DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
İşitme Cihazı
Ne Kadar Çözümdür?
İşitme kaybı, sıklıkla, iç
kulak ve orta kulakta görülen patolojilerin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Orta kulak patolojilerinde, iç
kulak yapıları
bozulmadığından
konuşmayı
anlama şikayeti pek belirgin değildir. Ancak iç
kulakta ortaya çıkan problemler, sadece işitmeyi değil, anlamayı
da oldukça olumsuz etkiler.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
İşitme Cihazı
Ne Kadar Çözümdür?
Cihaz uygulamasındaki temel problem tam da bu noktada çıkmaktadır: Dış
kulak üzerinden yapılan müdahaleler (çoklu mikrofon, özel kalıp dizaynı
vb.), iç
kulaktaki şikayeti yeteri kadar çözememektedir. Üstelik, işitme cihazı
dış
kulağın doğal akustik yapısını
da bozmaktadır
İşitme cihazı
uygulamasında yapılan, dış kulak yolu girişini bir kalıp kapatarak,
zarla kalıp arasında kalan havayı şiddetli biçimde titreştirip, iç
kulağa
yapılacak basıncı
arttırmaktır. Böylece hasar görmemiş
işitme hücrelerinin (Dış
Saç
ve/veya İç
Saç
Hücreleri) titreşmesi sağlanarak işitme ve anlama azlığı
şikayeti çözülmeye çalışılır.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
“işitme kaybı”
yerine “anlama kaybı” kavramı
kullanılsa, işitme cihazı uygulamasındaki temel amaç
daha iyi anlaşılacaktır.
Şikayetin bu şekilde tanımlanması, hasta beklentisinin de gerçekçi düzeyde olmasını
sağlayacaktır.
HATA 1: Problemin Adının Yanlış
Konması
İŞİTME DÜZELTİLEBİLİR, YA AYIRT ETME?
“İşitme kaybı” kavramı, işitme cihazı uygulamasındaki temel amacın
gözden kaçmasına neden oluyor! “İşitme kaybı”nın çözümü
“işitmeyi
iyileştirmek”tir. Halbuki işitme cihazı uygulamasının amacı
konuşmanın
anlaşılmasını
sağlamaktır.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 2: Kulak Kepçesinin Ciddiye Alınmaması
Kulak, insan sesini anlamak için organize olmuştur. Bu organizasyon kulak kepçesinden başlayıp işitme yolları
boyunca devam eder.
Kulak kepçesinin en önemli fonksiyonu, gürültülü
ortamlarda sinyan/gürültü
oranını
3 dB
yükseltebilmesidir (arkadan gelen yüksek
frekanslı
sesler 3 dB
kısılır). Sinyan
/gürültü
oranındaki bu 3 dB’lik artış, gürültülü
ortamlarda konuşmanın anlaşılmasını
% 40 oranında
arttırabilir!
Ülkemizde yaygın olarak omnidireksiyonel
mikrofonlara sahip kulak arkası
işitme cihazları
kullanılmaktadır. Bu mikrofonlar, tüm yönlerden gelen sesleri, sahip
oldukları
şiddet oranında algılamaktadır. Böylece kepçenin sağladığı
3 dB’lik sinyal/gürültü
oranı
yok edilmektedir.
Çözüm: 1-
Çok mikrofonlu veya direksiyonel
mikrofonlu BTE cihazları
tercih etmek.
2-
Kulak/kanal içi cihaz kullanmak (kulak/kanal içi cihaz uygulamalarında, cihazın kullanım zorluğu –aşırı
nemlenme, kulak kiri vb.-
hastaya net olarak anlatılmalıdır)
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
70 dB
HATA 3: Kulak Kanalı
Rezonansının Hesaba Katılmaması
İki eş
mikrofona 70 dB
şiddetinde geniş
bant uyaran verildiğinde, iki mikrofon çıkışının aynı
olması
beklenir. Ancak mikrofonlardan birini kulak zarının hemen
önüne, diğerini ise kulak memesini yanına yerleştirirsek, kanal içindek
i mikrofonun yüksek frekanslı
sesleri çok daha şiddetli algıladığını
görürüz.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kulak Kanalı
Rezonansı
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
125 250 1k 2k 4k 8kHz500
Kaz
anç
(dB
)
Konuşmanın şiddet/frekans eğrisi
KKR
Çünkü:1-
Konuşma sesinin yüksek frekanslı
fonemleri /s/, /t/, /f/ vb. diğer fonemlere göre
daha hafiftir.2-
Konuşmanın anlaşılmasında yüksek frekanslar daha belirleyicidir
Yüksek frekaslardaki
bu artış, kulak kanalı
rezonansına (KKR) bağlıdır. KKR’nin
frekans
özelliği kişiden kişiye farklılık gösterir. KKR’nın
temel fonksiyonu,
konuşma sesinin yüksek frekanslı
bölgelerini
yükseltmektir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KULAK KANALI REZONANSI: Kalıp Etkisi
40302010
0-10-20-30-40
Kulak Kanalı
Rezonansı
Kalıplı
Kanal Rezonansı
37 dB
BTE’yi
kulağa yerleştirmek için kullanılan kulak kalıpları, kulak kanalı
rezonansını
çok ciddi
biçimde değiştirir. Grafikte normal KKR ile standart kalıplı
KKR
karşılaştırılmıştır.Kulak kalıbının kanal kazancını, özellikle yüksek frekanslarda (en çok ihtiyacımız olan bölgede) 37 dB’ye
kadar azalttığı
görülmektedir.
