MANAJEMEN KONSERVATIF STRES INKONTINENSIA PENULIS Dr. dr. I Gede Mega Putra, SpOG (K) dr. Purnama Adi Merta, SpOG dr. Evert Solomon Pangkahila, SpOG dr. Ryan Saktika Mulyana, SpOG EDITOR dr. William Alexander Setiawan
i
DAFTAR ISI DAFTAR ISI ....................................................................................... i DAFTAR GAMBAR .......................................................................... iii DAFTAR TABEL ............................................................................... iv DAFTAR SINGKATAN ....................................................................... v Sekapur Sirih .................................................................................. vi INKONTINENSIAURIN TIPE STRES .................................................... 1 Inkontinensia Urin Tipe Stres Sebagai Salah Satu Bentuk Keluhan Gangguan Traktus Urinarius Bawah/ Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) ............................................................................ 1 Definisi Inkontinensia Urin Tipe Stres .............................................. 2 Epidemiologi ................................................................................... 2 Etiologi ........................................................................................... 4 Faktor Risiko ................................................................................... 4 Patofisiologi .................................................................................... 6 Diagnosis ...................................................................................... 10 Penatalaksanaan ........................................................................... 11 PENANGANAN KONSERVATIF INKONTINENSIA URIN TIPE STRESS PADA WANITA .............................................................................. 14 Latihan Otot Dasar Panggul ........................................................... 15
Peranan Otot Dasar Panggul Dalam Penutupan dan Pembukaan Uretra ........................................................... 16
Metode Latihan Otot Dasar Panggul ........................................ 20 Efektifitas Latihan Otot Dasar Panggul Sebagai Terapi Tunggal ......................................................................... 24
Kombinasi Latihan Otot Dasar Panggul dengan Terapi Konservatif Lain............................................................................................... 26 Vaginal Cones ............................................................................... 27 Cara Kerja ................................................................................ 28
ii
Metode Pemakaian Vaginal Cone ............................................ 29 Efektifitas Vaginal Cone ........................................................... 30 Pesarium ...................................................................................... 31 Cara Kerja ................................................................................ 31 Metode Pemakaian Pesarium .................................................. 34 Efektifitas Pesarium ................................................................. 35 Stimulasi Elektrik .......................................................................... 36
Cara Kerja Stimulasi Elektrik ..................................................... 36 Metode Pemakaian Stimulasi Elektrik ...................................... 38 Efektifitas ................................................................................ 38
Modifikasi Gaya Hidup .................................................................. 39 Pengaturan Cairan ........................................................................ 39 Berhenti Merokok ......................................................................... 39 Penurunan Berat Badan ................................................................ 40 Mencegah Konstipasi .................................................................... 41 RINGKASAN .................................................................................. 43 REFERENSI .................................................................................... 44
iii
DAFTAR GAMBAR
1. Prevalensi inkontinesia urin menurut kelompok ras/etnik ... 4 2. Anatomi Dasar Panggul ...................................................... 16 3. Arah vektor gaya yang bekerja pada dasarpanggul akibat
adanya kontraksi otot-otot dasarpanggul dalam penutupan dan pembukaan uretra ..................................... 18
4. Beberapa Jenis Vaginal Cone .............................................. 28 5. Posisi pesarium uresta dalam vagina .................................. 32 6. Beberapa jenis pesarium .................................................... 33 7. Pesarium Uresta ................................................................. 34 8. Alat stimulasi elektrik portabel dan probe yang
digunakan .......................................................................... 36
v
DAFTAR SINGKATAN
LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms ICS = International Continence Society OKK = Overaktif Kandung Kemih MESA = Medical Epidemiologic and Social Aspect of Aging USD = Urethra Sphincter Deficiency PVR = Post Void Residual PS = Pubic Symphysis (simfisis pubis) PCM = Pubococcygeus Muscle (otot pukoksigeus) LMA = Longitudinal Muscle Ani (otot longitudinal anus) LP = Levator Plate (otot levator ani) C = Close (posisi tertutup) O = Open (posisi terbuka) H = Hammock MRI = Magnetic Resonance Imaging MMP-1 = Matrix Metaloproteinase-1 BMI = Body Mass Index
vi
SEKAPUR SIRIH
Inkontinensia urin tipe stres adalah terjadinya pengeluaran urin yang tidak dapat dikontrol saat berlangsungnya aktifitas, bersin atau batuk.1,2,3 Prevalensi inkontinensia urin di dunia sekitar 10-70%, sekitar setengahnya (40-60%) adalah inkontinensia urin tipe stres.2,4 Di Asia menurut Asian Pacific Continence Board, prevalensi inkontinensia urin pada wanita adalah sebesar 14,8%, dengan proporsi 22,6% adalah tipe stres.5 Di Indonesia Wiratmoko mendapatkan prevalensi inkontinensia urin pada wanita usia diatas 50 tahun di Semarang adalah sebesar 23,6%.6
Inkontinensia urin dapat menimbulkan dampak psikologis, sosial maupun ekonomi pada penderita.Sebesar12,43 juta dolar per tahundikeluarkan di Amerika untuk penanganan inkontinensia urin, dengan biaya rata-rata 9.985 dolar per pasien. Di Inggris diperlukan biaya lebih dari 20 pound per bulan per pasien hanya untuk membeli pembalut.4,5Inkontinensia urin juga menimbulkan masalah sosial yang serius, beberapa hal yang dapat timbul antara lain penderita akan merasa malu atau rendah diri, berbau pesing, ketergantungan terahadap pembalut, menghindarkan diri dari tempat-tempat keramaian, serta perasaan tidak nyaman karena vagina selalu basah dan sering terjadi iritasi.5Terdapat beberapa modalitas terapi untuk penanganan inkontinensia urin antara lain penanganan konservatif, terapi medikamentosa dan pembedahan.
Penanganan konservatif adalah pilihan utama terapi pada inkontinensia urin tipe stres.1-5Terapi konservatif adalah segala jenis terapi yang tidak melibatkan intervensi bedah ataupun obat-obatan.1 Terapi konservatif biasanya memerlukan biaya rendah, efek samping yang minimal dan dapat dikombinasikan dengan terapi lainnya. Untuk inkontinensia tipe stres penatalaksanaan konservatifberupa latihan otot dasar panggul adalah pilihan
vii
pertama.3 Beberapa terapi konservatif lain jugamulai diteliti efektifitas,kemudahan dan efeknya bila dikombinasikan dengan terapi konservatif lain. Terapi konservatif yang digunakan antara lain penggunaan alat stimulasi elektrik, vaginal cones dan pesarium, modifikasi gaya hidup untuk memperbaiki inkontinensia juga dianjurkan.
Dengan adanya data-data dari beberapa literatur, buku ini disusun untukmenambah informasi tentangpenanganan konservatif yang dapat diberikan pada pasien dengan inkontinensia urin.
Penulis
1
Inkontinensia Urin Tipe Stres Sebagai Salah Satu Bentuk Keluhan
Gangguan Traktus Urinarius Bawah/ Lower Urinary Tract
Symptoms (LUTS)
Keluhan gangguan traktus urinarius bawah/ Lower Urinary
Tract Symptoms (LUTS) dapat berupa keluhan dalam kelainan
penyimpanan dan gejala berkemih. Inkontinensia urin menurut
International Continence Society(ICS)didefinisikan sebagai kondisi
keluarnya urin tanpa disadari (involunter).
Inkontinensia urin dapat berupa:2
1. Inkontinensia urin tipe urgensi: keluhan keluarnya urin yang
disertai adanya urgensi (dorongan berkemih yang kuat).
2. Inkontinensia urin tipe stres: keluhan keluarnya urin saat
beraktifitas, bersin atau batuk
3. Inkontinensia urin tipe campuran: gabungan dari kedua
jenis inkontinensia urin diatas
4. Enuresis nokturnal: keluanya urin tanpa disadari yang
timbul saat tidur.
