347,978 patients de 35-57 ans, suivis pendant une moyenne de
11.6 ans aux USA
Stamler et al. Arch Int med 1993 Mar 8;153(5):598-615La pression artérielle systolique (mmHg)
Risq
ue d
e dé
cès
par c
ardi
opat
hie
isch
émiq
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ar 1
0,00
0 PA
Plus la PAS augmente plus le risque de décès par cause C-V augmente
POPULATION GENERALE
K/DOQI 2005
Quel marqueur est le plus prédectif de
mortalité ??
Préférer IEC ou ARA IIPrise nocturne !!
Eviter les hyperTA intra dialytique
Grade CPré dialytique : < 140/ 90 mmHgPost dialytique: < 130 /80 mmHg Garde C
… et le patient hémodialysé …
2535 patients, USA86% des patients ont une HTA
Am J med. sep2003; 115(4):291-7.
1244 patients en HD en 1999, suivis pendant 2ans, étude japonaise de cohorte prospective multicentrique
T Shoji et al. Kidney International; 66: 1212–1220, 2004
Attention au chutes de TA intra dialytique
Des études ….
Pression artérielle systolique post dialyse mmHg
RR d
e dé
cès
par c
ause
C-V
5,433 patients en HD de 1992 -1996L’association de la PA pré ou post
dialytique, diastolique ou systolique avec la mortalité
P G Zager et al, Kidney Int 54: 561–569, 1998
…Seule la PA post dialytique est prédictive de la mortalité…
Pour PAD post Dialytique > ou=90mmHg
RR=1,73 p<0,05
Pour PAS post Dialytique >ou = 180 mmHg
RR=1,96 p<0,015
Des études ….
649 patients en HD aux USA suivis de 1994-1996, étude prospective
Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique >114 mmHg
: RR =0,64 p=0,008
M Salem, Nephrol Dial Transplant 14: 125-128, 1999
En pré dialytique plus la PAM augmente plus le risque diminue
Pression Artérielle Moyenne (PAM) pré dialytique < 114 mmHg : RR =1,86 p=0,004
Encore des études ….
Risq
ue d
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déc
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caus
es c
onfo
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s
mois
96 patients en HD inclus en 2003 suivis pendant 35 mois
La moyenne de la pression artérielle pulsée /semaine
H Moriya et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2008 March; 3(2): 416–422.
Plus la moyenne de la PA pulsée par semaine baisse et plus la survie est meilleure
Et encore des études ….
J park et al. kidney international :84;795-802. 2013
La variation de la PA en pré puis post dialytique
Etude de cohorte
observationnelle
Multicentrique USA
01/07/2001 au 30/06/2006
Suivi jusqu’au 30/06/2007
La baisse ou l’augmentation de la TA avant et après la séance de HD est associé à une
augmentation de la mortalité toute cause confondue, indépendamment de TA pré
dialystique
Schéma de l’étude
Patients en DP, n=10,528
Patients sans mesures de la TA n=23,985
Patients dont la moy de la PAS/PAD > 99.75 ou < 0,25
percentile, n=1,876
Patients sans date de décès ou censurés, n=1,833
Patient en HD en fin d’étude n=113,255
Patients en DP, n=10,528
Patients sans mesures de la TA n=23,985
Patients dont la moy de la PAS/PAD > 99.75 ou < 0,25
percentile, n=1,876
Patients sans date de décès ou censurés, n=1,833
Patient en HD en fin d’étude n=113,255
Diagramme de flux
53,461 (47,2%) toute causes.
Médiane de suivie 2,2 ans (1,2-3,6)
21,548 (25,7%)
Risque de décès:191 par 1000 patient-année
Risque de décès C-V: 77 par 1000 patient-année
279.000 patient-année
Meilleure survie ∆PAS (-5 et -45 mmHg)
Meilleure survie ∆PAD -0 et -18 mmHg)
Nom
bre
de p
atien
ts
Nom
bre
de p
atien
ts
Résultats
RR = 0,92 [0,91-0,93] IC95%
-14 mmHg
-6 mmHg
RR = 0,93 [0,91-0,94] IC95%
Après ajustement complet…
Meilleure survie ∆PAD +5 et -15 mmHG
Meilleure survie∆PAS 0 et-30mmHg
L’ultrafitration n’est pas un facteur prédictif de mortalité…
Il existe une association entre UF et ∆PAS
Multicentrique
La taille de la population : 113,255
La durée du suivi (2,2ans)
…discussion…
Analyse multi variée, stratifiée et ajustée
Relevé des PAS et PAD tout au long du suivi
1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospectiveUne augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès
J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009
…validité externe…
1748 patients en HD entre 1996 et 1997 (USA), étude rétrospectiveUne augmentation de 10 mmHg de PAS augmente de 6% le risque de décès
J K Inrig et al.Am J Kidney Dis; 54(5): 881–890, 2009
…validité externe…
Bolus de NaCl0,9%Changement d’UF
Les chutes de TA intra dialytique
Prises d’antihypertenseurs
Les modalités de Dialyse
La fonction rénale résiduelle
Observance des séances de dialyse
Association pas de
causalité
Etude rétrospectiveObservationnelle
…ce qui manque à l’étude…
Le NADIR des PA intra dialytique
Conclusion
Association en forme de U entre la variation des PA et la mortalité.
Une diminution minime des PA améliore la survie.
Une élévation des PA ainsi qu’une baisse importante pendant les séances aggrave la
mortalité
Avant et après la séance de dialyse
Les 2 premières années tu scruteras
Un ∆PAS entre -10 et -30 mmHg tu viseras
Un ∆PAD entre 0 et -15 mmHg tu viseras
Ainsi la mortalité tu baisseras
La ∆PAS et ∆PAD pré et post dialytique dans le bilan trimestrielle tu
noteras
Les patients avec PAS pré dialytique >120mmHg tu
surveilleras
Les 2 premières années je scruterai
Un ∆PAS entre -5 et -35 mmHg je viserai
Un ∆PAD entre 0 et -15 mmHg je viserai
Ainsi la mortalité je baisserai
La ∆PAS et ∆PAD pré et post dialytique dans le bilan trimestrielle je
noterai
Les patients avec PAS pré dialytique >120mmHg je
surveillerai
ce que ça change pour moi
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