Mehmet AKŞİT, Ph - odyolojisozluk.files.wordpress.com · Genellikle, kulak kanalından dışarı...

İŞİTME CİHAZI UYGULAMASINDA

SIK YAPILAN HATALAR

Mehmet AKŞİT, Ph.D

DUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ

DDUYSEL ODYOLOJİK TANI MERKEZİ

İşitme Cihazı

Ne Kadar Çözümdür?

İşitme kaybı, sıklıkla, iç

kulak ve orta kulakta görülen patolojilerin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Orta kulak patolojilerinde, iç

kulak yapıları

bozulmadığından

konuşmayı

anlama şikayeti pek belirgin değildir. Ancak iç

kulakta ortaya çıkan problemler, sadece işitmeyi değil, anlamayı

da oldukça olumsuz etkiler.


İşitme Cihazı

Ne Kadar Çözümdür?

Cihaz uygulamasındaki temel problem tam da bu noktada çıkmaktadır: Dış

kulak üzerinden yapılan müdahaleler (çoklu mikrofon, özel kalıp dizaynı

vb.), iç

kulaktaki şikayeti yeteri kadar çözememektedir. Üstelik, işitme cihazı

dış

kulağın doğal akustik yapısını

da bozmaktadır

İşitme cihazı

uygulamasında yapılan, dış kulak yolu girişini bir kalıp kapatarak,

zarla kalıp arasında kalan havayı şiddetli biçimde titreştirip, iç

kulağa

yapılacak basıncı

arttırmaktır. Böylece hasar görmemiş

işitme hücrelerinin (Dış

Saç

ve/veya İç

Saç

Hücreleri) titreşmesi sağlanarak işitme ve anlama azlığı

şikayeti çözülmeye çalışılır.


“işitme kaybı”

yerine “anlama kaybı” kavramı

kullanılsa, işitme cihazı uygulamasındaki temel amaç

daha iyi anlaşılacaktır.

Şikayetin bu şekilde tanımlanması, hasta beklentisinin de gerçekçi düzeyde olmasını

sağlayacaktır.

HATA 1: Problemin Adının Yanlış

Konması

İŞİTME DÜZELTİLEBİLİR, YA AYIRT ETME?

“İşitme kaybı” kavramı, işitme cihazı uygulamasındaki temel amacın

gözden kaçmasına neden oluyor! “İşitme kaybı”nın çözümü

“işitmeyi

iyileştirmek”tir. Halbuki işitme cihazı uygulamasının amacı

konuşmanın

anlaşılmasını

sağlamaktır.


HATA 2: Kulak Kepçesinin Ciddiye Alınmaması

Kulak, insan sesini anlamak için organize olmuştur. Bu organizasyon kulak kepçesinden başlayıp işitme yolları

boyunca devam eder.

Kulak kepçesinin en önemli fonksiyonu, gürültülü

ortamlarda sinyan/gürültü

oranını

3 dB

yükseltebilmesidir (arkadan gelen yüksek

frekanslı

sesler 3 dB

kısılır). Sinyan

/gürültü

oranındaki bu 3 dB’lik artış, gürültülü

ortamlarda konuşmanın anlaşılmasını

% 40 oranında

arttırabilir!

Ülkemizde yaygın olarak omnidireksiyonel

mikrofonlara sahip kulak arkası

işitme cihazları

kullanılmaktadır. Bu mikrofonlar, tüm yönlerden gelen sesleri, sahip

oldukları

şiddet oranında algılamaktadır. Böylece kepçenin sağladığı

3 dB’lik sinyal/gürültü

oranı

yok edilmektedir.

Çözüm: 1-

Çok mikrofonlu veya direksiyonel

mikrofonlu BTE cihazları

tercih etmek.

2-

Kulak/kanal içi cihaz kullanmak (kulak/kanal içi cihaz uygulamalarında, cihazın kullanım zorluğu –aşırı

nemlenme, kulak kiri vb.-

hastaya net olarak anlatılmalıdır)


70 dB

HATA 3: Kulak Kanalı

Rezonansının Hesaba Katılmaması

İki eş

mikrofona 70 dB

şiddetinde geniş

bant uyaran verildiğinde, iki mikrofon çıkışının aynı

olması

beklenir. Ancak mikrofonlardan birini kulak zarının hemen

önüne, diğerini ise kulak memesini yanına yerleştirirsek, kanal içindek

i mikrofonun yüksek frekanslı

sesleri çok daha şiddetli algıladığını

görürüz.


