1
N.B.C. VE ANESTEZİ
G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
Prof.Dr. Ahmet COŞAR
2
ARMAGEDDON
3
Tanımlamalar
Nükleer Biyolojik ve Kimyasal ( N.B.C. ) Savaşı
Biyoterörizm
Kitle Yaralama Silahları
( Weapons for mass injury )
Kitle Yaralama Silahları
( Weapons for mass destruction )
4
Cephede yapılır
Askeri unsurlarca yapılır
Fiziksel travmaya yol açar
Etkilenen karşı taraf
Daha büyük ölçekli
Geleneksel savaş
5
N.B.C. savaşı
Fiziksel travma + gaz intoksikasyonu
Hedef herkes
Daha düşük maliyetli
6
Niçin N.B.C.?
Psikolojik etkiye sahiptir.
Geniş bir alana kolayca dağılabilir.
Olayın tanınması güçtür.
Büyük miktarlara gereksinim yoktur.
Ajanların temin ve üretimi daha kolaydır.
Var olan kaynakları tüketir.
7
N.B.C. ajan kaynakları
Ev üretimi
Laboratuar / Ticari üretim
Endüstriyel tesisler
Yabancı askeri kaynaklar
Tıbbi / Üniversite araştırma kaynakları
Nükleer tesisler
8
Tehdit gerçek mi?
1984 Dallas Salmonella salata barında
1990 Sovyet ilticacıları vektörü ortaya çıkardılar
1995 Irak antrax ve botulinum toksini içeren silahlar imal ettiğini doğruladı
1995 Saum Shirinko Tokyo’da sarin gazı kullandı
11 ülke biyolojik silahlarla ilgili deneysel çalışmalar yapmaktadır
9
Tehdit oluşturan gruplar
Kimsesiz bireyler
Lokal terörist gruplar
Uluslararası sponsoru olanlar
Kıyamet günü mezhebine bağlı olanlar
Güç gösterisinde bulunanlar
10
Yanlışlar
“Biz kapsama alanında değiliz.”
“N.B.C. ajanları ölümcül olup nasıl olsa maruz kalan herkes ölecektir.”
“Bizim yapabileceğimiz bir şey yoktur.”
11
12
Nükleer saldırılar
Yaygın yanıklar
Volum kayıpları
Elektrolit dengesizlikleri
13
14
15
Şüpheli pakete yaklaşım ( CDC )
Zarfı sallamayın ve açmayın,
Zarfı plastik bir torbanın ya da akma ya da sızıntıyı engelleyecek bir kabın içine koyun,
Eğer torba ya da kap bulamazsanız, zarfı herhangi bir şeyle (kağıt, örtü vb) örtün,
Bulunduğunuz odadan çıkın, kapıyı sıkıca kapatın ve başkalarının girmesini engelleyin,
Ellerinizi su ve sabunla iyice yıkayın,
Eğer zarf içindeki toz yere dökülür ya da üstünüze bulaşırsa ; derhal dökülen tozun üstünü örtün ve odadan çıkın, toza bulaşmış giysilerinizi çıkartın ve bir torbaya koyup ağzını sıkıca kapatın.
Güvenlik birimlerini olaydan haberdar edin,
16
Kimyasal ajanlar
Yakıcı ajanlar
Boğucu ajanlar
Sinir ajanları
Kan zehirleyici ajanlar
Uyuşturucu maddeler
17
Kimyasal silahlar
YakıcılarMustard gazıLewisit
BoğucularFosgen ( trikloretilenin yıkım ürünü )
Klorid
Sinir ajanlarıSarin Tabun Soman VX
18
Sinir ajanlarının kliniği
Bradikardi
Myozis
Fasikülasyonlar
Kas güçsüzlüğü
Ataksi
Koma
S alivasyon
L akrimasyon
U rinasyon
D iyare
G astrik kramplar
E mesis
SENDROMU
19
Spesifik ajanların askeri tedavisi
Atropin ( enjeksiyon )
Pralidoksim ( enjeksiyon )
Pyridostigmin ( tablet )
Muskarinik etkileri nötralize eder.
Kolinesterazları reaktive eder.
Antidot olmayıp, antidotların etkisini potansiyalize eder.