Overaktifkandung kemih (OKK) adalah suatu kumpulan
gejala yang kompleks yang menunjukkan gangguan saluran kemih
bawah, meliputi urgensi dengan atau tanpa inkontinensia urin tipe
urgensi, buang air kecil yang sering atau frekuensi (buang air kecil
2
>8 kali dalam 24 jam), dan nokturia (bangun pada malam hari untuk
buang air kecil > 2 kali).2
Definisi Inkontinensia Urin Tipe Stres
Menurut definisi dariInternational Continence Society(ICS)
tahun 2002, Inkontinensia urin tipe stres adalah terjadinya
pengeluaran urin yang tidak dapat dikontrol saat berlangsungnya
aktifitas, bersin atau batuk.1,2,3Pada inkontinensia urin tipe stres
juga dijelaskan sebagai terjadinya pengeluaran urin saat terjadinya
peningkatan tekanan intra abdomen tanpa adanya kontraksi otot
detrusor.7Inkontinensia urin tipe stres timbul ketika terjadi
peningkatan tekananintraabdomen yang menyebabkan peningkatan
tekanan intravesika melebihi tekanan intrauretra.8
Epidemiologi
Prevalensi inkontinensia urin pada wanita secara umum
antara 10-70%, sekitar setengahnya adalah inkontinensia tipe stres.2
Di Asia prevalensi inkontinensia urin adalah sebesar 14,8%, dengan
proporsi 22,6% adalah tipe stress.5 Di Indonesia prevalensi
inkontinensia urin pada salah satu penelitian di Jakarta disebutkan
sebesar 35%, dengan 22%-nya adalah inkontinensia urin tipe stres,
di SemarangWiratmoko mendapatkan prevalensi inkontinensia urin
3
pada wanita usia diatas 50 tahun di Semarang adalah sebesar
23,6%.6,9
Kejadian inkontinensia urin bervariasi menurut umur, The
Medical, Epidemiologic and Social Aspect of Aging (MESA)
menyatakan prevalensi inkontinensia urin di Amerika Serikat
sebesar 38 % pada wanita usia 60 tahun keatas. Pada penelitian
oleh Lim dan Lapitan usia terjadinya inkontinensia urin tipe stres
adalah mulai dari 18 tahun.Medianusia terjadinya inkontinensia urin
tipe stres adalah 48 tahun. Luber dan kawan-kawan menemukan
kejadian inkontinensia urin tipe stres lebih banyak terjadi pada
wanita usia 30-49 tahun (78%). Di AsiaLim dan Lapitan dalam
penelitiannya menyatakan risiko terjadinya inkontinensia urin
meningkat 2,5 kali pada usia 40-50 tahun, 2,8 kali pada usia 50-60
tahun dan meningkat 3,4 kali pada usia diatas 60 tahun.5
Variasi prevalensi inkontinensia urin pada berbagai etnik
atau ras juga ditemukan beberapa peneliti yang dapat dilihat pada
grafik berikut:
4
Gambar 1. Prevalensi inkontinensia urin menurutkelompok
ras/etnik.2
Grafik diatas menunjukkan kejadian inkontinensia urin yang lebih
rendah pada kelompok ras kulit hitam dan Asia dibandingkan
dengan ras kulit putih dan Hispanik. Grafik ini dibuat berdasarkan
berbagai data penelitian di berbagai negara.
Etiologi
Etiologi inkontinensia urin tipe stres adalah hipermobilitas
uretra bagian proksimal dan leher kandung kemih yang disebabkan
oleh kelemahan atau kerusakan penyokong kedua organ tersebut
dan terdapatnya defisiensi sfingter uretra.3,10,11
Faktor risiko
Penyebab terjadinya defisiensi uretra intrinsik adalah
terjadinya denervasi dan devaskularisasi pada uretra. Pembedahan
5
pada daerah retropubis dapat menyebabkan denervasi dan
pembentukan jaringan parut pada uretra dan jaringan sekitarnya.
Hal ini menyebabkan terganggunya mekanisme penutupan uretra
dan menyebabkan terjadinya inkontinensia. Penyebab lainya yang
dapat menyebabkan defisiensi uretra intrinsik antara lain
radioterapi, hipoestrogenisme, neuropati diabetik dan penyakit
degeneratif neurologis.12
Hipermobilitas uretra terjadi akibat adanya kelemahan pada
mekanisme penyangga uretra. Hal ini dapat terjadi apabila terjadi
defek pada kekuatan fasia endopelvis atau melemahnya otot-otot
dasar panggul.Beberapapenyebab terjadinya kelemahan otot dasar
panggul antara lain persalinan pervaginam, obesitas, penyakit paru
obstruktif, merokok, dan konstipasi kronis.13Kehamilan dan
persalinan menyebabkan terjadinya peregangan dan kerusakan
saraf pudendus dan robeknya jaringan penyangga panggul yang
dapat menurunkan kemampuan dasar panggul untuk menjaga
kontinensia. Prevalensi inkontinensia urin pada wanita yang
mengalami persalinan pervaginam (58%) lebih tinggi, dibandingkan
wanita yang melahirkan lewat operasi seksio sesarea (48%).2Di Asia
Lim dan Lapitan menemukan risiko terjadinya inkontinensia urin
meningkat 2,1 kali pada wanita yang pernah melahirkansatu kali.
Pada wanita yang pernah melahirkan lebih dari empat kali risiko
meningkat menjadi 2,5 kali.5Obesitas menyebabkan meningkatnya
6
beban pada dasar panggul dan menyebabkan terjadinya peregangan
kronis yang menyebabkan melemahnya saraf, otot dan struktur
penyangga pelvis lainnya.2
Faktor genetik tidak begitu jelas peranannya dalam
inkontinensia urin tipe stres, genetik lebih jelas peranannya pada
inkontinensia urin tipe urgensi dimana ditemukan kejadian
inkontinensia urin tipe urgensi pada kembar monozigotik RR: 0,51
(95% CI: 0,26-0,71) dibandingkan kembar dizigotik RR: 0,28 (95% CI:
0,02-0,42).2Kelainan genetik seperti misalnya sindrom Ehler-Danlos
dan sindrom Marfan yang menyebabkan kelainan sintesis kolagen
dan lemahnya otot dasar panggul juga dapat menjadi faktor risiko
terjadinya inkontinensia urin tipe stres.
Patofisiologi
Untuk menjaga uretra tetap menutup pada saat istirahat
diperlukan beberapa hal antara lain sfingter yang dikontrol oleh
saraf pudendus dapat berfungsi dengan baik, vaskularisasi mukosa
dan submukosa yang baik, sfingter uretra interna yang berfungsi
dengan baik, dandinding vaginayang intak sebagai penyangga.2,13
Ada 4 faktor yang berperanan dalam peristiwa inkontinensia
atau kontinensia.3
1. Mekanisme sfingter uretra interna
2. Mekanisme sfingter uretra eksterna
7
3. Faktor penyokong sambungan uretrovesika (urethrovesical
junction)
4. Koordinasi kontrol persarafan pusat dan perifer
Mekanisme sfingter uretra interna terdiri dari komponen
mukosa uretra,submukosa uretra yang berisi jaringan ikat dan
elastin serta pembuluh darah dan otot polos dari dinding uretra.
Sfingter uretra interna disebut juga sfingter uretra intrinsik. Defek
atau kerusakan dari sfingter intrinsik ini disebut Urethra Sphincter
Deficiency(USD).Defisiensi sfingter uretra intrinsik adalah kondisi
dimana sfingter uretra tidak dapat menghasilkan tekanan
penutupan uretrayang cukup untuk menahan keluarnya urin.