Kulak Kanalı

Rezonansı

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

125 250 1k 2k 4k 8kHz500

Kaz

anç

(dB

)

Konuşmanın şiddet/frekans eğrisi

KKR

Çünkü:1-

Konuşma sesinin yüksek frekanslı

fonemleri /s/, /t/, /f/ vb. diğer fonemlere göre

daha hafiftir.2-

Konuşmanın anlaşılmasında yüksek frekanslar daha belirleyicidir

Yüksek frekaslardaki

bu artış, kulak kanalı

rezonansına (KKR) bağlıdır. KKR’nin

frekans

özelliği kişiden kişiye farklılık gösterir. KKR’nın

temel fonksiyonu,

konuşma sesinin yüksek frekanslı

bölgelerini

yükseltmektir.


KULAK KANALI REZONANSI: Kalıp Etkisi

40302010

0-10-20-30-40

Kulak Kanalı

Rezonansı

Kalıplı

Kanal Rezonansı

37 dB

BTE’yi

kulağa yerleştirmek için kullanılan kulak kalıpları, kulak kanalı

rezonansını

çok ciddi

biçimde değiştirir. Grafikte normal KKR ile standart kalıplı

KKR

karşılaştırılmıştır.Kulak kalıbının kanal kazancını, özellikle yüksek frekanslarda (en çok ihtiyacımız olan bölgede) 37 dB’ye

kadar azalttığı

görülmektedir.

İşitme cihazı

uygularken, kulağın doğal akustiğini bu derece bozulması, hasta performansını

düşmesine neden olur.

Çözüm:1-

İşitme cihazının gerçek-kulak ölçümü

ile uygulanması

2-

Kulak kalıbına vent

açılması


50

60

70

80

90

100

KULAK KANALI REZONANSI: Ventilasyon

Etkisi

KKR

Sadece Tüp

3 mm Vent

2 mm Vent

1 mm Vent

Kapalı

Kalıp

Ancak, bir çok işitme kaybında vent

çapı

dar olmak zorundadır. Hatta ileri/çok ileri derece işitme kayıplarında genellikle vent

açılamaz. Vent

açılsın veya açılmasın,

kulak kalıbının dış

kulak yolu rezonansını

ne ölçüde bozduğunu bilmeden doğru işitme cihazı

uygulaması

yapmak mümkün değildir. Çünkü

takılan işitme cihazının,

önce kulağın doğal rezonans kazancına ulaşması, sonra hastanın ihtiyacı

olan kazancı

eklemesi gerekir.

Kulak kalıbına açılan vent, kulak kanalı

rezonansını

etkiler.

Vent

çapı

büyüdükçe, rezonans frekansı

doğala yaklaşır.

“Sadece Tüp”

takıldığında doğal kulak kanalı

rezonansına çok

yakın bir değer elde edilir.


HATA 4: Kulak Kalıplarının İhtiyaca Uygun Hazırlanmaması

Kulak kalıpları, ventilasyon

çapı, kanal boyu, tüp çapı, malzemesi (sert, yumuşak, biopor) ve

yerleştirildiği yere göre 5 ana özelliğe sahiptir.İlk 3 özellik (vent

çapı, kanal boyu

ve tüp çapı) sesin akustik özelliğini etkilerken, 4 ve 5. özellik (malzeme ve yerleşim yeri) kullanım kolaylığı

sağlamayı

amaçlar.

Kalıp özelliğine yeteri kadar önem verilmediğinde ortaya bazı

çıkan problemler çıkar


KALIP PROBLEMİ

– A: Tıkanıklık Etkisi

Kulak tamamen tıkandığında (kapalı kalıp kullanıldığında), dış

kulak yolu

hastanın kendi konuşmasını

ve çiğneme sesini yükseltir. Bu durum katlanılması

zor bir rahatsızlığa

neden olur. Grafikteki kırmızı

çizgi, bisküvi çiğnerken kulak tıkanması

sonucu oluşan çiğneme sesindeki artışı

göstermektedir.

Yani normalde bisküvi çiğnendiğinde 40 dB’lik

bir ses oluşuyorsa, kulak tıkanıldığında bu ses yaklaşık 60 dB’e

ulaşmaktadır.

Tıkanıklık problemi, uygun ventilasyon deliği açılarak çözülebilir.