20
Spesifik antidotal tedavi
Atropin : 2mg / 10-20 dakika ; IMTam atropinizasyona kadar
Skopolamin : 0.25 mg / 4-6 saat ; IM
Pralidoksim : 1-2 gr ; IM ; Tek doz
Obidoksim : 250 mg / 2 saat ; IM
21
Biyolojik ve kimyasal ajanların
karakteristikleri
Etki süresi
Direnci
Geçirgenliği
Toksisitesi Hem riski, hem de uygun yanıtı
oluşturmamızı belirler.
22
NBC’nin tıbbi boyutu
Oluşmasını önlemek
Yaralı sayısını minimize etmek
Sekonder gelişmeleri engellemek
İlk yardım sağlama
Yaralıların tahliye edilmesi
Kurtarma
Definitif tedavinin sağlanması
Rekonstrüksiyon ve derlenmenin kolaylaştırılması
23
Niçin anesteziyologlar?
Fizyoloji farmakoloji ve patofizyolojideki akademik birikimi
Yaralıların acil cerrahi girişim ve uzun süreli perioperatif bakım gereksinimi
N.B.C. Ajanlarının solunum,dolaşım ve S.S.S.ni hedef almaları
Acil ve uzun süreli yaşam desteğindeki bilgi ve deneyimi
24
Anesteziyoloğun çalışma alanları
Acil servis
Yoğun bakım
Ameliyathane
25
Anesteziyoloğun rolü nedir?
Kitle ölümü
Kitle yaralanması
26
Anesteziyoloğun ek donanıma gereksinimi var
mı?
Risk informasyonu
Gereksinim duyulacak prosedürler için spesifik donanımları kazanmak
27
Hazmat kordonu
Hazmat database ;
Korunma
Dekontaminasyon
Klinik yönetim protokolleri
Detaylı bilgi sunar.
28
Sahada ilk girişim
Triyaj
Çalışanların korunması
Dekontaminasyon
29
Triyaj
Primer
Olay yerinde
Sekonder
Sağlık biriminde
30
Triyaj kategorileri
KIRMIZI ; Hemen girişime gerek duyulanlar
SARI ; İkinci öncelikli hastalar
YEŞİL ; Minör yaralanmalar
SİYAH ; Ölmesi yüksek ihtimal olanlar
31
Dekontaminasyon
Fiziksel yöntemler
Kimyasal nötralizasyon
Giysilerin çıkarılması
Sabunlu su ile yıkama
Alkalin hipoklorit solusyonu
32
Birincil bakım
Birinci Öncelik
Aksi ispat edilene kadar servikal vertebra hasarı olduğu kabul edilmelidir.
33
Solunum
Değerlendirme ( Olabilecek bozuklukları düşün ! )
Havalandırma
Oksijenlendirme
34
Obstrükte havayolu
Değişen bilinç durumu
Retraksiyonlar (çekilmeler)
Siyanoz (morarma)
Trakea pozisyonu
Gürültülü solunum
Azalmış göğüs kafesi hareketleri
35
Havayolu bakımı
Pozisyon verilmesi
Havayolunun temizlenmesi
Servikal travma olasılığının düşünülmesi
Entübasyon
Entübe edilemiyorsa alternatif yöntemlerin uygulanması
36
Dolaşım
Değerlendirme ( Hayatı tehdit edici kanamaların durdurulması )
Bilinç durumu
Cilt rengi
Nabız
37
Nörolojik değerlendirme
Bilinç durumu
Pupiller
Refleks kaybı
Anormal kasılmalar
Hareket kaybı
38
Hava yolu ile transport
Barometrik basınç değişiklikleri
Termal stres
Yer çekimi ve akselerasyon kuvvetleri
Oksijen parsiyel basıncı
Gürültü ve vibrasyon
Nem
Yorgunluk
39
Ayırıcı tanı ( 1 )
Ağrı
Kafa travması
Ciddi hipoperfüzyon
Aşırı atropin / efedrin uygulanması
> 3 mm ve ışığa yanıt vermeyen pupil
Aşırı doz opioid
İntrakraniyal hemoraji
Pridostigmin uygulanması
Işığa minimal yanıtlı myozis
40
Ayırıcı tanı ( 2 )
Sekresyon / Dispne
Ciddi allerjik reaksiyon / Astma
Üst solunum yolu enfeksiyonu