Defisiensi sfingter uretra intrinsik dapat terjadi akibat
devaskularisasi atau denervasiuretra proksimal dan leher kandung
kemih. Sfingter uretra dapat melemah setelah operasi akibat
rusaknya saraf atau jaringan parut yang hebat pada uretra dan
jaringan sekitarnya. Bila kelainan ini ditemukan maka uretra di
bagian proksimal akan terbuka dan urin akan masuk ke dalam
rongga uretra sehingga akan terjadi inkontinensia urin tipe
stres.3,10,11
Sfingter uretra eksterna merupakan mekanisme aktif untuk
menutup uretra. Sfingter ini terdiri dari tiga otot lurik yaitu otot
sfingter uretra, otot lurik sfingter uretro vaginal dan otot lurik
8
kompresor. Ketiga otot ini membentuk suatu kesatuan yang disebut
dengan rabdosfingter, otot ini terletak distal dari leher kandung
kemih dan dapat dikontraksikan secara volunter. Otot ini dikontrol
oleh saraf eferen pelvis, otot ini melingkari otot polos uretradan
menebal pada bagian sepertiga tengah.Ototini dapat berkontraksi
dengan kuat dan meningkatkan tekanan intra uretra dan dapat
mempertahankan kontinensia.2
Uretra proksimal dan uretrovesical junction dipertahankan
posisinya dalam rongga abdomen oleh penyangga yang terbentuk di
bawah, bagian tengah dan atas. Selain itu, posisinya juga
dipertahankan dinding vagina anterior dan fasia servikalis, dimana
bagian anterior dinding vagina ini digantung bilateral ke otot levator
ani (diafragma pelvis), dasar fasia endopelvis serta fasia pelvis arkus
tendineus. Bila otot diafragma panggul berkontraksi maka dinding
vagina akan bergerak ke depan dan akan mendorong uretra
proksimalke depan sehingga uretra akan tertekan3,8-10. Rusaknya
penyokong pada uretra dan leher kandung kemih akan
menyebabkan hipermobilitas uretra dimana bagian proksimal uretra
dan leher kandung kemih keluar dari rongga abdomen saat terjadi
peningkatan tekanan intra abdomen. Berkurangnya kemampuan
penyangga uretra dan leher kandung kemih dapat menyebabkan
terganggunya mekanismepenutupan uretra. Hal ini dapat dijelaskan
dalam beberapa cara.Dalamkondisi normal setiap tekanan
9
intraabdomen diteruskan secara merata menuju kandung kemih
dan uretra proksimal dengan kekuatan yang sama. Pada saat
istirahat uretra memiliki tekanan intrinsik lebihbesar daripada
kandung kemih. Ketika terjadi hipermobilitas uretra tekanan
intraabdomen menyebabkan posisi uretra turun keluar rongga
pelvis. Keluarnya uretra dari rongga pelvis menyebabkan tekanan
intra abdomen yang diteruskan ke sekitar uretra lebih rendah dari
pada yang diterima oleh kandung kemih, sehingga tekanan
intrauretra lebih rendah dibanding tekanan intravesika dan
terjadilah pengeluaran urin. Teori lain adalah teori Hammockyang
dikemukakan oleh DeLancey. Menurut teori ini peningkatan tiba-
tiba tekanan intra abdomen memberikan tekanan ke arah bawah
pada uretra. Uretra kemudian tertekan dan menutup oleh karena
mendapat sokongan dari dinding anterior vagina dan jaringan ikat
endopelvis di sekitarnya.2,3,10-13Apabila terjadi kerusakan pada
lapisan penyangga tersebut maka penutupan optimal tidak akan
terjadi.
Koordinasi dan integrasi saraf-saraf yang berperan dalam
mempertahankan kontinensi sangatlah penting. Persarafan yang
utuh dari otot rabdosfingter dan dasar panggul oleh saraf eferen
sangat penting untuk meningkatkan tonus dalam keadaan istirahat.
10
Diagnosis
Diagnosis inkontinensia urin dibuat berdasarkan anamnesis
pemeriksaan fisik dan penunjang. Gejala dari inkontinensia urin tipe
stress berupa keluhan keluarnya urin yang tak terkendali saat
peningkatan tekanan intra abdomen sperti misalnya saat batuk,
bersin atau melompat. Perlu juga dicari informasi tentang penyakit-
penyakit atau keadaan yang dapat meningkatkan tekanan intra
abdomen.5
Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk
inkontinensia urin, adalah sebagai berikut :5
1. Tes batuk atau tes valsava. Penderita dengan posisi litotomi
dan kandung kemih terisi sekitar 300 ml, dan meatus uretra
ditampakkan. Pada saat batuk atau melakukan manuver
valsava, akan tampak keluarnya urin dari uretra
menandakan adanya inkontinensia urin tipe stress.
2. Q-tip testatau cotton swab test. Penderita posisi litotomi,
dimasukkan cotton swab ke dalam uretra sampai ada
tahanan (sampai urethrovesical junction), kemudian pada
saat mengedan dilakukan pengukuran sudut yang dibentuk
oleh pergerakan cotton swab. Sudut lebih dari 30 derajat
menandakan adanya hipermobilitas uretra, yang
merupakan penyebab lebih dari 90% inkontinensia tipe
stres.
11
3. Pad test. Untuk mengetahui derajat beratnya inkontinensia
urin dengan menghitung perbedaan berat pad (pembalut),
setelah penderita melakukan beberapa aktivitas selama 1
jam dan minum sebanyak 500 ml air.
4. Penghitungan PVR (postvoid residual). Mengukur residu urin
setelah berkemih spontan, untuk menyingkirkan adanya
overflow inkonensia.
5. Pemeriksaan USG translabial, adalah pemeriksaan yang
tidak invasif untuk mengetahui adanya hipermobilitas
uretra dan leher vesika saat adanya peningkatan tekanan
intra abdomen.
6. Pemeriksaan urodinamik. Pemeriksaan ini relatif mahal, tapi
mampu menegakkan diagnosis inkontinensia dengan
akurasi yang lebih baik. Pemeriksaan urodinamik terutama
direkomendasikan pada penderita inkontinensia urin yang
akan menjalani intervensi pembedahan.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan stress inkontinensia dapat dilakukan dengan cara:
1. Konservatif
2. Medikamentosa
3. Operatif
12
Bentuk-bentuk terapi konservatif 2:
1. Latihan otot dasar panggul
2. Stimulasi listrik fungsional
3. Penggunaan pesarium
4. Vaginal cones
5. Modifikasi gaya hidup
Terapi medikamentosa:
1. Golongan agonis alpha adrenoseptor, misalnya:
penylpropanolamin, efedrin
2. Golongan beta antagonis adrenoseptor, propanolol
3. Golongan agonis beta adrenoseptor, misalnya: clanbuterol
4. Inhibitor Serotonin noradrenalin, misalnya: Imipramin,
Duloksetin
5. Hormon estrogen: dapat diberikan pada pasien
menopause.
