine, LCR, pus) • RX Thorax • Echographie abdominale
Ponction Lombaire: • Nécessaire en cas de signe neurologiques • Tests: numération & formule sanguine,
CrAg, protéines, glucose, Gram, GeneXpert • Si PL impossible ou retard non évitable: faire
CrAg sérique et traiter empiriquement pour cryptococcose si positif (voir Traitement des Atteintes Neurologiques)
Tests sanguins: • Créatinine, Sodium, Potassium • Numération & Formule Sanguine • VDRL • Si ictère ou hépatomégalie: bilirubine, ALT
(GPT), hépatite B • Suspicion d’infection bactérienne:
hémocultures, cultures d’urine
Débuter sans délai
Débuter traitement empirique (surligné ci-dessous) pour toute pathologie pour laquelle la suspicion clinique est élevée mais pour laquelle aucun test diagnostic n’est disponible ou dont les résultats ne permet pas d’exclure le diagnostic. Débuter les ARVs de 2e ligne si CD4 < 200 et suspicion d’échec thérapeutique.
Prise en Charge en URGENCE
Atteinte RESPIRATOIRE
Atteinte NEUROLOGIQUE:
Indications Cliniques pour un traitement Anti-TB EMPIRIQUE IMMEDIAT
Hypoglycémie: • 50 mL de dextrose 50% Ccc
Déshydratation, insuffisance rénale:* • Perfusion iv, électrolytes • Diarrhée chronique: traitement
empirique pour Isospora Belli • Eviter les médicaments néphrotoxiques Bb Déshydratation, insuffisance rénale:* • Eviter les médicaments hépatotoxiques Bb Anémie sévère (Hb< 5 g/dL):* • Transfusion, oxygène ccc
Infection bactérienne:* • Antibiothérapie empirique IV *Cfr algorithme correspondant
En cas de signes de gravité (FR > 30/min, SpO2 < 90%): • Oxygène • Traitement empirique pour
pneumonie à Pneumocystis et bactérienne
• Traitement empirique pour TB si indiqué
ccc
En l’absence de signe de gravité: • RX Thorax - traiter en fonction du
résultat • RX Thorax non disponible:
traitement empirique pour PCP, pneumonie bactérienne, TB
Traiter la Cryptococcose si: • CrAg sur LCR positif • Examen neurologique anormal et CrAg
sérique positif ou indisponible, PL indisponible
Fluconazole seul si : • . Examen neuro normal et CrAg sérique
positif et CrAg sur LCR négatif ou PL indisponible
Traiter la TB neurologique si : • Clinique suggestive de TB • Lymphocytes dans le LCR et/ou
protéinorachie élevée Traiter pour une toxoplasmose si: • CD4 < 200, déficit neuro focal récent,
altération de la conscience, céphalées récentes sans autre diagnostic.
Traiter une méningite bactérienne si: • Début brutal de signes méningés
Demandez les examens complémentaires tout en débutant le traitement • TB neurologique probable • Présentation clinique suggestive de
TB, examens indisponibles ou impossible d’exclure la TB
• Evidence radiologique de TB • Etat critique, détérioration rapide
ou absence d’amélioration après 3 jours d’hospitalisation
Définition ‘Patient critique’ :
Ne pas retarder les investigations et la prise en charge
Mortalité élevée:
Cause fréquentes de décès : voir encadré
Examens à réaliser IMMEDIATEMENT
Prise en Charge
VIH Avancé –Patient critique VERSION DÉTAILLÉE
SIGNES DE GRAVITÉ: • Fréquence respiratoire > 30/min
• Saturation < 90% • Température > 39°C • Fréquence cardiaque > 120/min • TA systolique < 90mmHg • Déshydratation modérée à sévère
• Incapable de marcher sans aide • Altération neurologique: confusion, troubles du
comportement, état de conscience altéré • Tout autre signe neurologique: céphalées, convulsions,
paralysie, troubles phasiques, atteintes de nerfs crâniens, détérioration rapide de l’acuité visuelle.
1 ou plusieurs signes de gravité
Souvent il y a plus d’une cause. D’où l’importance vitale de :
Examens et prise en charge se concentrent sur ces causes
LA TB EST LA CAUSE PRINCIPALE DE MORTALITE Recherchez la tuberculose chez chaque patient. Débutez le traitement TB immédiatement en cas de
résultat positif ou de décision de traitement empirique.
1.**Echec Thérapeutique ARVs** et IOs
2. Pathologies neurologiques – 3 principales: • Tuberculose • Cryptococcose • Toxoplasmose
3. Pathologies Respiratoires: 3 principales: • Pneumonie à Pneumocystis • TB pulmonaire • Pneumonie bactérienne
4. Diarrhée sévère: • Insuffisance rénale et troubles
électrolytiques (sodium, potassium) fréquents et souvent asymptomatiques
5. Autre Infection bactérienne: • Méningite bactérienne • Bactérienne • Infection urinaire
6. Autres causes non-infectieuses: • Hypoglycémie • Insuffisance rénale • Troubles électrolytiques (Sodium,
potassium) • Insuffisance hépatique • Effets secondaires des médicaments :
identifiez toutes les molécules prises par le patient (prescription et non-prescription)
Question Clé n°1 : le patient est-il sous ARV? Le patient sous ARV devrait s’améliorer, pas être sévèrement
malade. Quel est le problème?
Question Clé n°2 : le patient est-il sous traitement antituberculeux ?
Le patient sous anti-TB devrait s’améliorer, pas être sévèrement malade. Quel est le problème? Quel est le régime d’ARVs?
Durée du traitement ARV? • < 3 mois : la TB est fréquente à ce stade = TB démasquée • >3 mois : y-a-t-il échec thérapeutique ? • De nombreux patients critiques sont en échec thérapeutique sous
1ère ligne et nécessitent un passage rapide à la 2e ligne. • Le seul traitement des maladies opportunistes sans passage à un
régime d’ARV efficace ne suffit pas pour sauver la vie du patient. • Les problèmes d’adhérence au traitement seront envisagés en
même temps que le changement de régime. Garder un patient sous un traitement ARV inefficace risque d’entrainer sa mort.