Sinir ajanı intoksikasyonu
Pridostigmin tedavisi
Kalp yetmezliği / Akciğer ödemi
Hipertansif kriz
Sıvı yüklenmesi
Hipertansif kriz
41
Ayırıcı tanı ( 3 )
Taşikardi
Anksiyete
Ağrı
Ketamin
Hipovolemi / Hemoraji
Hipoksi
Optimal atropinizasyon
Bradikardi
Aşırı opioid verilmesi
Künt göğüs travması
Sinir ajanı intoksikasyonu
Pridostigmin tedavisi
Artmış ICP
Hipovolemi / Hemoraji
42
Ayırıcı tanı ( 4 )
Bilinç kaybı / Koma
Kafa travması
Beyin yaralanması
Aşırı opioid kullanımı
Aşırı benzodiazepin kullanımı
Postiktal durum
Ciddi sinir ajanı intoksikasyonu
Adele güçsüzlüğü
Aşırı opioid verilmesi
Aşırı benzodiazepin uygulanması
Kafa travması
Beyin yaralanması
SVH ( Stroke )
Pridostigmin tedavisi
Kas gevşeyticilerin yetersiz nötralizasyonu
43
Spesifik patolojinin yönetimi
Hedef sistem
Solunum sistemi
Toksik ajanlar ;
Bozar Hava yolunu
Solunum mekaniğini
44
Toksik ajanların respiratuar etkileri
( 1 )Respiratuar komponent
Etki Toksik ajan
SSS Respiratuar sistemin depresyonu
Sinir ajanları
Siyanidler
PSSSolunum kaslarının
nöromuskuler paralizisi
Sinir ajanları
Nörotoksinler
Nazofarinks Sekresyonlarla blokaj
Sinir ajanları
Yakıcılar
45
Toksik ajanların respiratuar etkileri
( 2 )Respiratuar komponent
Etki Toksik ajan
Larinks İrritasyon
Laringeal spazm
Sinir ajanları
Riot-kontrol ajanları
Hava yolları Sekresyonlarla
blokaj
Obstrüksiyon
Sinir ajanları
Mustard
Alveoller Toksik pulmoner ödem
Çeşitli toksik ajanlar
46
Preoperatif değerlendirme
Antidotal tedavi
Maruz kalma düzeyi
End organ disfonksiyonu
Özellikle nöromüsküler kavşak ve kardiyak patolojiler üzerine odaklanmalıdır.
47
Ön tedavi ve anestezi
Gastrik boşalmada gecikme
Nondepolarizan ajanlara artmış duyarlılık
Bronkospazm
48
Hastaneye ulaştığında
Dekontaminasyonun doğrulanması
Kardiyodepresan veya kolinomimetik ilaçların verilmemesi
Sistemlere yönelik değerlendirme ve bakım
Toksikolojik değerlendirme
Havayolunu açıklığının sürdürülmesi
Özel giysisiz girişimde bulunulmaması
Endike ise full atropinizasyon
Norepinefrin yerine epinefrin veya dopamin tercih edilmesi
49
Tanı basamakları
Ayrıntılı anamnez
Kas fonksiyonunun değerlendirilmesi
Antidotal tedavinin yeterliliğinin değerlendirilmesi
Toksikolojik değerlendirme yapılması
Respiratuvar distres, midriazis ve kardiyak problemlerin ayrıcı tanısının yapılması
50
Havayolu kontrolü
Hızlı ETE ve %100 O2
Havayolu sekresyonlarının temizlenmesi
Süksinil kolin, LMA, Kombi tüp kullanılmaması
Nazal entübasyon ve rocuronyum kullanılması
51
Anestezi öncesi tedavi
Sinir gazı antidotal tedavisi
Analjezi için meperidin ve ketamin terclh edilmesi
Ritm bozukluklarının düzeltilmesi
Gereksinim olursa sedatif / antikonvülsüf ilaç kullanılması
Yüksek basınçlı ventilasyon + PEEP
Mesane kataterizasyonu
Gerekirse inotropik ajanların kullanılması
52
IV indüksiyon ajanları
Tercih edilecek ajanlar
Uygun olmayan ajanlar
Ketamin Etomidat
Propofol Tiyopental
53
Opioidler
Doğrudan AChE farmakolojisini etkilemezler.