İşitme cihazı
uygularken, kulağın doğal akustiğini bu derece bozulması, hasta performansını
düşmesine neden olur.
Çözüm:1-
İşitme cihazının gerçek-kulak ölçümü
ile uygulanması
2-
Kulak kalıbına vent
açılması
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
50
60
70
80
90
100
KULAK KANALI REZONANSI: Ventilasyon
Etkisi
KKR
Sadece Tüp
3 mm Vent
2 mm Vent
1 mm Vent
Kapalı
Kalıp
Ancak, bir çok işitme kaybında vent
çapı
dar olmak zorundadır. Hatta ileri/çok ileri derece işitme kayıplarında genellikle vent
açılamaz. Vent
açılsın veya açılmasın,
kulak kalıbının dış
kulak yolu rezonansını
ne ölçüde bozduğunu bilmeden doğru işitme cihazı
uygulaması
yapmak mümkün değildir. Çünkü
takılan işitme cihazının,
önce kulağın doğal rezonans kazancına ulaşması, sonra hastanın ihtiyacı
olan kazancı
eklemesi gerekir.
Kulak kalıbına açılan vent, kulak kanalı
rezonansını
etkiler.
Vent
çapı
büyüdükçe, rezonans frekansı
doğala yaklaşır.
“Sadece Tüp”
takıldığında doğal kulak kanalı
rezonansına çok
yakın bir değer elde edilir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 4: Kulak Kalıplarının İhtiyaca Uygun Hazırlanmaması
Kulak kalıpları, ventilasyon
çapı, kanal boyu, tüp çapı, malzemesi (sert, yumuşak, biopor) ve
yerleştirildiği yere göre 5 ana özelliğe sahiptir.İlk 3 özellik (vent
çapı, kanal boyu
ve tüp çapı) sesin akustik özelliğini etkilerken, 4 ve 5. özellik (malzeme ve yerleşim yeri) kullanım kolaylığı
sağlamayı
amaçlar.
Kalıp özelliğine yeteri kadar önem verilmediğinde ortaya bazı
çıkan problemler çıkar
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KALIP PROBLEMİ
– A: Tıkanıklık Etkisi
Kulak tamamen tıkandığında (kapalı kalıp kullanıldığında), dış
kulak yolu
hastanın kendi konuşmasını
ve çiğneme sesini yükseltir. Bu durum katlanılması
zor bir rahatsızlığa
neden olur. Grafikteki kırmızı
çizgi, bisküvi çiğnerken kulak tıkanması
sonucu oluşan çiğneme sesindeki artışı
göstermektedir.
Yani normalde bisküvi çiğnendiğinde 40 dB’lik
bir ses oluşuyorsa, kulak tıkanıldığında bu ses yaklaşık 60 dB’e
ulaşmaktadır.