Bentuk-bentuk terapi operatif:
1. Kolporafi anterior:
Kolporafi anterior dilakukan untuk menguatkan jaringan
penyangga vagina dan kandung kemih yang melemah
dengan cara melakukan insisi dinding vagina anterior,
kemudian melakukan jahitan plikasi dan memposisikan
kandung kemih dan uretra ke arah anterior kembali ke
anatomi normal.12
13
2. Uretropeksi retropubik:
Uretropeksi retropubik merupakan prosedur yang sangat
efektif dikerjakan untuk pasien dengan leher kandung
kemih yang mobil. Prosedur ini dilakukan dengan
melakukan jahitan pada fasia endopelvis dengan jarak 2 cm
di lateral kanan dan kiri uretra kemudian jahitan di
arahkkan ke ligamen Cooper ipsilateral lalu diikat sambil
dilakukan pengangkatan dinding vagina oleh asisten.7
3. Prosedur jarum:
Prosedur ini bertujuan untuk menggantung uretra dan
leher kandung kemih dengan cara melakukan penjahitan
yang melewati dinding vagina dan dinding abdomen
anterior dengan menggunakan jarum khusus. Sebelumnya
dilakukan insisi pada dinding vagina setinggi leher kandung
kemih, fasia endopelvis dilubangi, ruang Retzius dimasuki
dari bawah kemudian jahitan permanen dilewatkan
melalui insisi abdomen melalui ruang retropubis kemudian
dilakukan fiksasi pada fasia endopelvis.8
4. Prosedur sling pubovagina:
Sling pubovagina dikerjakan pada wanita dengan
defisisensi uretra intrinsic.Operasi ini juga dikerjakan pada
pasien yang tidak mendapat perbaikan kondisi setelah
menjalani operasi anti inkontinensia lain. Operasi ini
14
menggunakan sling yang didapat dari fasia rektus atau
fasia lata untuk ditempatkan di leher kandung kemih
melalui ruang Retzius dengan ujungnya berada di atas otot
rektus abdominis.12
5. Periurethral bulking agent:
Periurethral bulking agent merupakan prosedur
mikroinvasif dikerjakan pada pasien dengan defisiensi
uretra intrinsik. Dilakukan dengan cara menyuntikan bahan
khusus seperti lemak, kolagen atau partikel kalsium
hidroksipatit di daerah urethrovesical junctionsehingga
terjadi peningkatan tekanan intraluminal uretra.12
PENANGANAN KONSERVATIFINKONTINENSIA URIN TIPE STRESS
PADA WANITA
Terapi konservatif adalah segala jenis terapi yang tidak
melibatkan intervensi bedah ataupun obat-obatan.2 Terapi
konservatifmemerlukan biaya rendah, efek samping yang minimal
dan tidak mengurangi efektifitas terapi lainnya.Umumnya untuk
keberhasilan penanganan konservatif, pasien memerlukan instruksi,
bimbingan danpengawasan dari tenaga kesehatan. Untuk
keberhasilan pendekatan ini diperlukan dorongan dan keinginan
kuat sebagai salah satu syarat yang diperlukan untuk memasukan
perubahan gaya hidup ke dalam aktifitas harian penderita
15
inkontinensia urin. Cara-cara yang dapat diterapkan adalah latihan
otot dasar panggul, penggunaan stimulasi elektrik, penggunaan
vaginal cones, pesarium dan modifikasi gaya hidup seperti
pengaturan asupancairan, berhenti merokok, pengurangan berat
badan,pencegahan konstipasi.1,2,4 Beberapa hal yang dapat menjadi
masalah dalam menerapkanmanajemen konservatif antara lain
pengukuran luaran yang bersifat subyektif dan tidak adanya
protokol standar. Namun demikian terapi konservatif untuk
inkontinensia urin memberikan manfaat sehingga menjadi pilihan
utama untuk penanganan inkontinensia urin pada wanita.
Latihan otot dasar panggul
Latihan otot dasar panggul pertama kali dipopulerkan oleh
Arnold Kegel pada sekitar tahun 1950-an, seorang ginekologis yang
mengemukakanbahwa wanita dengan inkontinensia tipe stres
memiliki koordinasi otot dasar panggul yang buruk. Kegel juga
membuktikan bahwa dengan melatih otot dasar panggul maka
terjadi perbaikan terhadap inkontinensia urin. Tujuan dari latihan
otot dasar panggul adalah untuk mengajarkan pasien untuk
memperkuat penutupan uretra dengan cara secara sadar
mengaktifkan kontraksi otot dasar panggul pada saat terdapat
keadaan yang dapat menyebabkan keluarnya urin.5,14,15
16
Peranan otot dasar panggul dalam penutupan dan pembukaan
uretra
Secara umum otot dasar panggul dibagi menjadi tiga
lapisan, atas tengah dan bawah. Lapisan atas terdiri dari otot
pubokoksigeus di anterior dan otot-otot levator di posterior.
Lapisan tengah terdiri dari otot longitudinal anus, suatu otot lurik
yang tidak menempel pada rektum yang menghubungkan lapisan
atas dengan lapisan bawah. Lapisan bawah terdiri dari otot yang
terletak pada membran perineal, sfingter ani eksterna dan lapisan
otot postanal
Gambar 2. Anatomi dasar panggul.13
17
Lapisan otot bagian atas berada di bidang horizontal.
Lapisan ini meregang ke arah depan atau belakang. Otot
pubokoksigeus menghasilkan arah tarikan ke depan, sedangkan otot
levator menghasilkan gaya tarikan ke belakang. Lapisan otot bagian
atas mempunyai dua fungsi yaitu sebagai penyangga dan mengatur
menutup danterbukanya uretra, vagina dan anus. Bagian anterior
otot pubokoksigeus berada 1,5 cm di atas batas bawah simfisis
pubis dan insersinya berada di dinding lateral vagina bagian distal.
Bagian lateral dari otot pubokoksigeus berjalan melintasi bagian
belakang rektum dan menyatu satu sama lain dan juga bertemu
dengan serat otot koksigeus dan iliokoksigeus levator ani. Otot
levator berada di posterior rektum sehingga memiliki peran utama
untuk pergerakan rektum ke posterior.13
Bagian duapertiga distal uretra menempel erat dengan
dinding vagina anterior. Bagian distal vagina posterior menempel
erat dengan badan perineal dan bagian anterior rektum. Bagian atas
uretra, vagina dan rektum tidak menempel satu sama lain. Bebasnya
pergerakan pada bagian atas organ-organ ini memberi kesempatan
terjadinya peregangan yang berperan penting untuk penutupan dan
pembukaan organ tersebut.
18
Gambar 3. Arah vektor gaya yang bekerja pada dasarpanggul akibat
adanya kontraksi otot-otot dasarpanggul dalam penutupan dan
pembukaan uretra.13
Keterangan:
PS = pubic symphysis (simfisis pubis), PCM= pubococcygeus muscle
(otot pukoksigeus), LMA= longitudinal muscle ani (otot longitudinal
anus), LP= levator plate (otot levator ani), C= close (posisi tertutup),
O = open (posisi terbuka), H= Hammock
Penutupan dan pembukaan uretra ditentukan oleh
kontraksi atau relaksasi otot pubokoksigeus. Uretra disokong
dengan baik oleh ligamen pubouretralis dan otot pubokoksigeus,
19
menyebabkan otot levator dan otot longitudinal anus meregang dan
menyebabkan uretra menutup. Relaksasi otot pubokoksigeus
menyebabkan otot levator lebih dominan dalam meregang kearah
posterior membuka uretra selama berkemih.10-13
Latihan otot dasar panggul dapat memperbaiki kondisi
inkontinensia pada inkontinensia stres dengan beberapa
mekanisme antara lain:15
1. Latihan otot dasar panggul yang intensif dan efektif
dapat meningkatkan kemampuan otot dasar panggul
menjepit uretra dan meningkatkan tekanan uretra
sehingga mencegah kebocoran urin. Ultrasonografi dan
MRI (Magnetic Resonance Imaging) menunjukkan
adanya pergerakan otot dasar panggul kearah kranial
dan depan selama kontraksi aktif. Aktifitas otot dasar
panggul volunter yang dilakukan sebelum atau
saatbatuk dapat mencegah kebocoran urin.
2. Leher kandung kemih (bladder neck) mendapat
sokongan dari otot dasar panggul yang kuat, oleh
karena itu dengan membatasi pergerakan ke bawah
saat beraktifitas, mencegah kebocoran urin. Latihan
otot dasar panggul yang intensif dapat membentuk
penyangga struktural yang kuat dengan cara
mengangkat otot levator ke posisi yang lebih tinggi di
20
pelvis dan meningkatkan hipertrofi dan kekuatan
jaringan ikat. Sesuai dengan hipotesis ini secara
anatomi ditemukan perbedaan posisi otot dasar
panggul pada wanita yang mengalami inkontinensia
dan tidak. Dinamometri juga menunjukkan pada
wanita dengan inkontinensia stres dan Inkontinensia
tipe campuran mempunyaitonus, kekuatan
maksimal,kecepatan kontraksi dan ketahanan yang
lebih rendah dibandingkan dengan wanita normal.
Pada pemeriksaan dengan menggunakan pengukur
tekanan yang dimasukkan ke dalam vagina, ditemukan
peningkatan tonus istirahat (resting tone) setelah
menjalani latihan otot dasar panggul selama tiga
sampai empat minggu.