Questions à poser: • Date du début du traitement anti-TB • La TB a-t-elle été confirmée? Prouvée sensible à
la rifampicine? • L’admission fait-elle suite à un effet secondaire
des médicaments? • Le patient s’est-il amélioré sous traitement anti-
TB ? Sinon : voir algorithme ‘Patient qui se détériore ou ne s’améliore pas sous traitement anti-TB’.
• Commencez par le problème actuel.
• Recherchez toujours des plaintes neurologiques, respiratoires et la diarrhée.
• Poser les 2 questions clés.
Définition ‘Patient critique’:
Ne pas retarder les investigations et la prise en charge
Mortalité élevée:
Cause fréquentes de décès: voir encadré
• Réévaluez les paramètres vitaux. • Examen systématique et
spécifique des systèmes neurologique et respiratoire.
• Recherchez le Sarcome de Kaposi • Rechercher la rétinite à CMV en
cas de détérioration récente de la vue.
Bonne Anamnèse systématique
Examen Clinique
VIH AVANCÉ –PATIENT CRITIQUE –Version détaillée
• Assurez-vous qu'il existe un système pour obtenir les résultats rapidement. Evitez tout retard. • En cas de transfert du patient vers une autre structure de soin, réalisez autant d’examens complémentaires que possible et débutez le traitement.
EXAMENS À FAIRE IMMÉDIATEMENT
Ensemble de base de tests au chevet du patient.
Ces tests devraient être disponibles 24h/24, 7j/7, et l’ensemble du staff (cliniciens, infirmiers et labo) formé
à leur utilisation. • Test VIH • CD4 • CrAg sérique • TB LAM • Test Rapide malaria • Glucose • Hémoglobine • Bandelette urinaire
RX Thorax
Tuberculose • TB miliaire • Epanchement pleural ou
péricardique • Adénopathies • Infiltrats pulmonaires
• ccc
Pneumonie à Pneumocystis • Infiltrats pulmonaires ‘en
verre dépoli’ ccc
Pneumonie bactérienne • Densification systématisée,
bronchogramme aérique
Rechercher la tuberculose chez TOUS les patients
TB LAM: Positif: Débuter traitement anti-TB Négatif: la TB n’est pas exclue! Continuez les investigations et démarrez un traitement empirique si indiqué (voir Section Traitement). GeneXpert: • Expectoration: spontanée ou induite • Autres échantillons: urine*, LCR*, ascite*, pus* GXpert positif: débuté traitement anti-TB Gxpert négatif: la TB n’est pas exclue! Continuez les examens de recherche de TB. Démarrez un traitement empirique si indiqué (voir Section Traitement). Autres Investigations pour la TB: Microscopie (expectorations) • Si le GeneXpert n’est pas disponible RX Thorax (voir ci-contre) Echographie abdominale • Adénopathies • Ascite • Hépato-splénomégalie
Indications de PL • TOUT signe ou symptôme neurologique. • CrAg sérique positif. • La PL devrait être réalisé avant le début
des antibiotiques sauf si cela retarde l’initiation du traitement.
Analyses: • CrAg • Cellularité: numération et formule
sanguine (lymphocytes et neutrophiles). • Protéines, glucose • Coloration de Gram à la recherche de
bactéries : Streptococcus pneumoniae, (coques positifs en chainettes), Neisseriameningitidis (diplocoques gram négatifs)
• GeneXpert* • Dans l’impossibilité de réaliser une PL ou
en cas de retard inévitable (ex. si un transfert est nécessaire pour la PL), commencez un traitement empirique.
• Voir la Section Traitement des Atteintes Neurologiques
Ponction Lombaire
Centrifuger urine, LCR, ascite et pus, sinon la sensibilité des tests est très
basse.
RAPPEL: Tout signe
neurologique est un signe de gravité
Autres Tests Sanguins
Y a-t-il une infection bactérienne?
• Créatinine, Sodium, Potassium • Numération & Formule Sanguine • VDRL • Ictère ou hépatomégalie : Bilirubine,
ALT (GPT), hépatite B
Rechercher les éléments suivants : • Température ≥ 38°C ou <35°C • FC > 120/min ou FR > 30/min • GB < 4000/mm3ou > 12000/mm3 • Un début brutal suggère une infection
bactérienne. Dans le doute, débuter les antibiotiques chez tout patient critique. Le diagnostic pourra être revu sur base des résultats ultérieurs.
• Recherchez un foyer potentiel: (pneumonie, méningite, infection urinaire). Les septicémies sont également fréquentes.
• Prélevez des hémocultures* si disponibles (technique aseptique) et réalisez d’autres tests appropriés (par ex: bandelette urinaire, culture d’urine).
*Prélevez avant de débuter les antibiotiques sauf si cela devrait
retarder la 1ère dose d’antibiotiques.
Traitement: à démarrer sans délai
Débuter un traitement empirique lorsque la suspicion clinique est élevée mais qu’aucun test diagnostic n’est disponible, en cas de retard des résultats ou si les tests diagnostic ne permettent pas d’exclure le diagnostic.
Débuter les ARVs de 2e ligne si les CD4 < 200 et qu’il y a suspicion d’échec thérapeutique de la première ligne.
Prise en charge générale Respiratoire Neurologique
Hypoglycémie • Administrer 50mL de Dextrose 50%, • Contrôle de la glycémie capillaire toutes les 4 heures et
jusque 24h après la correction de l’hypoglycémie. Déshydratation et/ou insuffisance rénale • Perfusion i.v. de solution et électrolytes (NaCl 0,9% ou
Ringer), minimum 3L / jour (si toléré) • Eviter les molécules néphrotoxiques: voir algorithme Rein • En cas de diarrhée aqueuse chronique, débuter un
traitement empirique pour une infection à Isospora belli • En cas de vomissements, administrer régulièrement des
antiémétiques par voie i.v. Atteinte hépatique • Eviter les molécules hépatotoxiques: voir algorithme Foie Anémie • Hb < 5 g/dL : transfusez et administrez de l’oxygène • Hb < 8 g/dL et tachypnée ou saignement actif: transfusez. • Pour tous les patients -recherchez la cause: voir algorithme
Anémie. Une infection bactérienne est-elle probable ? • Commencez une antibiothérapie empirique selon les
protocoles locaux • Revoyez l’antibiothérapie toutes les 48 heures et envisagez
la possibilité de passage à la voie orale ou l’arrêt du traitement.