Tıkanıklık problemi, uygun ventilasyon deliği açılarak çözülebilir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KALIP PROBLEMİ
-
B: Uygun Ventilasyon
Kanalı
Açmamak
Etkilenenfrekans
Ventilasyonçapı
Kanal uzunluğu
250 1.1 mm 17.8 mm250 0.8 mm 8.9 mm250 0.5 mm 4.4 mm
500 2.2 mm 17.8 mm500 1.5 mm 8.9 mm500 1.1 mm 4.4 mm
750 3.0 mm 17.8 mm750 2.3 mm 8.9 mm750 1.6 mm 4.4 mm
1000 4.3 mm 17.8 mm1000 3.0 mm 8.9 mm1000 2.1 mm 4.4 mm1000 1.5 mm 2.2 mm
Ventilasyon
Etkisi
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KALIP PROBLEMİ
-
C: Hortum Büzülmesi
En sık bebek ve çocuklarda görülür. Genellikle iki nedenden kaynaklanmaktadır:
1- Çocukların kanalları
dar
olduğundan kalıba standart hortum yerleştirilmesi zordur. Bu durumda, sık sık hortumun kanala açılan kısmı
büzülmektedir. Tüpün
kanala açılan kısmı
büzüldüğünde (çapı
daraldığında), yüksek frekanslar
kısılırken, alçak frekanslarda kazanç
artar (ters horn
etkisi).2-
Bazen biopor
kalıpta, hortum, kalıp malzemesi soğumadan takılmaktadır.
Hortum, kalıp henüz sıcakken yerleştirirlirse
büzülür. Bu da ters horn
etkisi yaratacağından yüksek frekansları
kısacak, alçak frekansları
yükseltecektir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Çocuklarda sık görülen diğer bir kalıp problemi ise, kalıp kanal boyunun gereğinden uzun olmasıdır. Çocuklarda genellikle standart kalıp yapılmaktadır. Ancak çocuklarda kanal boyu kısa olduğundan, standart kalıbın boyu gerektiğinden uzun kalmaktadır. Kanal boyunun uzun olması, yüksek frekans kazancının düşmesine, alçak frekanslardaki kazancın nispeten daha fazla olmasına neden olmaktadır.
KALIP PROBLEMİ
-
D: Uzun Kalıp Boyu
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
KALIP PROBLEMİ
- E: Kalıp Parametrelerine Önem Vermemek
İşitme cihazı
uygulamasının yarısı, uygun kalıp kullanmaktır. Hastalar, kalıbın sağladığı
akustik kazancı,
cihazın sağladığı
elektronik kazanca göre daha doğal bulmakta ve tercih etmektedir. Bu nedenle cihaz uygulamasında şu noktalara dikkat
edilmelidir:
1-
Vent
açılabilecekse mutlaka açılmalıdır.2-
Kalıbın kanal boyu gereksiz yere uzun bırakılmamalıdır.
3-
Yüksek frekans kazancında ilk tercih Libby-Horn
hortum olmalıdır.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri –
1: 1 mm VENT ETKİSİ
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
1 2 5 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0
F R E K A N S (H z )
d B
Standart kalıpla karşılaştırıldığında, 1 mm vent
kazancın 250 Hz’de
8 dB
kadar düşmesini sağlar.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri –
2: UZUN AÇIK KALIP
10
20
30
40
50
60
125 500 1000 2000 4000
FREKANS (Hz)
dB
Standart kalıba göre kanal boyu uzatılıp, kalıp açık hale getirilirse, 250 –
1000 Hz arası
kazanç
azaltılır. Bu tür bir kalıp, feedback’e
neden olabileceğinden, ancak çok
hafif /hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları
için kullanılabilir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri –
3: KISA AÇIK KALIP
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
1 2 5 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0
F R E K A N S (H z )
d B
Standart kalıba göre kanal boyu kısaltılıp, kalıp açık hale getirilirse, 250 –
1500 Hz arası
kazanç
azaltılır. Bu tür bir kalıp, feedback’e
neden olabileceğinden, ancak çok
hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları
için kullanılabilir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri –
4: SADECE TÜP
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
1 2 5 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0
F R E K A NS (Hz )
d B
Hortum bir tutturucu yardımı
ile dış
kulak yoluna yerleştirilir (kalıp kullanılmaz). Çok hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları
veya bicros
uygulamaları
için
kullanılabilir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri –
5: LIBBY-HORN (4mm)
20
25
30
35
40
45
50
55
125 500 1000 2000 4000
FREKANS (Hz)
dB
4 mm
Yüksek frekans kazancını
arttırmak için kullanılır. Özellikle 4 kHz
kazancı
arttırılmak isteniyorsa 4mm Libby-Horn, 3 kHz
kazancı
için 3 mm Libby-Horn
tercih edilir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın Akustik Özellikleri –
6: TERS HORN
1 01 52 02 53 03 54 04 55 05 5
1 2 5 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0
F R E K A NS (Hz )
d B
Alçak frekanslarda kazancı
arttırmak için kullanılır. Otoskleroz, menier
gibi hastalıklarda kullanılabilir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 5:
“Feedback”
Korkusu
Feedback, her zaman uygulama hatası
olarak ortaya çıkmaz. Hatta
çoğunlukla kullanım hatası
sonucu ortaya çıkar.