Metode latihan otot dasar panggul
Tahap awal dari latihan otot dasar panggul adalah
mengenali otot dasar panggul, kemudian melakukan kontraksi dan
relaksasi.5,14,15 Kegagalan mengenali otot dasar panggul dan
melatihnya dengan benar adalah penyebab utama tidak berhasilnya
terapi ini. Cara mudah dan praktis untuk wanita mengenali otot
dasar panggul adalah dengan memberi tahu pasien untuk
membayangkan sedangberkemih dan kemudian secara tiba-tiba
21
menghentikan aliran urin, otot yang digunakan untuk menghentikan
aliran urin itulah otot yang dilatih.Untuk membantu wanita
mengenali otot dasar panggul dapat dilakukan
biofeedback.Biofeedback adalah metode pengajaran yang
membantu pasien mengenali dengan tepat dan cepat aktifitas otot
dasar panggulnya. Hal ini dapat dilakukan dengan cara melakukan
pemeriksaan vagina kemudian memberikanfeedback secara verbal,
feedback juga dapat diberikan dengan alat khusus. Kegel
menggunakan alat biofeedback yang dirancang sendiri dan diberi
nama perineometer. Sesudah pasien dapat mengenali otot dasar
panggul, melakukan kontraksi dan relaksasi secara benar, pasien
diberikan petunjuk latihan harian.
Untuk mencapai fungsi efektif pasien harus
memastikanototnya memiliki kekuatan, daya tahan dan koordinasi.
Pada dasarnya, secara umum untuk memperbaiki kekuatan otot
pada pasien dan orang tua dianjurkan untuk melakukan latihan otot
1-2 set dengan 8-12 gerakan ulangan pada tiap set, dengan 8-10
latihan tiap sesi dengan frekuensi 2-3 kali per minggu. Sampai saat
ini belum ada konsensus tentang protokol latihan otot dasar
panggul. Salah satu contoh latihan yang dianjurkan pada pasien:16
1. Latihan cepat dan singkat: kontraksikan otot selama 2
detik dan segera direlaksasikan.
22
2. Latihan yang lama: kontraksikan otot dan tahan selama
10 detik kemudian diistirahatkan selama 10 detik.
Sesi latihan: dilakukan 10 kali latihan 1 dan 2 dalam
posisi berbaring, duduk dan berdiri.
3. Pastikan untuk merelaksasikan otot setiap kali setelah
kontraksi dengan durasi yang sama dengan lamanya
kontraksi. Lakukan 2 sesi latihan per hari.
4. Setelah menyelesaikan kedua tipe latihan pada ketiga
posisi yang dianjurkan, satu sesi latihan telah selesai.
Selain cara tersebut diatas terdapat beberapa protokol
latihan yang diterapkan pada beberapa penelitian seperti pada tabel
berikut:
Tabel1. Beberapa protokol latihan otot dasar panggul.17
PENELITI PROTOKOL
Jones,1963
- Kontraksi otot dasar panggul selama 3 detik, lalu
istirahat selama 3 detik.
- Set: 10 kali setiap 30 menit.
- Kontraksi otot dasar panggul selama 3 detik, lalu
istirahat selama 3 detik, hentikan aliran urin
setiap kali berkemih.
Castleden,
1984
- Kontraksi otot dasar panggul selama 4 atau 5
setiap jam.
- Latihan perineometer selama 2 minggu.
23
- Latihan menghentikan aliran urin setiap hari.
Henalla,
1989:
- 5 kontraksi otot dasar panggul selama 5 detik,1
set per jam.
- Sekitar 80 kontraksi otot dasar panggul per hari
selama 12 minggu.
- Kontrol rutin tiap minggu.
Hoffbauer,
1990
- Latihan kontraksi otot dasar panggul, otot perut
dan aduktor.
- Dua kali seminggu selama 20 menit dengan
fisioterapis, dan program latihan harian di
rumah.
Burns, 1993
- 10 kontraksi otot dasar panggul selama 3 detik,
dan 10 kontraksi otot dasar panggul selama 10
detik.
- Ditingkatkan10 set tiap hari sampai maksimal
200.
Wilson,1995 - 100 kontraksi bergantian cepat (1 detik) dan
lambat (5 detik) per hari.
Bo et al, 1999
- 8-12 kontraksi otot dasar panggul intensitas
tinggi, dengankontaksi ditahan selama 6-8 detik
lalu diikuti 3-4 kontraksi cepatdiakhir kontraksi,
istirahat 6 detik setelah kontraksi.
- Dilakukan 3 set per hari.
24
- Posisi tubuh: berbaring, berlutut, duduk, berdiri,
kaki terbuka, sesuai dengan pilihan penderita.
Aksac, 2003
- 10 kontraksi otot dasar panggul ditahan selama 5
detik dan 10 detik istirahat.
- Ditingkatkan tiap 2 minggu sampai kontraksi
ditahan selama 10 detik dan 20 detik istirahat.
- Dilakukan 3 set per hari.
Yonn, 2003
- Kontraksi otot dasar panggul untuk kekuatan dan
daya tahan selama 15-20 menit per hari.
- Kekuatan: aktifitas cepat dan kuat yang dilakukan
selama beberapa detik.
- Daya tahan: kontraksi ditahan selama 6 detik,
ditingkatkan 1 detik perminggu sampai
mencapai maksimal 12 detik.
Borello-
France, 2008
- Satu sesi yang terdiri dari 3 set 20 kontraksi
(ditahan selama 3 detik) dan 3 set10 kontraksi
(yang ditahan selama 12 detik) dua kali sehari.
Efektifitas latihan otot dasar panggul sebagai terapi tunggal
Latihan otot dasar panggul merupakan terapi yang efektif
untuk inkontinensia stres dan inkontinensia campuran dan dapat
direkomendasikan sebagai terapi non invasif.1-5Latihan otot dasar
panggul selama paling tidak tiga bulan harus ditawarkan sebagai
25
terapi lini pertama untuk wanita dengan inkontinensia urin tipe
stres.1,2,4 Pada beberapa penelitian 75-100% wanita yang sedang
menjalani latihan otot dasar panggul mengalami perbaikan kondisi
inkontinensia. Dalam pengamatan jangka panjang setelah 5 tahun
terdapat 25% wanita yang dapat tetap mempertahankan kontinensi,
67% menyatakan puas dengan hasil yang diperoleh dan tidak
menginginkan terapi tambahan. Hampir setengah wanita (43%)
yang telah menjalani latihan otot dasar panggul tidak melanjutkan
latihannya. 39% menjalani latihan bila merasa perlu.Latihan otot
dasar panggul yang disertai dengan biofeedback dapat mengurangi
gejala inkontinensia urin sekitar 60-85%.14
International Continence Society(ICS) memberikan
rekomendasi penanganan inkontinensia urin sebagai berikut:2
1. Latihan otot dasar panggul lebih baik daripada stimulasi
elektrik sebagai pilihan pertama penanganan konservatif,
terutama bila latihan ini diawasi dengan baik.
2. Latihan otot dasar panggul lebih baik daripada bladder
training.
3. Latihan otot dasar panggul sama baiknya dengan duloksetin,
tetapi latihan otot dasar panggul lebih baik karena
duloksetin memiliki beberapa efek samping.
4. Latihan otot dasar panggul dan pembedahan mempunyai
efektifitas yang sama, tetapi latihan otot dasar panggul
26
tetapdipilih sebagai pilihan pertama karena lebih tidak
invasif.
Kombinasi Latihan Otot Dasar Panggul dengan Terapi Konservatif
Lain
Berbagai penelitian dilakukan untuk mengetahui efektifitas
latihan otot dasar panggul bila digabungkan dengan jenis modalitas
terapi lain, dengan harapan mencapai hasil yang lebih baik dengan
terapi tunggal saja. Berikut beberapa kombinasi terapi yang pernah
diteliti.2
1. Kombinasi latihan otot dasar panggul dengan vaginal cones:
Wilson (1993) melakukan penelitian dan menyatakan lebih
banyak wanita yang berhenti melakukan pengobatan pada
kelompok kombinasi dibanding terapi tunggal (63%
berbanding 41%), hasil efektifitas terapi tidak berbeda
secara bermakna antara kedua kelompok.