KALIP PROBLEMİ

-

B: Uygun Ventilasyon

Kanalı

Açmamak

Etkilenenfrekans

Ventilasyonçapı

Kanal uzunluğu

250 1.1 mm 17.8 mm250 0.8 mm 8.9 mm250 0.5 mm 4.4 mm

500 2.2 mm 17.8 mm500 1.5 mm 8.9 mm500 1.1 mm 4.4 mm

750 3.0 mm 17.8 mm750 2.3 mm 8.9 mm750 1.6 mm 4.4 mm

1000 4.3 mm 17.8 mm1000 3.0 mm 8.9 mm1000 2.1 mm 4.4 mm1000 1.5 mm 2.2 mm

Ventilasyon

Etkisi


KALIP PROBLEMİ

-

C: Hortum Büzülmesi

En sık bebek ve çocuklarda görülür. Genellikle iki nedenden kaynaklanmaktadır:

1- Çocukların kanalları

dar

olduğundan kalıba standart hortum yerleştirilmesi zordur. Bu durumda, sık sık hortumun kanala açılan kısmı

büzülmektedir. Tüpün

kanala açılan kısmı

büzüldüğünde (çapı

daraldığında), yüksek frekanslar

kısılırken, alçak frekanslarda kazanç

artar (ters horn

etkisi).2-

Bazen biopor

kalıpta, hortum, kalıp malzemesi soğumadan takılmaktadır.

Hortum, kalıp henüz sıcakken yerleştirirlirse

büzülür. Bu da ters horn

etkisi yaratacağından yüksek frekansları

kısacak, alçak frekansları

yükseltecektir.


Çocuklarda sık görülen diğer bir kalıp problemi ise, kalıp kanal boyunun gereğinden uzun olmasıdır. Çocuklarda genellikle standart kalıp yapılmaktadır. Ancak çocuklarda kanal boyu kısa olduğundan, standart kalıbın boyu gerektiğinden uzun kalmaktadır. Kanal boyunun uzun olması, yüksek frekans kazancının düşmesine, alçak frekanslardaki kazancın nispeten daha fazla olmasına neden olmaktadır.

KALIP PROBLEMİ

-

D: Uzun Kalıp Boyu


KALIP PROBLEMİ

- E: Kalıp Parametrelerine Önem Vermemek

İşitme cihazı

uygulamasının yarısı, uygun kalıp kullanmaktır. Hastalar, kalıbın sağladığı

akustik kazancı,

cihazın sağladığı

elektronik kazanca göre daha doğal bulmakta ve tercih etmektedir. Bu nedenle cihaz uygulamasında şu noktalara dikkat

edilmelidir:

1-

Vent

açılabilecekse mutlaka açılmalıdır.2-

Kalıbın kanal boyu gereksiz yere uzun bırakılmamalıdır.

3-

Yüksek frekans kazancında ilk tercih Libby-Horn

hortum olmalıdır.


Kalıbın Akustik Özellikleri –

1: 1 mm VENT ETKİSİ

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

1 2 5 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0

F R E K A N S (H z )

d B

Standart kalıpla karşılaştırıldığında, 1 mm vent

kazancın 250 Hz’de

8 dB

kadar düşmesini sağlar.



2: UZUN AÇIK KALIP

10

20

30

40

50

60

125 500 1000 2000 4000

FREKANS (Hz)

dB

Standart kalıba göre kanal boyu uzatılıp, kalıp açık hale getirilirse, 250 –

1000 Hz arası

kazanç

azaltılır. Bu tür bir kalıp, feedback’e

neden olabileceğinden, ancak çok

hafif /hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları

için kullanılabilir.



3: KISA AÇIK KALIP

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

1 2 5 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0

F R E K A N S (H z )

d B

Standart kalıba göre kanal boyu kısaltılıp, kalıp açık hale getirilirse, 250 –

1500 Hz arası

kazanç

azaltılır. Bu tür bir kalıp, feedback’e

neden olabileceğinden, ancak çok

hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları

için kullanılabilir.



4: SADECE TÜP

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

1 2 5 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0

F R E K A NS (Hz )

d B

Hortum bir tutturucu yardımı

ile dış

kulak yoluna yerleştirilir (kalıp kullanılmaz). Çok hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları

veya bicros

uygulamaları

için

kullanılabilir.



5: LIBBY-HORN (4mm)

20

25

30

35

40

45

50

55

125 500 1000 2000 4000

FREKANS (Hz)

dB

4 mm

Yüksek frekans kazancını

arttırmak için kullanılır. Özellikle 4 kHz

kazancı

arttırılmak isteniyorsa 4mm Libby-Horn, 3 kHz

kazancı

için 3 mm Libby-Horn

tercih edilir.



6: TERS HORN

1 01 52 02 53 03 54 04 55 05 5

1 2 5 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 0

F R E K A NS (Hz )

d B

Alçak frekanslarda kazancı

arttırmak için kullanılır. Otoskleroz, menier

gibi hastalıklarda kullanılabilir.