Genellikle, kulak kanalından dışarı
sızan 2 –
4 kHz
bandındaki seslerin tekrardan mikrofon tarafından algılanması
ile oluşur.
İlk yapılması
gereken kontroller:1-
Boynuz/Hoparlör arızası: Cihazdan kalıp çıkartılıp, boynuz parmakla sıkıca
tıkanır. Cihaz maksimum kazanca getirilerek dinlenir. Boynuz tıkalı
olduğu halde, feedback
sesi duyuluyorsa (çok hafif bile olsa), boynuz veya hoparlör
arızalı
demektir. 2-
Kalıp/hortum yırtığı: Hoparlör sağlamsa, kalıp cihaza takılır. Bu sefer
kalıbın kanal ucu sıkıca tıkanır. Cihaz maksimum kazanca getirilir. Feedback sesi duyuluyorsa, kalıp problemli demektir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Yaygın Kullanılan Çözümler:1-Feedback’i
engellemenin en yaygın ve en hatalı
(!) yolu, kulak kanalını
“daha da
sıkı
tıkamaktır”. Bunun için genellikle biopor
veya yumuşak kalıp malzemesi ile dış kulak yolu “iyice”
tıkanmaya çalışılır. Sanılanın aksine -kalıbın küçük gelmesi şikayeti
dışında-
feedback
sıkı
kalıpla çözülmesi gereken bir sorun değildir. Hatta “sıkı
kalıp”, çözdüğünden fazla, yeni problemlere neden olmaktadır. Bunların başta gelenleri, yüksek frekans kazancının azalması, tıkanıklık etkisinin artması, gürültü
şikayetinin
artması
ve kulak kanalının zedelenmesidir. 2-Bir diğer yöntem feedback
yapan bölgede kazancı
kısmaktır. Çaresiz kalındığında
uygulanabilir bir yöntemdir. Kalıbı
“iyice”
tıkamak yerine, yüksek frekanslar çok hafif kısılarak çözüm bulunuyorsa, tercih edilmelidir. Çünkü
kalıpla “iyice”
tıkamak zaten
yüksek frekansları
kısacaktır.3-Cihazın kazancını
azaltmak. Eğer hasta, kazancı
gereğinden çok arttırıyorsa,
uygulama doğrudur.
Feedback
Çözümleri -
1
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kalıbın kanal ağzının, kulak zarını
dik olarak gördüğünden emin olun. Kulak kanalı
genellikle “S”
şeklindedir. Ancak bazı kulaklarda “S”nin
dönemeçleri daha keskin olabilmektedir. Bu tip kanallarda kalıp izinin doğru alınması
çok önemlidir.
Eğer kalıbın ucu kulak zarı
yerine kanal duvarını
dik olarak görürse feedback
ortaya çıkar. Feedback
kesilemiyorsa yeni bir kanal izi alıp, kalıp ucunun ne yöne açıldığı
saptanmalıdır.
Feedback
Çözümleri -
2
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Kapalı
kalıp Yarım-kapalı
kalıp
conchal
bowl
Feedback
Çözümleri –
3: Yarı-kapalı
Kalıp
Kapalı
kalıplar feedback’a
neden olabilir. Yaygın olarak bilinenin aksine, kepçe içinin iyice doldurulması
feedback’a
neden olabilir. Bunu anlamanın yolu, cihaz
kulağa takılıyken kalıba dokunarak titreşim oluşup oluşmadığını
kontrol etmektir. Eğer titreşim oluşuyorsa (ve feedback
bir türlü
engellenemiyorsa), kapalı
kalıp,
yarım-kapalı
kalıp haline getirilebilir. Bunun için kalıp “conchal
bowl”
seviyesinden kesilerek üst kısım atılır.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 6: Sinyal/Gürültü
Oranının Arttırılmaması
Sinyal/Gürültü
Oranının (S/G O) arttırılması, gürültünün kısılması
olarak da ifade edilebilir.