*Amphotéricine B + flucytosineou fluconazole 800mg
** Fluconazole seul: 800mg/j si CrAgsur LCR négatif; 1200mg/jsi CrAg sérique indisponible. Traitement ci-dessus durant 14 jours puis continuer le
fluconazole selon le protocole du Guide Clinique MSF VIH/TB.
3. CXR evidence of TB (see Investigations page - CXR) 4. Seriously ill (any danger signs), or patient is deteriorating, or is not improving after 3 days of hospital admission
Signes de gravité présents : FR > 30 / min ou SpO2 <90%
1. Administrez de l’oxygène (masque ou lunettes). 2. Début de traitement empirique immédiat pour: • Pneumocystose: cotrimoxazole (1 comprimé de
960 mg pour chaque 8 kg de poids à diviser en 3 doses/j) + prednisone (40 mg 2x/j initialement).
• Pneumonie bactérienne : voir guidelines locaux • TB: en cas de résultat d’examen positif ou si un
traitement empirique est indiqué (voir ci-dessous). Absence de signe de gravité 1. Si RX Thorax disponible: voir encadré RX Thorax 2. RX Thorax indisponible: envisager un traitement
empirique pour: • Pneumocystose (dyspnée, toux sèche) • Pneumonie bactérienne (début brutal, crépitements) • TB
1. TB du SNC probable: • Signes / symptômes neurologiques avec autres signes de
TB ou présentation clinique suggérant la de TB 2. Présentation clinique suggérant la TB et tests TB indisponibles ou ne permettant pas d’exclure la TB: • Adénopathies périphériques. • Sudations nocturnes, fièvre, perte de poids, toux. • Epanchement pleural ou péricardique ou ascite sans
autre étiologie probable. 3. Evidence radiologique de TB (voir encadré RX Thorax) 4. Etat clinique critique (enjeu vital) ou détérioration clinique rapide ou absence d’amélioration après 3 jours d’hospitalisation
Indications cliniques de traitement TB empirique immédiat:
Traiter la Cryptococcose méningée (CM) si :)* • CSF CrAg positive • CrAg sérique positif, PL indisponible ou retardée ET présence
d’un ou plus signes/symptômes neurologiques • CrAg indisponible et présence de signes/symptômes
neurologiques ccc
Traitement préemptif de la CM si:** • CrAg sérique positif et CrAg sur LCR négatif • CrAg sérique positif et PL indisponible ou retards inévitables
ET absence de tout signe/symptôme neurologique ccc
Traiter une TB du SNC si: • PL suggestive (prédominance lymphocytaire +/-
protéinorachie élevée) • Signes neurologiques en présence d’autres signes de TB ou
présentation clinique suggestive. • ccc
Traiter la toxoplasmose (1 comprimé de cotrimoxazole 960mg pour chaque 16kg de poids à diviser en 2 doses /j) si : CD4 < 200 et signes neurologiques récente: • Déficit neurologique focal (ex : hémiplégie) • Altération de l’état de conscience • Céphalées sans autre diagnostic ccc
Traiter une méningite bactérienne (voir guidelines locaux) si: • Début brutal des signes méningés • Pétéchies (Méningite à méningocoque) • LCR avec prédominance de neutrophiles et/ou bactéries vues
au Gram et/ou protéines élevées. ccc
En cas de PL non disponible ou de retard inévitable et TOUT signe/symptôme neurologique • Début brutal des symptômes: traiter une méningite
bactérienne • CrAg sérique positif ou indisponible : traiter la CCM • Traiter une TB du SNC (voir à gauche)
VIH AVANCÉ –PATIENT CRITIQUE –Version détaillée
Septicémie bactérienne: • Cause fréquente de confusion aigüe • Fièvre, leucocytose, hypotension. • Rechercher la source: respiratoire,urinaire fréquente • Commencer l’antibiothérapie immédiatement
Atteintes neurologiques
Métabolique - causes multiples: • Hypoglycémie • Hypotension • Hypoxie • Hyponatrémie, hypernatrémie • Hypercalcémie • Insuffisance rénale • Insuffisance hépatique • Rechercher et corriger la cause de toute anomalie
métabolique
Encéphalite – inflammation du cerveau:
Voir l'algorithme << problèmes neurologiques >>
• Fièvre, neurologie focale possible • Présence de masse intracrânienne possible, qui peut
également causer une neurologie focale • PL normale sauf si aussi méningite
Causes: << Top 3>> infections opportunistes du SNC : • Toxoplasmose • TB – tuberculome +/- meningite tuberculos • Cryptococcose
• D'autres causes sont rares et difficiles à diagnostiquer et à traiter - par exemple le lymphome primaire du SNC, le CMV
Quand commencer traitement empirique de toxoplasmose : • CD4 connu ou probable < 200 … plus … • Neurologie focale (ex. hémiplégie) ou
alltération de la conscience, ou confusion, et meningite cryptococcose exclue
Méningite - inflammation des méninges: • Un état mental altéré peut également se produire
avec une méningite • Méningisme, fièvre, neurologie focale possible is • Cellules et protéines peut être élevées dans le LCR Causes:
• Cryptocoque: subaiguë • Tuberculose: subaigüe • IRIS TB ou cryptocoque • Bactérienne: aigue • Neurosyphilis : subaigüe • La méningite virale est rare chez les patients
hospitalisés avec le VIH avancé: un LCR lymphocytaire chez un patient VIH avancé est une méningite TB
Causes médicales
Médicaments: • Efavirenz, isoniazide, corticostéroides • Alcool et drogues: intoxication, sevrage • Arrêt/substitution des médicaments impliqués
Les causes neurologiques et médicales doivent être exclues:
Encéphalopathie à VIH: • Problèmes cognitifs • Problèmes comportementaux • Problèmes moteurs • Traitement: TAR Pathologies psychiatriques: • Psychose • Dépression • Episodes précédents? Importance de l’histoire
Confusion: étiologies
Causes psychiatriques
Cet algorithme est pour toutes les formes de « l'état mental altéré »: • Confusion • Niveau réduit de conscience • Comportement étrange • Et peut également être utilisé pour les convulsions: celles-ci peuvent être causées par une anomalie neurologique et de nombreuses anomalies métaboliques graves
Que comprenez- vous par ‘confusion’?