HATA 5:

“Feedback”

Korkusu

Feedback, her zaman uygulama hatası

olarak ortaya çıkmaz. Hatta

çoğunlukla kullanım hatası

sonucu ortaya çıkar.

Genellikle, kulak kanalından dışarı

sızan 2 –

4 kHz

bandındaki seslerin tekrardan mikrofon tarafından algılanması

ile oluşur.

İlk yapılması

gereken kontroller:1-

Boynuz/Hoparlör arızası: Cihazdan kalıp çıkartılıp, boynuz parmakla sıkıca

tıkanır. Cihaz maksimum kazanca getirilerek dinlenir. Boynuz tıkalı

olduğu halde, feedback

sesi duyuluyorsa (çok hafif bile olsa), boynuz veya hoparlör

arızalı

demektir. 2-

Kalıp/hortum yırtığı: Hoparlör sağlamsa, kalıp cihaza takılır. Bu sefer

kalıbın kanal ucu sıkıca tıkanır. Cihaz maksimum kazanca getirilir. Feedback sesi duyuluyorsa, kalıp problemli demektir.


Yaygın Kullanılan Çözümler:1-Feedback’i

engellemenin en yaygın ve en hatalı

(!) yolu, kulak kanalını

“daha da

sıkı

tıkamaktır”. Bunun için genellikle biopor

veya yumuşak kalıp malzemesi ile dış kulak yolu “iyice”

tıkanmaya çalışılır. Sanılanın aksine -kalıbın küçük gelmesi şikayeti

dışında-

feedback

sıkı

kalıpla çözülmesi gereken bir sorun değildir. Hatta “sıkı

kalıp”, çözdüğünden fazla, yeni problemlere neden olmaktadır. Bunların başta gelenleri, yüksek frekans kazancının azalması, tıkanıklık etkisinin artması, gürültü

şikayetinin

artması

ve kulak kanalının zedelenmesidir. 2-Bir diğer yöntem feedback

yapan bölgede kazancı

kısmaktır. Çaresiz kalındığında

uygulanabilir bir yöntemdir. Kalıbı

“iyice”

tıkamak yerine, yüksek frekanslar çok hafif kısılarak çözüm bulunuyorsa, tercih edilmelidir. Çünkü

kalıpla “iyice”

tıkamak zaten

yüksek frekansları

kısacaktır.3-Cihazın kazancını

azaltmak. Eğer hasta, kazancı

gereğinden çok arttırıyorsa,

uygulama doğrudur.

Feedback

Çözümleri -

1


Kalıbın kanal ağzının, kulak zarını

dik olarak gördüğünden emin olun. Kulak kanalı

genellikle “S”

şeklindedir. Ancak bazı kulaklarda “S”nin

dönemeçleri daha keskin olabilmektedir. Bu tip kanallarda kalıp izinin doğru alınması

çok önemlidir.

Eğer kalıbın ucu kulak zarı

yerine kanal duvarını

dik olarak görürse feedback

ortaya çıkar. Feedback

kesilemiyorsa yeni bir kanal izi alıp, kalıp ucunun ne yöne açıldığı

saptanmalıdır.

Feedback

Çözümleri -

2


Kapalı

kalıp Yarım-kapalı

kalıp

conchal

bowl

Feedback

Çözümleri –

3: Yarı-kapalı

Kalıp

Kapalı

kalıplar feedback’a

neden olabilir. Yaygın olarak bilinenin aksine, kepçe içinin iyice doldurulması

feedback’a

neden olabilir. Bunu anlamanın yolu, cihaz

kulağa takılıyken kalıba dokunarak titreşim oluşup oluşmadığını

kontrol etmektir. Eğer titreşim oluşuyorsa (ve feedback

bir türlü

engellenemiyorsa), kapalı

kalıp,

yarım-kapalı

kalıp haline getirilebilir. Bunun için kalıp “conchal

bowl”

seviyesinden kesilerek üst kısım atılır.


HATA 6: Sinyal/Gürültü

Oranının Arttırılmaması

Sinyal/Gürültü

Oranının (S/G O) arttırılması, gürültünün kısılması

olarak da ifade edilebilir.

İşitme cihazı

uygulaması, hemen hemen tüm

merkezlerde sessiz ortam koşullarında yapılmaktadır. Ancak, günlük hayatta sessiz ortamda bulunmak çok sınırlı

bir süredir. Doğru cihaz uygulaması, hastanın

bulunduğu gürültülü

ortam koşullarına uygun filtreleme kullanılmasını

gerektirir.