2. Kombinasi latihan otot dasar panggul dengan stimulasi
elektrik:
Hofbauer (1990) melakukan penelitian kombinasi antara
latihan otot dasar panggul dengan stimulasi elektrik, kedua
kelompok mengalami perbaikan dan kesembuhan dengan
angka yang hampir sama.
3. Kombinasi latihan otot dasar panggul dengan pemberian
preparat estrogen:
27
Ishiko (2000) menyatakan dalam penelitiannya 10 dari 13
(77 %) pasien dengan terapi obat dan 17 dari 19 (89 %)
penderita dengan terapi kombinasi mengalami perbaikan
gejala setelah satu minggu pengobatan. Hasil ini didukung
oleh penelitian Ghoniem (2005) yang melaporkan bahwa
terapi kombinasi tidak berbeda secara signifikan dengan
terapi tunggal.
Vaginal cones
Vaginal cone pertama kali digunakan oleh Plevnik pada
tahun 1985. Plevnik menggunakan vaginal cone berupa tampon
dengan tujuan pasien mampu mengidentifikasi otot dasar panggul
dan melatih otot dasar panggul mereka. Plevnik juga ingin
mengurangi ketergantungan pasien pada fisioterapis, vaginal cone
diharapkan menjadi biofeedback untuk menguji dan melatih otot
dasar panggul dan memberi kesempatan pasien untuk melakukan
terapi mandiri di rumah.18,19
28
Gambar 4. Beberapajenis vaginal cone.5
Cara Kerja
Untuk memulai latihan otot dasar panggul beberapa wanita
mengalami kesulitan untuk mengidentifikasi otot dasar panggulnya.
Dalam menjalani latihan otot dasar panggul kepatuhan pasien
dalam menjalani latihan tidak dapat dipastikan. Vaginal cone adalah
salah satu alat yang dibuat dengan tujuan untuk mempermudah
wanita melatih otot dasar panggulnya. Dengan adanya vaginal cone
yang ditempatkan dalamvagina maka diperlukan kontraksi otot
dasar panggul untuk menahan vaginal cone tersebut tetap berada di
dalam vagina.5,18
29
Metode pemakaian vaginal cone
Wanita diinstruksikan untuk memasukkan vaginal cone
terberat yang bisa ditahan saat berdiri,berjalan dan batuk. Setelah
berhasil dengan ini,mereka diminta untuk mencoba vaginal cone
yang lebih berat. Latihan ini dilakukan selama 15 menit dua kali
sehari selama sedikitnya satu bulan.
Keuntungan vaginal cones dibandingkan latihan otot dasar panggul
antara lain:18
1. Latihan bersifat individual untuk tiap wanita.
2. Waktu yang diperlukan lebih singkat dibanding mengajar
latihan otot dasar panggul.
3. Tidak butuh waktu lama untuk memasukkan dan melepas
vaginal cone.
4. Biasanya hanya memerlukan satu kali konsultasi saja.
5. Vaginal cone memberikan feedback ketika adanya sensasi
rasa vaginal cone bergerak turun akibat peningkatan
tekanan intra abdomen. Hal ini membantu wanita untuk
mengaktifkan ototdasar panggul saat terjadi peningkatan
tekanan intra abdomen.
6. Peningkatan berat vaginal cone yang mampu ditahan secara
bertahap menjadi tolok ukur meningkatnya kekuatan otot
dasar panggul yang juga dapat memberi motivasi untuk
melanjutkan latihan.
30
7. Penggunaan vaginal cone dapat dilakukan sendiri tanpa
pengawasan dan pemeriksaan vagina.
Efektifitasvaginal cone
Pada sebuah studi yang membandingkan efektifitas vaginal
cone dibandingkan dengan latihan otot dasar panggul, ditemukan
efektifitas yanghamper sama pada kedua modalitas terapi tersebut
dalam mengatasi inkontinensia urintipe stres. Sekitar 50-57% pasien
mengalami perbaikan gejala setelah pemakaian vaginal cone.
Vaginal cone juga lebih murah dan hemat waktu. Kombinasi antara
latihan otot dasar panggul dengan vaginal cone belum terbukti lebih
baik daripada terapi dengan latihan otot dasar panggul saja atau
vaginal cone saja.18,19
Dalam menguatkan otot dasar panggul ada beberapa hal
yang menjadi kelemahanmetode vaginal cone.5 Bertahannya
vaginal cone dalam vagina dapat disebabkan bukan hanya kontraksi
otot dasar pangul saja yang dapat menahan vaginal cone dalam
vagina. Secara anatomi vagina bukanlah silinder vertikal, tetapi
memiliki sudut kemiringan,kemiringan panggul alami sudah dapat
menahan vaginal cone dalam vagina. Vaginal cone masih dapat
melatih otot dasar panggul tetapi kekuatan kontraksi tergantung
dari kemiringan vagina pada masing-masing individu. Sehingga
beratnya vaginal cone yang mampu ditahan dalam vagina
31
kadangkala tidak bisa menjadi ukuran kekuatan otot dasar panggul.
Menahan vaginal cone pada tempatnya tidak dapat menghasilkan
kontraksi multipel pada otot dasar panggul dan hal ini bukanlah
pilihan terbaik untuk meningkatkan kekuatannya. Vaginal cones
tidak dapat digunakan pada wanita yang memiliki keterbatasan fisik
seperti misalnya vagina yang sempit atau dengan jaringan parut.
Efektifitas vaginal cone bervariasi tergantung pada motivasi dan
kekuatan otot dasar panggul pada awal terapi dan juga bergantung
pada penerimaan individu pada metode ini. Beberapa studi
menunjukkan, kepatuhan pasien untuk memakai vaginal cone
sangatlah rendah, tidak ada wanita yang mau memakai vaginal cone
lebih lama dari 12 minggu.16,18
Pesarium
Pesarium termasuk modalitas baru dalam penanganan
inkontinensia urin. Terdapat beberapa jenis pesarium yang
digunakan untuk inkontinensia urin. Pesarium berfungsi dengan
baik pada penderita inkontinensia stres.
Cara Kerja
Pesarium bekerja dengan cara membantu penutupan uretra
pada saat terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen, sehingga
resistensi uretra meningkat.11,15,20Pesarium juga dapat mencegah
32
bergesernya urethrovesical junction ke arah distal saat terjadinya
peningkatan tekanan intraabdomen, sehingga berfungsi sebagai
penyangga leher kandung kemih.12
Gambar 5.Posisi pesarium uresta dalam vagina.20
Pada gambar diatas terlihat posisi pesarium dalam vagina
yang dapat membantu menutup uretra saat terjadi peningkatan
tekanan intra abdomen, pesarium akan memberikan penyangga
yang kuat untuk uretra saat tertekan ke dinding vagina.
Pesarium secara umum dapat dibagi menjadi dua yaitu
supportive pesaries yang memerlukan tonus levator ani untuk
menjaga pesarium tetap berada di tempatnya. Filling pessaries yang
digunakan untuk mengisi ruang pada vagina untuk menahan prolaps
33
uteri. Untuk Inkontinensia urin yang digunakan adalah supportive
pessaries.
Gambar 6.Beberapa jenis pesarium.12
Gambar diatas menunjukkan beberapa jenis pesarium yang
digunakan untuk inkontinensia urin antara lain: A. Suarez ring, B.
PelvX ring, C. Incontinence dish, D.dan G: Incontinence dish with
support, E. Introl prosthesis, F. Incontinence ringwith support.