• Altération de l’état de conscience • Propos incohérents • Désorientation • Agitation/agressivité • Psychose
Examen:
Général: • Fièvre • Hypotension • Hypoxie • Ictère
Neurologique: • Echelle de Glasgow – Evaluer si amélioration
ou détérioration • Méningisme • Neurologie focale: documenter l’examen
neurologique • CD4 < 100 - Fond d’œil: rétinopathie du CMV
Immédiatement : recherchez et corrigez les causes menaçant le pronostic vital :
• Hypoglycémie • Hypoxie • Hypotension • Malaria
Recherche d’IO: • Cryptococcose • TB
Il est toujours important de rechercher la TB: • Méningite TB et TB IRIS sont fréquentes • Si sous traitement TB: diagnostic prouvé?, sensible
aux médicaments?
Recherche de méningite tuberculeuse: Examen du LCR au Genexpert – un résultat négatif n’exclue pas complètement la TB.
Rechercher la TB ailleurs: • LAM urinaire • GeneXpert: crachat, urine • Autres échantillons: liquide d’ascite, liquide pleural • Radio thorax
Confusion
Recherchez d’autres problèmes médicaux – Investigations initiales:
• Hémoglobine, globules blancs, plaquettes • Sodium potassium, créatinine • Fonction hépatique • RPR
Investigation Neurologique – Ponction lombaire:
• Numération cellulaire et différentielle • Coloration de Gram • Pandy (protéine) • CrAg • RPR si disponible ; note Le test de syphilis rapide
n'est pas validé pour LCR • GeneXpert sur LCR centrifuge
Causes: • Neurologique • Médicale • Psychiatrique
Histoire Clinique: • Le compte CD4 est essentiel; Si CD4 <200, la
toxoplasmose, la méningite cryptococcique et la tuberculose du SNC sont fréquents
• Patient sous TAR ? - si le patient est en première ligne ART > 6 mois, l'échec virologique est très probable
• Antécédents de TB • Début: aiguë, subaigu ou chronique • Autres symptômes neurologiques: convulsions,
céphalées, fièvre • Autres symptômes non neurologiques: ex.
diarrhée sévère pouvant conduire à des troubles électrolytiques et/ou insuffisance rénale
Médicaments: • Efavirenz, isoniaside, corticosteroides • Alcool, autres médicaments
Historique et examens cliniques Examens complémentaires
Perturbations neurologiques générales (‘encéphalites’):
• Niveau de conscience réduit
• Confusion (voir algorithme)
• Comportement altéré • Céphalées
Meningisme:
• Raideur de nuque • Photophobie • Céphalées Suspecter la méningite même si un seul symptôme
Si méningite bactérienne suspectée et PL immédiate pas disponible : • Dexamethasone 8mg IV plus ceftriaxone 2mg IV
(Commencer par dexamethasone ou simultanée avec ceftriaxone)
Neurologie focale aigue:
• Hémiplégie • Mouvements
anormaux • Anormalités
nerfs crâniens
Convulsions:
• Peut co-incider avec tout probleme neurologique
• Patient VIH positif même si épisode de convulsions unique doit être investigue (voir ci-dessous)
• Prévention : valproate de sodium 300mg bd, augmenter a 500mg bd après 2 semaines
Autres symptômes importants:
• Fièvre • Perte de poids – TB
disséminée probable • Symptômes
respiratoires – TB ? Crypto pulmonaire ?
Examens urgents :
• Glucose • Test Malaria
(Zone endémique)
Ponction lombaire : • Numération cellulaire et
différentielle • Coloration de Gram • Pandy (protéine) • CrAg • RPR si disponible ; note Le test de
syphilis rapide n'est pas validé pour LCR
• GeneXpert sur LCR centrifuge
Investigations VIH :
• Les infections opportunistes neurologiques sont OMS stade 4: nécessite une TAR efficace - si le patient est en première ligne ART > 6 mois, l'échec virologique est plus probable
Prise en charge d’urgence:
• Hypoglycémie: dextrose 50% IV 50mls et rechercher étiologie
• Malaria: Initier immédiatement traitement artesunate tout en recherchant autres étiologies possibles
Autres investigations:
CrAg Sérique : • CD4 < 100 et tous les patients
hospitalisés avec un VIH avancé
La tuberculose est une cause majeure de problèmes neurologiques dans le VIH avancé: • TB LAM • geneXpert: expectorations, urines, autres fluides corporels • Imagerie: CXR, échographie abdominale Le traitement empirique de la tuberculose devrait être commencé pour tous les patients atteints de CD4 <200 à moins qu'il n'existe un autre diagnostic définitif
Envisager causes non-neurologiques:
La confusion, le niveau de conscience réduit, toute autre altération de l'état mental - - Rechercher des anomalies métaboliques: • Hypoglycémie • Anomalies électrolytiques • Insuffisance rénale • Insuffisance hépatique
Voir << Algorithme de confusion >>
Problèmes Neurologiques: présentations cliniques
Examens cliniques
N'oubliez pas la neurosyphilis:
• Test rapide sur sang (Pas valide pour LCR)
Normal Viral Bactérien TB Cryptocoque
CD4 count Tous Tous Tous – souvent diminué Diminue, souvent < 100
Début
Aigu Aigu Subaigu Subaigu
Aspect Clair Clair Souvent trouble Clair Clair
Cellules < 5 lymphocytes
pas neutrophiles
Lymphocytes
Souvent < 100
** Voir la note ci-dessous: lymphocytes Dans le VIH avancé, la TB, et non la méningite virale
Numération élevée, prédominance neutrophiles
Attention : Si antibiotiques avant PL, numération peut-dominer et bactéries non détectées
Lymphocytes
Variable, parfois plusieurs centaines
Attention : numération peut être Nl TBM stade initial : , neutrophiles peuvent être prédominants
Très variable, peut être augmentées, souvent lymphocytaire, souvent normal
Protéines (Elevé = Pandy +ve)
Normal Normal Souvent élevé Souvent élevé Normal ou élevé
Glucose Normal Normal Souvent diminue Souvent diminue Normal ou légèrement abaisse
Tests spéciaux
Microscopie pour recherche de bactéries: faible sensibilité, mais diagnostic de confirmation
GeneXpert sur LCR centrifugé (NB: possibilité de faux négatif)
Crag:
sensitivité et spécificité très élevées