Algılamanın S/G Oranı

İle İlişkisi

0

20

40

60

80

100

120

75 70 68 65 62 60 55 50

Cüm

leni

n Al

gıla

nma

Ora

nı (%

)

60 60 60 60 60 60 60 60GürültüUyaran

3 dB

%40 artış

% 50 anlamaseviyesi

% 50 anlamaseviyesi

Normal işitme İşitme kaybı Grafikte, normal işiten grupla, hafif derece işitme kayıplı

bir grubun

gürültüde konuşmayı ayırdetme

değerleri gösterilmektedir (cümle testi kullanılmıştır). Konuşma seviyesi 60

dB’de

sabit tutulmuş; gürültü

seviyesi 75 dB’den

50 dB’ye

kadar kademe

kademe düşürülmüştür.

Normal işitenler, gürültü

seviyesi konuşma sesinin 8 dB

üzerinde olduğu koşulda bile konuşulanların % 50’sini anlayabilmektedir. İşitme kayıplıların konuşulanların yarısını

anlayabilmeleri için ise gürültünün 8 dB

daha kısılması

gerekmektedir. Bu arada, bazı

koşullarda gürültüde 3 dB’lik

azalmanın, ayırt etmede % 40 artış

sağlaması

dikkat çekici bir bulgudur.


Sinyal/Gürültü

Oranını

Arttırmada Yaygın Olarak Kullanılan Yöntemler

HP / LP filtreler:

Alçak ve/veya yüksek frekanslı

sesler tümüyle kesilir.Direksiyonel

mikrofon:

Tek mikrofona, iki mikrofon girişi konularak arkadan gelen sesler yaklaşık 3 dB

kesilir.

Çift mikrofon (sabit): İki omni

direksiyonel

mikrofon mikro çip sayesinde birleştirilerek kullanılır. Arkadan gelen sesler 10 dB’ye

kadar kısılabilir.Çift Mikrofon (adaptif):

Gürültünün geldiği yöne göre mikrofon özelliği değiştirilerek gürültü

filtrelenir.


HATA 7: Cihazın Çıkış

Gücünün Ayarlanmaması

Hz0

102030405060708090

100110120

250 500 1000 2000 4000 6000

Çok hafif

Hafif

Normal

YüksekÇok yüksek

Rahatsız edici

Çok hafif

Hafif

Normal

Yüksek

Çok yüksek

Rahatsız edici

Grafiğin solunda normal işiten, sağında ise orta derecede koklear

işitme kayıplı

bir kulağın şiddet algısı derecelendirilmiştir.

Normal işiten ile orta derecede işitme kayıplının sesten rahatsız olma düzeyi hemen hemen aynıdır.

Bu durumda işitme cihazının yapması

gereken, şiddet skalasını

sıkıştırarak işitme kayıplı

kulağa uygulamaktır. Mevcut teknoloji ile bu gerçekleştirilebilse bile,

öncelikle hastanın hangi frekansta, hangi şiddet düzeyini hangi seviyede algıladığını bilmek gerekir. Bu kadar ayrıntıya girmek istenmiyorsa, hafif, orta ve yüksek sesler

hastanın tercihine göre yükseltilip, sınırlandırılabilir (teknoloji eski bile olsa, cihazın çıkış

gücü

sınırlandırılarak hastanın rahatsızlığı

kısmen de olsa giderilebilir).


Her hastanın kulak kanalı

farklı

rezonansa sahiptir. İşitme cihazı

kulak kanalı

rezonansını

hesaba katabilmelidir.

Kulak arkası

cihazlar kepçe etkisini ortadan kaldırır. Kulak arkası

işitme cihazı

kepçe etkisini hesaba katmalıdır.

Uyaranın uzaklığı

şiddet algısını

etkiler. İşitme cihazı

uyaran şiddetine adapte olmalıdır.

Kokleadaki

hasar gürültüde anlama yeteneğini azaltır. İşitme cihazı

gürültülü

ortamda anlama yeteneğini arttırmalıdır.

Farklı

gürültüler ayırt etmeyi farklı

şekilde etkiler. İşitme cihazı, farklı

gürültülere adapte olmalıdır.

Klinik ortamda yapılan uygulama gerçek hayata uymayabilir. İşitme cihazı

gerçek hayata adapte olabilmelidir.

İŞİTME CİHAZI BUNLARI YAPABİLİR

Mehmet AKŞİT, Ph - odyolojisozluk.files.wordpress.com · Genellikle, kulak kanalından dışarı...

Documents

Transcript of Mehmet AKŞİT, Ph - odyolojisozluk.files.wordpress.com · Genellikle, kulak kanalından dışarı...