34
Gambar 7. Pesarium Uresta.20
Untuk memudahkan pemasangan pesarium dirancang suatu
jenis pesarium yang disebut Uresta lebih mudah dipasang bahkan
oleh pasien sendiri, sehingga mudah untuk dikerjakan dirumah,
tidak memerlukan bantuan tenaga kesehatan sehingga
meningkatkan kepatuhan penggunaan.20
Metode pemakaian pesarium
Untuk menentukan ukuran pesarium dokter melakukan
pemeriksaandengan jari tengah dan telunjuk yang dimasukkan ke
dalam vagina kemudian mengevaluasi forniks untuk mengukur
kedalaman dan lebar forniks untuk kemudian menyesuaikan dengan
ukuran pesarium yang akandigunakan. Setelah memasang pesarium
pasien harus dipastikan bisa berkemih, karena pesarium dapat
35
menyebabkan retensio urin yang dapat memicu terjadinya infeksi
saluran kemih berulang. Dua hal penting yang harus diinformasikan
kepada pasien adalah perlunya melepas dan mencuci pesarium
secara teratur dengan air dan sabun dan perlunya pemeriksaan oleh
dokter secara teratur.5
Efektifitas pesarium
Pesarium terbukti efektif untuk menangani inkontinensia
urin. Terdapat perbaikan gejala setelah pemakaian pesarium pada
40%-50% pasien, terapi kombinasi antara pesarium dan terapi
perilaku lebih baik dari terapi dengan pesarium saja, tetapi tidak
lebih baik dari terapi perilaku saja. Setelah penggunaan satu tahun
kepuasan dan gangguan yang timbul hampir sama antara pengguna
pesarium dengan terapi perilaku dan latihan otot dasar
panggul.1,4,13Lebih dari 50% wanita akan melanjutkan terapi ini
setelah satu tahun.1,14
Komplikasi dari penggunaan pesarium antara lain
keputihan, ketidaknyamanan, erosi vagina bahkan ekskoriasi dan
ulkus. Komplikasi ini dapat timbul pada pemakai pesarium yang
jarang membuka dan membersihkan pesarium secara teratur.4,14
36
Stimulasi elektrik
Telah diketahui sejak lama bahwa stimulasi elektrik dapat
menimbulkan kontraksi otot. Dengan adanya peran otot dasar
panggul dalam penutupan uretra saat terjadinya peningkatan
tekanan intra abdomen dan juga kelemahan otot dasar panggul
berperan dalam patofisiologi inkontinensia urin maka stimulasi
elektrik diharapkan menjadi alternatif pilihan terapi konservatif
untuk inkontinensia urin tipe stres.
Gambar8. Alat stimulasi elektrik portabel dan probe yang
digunakan.2
Cara kerja stimulasi elektrik
Kontraktilitas otot tergantung kemampuan otot dalam
melakukan metabolisme energi. Otot terdiri dari sekumpulan
serabut otot yang terdiri dari dua tipe yaitu tipe I dan tipe II yang
mempunyai karakteristik metabolik yang berbeda. Tipe I (slow
twitch) berkontraksi dengan lambat dan mendapat energiATP
melalui metabolisme aerobik. Tipe II (fast twitch) berkontraksi
dengan cepat dan kuat, 20% lebih kuat dari tipe I, mendapat energi
37
dari metabolisme anaerobik.18 Umumnyaotot terdiri dari kedua
jenis serabut tersebut dengan perbandingan yag sama. Faktor
genetik dan ras mempengaruhi persentase distribusi dari serabut
otot tipe I dan II ini. Pada otot dasar panggul proporsi dari serabut
tipe II adalah sebesar 33%.21 Serabut tipe I berfungsi untuk
mempertahankan tonus otot dasar panggul secara terus menerus
sedangkan tipe II berperan dalam aktifitas khusus seperti saat
terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen. Komposisi ini
mempunyai plastisitas artinya tipe I dapat berubah menjadi tipe II
ataupun sebaliknya yang dapat terjadi dengan latihan atau
stimulasi.17,21 Stimulasi elektrik dengan frekuensi rendah (10Hz)
dapat mengubah serat tipe II menjadi tipe I. Perubahan serat tipe II
menjadi tipe I dapat membuat otot lebih tahan terhadap kelelahan
tetapi menurunkan kekuatannya. Keberhasilan stimulasi elektrik
dalam mengatasi inkontinensia urin dapat disebabkan oleh adanya
peningkatan kekuatan otot dasar panggul akibat kontraksi rutin
setelah menjalani stimulasi elektrik dalam jangka waktu tertentu.
Teori yang lain menyatakan bahwa setelah terapi dengan stimulasi
elektrik maka terjadi mekanisme refleks dengan mekanisme serat
otot tipe II terlebih dahulu bereaksi saat terjadi peningkatan
tekanan intra abdomen.
38
Metode pemakaian stimulasi elektrik
Untuk mengatasi inkontinensia urin diberikan stimulasi
elektrik untuk menimbulkan kontraksi otot dasar panggul.Stimulasi
yang diberikan dengan frekuensi tinggi (20-50Hz) dalam jangka
waktu singkat (20-30 menit) dua kali sehari selama 12 minggu
terbukti efektif untuk mengatasi gejala inkontinensia urin. Stimulasi
diberikan dengan pulsasi berulang dengan siklus tertentudimana
waktu jeda antar pulsasi harus sama atau lebih lama dibanding
lamanya tiap impuls pulsasi berlangsung. Beberapa penelitian yang
dilakukan menganjurkan pemberian srimulasi dengan durasi tiap
impuls antara 0,2 sampai 1 milidetik.Tujuan dari pemberian jedaini
adalah untuk mencegah terjadinya kelelahan otot dan rasa nyeri
yang timbul akibat kontraksi tetanik.21,22
Efektifitas
Ditemukan peningkatan kekuatan otot dasar panggul secara
signifikan setelah 6 bulan. Knight (1998) menemukan kesembuhan
sebesar 80% dan perbaikan gejala sebesar 85%.2 Penelitian lain yang
dilakukan oleh Kralj (1999) menampilkan data keberhasilan terapi
stimulasi elektrik untuk inkontinensia urin tipe stress sebagai
berikut. Sebesar 50,5 % dinyatakan sembuh, 23,4% mengalami
perbaikan, sehingga total pasienyang mengalami kesembuhan dan
39
perbaikan adalah sebesar 73,9% sedangkan 26,1 % tidak mengalami
perbaikan.22
Modifikasi gaya hidup
Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu upaya yang
dapat dilakukan untuk mengurangi keluhan inkontinensia urin.
Modifikasi gaya hidup ini dapat dilakukan bersamaan dengan jenis
terapi konservatif lainnya.
Pengaturan Cairan
Meningkatnya asupan cairan dapat meningkatnya volume
urin. Pada orang tua dengan inkontinensia urin intake cairan diatur
antara 6-8 gelas per hari atau sekitar 30 cc/kg BB per hari dengan
minimal 1500 ml/hari. Pada populasi usia lanjut terdapat hubungan
yang kuat antara asupan cairan di malam hari dengan nokturia dan
volume urin.1,2 Untuk mencegah hal ini dianjurkan untuk
mengurangi asupan cairan setelah jam 6 sore dan berusaha
memenuhi sebagian besar kebutuhan cairannya di pagi atau siang
hari.16
Berhenti Merokok
Penelitian kasus-kontrol menyatakan hubungan signifikan
antara merokok dengan inkontinensia stres dan Inkontinensia
40
urgensi. Pada penelitian lain ditemukan bahwa pada penderita
inkontinensia yang merokok memiliki sfingter uretra yang lebih
kuat, profil risiko rendah (lebih muda dan tidak hipoestrogenik), dan
memilki batuk yang lebih kuat daripada kelompok bukan perokok.