**Méningite Virale:
• Plupart des méningites virales sont auto-résolutives et causées par virus tel qu’entérovirus • Cause une méningite d’apparition brutale avec guérison rapide : majorité des patients non hospitalises vu rapide
amélioration à domicile • Règle générale “ LCR lymphocytaire chez PVVIH hospitalise = méningite TB et non méningite virale
Problèmes neurologiques: Interprétation résultats de la ponction lombaire
Toxoplasmose
• Réactivation d’une infection passée, causant abcès cérébraux
• Toute anomalie neurologique: symptômes focaux, tout type d'état mental
Méningite à Cryptocoque
• Maux de tête, symptômes de méningite ou niveau de conscience altéré
• Neurologie focale: l'ophtalmoplégie et les troubles visuels sont fréquents
Neurosyphilis
Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
• Signes focaux neurologiques
• AVC sévère peut causer une altération de l’état de consciences
Cause: • VIH lui-même • Hypertension, diabète causes médicales/ métaboliques : • Voir l'algorithme
‘confusion’
Trypanosomiase dans les zones endémiques: Microscopie du LCR pour les parasites
Investigations: • PL – prédominance
lymphocytaire, Protéines augmentées, glucose bas
• Cependant la PL peut être normal • GeneXpert peut être positif si LCR
centrifugé • Cherché une évidence de TB aussi
ailleurs: TB LAM, radio thorax, écho abdominale
Investigations:
• CD4 bas; généralement<100
• LCR CrAg positif
Investigations: • Sérologie Toxoplasmose
IgG positive (si disponible) • Montre ancienne
infection ne prouve pas la réactivation
Tuberculose
• Méningite • Tuberculome(s): processus
expansif intracrânien – causant encéphalite ou signes neurol focaux
Malaria
Méningite bactérienne
• Test rapide malaria • Goutte épais • Le paludisme peut
ne pas être la seule cause d'un état mental altéré chez un patient avec un faible taux de CD4
• Test rapide dans le sang, si suggestion clinique
• ou: LCR positif en VDRL • Test rapide non validé
sur LCR
• Compte des globules blancs du LCR > 80% neutrophiles
• Organismes parfois visible en microscopie directe
• Si PL faite après les antibiotiques, organismes rarement vu et compte cellulaire peut ne pas être augmenté
Traitement: • Amphoterocin B et
fluconazole
• Mesures de la pression d’ouverture et PL thérapeutique sont essentiels
• Protocole complet:
guide MSF
Traitement: • Traiter si CD4 <200 et
des symptômes neurologiques
• Cotrimoxazole 400mg / 80mg : 1 comprimé pour chaque 8 kg poids corporel, administré en 2 doses fractionnées pendant 1 mois
• Divisé la dose par 2, administrée en 2 doses durant 12 semaines, puis prophylaxie standard
Traitement: • Traiter pour la tuberculose du
SNC si une neurologie anormale et une évidence de la tuberculose ailleurs, ou CD4 <200. La tuberculose et la toxoplasmose du SNC ne peuvent être distinguées sur des bases cliniques; Traiter pour les deux si CD4 <200.
• Traitement : Traitement tuberculose plus stéroïdes: prednisone 1.5mg/kg/j. durant 6-12 semaines, selon la réponse clinique.
CMV - CD4 <100: • Traiter pour l'encéphalopathie de CMV si la
rétinopathie de CMV a vu sur fundoscopy • Traitement: valganciclovir
Les patients ne améliorent pas le traitement de la toxoplasmose / TB de SNC:
Les deux suivants sont des diagnostics cliniques à prendre en considération chez les patients qui ne
répondent pas au traitement. Le diagnostic n'est généralement pas disponible (CT / IRM). Le traitement est l'ART et les soins palliatifs.
Encéphalopathie multifocale progressive - CD4 <200: • Lésions progressives multiples de la matière blanche
n cerveau: problèmes cognitifs, moteurs, visuels • La plupart des survivants - déficits neurologiques
sévères Lymphome primaire du SNC - CD4 <50: • Rapidement fatal
« Top 3 » des infections opportunistes du SNC: Toujours y penser !
Autres infections fréquentes
Causes non-infectieuses
Autres causes liées au VIH
Presentation Clinique • Dyspnée • Toux, productive ou sèche ? • Fièvre Signes de danger : • Fréquence respiratoire > 30 • Hypoxie : saturation O2 < 90% • Hémoptysie
Investigations initiales Anamnèse: durée d’apparition, symptômes supplémentaires
• Examen: recherche ganglions lymphatiques, épanchement pleural, amaigrissement, lésions cutanées
Enquête: • Considérer tous patients suspects de tuberculose donc
investiguer agressivement • RX pour tous patients si possible • épanchement pleural : ponction diagnostique, ponction
thérapeutique si extensif et détresse respiratoire
Actions urgentes • Oxygène (masque facial ou nasal) si RR > 30 ou hypoxie • Antibiothérapie immédiate si pneumonie bactérienne
suspectée • Recherchez pneumothorax Si hémoptysie : • codéine ou autres opiacés pour supprimer la toux (ne pas
chercher des échantillons d’expectoration) Traitement TB empirique • vérifier Hb : assurer Hb reste > 8 g/dl (ou > 10 si hémoptysie >
Apparition soudaine : jours
Rechercher étiologie alternatives/additionnelles
* Pneumocystose (PCP) CD4 généralement <200 • dyspnée progressive: toux souvent sèche • Fréquence respiratoire très élevée (> 30) et hypoxie courants • Si détérioration soudaine -> pneumothorax commun, risque vital • Auscultation: crépitants ou normale • RX thorax: infiltrat en ‘verre dépoli’ chercher pneumothorax
Traitement: • commencer un traitement empirique chez tous les
patients avec CD4 connus ou soupçonnés d'être <200 et la fréquence respiratoire> 30 ou saturation <90%; N'attendez pas la radiographie, ou d'autres enquêtes
• Cotrimoxazole 960 mg comprimés: 1 pour 8 kg de poids corporel par jour, en 3 ou 4 doses fractionnées (ex si 48kg, = 6 comprimés per jour, 2 comprimés x 3/jour)
• Hypoxie: prednisone - 40mg deux fois par jour x 5 jours > - 40mg une fois par jour x 5 jours > - 20 mg une fois par jour x 11 jours >
Apparition subaiguë : jusqu’à 2 sem.