İşitme cihazı
uygulaması, hemen hemen tüm
merkezlerde sessiz ortam koşullarında yapılmaktadır. Ancak, günlük hayatta sessiz ortamda bulunmak çok sınırlı
bir süredir. Doğru cihaz uygulaması, hastanın
bulunduğu gürültülü
ortam koşullarına uygun filtreleme kullanılmasını
gerektirir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Algılamanın S/G Oranı
İle İlişkisi
0
20
40
60
80
100
120
75 70 68 65 62 60 55 50
Cüm
leni
n Al
gıla
nma
Ora
nı (%
)
60 60 60 60 60 60 60 60GürültüUyaran
3 dB
%40 artış
% 50 anlamaseviyesi
% 50 anlamaseviyesi
Normal işitme İşitme kaybı Grafikte, normal işiten grupla, hafif derece işitme kayıplı
bir grubun
gürültüde konuşmayı ayırdetme
değerleri gösterilmektedir (cümle testi kullanılmıştır). Konuşma seviyesi 60
dB’de
sabit tutulmuş; gürültü
seviyesi 75 dB’den
50 dB’ye
kadar kademe
kademe düşürülmüştür.
Normal işitenler, gürültü
seviyesi konuşma sesinin 8 dB
üzerinde olduğu koşulda bile konuşulanların % 50’sini anlayabilmektedir. İşitme kayıplıların konuşulanların yarısını
anlayabilmeleri için ise gürültünün 8 dB
daha kısılması
gerekmektedir. Bu arada, bazı
koşullarda gürültüde 3 dB’lik
azalmanın, ayırt etmede % 40 artış
sağlaması
dikkat çekici bir bulgudur.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Sinyal/Gürültü
Oranını
Arttırmada Yaygın Olarak Kullanılan Yöntemler
HP / LP filtreler:
Alçak ve/veya yüksek frekanslı
sesler tümüyle kesilir.Direksiyonel
mikrofon:
Tek mikrofona, iki mikrofon girişi konularak arkadan gelen sesler yaklaşık 3 dB
kesilir.
Çift mikrofon (sabit): İki omni
direksiyonel
mikrofon mikro çip sayesinde birleştirilerek kullanılır. Arkadan gelen sesler 10 dB’ye
kadar kısılabilir.Çift Mikrofon (adaptif):
Gürültünün geldiği yöne göre mikrofon özelliği değiştirilerek gürültü
filtrelenir.
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
HATA 7: Cihazın Çıkış
Gücünün Ayarlanmaması
Hz0
102030405060708090
100110120
250 500 1000 2000 4000 6000
Çok hafif
Hafif
Normal
YüksekÇok yüksek
Rahatsız edici
Çok hafif
Hafif
Normal
Yüksek
Çok yüksek
Rahatsız edici
Grafiğin solunda normal işiten, sağında ise orta derecede koklear
işitme kayıplı
bir kulağın şiddet algısı derecelendirilmiştir.
Normal işiten ile orta derecede işitme kayıplının sesten rahatsız olma düzeyi hemen hemen aynıdır.
Bu durumda işitme cihazının yapması
gereken, şiddet skalasını
sıkıştırarak işitme kayıplı
kulağa uygulamaktır. Mevcut teknoloji ile bu gerçekleştirilebilse bile,
öncelikle hastanın hangi frekansta, hangi şiddet düzeyini hangi seviyede algıladığını bilmek gerekir. Bu kadar ayrıntıya girmek istenmiyorsa, hafif, orta ve yüksek sesler
hastanın tercihine göre yükseltilip, sınırlandırılabilir (teknoloji eski bile olsa, cihazın çıkış
gücü
sınırlandırılarak hastanın rahatsızlığı
kısmen de olsa giderilebilir).
DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ
Her hastanın kulak kanalı
farklı
rezonansa sahiptir. İşitme cihazı
kulak kanalı
rezonansını
hesaba katabilmelidir.
Kulak arkası
cihazlar kepçe etkisini ortadan kaldırır. Kulak arkası
işitme cihazı
kepçe etkisini hesaba katmalıdır.
Uyaranın uzaklığı
şiddet algısını
etkiler. İşitme cihazı
uyaran şiddetine adapte olmalıdır.
Kokleadaki
hasar gürültüde anlama yeteneğini azaltır. İşitme cihazı
gürültülü
ortamda anlama yeteneğini arttırmalıdır.
Farklı
gürültüler ayırt etmeyi farklı
şekilde etkiler. İşitme cihazı, farklı
gürültülere adapte olmalıdır.
Klinik ortamda yapılan uygulama gerçek hayata uymayabilir. İşitme cihazı
gerçek hayata adapte olabilmelidir.
İŞİTME CİHAZI BUNLARI YAPABİLİR
Top Related