Hubungan antara merokok dengan masalah pernafasan kronik
sudah jelas. Dua penelitian besar menunjukkan hubungan signifikan
antara kejadian inkontinensia pada wanita diatas 60 tahun dan
penyakit pernafasan kronis. Disimpulkan bahwa merokok dapat
menyebabkan batuk yang lebih kuat dan menyebabkan perubahan
anatomik dan defek pada kemampuan menahan tekanan yang
menyebabkan terjadinya inkontinensia stres.1,2Mekanisme lain yang
diduga dapat menjadi penyebab inkontinensia urin pada perokok
adalah efek merokok yang dapat mengganggu metabolism kolagen.2
Merokok dapat menyebabkan peningkatan produksi Matrix
Metaloproteinase-1 (MMP-1) suatu enzim yang berfungsi memecah
kolagen. Merokok juga dapat menyebabkan penyempitan pembuluh
darah sehingga aliran darah yang membawa bahan-bahan yang
diperlukan untuk sintesis kolagen ke jaringan ikat berkurang
sehingga terjadi penurunan kadar kolagen dalam tubuh.23
Penurunan Berat Badan
Obesitas adalah salah satu faktor risiko independen yang
dapat menyebabkan terjadinya inkontinensia urin dan rekurensi
41
inkontinensia urin. Prevalensi obesitas pada kelompok wanita
dengan inkontinensia stres dan instabilitas detrusor lebih tinggi
dibandingkan populasi normal. Wanita dengan hasil tes urodinamik
positif secara signifikan memiliki BMI (Body Mass Index) yang lebih
tinggi daripada wanita yang menunjukkan hasil tes urodinamik
negatif. Namun demikian hubungan antara penurunan berat badan
dengan perbaikan gejala inkontinensia belum jelas.
Namun demikian mendukung wanita untuk mengurangi
atau mempertahankan berat badan disertai dengan penghentian
kebiasaan merokok atau minum kopi adalah salah satu tindakan
yang baik untuk mempertahankan kesehatan dan dapat diterapkan
sebagai salah satu bagian dari terapi komprehensif penanganan
inkontinensia urin.1,2
Mencegah Konstipasi
Data menunjukkan hubungan antara konstipasi dan
inkontinensia urin pada wanita. Hal ini berkaitan dengan semakin
banyaknya data yang menunjukkan hubungan antara inkontinensia
urin, inkontinensia fekal, prolaps uteri yang kemudian akhirnya akan
berkembang menjadi denervasi dasar panggul dan neuropati
pudendal. Peregangan saraf pudendus diduga menjadi penyebab
utama kerusakan saraf.Peregangan eksesif akibat penurunan
perineum merupakan penyebab utama peregangan saraf pudendus.
42
Selain persalinan pervaginam, konstipasi kronis yang menyebabkan
peregangan saraf berulang akibat proses mengedan dapat
menyebabkan terjadinya neuropati progresif dan disfungsi saraf.
Mencari informasi mengenai inkontinensia fekal dan flatus
dapat memberikan informasi mengenai kemampuan untuk
mengontrol otot dasar panggul. Wanita usia lanjut dengan
inkontinensia urin secara signifikan memiliki konstipasi dan
inkontinensia fekalis dibandingkan wanita tanpa inkontinensia
urin.1,2
43
RINGKASAN
1. Otot-otot dasar panggul dan jaringan ikat pada dasar
panggul mempunyai peran dan fungsi penting dalam
mekanisme kontinensia urin.
2. Penanganan konservatif harus ditawarkan pada setiap
pasien dengan inkontinensia urin tipe stres.
3. Penatalaksanaan konservatif yaitu latihan otot dasar
panggul adalah pilihan lini pertama untuk inkontinensia urin
tipe stress.
4. Penggunaan biofeedback dapat meningkatkan efektifitas
latihan otot dasar panggul.
5. Penatalaksanaan konservatif lain dapat berupa stimulasi
elektrik, penggunaan vaginal cones dan pesarium.
6. Modifikasi gaya hidup juga dapat membantu mengurangi
gejala inkontinensia.
7. Keberhasilan terapi konservatif memerlukan kepatuhan dan
ketaatan pasien.
8. Masih diperlukan penelitian untuk menentukan protokol
terapi yang optimal.
44
REFERENSI
1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health, Urinary incontinence: the management of urinary
incontinence in women, National Institute for Health and
Clinical Excellence, UK, 2006.
2. Abrams, P., et al., Incontinence, 4thInternational
Consultation on Incontinence 4thedition, Paris, Health
Publication, 2009.
3. Junizaf, Santoso, B. I,. Buku Ajar Uroginekologi Indonesia,
Himpunan Uroginekologi Indonesia, Jakarta, 2011: 75-117
4. Walters,M. D., ACOG Practice Bulletin Clinical Management
Guidelines for Obstetrician- Gynecologist, Urinary
Incontinence in Women, June 2005;105, (63): 1533-1545
5. Cardozo, L., Staskin, D., Textbook of Female Urology and
Urogynecology, Informa Healthcare, UK, 2006
6. Wiratmoko, A., Pola Inkontinensia Urin pada Wanita Usia
diatas Lima Puluh Tahun, Tesis, Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi I, Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro, 2003.
7. Rock, J. A.; Jones, H.W., Te Linde's Operative Gynecology,
10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2008
45
8. Nygaard, I.; Menefe, S. A., Lower Urinary Tract Disorders in:
Berek & Novak's Gynecology, 14th Edition, editor: Berek, J.
S,Lippincott Williams & Wilkins, 2007
9. Agustina, N., Santoso, B. I., Junizaf, Prevalensi penderita
overactive bladder pada pegawai perempuan di lingkungan
Departemn Obstetri dan Ginekologi RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta, Maj Obstet Ginekol Indones, April
2008, 32 (2): 82-92
10. DeLancey, J. O. L., Thepathophysiology of
stressurinaryincontinencein women
anditsimplicationsforsurgicaltreatment, World J Urol
,1997(15) :268-274
11. Rackley, R., Urinary
Incontinence,http://emedicine.medscape.com/article/4522
89-overview, Updated: 11 Oktober 2011, diunduh tanggal
25 November 2011.
12. Schorge, J.O.; Schaffer, J, I.; Halvors, L. M. Urinary
Incontinence in: William's gynecology, The McGraw-Hill
Companies, 2008
13. Petros, P. The Anatomy and Dynamics of Pelvic Floor
Function and Dysfunction in: The Female Pelvic Floor
Function, Dysfunction and Management According to the
Integral Theory Second Edition, Germany,2007, p: 14-50
46
14. Dumoulin C., Hay-Smith J., Pelvic floor muscle training
versus no treatment, or inactive control treatments, for
urinary incontinence in women (Review), The Cochrane
Collaboration, 2010, http://www.thecochranelibrary.com .
15. Drutz, H. P., et.al,Female Pelvic Medicine and
Reconstructive Pelvic Surgery, Springer, UK, 2003.
16. Newman, D. K., Conservative Therapy for Incontinence in:
Female urology: a practical clinical guide Editor: Goldman,
B. G., Vasavada, S. P, Humana Press Inc. New Jersey, 2007 :
64-79
17. Marques, A. et al., The status of pelvic floor muscle training
for women, CUAJ,December 2010, 4(6): 419-422.
18. Herbison GP, Dean N., Weighted vaginal cones for urinary
incontinence (Review), The Cochrane Collaboration, 2009,
http://www.thecochranelibrary.com
19. Cammu H., Nylen M. V., Pelvic floor exercises versus vaginal
weight cones in Genuine stress incontinence, European
Journal of Obstetrics & Gynecologyand Reproductive
Biology, 1998; 77: 89–93.
20. Farrell, S. A., et al., Effectiveness of a new self-positioning
pessary for the management of urinary incontinence in
women, Am J Obstet Gynecol, 2007,ed 196, p: 474.e1-
474.e8.
47
21. Knight S., et al., Evaluation of Neuromuscular Electrical
Stimulation in the Treatment of Genuine Stress
Incontinence, Journal of Physiotherapy, February 1998,
vol84(2): 63-71.
22. Kralj, B., Conservative treatment of female stress urinary
incontinence with functional electrical stimulation,
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology, 1999 (85), p: 53–56.
23. Sherwood C., How Smoking Causes Collagen to Disappear,
http://www.livestrong.com/article/69491-smoking-causes-
collagen-disappear/, Updated: 3 Januari 2010 , diunduh
tanggal 15 Januari 2012.
Top Related