Maladie pulmonaire chronique : Tous les taux de CD4 • Dyspnée chronique, toux chronique, hypoxie chronique • Radiographie thoracique: post maladie tuberculeuse destructrice de la
tuberculose - fibrose, cavités, bronchectasie • La comparaison avec les CXR antérieures montre que c'est chronique: traiter la
tuberculose si elle est prouvée, éviter un traitement empirique sur la base de CXR seul
*= top 3 des atteintes respiratoires chez le PVVIH peuvent coexister donc tjrs investiguer pour les 3
Problèmes Respiratoires
Tous patients sont suspects de TB
* Pneumonie bactérienne • Tous CD4 • Auscultation: râles bronchiques et crépitants • RX thorax: infiltrat pulmonaire ou consolidation ; empyème possible (épanchement pleural purulent) Traitement antibiotique : • ceftriaxone 1g/ jour et passage en oral
(co- amoxiclav ou amoxicillin) si amélioration clinique après 2-3 jours
• Durée des antibiotiques: 5-7 jours
* Tuberculose: investigations
TB pulmonaire: tous CD4 • expectorations -> GeneXpert (microscopie si non disponible) • TB LAM CD4< 100 ou estimé • Ponction de toute collection possible : épanchement pleural, ponction ganglions
Contrôle de l'infection: zone d'isolement de Tb Masques pour patients/personnel • Ouvrez les fenêtres !
Rechercher le Sarcome de Kaposi
• CD4 souvent <200, peut être plus élevé
• Rechercher des lésions KS sur la peau, le palais
• Radiographie thoracique: 'lignes et nodules' - motif réticulonodulaire, rayonnant des régions hilaires: peut être un effusion pleurale sanglante
Ne pas oublier - Urgences respiratoires:
• Embolie pulmonaire • Pneumothorax (complication commune de pneumocystis pneumonia) • Haemoptysis • Empyema
↓ de la production de globules rouges
↑ Destruction des Globules rouges (erythrocytolyse)
Manque de matériaux
Dysfonctionnement de la moelle osseuse • Anémie sur maladie chronique : VIH et TB tous deux responsables de
dépression médullaire .L’anémie engendrée est réversible si le patient est sous traitement ART et TB. C’est la cause la plus fréquente d’anémie chez les patients VIH positif.
Médicaments: AZT, Cotrimoxazole, traitement de toutes les causes de l’anémie. • Arrêt prophylaxie au Cotrimoxazole • Si Cotrimoxazole prescrit pour traitement IO, voir si alternatives possibles (primaquine
et clindamycine pour la pneumonie à pneumocystose ; Pyrimethamine, clindamycine et acide folinique pour la toxoplasmose)
• Permuter AZT avec autre NRTIs si disponible (si possible, vérifier si charge virale indétectable avant de changer une molécule)
Déficience nutritionnelle : • Malabsorption (ex : diarrhée chronique) • Sous ou mauvaise alimentation => déficit en fer et folate. • A noter : rarement la seule cause chez patients VIH
=> Investiguer causes de dépression médullaire en priorité
Manque d’érythropoïétine: • Si insuffisance rénale chronique sévère : insuffisance rénale aiguë
n’est pas cause d’anémie • créatinémie à l’admission pour tous patients si possible
Causes les plus fréquentes :
• Malaria • Rifampicine: à considérer si anémie sévère après début traitement TB.
L’anémie rapidement réversible à l’arrêt de la rifampicine. Vu alternatives à la rifampicine rarement disponibles, redémarrer le traitement avec surveillance rapprochée. Si pas d’amélioration observée, la rifampicine n’est pas en cause.
• Cotrimoxazole cause la plus probable si le patient sous CTX et Rif. • Moins fréquente: drépanocytose (dans certains pays d’Afrique)
Perte de sang sub-clinique : toujours penser à ce qui suit:
Sarcome de Kaposi: • saignement gastro-intestinal fréquent et souvent chronique, généralement
non remarquée par patient ou équipe soignante. • Toujours regarder le palais et l’ensemble de la peau (demander au patient de se
déshabiller)
Ankylostome: • Endémique dans de nombreux pays: albendazole 400mg dose unique
Causes obstétricales et gynécologiques: • Grossesse extra utérine, fausse couche • Cancer du col
Perte de sang
Anémie
Néphropathie associée au VIH (NAVIH):
• Si détecté tôt, il est réversible
• Cependant, il peut avancer vers une maladie rénale chronique
Présentation Clinique • Insuffisance rénale est souvent manquée: c’est souvent asymptomatique ou présente des symptômes généraux, par exemple
la fatigue, la nausée • L'œdème est un signe très tardif et n'est pas vu avec NAVIH: son absence n'exclut pas insuffisance rénale • La présentation la plus fréquente de la maladie rénale est une découverte accidentelle de la créatinine élevée • Fortuément suspect et recherchez une maladie rénale chez tous les patients présentant les facteurs de risque en caractères
gras énumérés ci-dessus • La maladie rénale chronique peut présenter avec l'anémie - causée par la production réduite de l'érythropoïétine
Insuffisance rénale aigüe:
• Déshydratation • Sepsis • Drogues néphrotoxiques:
particulièrement ténofovir, rifampicine, cotrimoxazole
• Souvent, il y a plus d'une cause
Insuffisance rénale chronique
• Hypertension et diabète : facteurs de risques majeurs pour IRC
• Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique ont les reins vulnérables, et sont à risque de détérioration aiguë
Créatinine
• Tous les patients nécessitant une hospitalisation doivent avoir un contrôle de la créatinine.
• Un taux normal de créatinine dépend de l’âge, du poids et du sexe. • La clairance urinaire de la créatinine est plus utile :
Clairance de la créatinine (Cockcroft-Gault formule):
• La clairance normale de la créatinine : > 50 ml/min Si créatinine sérique < 100, et poids > 50kg, et âge < 50 ans et femme pas enceinte: créatinémie dans les limites normales
Sodium Potassium
• Les anomalies électrolytiques sont fréquentes dans les maladies rénales et peuvent menacer la vie
• Une hypokaliémie grave est fréquente dans l'insuffisance rénale aiguë causée par une diarrhée sévère ; le potassium peut être très élevé dans les maladies rénales
Bandelettes urinaires
• La présence de protéine et de sang indique une maladie rénale • La présence de globules blancs et de nitrites sont plutôt en faveur d’une infection
urinaire
• La présence de globules blancs indique une infection urinaire • On peut également voir des bactéries
Microscopie urinaire
Echographie rénale
• Montre l’anatomie générale du rein, peut suggérer une HIVAN sous-jacente (image très échogène des reins), ou une maladie rénale en stade terminal (petits reins, < 9cm), mais ne peut donner plus d’information sur la cause sous-jacente.