Morfin, bronkokonstrüksiyon ve hipotansiyon yapabilir.
Morfin ve fentanyl vagotoniktirler.
İskelet kaslarında rijiditeye yol açarlar.
Meperidin tercih edilmelidir.
54
Kas gevşeticiler
Kullanılmamaları tercih edilmelidir.
Plazma kolinesteraz inhibisyonu göz önünde bulundurulmalıdır.
Entübasyon için roküronyum, ikinci seçenek olarak da pankronyum tercih edilmelidir.
En önemli faktör ise; titre edilip monitörize edilerek kullanılmalarıdır.
55
İnhalasyon ajanları
56
Rejyonel anestezi
Kooperasyon yetersizliği
Hemodinamik instabilite
Sınırlı zamana sahip olunma
Koagülopatiler
Dezavantajları ;
Eğer uygulanacaksa ;
Opioid ilave edilmemeli
Amid grubu lokal anestezikler tercih edilmeli
57
Postoperatif bakım
Sürekli ve enerjik sinir ajanı antidotal tedavisi
Uzamış solunum desteği ihtiyacı olasılığı
Neostigmin kullanılmaması
Gereksinim olursa sedasyon
Sürekli havayolu bakımının sağlanması
Kolinerjik aşırı uyarılma kaybolmadan ekstübe edilmemesi
Uzamış solunum kasları yetersizliği, en ciddi komplikasyonudur.
58
Postoperatif ağrı denetimi
En güvenilir yoldan yapılmalı
Meperidin tercih edilmeli
Küçük tekrarlanan dozlar kullanılmalı
H.K.A. uygun bir seçenek değil
İkinci analjezik seçeneği ketamin olmalı
Eğer epidural yol kullanılacaksa sadece bupivakain tercih edilmeli
59
Pediatrik olgular
Mutlaka ısıtılmalı
Temel yaşam desteğinin sürdürülmesi
CO hıza bağımlı
İntoksikasyon, SSS depresyonu ve hipotoni ile karakterize
Olanaklıysa bir pediatrist desteğinin sağlanması
Atropin için daha yüksek dozlara ihtiyaç olabilir
Entübasyon güçlüğü olasılığı
60
Anestezi uygulaması
İnhalasyon genel anestezisi
Bilinçli sedasyon uygulanmaması
Kas gevşeticilerin titre edilip, monitörize edilerek kullanılması
Olanaklıysa periferal sinir bloklarının uygulanması
İndüksiyonda etomidat veya ketamin
Rejyonel anesteziden kaçınılması
Lokal anestezik olarak, bupivakainin tercih edilmesi
61
Yoğun bakım
Nöromüsküler sorunlar
Toksik pulmoner ödem
A.R.D.S.
62
A.B.D.
63
Biotox planı
1995 Fransa'da oluşturulmuştur.
Anesteziyologlar hem primer hem de sekonder kademede görev almaktadırlar.
Mobil sağlık cevap timidir.
Tim elemanları hem spesifik eğitim almış, hem de özel kıyafetlere sahiptirler.
64
Durum değerlendirmesi
Hazırlıklar caydırcı olabilir
Hazırlıklar aynı zamanda doğal oluşan epidemilere yardım sağlayabilir
Tehdit gerçek
Eylem için zaman şimdi
65
Sonuç
Nükleer,biyolojik ve kimyasal saldırılar 21. yüzyılın realitesi olarak tüm bireyler için risk taşımaktadır.
Özellikle bizim coğrafyamız için bu risk, tehdit boyutuna kadar ulaşmaktadır.
N.B.C saldırılarına karşı oluşturulacak multi-disipliner tibbi yanıtta, anesteziyologlar duyulması gereken en önemli ses olmalıdırlar.
66
Son
". . . and he that will not apply new remedies must expect new evils; for time is the greatest innovator..."
The Essays by Sir Francis Bacon, 1601
Top Related