Maladies rénales chez les patients VIH positif hospitalisés
Investigations
Clairance de la créatinine (ml/min) = (140 – âge en années) x poids (kg) : pour les femmes - multiplier x 0.85 créatinine sérique en µmol/L
Clairance de la créatinine (ml/min) = (140 – âge en années) x poids (kg) : pour les femmes - multiplier x 0.85 72 x créatinine sérique en mmol/dL
Utilisez la formule correcte pour les unités de créatinine utilisées par
Causes :
Débit rénal sanguin diminué : • Hypovolémie • D'autres causes
d'hypotension, par exemple septicémie et insuffisance cardiaque
Réversible si traité rapidement
Corriger les causes sous-jacentes : • La diarrhée sévère est
la cause la plus fréquente chez le VIH: remplacer les liquides et les électrolytes
• Si n’est pas corrigée rapidement : la nécrose tubulaire aiguë survient : voir à droite
Causes :
Ischémie : • Insuffisance pré rénale
non corrigée
Toxines : • tenofovir, rifampicine, • amphotérocine B, • aminoglycosides, • AINS
Réversible si traité rapidement
Corriger les causes sous-jacentes : • Remplacement des
liquides et des électrolytes
• Arrêt de toutes les drogues néphrotoxiques
Causes :
• hypersensibilité médicamenteuse
Plus courantes : • rifampicine, • Cotrimoxazole
• Autres : • Antibiotiques: céphalosporines • AINS • Médecine traditionnelle
Réversible si traité rapidement
• Arrêter tous les médicaments impliqués et ne pas retenter
• Seule exception : rifampicine si
aucune autre alternative et aucun doute sur le diagnostic de la TB : retenter avec un contrôle fréquent de la créatinine
Prise en Charge Générale: • Corriger la déshydratation rapidement - 500 – 1000 ml bolus de
cristalloïde en 30 minutes, suivie de 3 litres de solution saline IV normale en 24 heures, plus les liquides oraux tolérés
• Corriger les anomalies électrolytiques et corriger la cause sous-jacente • Rechercher une septicémie: traiter rapidement les infections • Arrêtez tous les médicaments néphrotoxiques: par exemple, changer
ténofovir dans un autre INTI • Traiter d'autres comorbidités provoquant des maladies rénales: par
exemple, diabète, hypertension artérielle
• Commencez par rechercher des blessures rénales aiguës (LRA): ceci est réversible si traité rapidement • Rechercher les causes sous-jacentes: déshydratation, septicémie et drogues • Premièrement, demandez-vous s'il existe une insuffisance PRE-RENALE ? Commun et réversible si traité
rapidement • Ensuite, demandez-vous s'il y a une NECROSE TUBULAIRE AIGUË ? ommun et réversible si traité rapidement • Toujours demander si HIVAN est probable? Réversible avec ART efficace • Rechercher toujours le diabète et l'hypertension
Pyélonéphrite : • Fièvre, douleur des flancs • Leucocytes et protéinurie sur
bandelettes urinaires • Traiter avec des antibiotiques
et fluides intraveineux – 10 à 14 jours d'antibiotiques sont nécessaires; utilisez vos directives locales. Changer IV à oral quand il y a une réponse clinique.
Glomérulonéphrite: • aigue ou chronique
Présentation clinique – un des éléments suivants : • Protéinurie • Globules rouges dans l'urine • Oedème • Hypertension
De nombreuses causes: • Y compris l'hépatite B, la
syphilis et le diabète, toujours tester pour ces
Coexiste souvent avec d'autres causes • Protéinurie : doit être présent pour
diagnostic; bandalette urine essentielle • Pas d’hypertension : mais peut se
produire chez les patients souffrant d'hypertension
• Pas d’œdème : il est une condition de perte de sel
• Souvent sur taux CD4 bas – possible sur CD4 haut (même > 500
Traitement : • ARV efficace - Si l'échec de la première ligne
ART, passez à la deuxième ligne • Les inhibiteurs d’ ECA : réduire la
protéinurie, une pression artérielle normale n'est pas une contre-indication
Cause peu commune d'insuffisance rénale: • Obstruction à la sortie d'urine Causes les plus probables : • Obstruction urétrale : hypertrophie
prostatique chez les hommes agés • Obstruction urétrale : cancer du col ou
lymphadénopathie dans la tuberculose disséminée
Néphropathie associée au
VIH
PRE-RENAL IRA LES LESIONS RENALES AIGUES IRA POST-RENAL
La nécrose tubulaire aigüe IRA
La néphrite interstitielle aigüe IRA
Autres
Maladies rénales chez les patients VIH positif hospitalisés
Définition de la diarrhée • > 3 selles par jour • Consistance diminuée: les selles
‘prennent la forme du contenant’ • Symptômes associés : fièvre, douleur
abdominale, vomissements
Aigüe ou chronique:
• Aigüe < 2 semaines
• Chronique > 2 semaines
Inflammatoire ou non-inflammatoire :
Non-inflammatoire - intestin grêle : • Diarrhée aqueuse volumineuse, sans sang ni
mucus / glaires Inflammatoire – côlon : • Selles de petit volume, fréquentes, avec sang et
mucus / glaires
**VIH avancé: les CD4 < 200 ? • La diarrhée aqueuse chronique est fréquente -
causée par des infections opportunistes parasitaires : Isospora belli, Cryptosporidium
• Déshydratation, malnutrition, insuffisance rénale et hypokaliémie sévère sont communes
• OMS stade 4: nécessite une TAR efficace - si le patient est en première ligne ART > 6 mois, l'échec virologique est très probable
Complications : • Déshydratation, choc
hypovolémique • Insuffisance rénale aigüe • Troubles électrolytiques • Bactériémie, choc septique
Causes : Infectieuses : • Virale • Bactérienne • Parasitaire • Mycobacteries :
Tuberculose disséminée
Diarrhée chez un patient VIH+
3 questions
Diarrhée Chronique
Diarrhée aigüe
Non-inflammatoire : • Nausées, vomissements, crampes abdominales • Virus : norovirus, rotavirus, adenovirus • Bactéries : toxines causant hypersécrétion des
fluides dans l'intestin grêle ; ex. E. coli, choléra (grands volumes de selles de type ‘eau de riz’)
Inflammatoire : • Bactéries : Salmonella, Shigella,
Campylobacter, E. coli, C. difficile • Parasites : dysenterie amibienne • Maladie plus grave : muqueuse intestinale
endommagée ; fièvre et crampes fréquentes
Examens complémentaires : • Sodium, potassium,
créatinine • Microscopie des selles si
disponible : rechercher des cellules, bactéries, parasites
Traitement général : • Remplacement des liquides et électrolytes : oral +/- IV
Qui a besoin d’antibiotiques? La plupart des diarrhées aigües sont non-inflammatoires et guérissent spontanément sans antibiotiques Les antibiotiques sont indiqués pour la diarrhée inflammatoire, ou diarrhée non-inflammatoire grave lorsque la cause bactérienne suspectée: • Fièvre > 38°C degrés • Déshydratation sévère • Diarrhée sanglante • Mucus ou globules blancs dans les selles Quels antibiotiques ? • Ciprofloxacine 500 mg po 2x/jour pendant 3
jours • Diarrhée sanglante : metronidazole 800mg 3x
jour pendant 5-10 jours pour amibiase
Non-inflammatoire : • Giardia Lamblia (fréquent)
• CD4 < 200 - Isospora belli, Cryptosporidium : voir ci-dessus **VIH avancé: CD4 <200
• Lopinavir/ritonavir
Inflammatoire : • Amibiase • Clostridium difficile : Patients
hospitalisés depuis> 3 jours ou ayant récemment pris des antibiotiques
• CD4 < 100: CMV (rare) – examen du fond d’oeil pour la rétinopathie du CMV
Examens complémentaires: • Sodium, potassium,
créatinine • Microscopie des selles si
disponible : rechercher des cellules, bactéries, parasites
• Les parasites sont excrétés par intermittence; l'échantillon négatif n'exclut pas les causes parasitaires
Traitement général : • Remplacement des liquides et
des électrolytes : oral +/- IV • Traiter la malnutrition
Traitement antibiotique et antiparasitaire : Giardiase : • Metronidazole 2g par jour pendant 3 jours, ou la dose
unique de tinidazole 2g Traitement empirique pour Isospora belli : • Cotrimoxazole 800/160 mg – 2 comprimés 2x/jour x 10
jours ; puis 1 comprimé 2x/jour x au moins 3 semaines. En cas de réponse clinique positive au traitement, réduire la dose à 1 comprimé par jour
• Hypersensibilité au Cotrimoxazole : ciprofloxacine, 500mg 2x/jour x 10 jours
• Isospora récurrent : cotrimoxazole plus ciprofloxacine comme ci-dessus; puis 1 comprimé 2x/jour pendant un temps prolongé, par exemple 3 mois ou plus
Traitement définitif d'isospora et cryptosporidium : • TAR efficace : est-il un échec virologique ? Amibiase : metronidazole 800mg 3x jour pendant 5-10 jours
Non-infectieuses : • Lopinavir/
Ritonavir est une cause fréquente
Contrôle des infections !! Le lavage des mains empêche la propagation de la diarrhée
Résistance aux anti –TB : • DR TB • MAC
2. la TB a t-elle été prouvée? • Comment? • quand? • Sensibilité aux anti-TB?
3. historique du traitement TB : quand mis en place? Quel protocole? • Historique détaillé de l’adhérence
au traitement: par le dossier, le patient, la famille.
4. historique de la TARV : Sous TARV ? • Date début? Quel ARV ? • Historique détaillé de
l’adhérence: par le dossier, le patient, la famille
• Historique CD4 et Charge Virale
Sensibilité aux anti-TB prouvée mais niveau thérapeutique trop bas: • doses trop basses • malabsorption : diarrhées
chroniques, vomissements • niveau rifampicine sub-
thérapeutique.
La faible adhérence au traitement est une cause fréquente: • Causes de la faible adhérence?
La Chronologie est toujours importante: Quand le traitement ARV a-t-il démarré? Stoppé? RE-initié? • Adhérence insuffisante : échec virologique? • ART récemment démarré : IRIS • Pas de ART avant l’admission, mais prescrit car
historique de la non adhérence pas connue : IRIS • si adhérence insuffisante : pourquoi?
Diagnostic additionnel:
• Diagnostic TB initial correct mais comorbidité
Effets secondaires : • Anti-TB • ARV , Efavirenz • Cotrimoxazole • Autres.
Autre diagnostic:
• Diagnostic initial de TB incorrect.
• Nouvelle IO: ex : Pneumonie à pneumocystis, cryptococcose..
• Autres problèmes liés au VIH • Problèmes non liés au VIH
Si la cause ne peut être trouvée : • reprendre l’histoire de la maladie…voir si rien n’a été
oublié! • Réexaminer le patient, encore et encore
• Infection: virale, bactériologique, parasitaire, mycotique. Les infections peuvent être aigues ou chroniques
• Malignité: par exemple: syndrome de Kaposi, lymphome, cancer du poumon
• Défaillance viscérale : Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, sanguine, maladie pulmonaire chronique… identifier la cause
• Autres maladies chroniques : ex : le diabète • Autres: Drogues, alcool, tabac, médicaments traditionnels
Si TB non prouvée ou pas de tests de sensibilité: • envoyer tous échantillons possibles • le GeneXpert est très utile : expectorations, CSF,
urines…
1. Evolution de la maladie • Etat d’amélioration / dégradation
• amélioration dès le début du traitement? • Aucune amélioration ? • amélioration avec traitement TB mais
détérioration dès le début des ARV?
• Cause courante d’admission • Les patients mis sous traitement TB devraient s’améliorer
rapidement sans nécessiter d’hospitalisation. • Important de détecter la cause de non amélioration et de la corriger • Beaucoup de ces patients sont atteint de TB disséminée avec
symptômes non spécifiques, • Toujours Important de questionner le diagnostic initial de TB en
suivant l’algorithme
Patients qui se dégradent ou sans amélioration sous
traitement TB
2- Considérer les causes spécifiques
1. Informations essentielles de base
Top Related