Laporan jaga baru 08/05/2015
Pembimbing : dr. Agung Prasetyo, SpPD
Identitas Nama Pasien : Tn. Machmudin Latif Masuk RS Tgl : 9 Mei 2015, Pkl 02.00
WIB Umur : 56 tahun No Reg. : C247069 Alamat : Mugas Barat –
Semarang Ruang : Rajawali 1B Pekerjaan : Tidak bekerja Status : BPJS
ANAMNESISAutoanamnesis dengan pasien 9 Mei 2015 Jam 02.00 WIB
Keluhan utama: benjolan di selangkangan dan skrotum kananRiwayat Penyakit Sekarang5 hari muncul benjolan mula-mula di selangkangan lalu meluas hingga skrotum kanan.Benjolan semakin lama, semakin besar.Benjolan disertai rasa nyeri dan panas.Faktor yang memperberat : -Faktor yang memperingan : -Demam (-), nyeri saat BAK (-), BAK terasa panas (-), BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM 20 th lebih, kontrol dan minum obat tidak teratur (Metformin & Glibenclamide)Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat Sosial Ekonomi :Penderita tidak bekerja. Anak sudah mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS.
Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : tampak nyeri• Kesadaran : E4M6V5=15 Compos mentis• VAS : 5• Tanda vital :
T : 130/80 mmHgN : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupRR : 18 x/menit, kussmaull (-)t : 36,8º C (axiler)
• Kulit : turgor kulit cukup• Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-; sklera ikterik -/-• Telinga : discharge (-)• Hidung : epistaksis (-)• Mulut : sariawan (-)• Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)• Leher : trakea di tengah; JVP R+1 cm, pembesaran nll -• Dada : simetris, statis, dinamis
Paru Depan
Inspeksi : simetris statis dan dinamisPalpasi : stem fremitus kanan = kiri, Perkusi : paru dextra : sonor
paru sinistra : sonorAuskultasi : paru dextra : SD vesikuler; ST -
paru sinistra : SD vesikuler; ST -
Paru BelakangInspeksi : simetris statis dan dinamisPalpasi : stem fremitus kanan = kiriPerkusi : paru dextra : sonor
paru sinistra : sonorAuskultasi : paru dextra : SD vesikuler; ST -
paru sinistra : SD vesikuler; ST -
Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm lateral linea mid clavicula
sinistra sinistra, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial(-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra Batas kanan : linea parasternalis dextra Batas kiri : SIC V 2 cm lateral line mid clavicula sinistra Pinggang jantung : cekung
Auskultasi: BJ I-II murni ,Bising (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : datar, venektasi (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube timpaniPalpasi : hepar tak teraba, lien tak teraba, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior Inferior Oedema - / - - / - Clubbing Finger - / - - / - Limfadenopati axilla - / -
Limfadenopati inguinal + / - Status Lokalis Regio inguinal kanan :
I : tampak kulit kemerahan P : hangat (+), kenyal (+), fluktuasi (+), nyeri (+),
benjolan uk 10 cm Regio Skrotalis kanan :
I : tampak skrotum membesar, kulit kemerahan P : hangat (+), kenyal (+), fluktuasi (+), nyeri (+) Tansluminasi skrotum : skrotum berisi cairan.
Laboratorium 08/05/2015
SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 13,8 gr% 12.00 – 15.00Hematokrit 41,0 % 35 – 47 Eritrosit 4,7 Juta/mmk 4.4 – 5.9MCH 29,2 pg 27.00 – 32.00 MCV 86,3 fL 76.00 – 96.00MCHC 33,8 gr/dL 29.00 – 36.00Leukosit 17,1 ribu/mmk 4.00 – 11.00Trombosit 239,1 ribu/mmk 150.0 – 400.0GDS 377 276 mg/dL 80 - 160Ureum 44 mg/dL 15 – 39 Kreatinin 1,4 mg/dL 0.5 – 1.5 Natrium 139 mmol/L 136 – 145 Kalium 4,2 mmol/L 3.5 – 5.1 Chlorida 97 mmol/L 98 – 107
Laboratorium5 09/05/2015
SATUAN NILAI NORMAL
Glukosa Puasa 271 Mg/dlGlukosa PP 2 jam 285 Mg/dlHbA1c 12,8 % 6-0 – 8,0Cholesterol total 153 Mg/dl <200Trigliserid 158 Mg/dl <150HDL kolesterol 21 Mg/dl 40 – 60 LDL 108 Mg/dl <100Asam urat 6,0 Mg/dl 3,5 – 7,2
USG AbdomenPenebalan kutis-subkutis regio inguinalis sampai skrotal kanan disertai lesi inhomogen dengan debris di dalamnya curiga gambaran abses.
Simple cyst ginjal kiri.
Multipel limfadenopati regio inguinal kanan.
EKG
EKG Irama : sinus QRS compl : 0,12 detik, Qpatologis (-),
S persisten di V5-V6HR : 115 x/menit ST-T changes : nonspesifik ST-T changes di V2-V4Axis : LADGel P : 0,04 Zona transisi : di V4PR interval : 0,12 RV5 + SV1 < 35 mm, R/S di V1 > 1Kesan : sinus takikardia, LAD, intraventrikular coduction delay, susp RVH
Daftar Abnormalitas
1. Benjolan pada inguinal dan skrotum2. Nyeri3. Panas4. Riwayat DM 20 th5. Status lokalis benjolan pada inginal dan skrotum kanan6. Limfadenopati inguinal kanan7. Leukositosis8. Hiperglikemi9. USG = abses
No Masalah Aktif Tgl No Masalah
Pasif
Tgl
1 Abses inguinal + skrotum 09/05/201
5
2 DM tipe 2 09/05/201
5
Problem 1. Abses inguinal + skrotum
Assessment : Etiologi kuman
Rencana Awal
Dx : Aspirasi abses, debridement
Pengecatan dan kultur pus, histopatologi
Rx : Infus NaCl 0,9% 40 tpm
Diet lunak DM 1900 kkal
Levofloxacin 750 mg/24 jam iv
Metronidazol 500 mg/ 8 jam iv
Asam Mefenamat 500 mg/8 jam
Mx : Ukuran abses
Ex : Akan dilakukan operasi kecil untuk mengeluarkan isi benjolan dan
dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui penyebab.
Problem 2. DM tipe 2
Assessment : Komplikasi : retinopati, nefropati, neurologi,
kardiomiopati
Rencana Awal
Dx : Funduscopy
Urine rutin
EMG
Echocardiografi
Rx : Infus NaCl 0,9% 40 tpm
Diet lunak DM 1900 kkal
Insulin Aspart 8-8-8 unit sc
Insulin Glargin 10 unit sc
Mx : Gula darah pagi-sore
Ex : Makan makanan dari RS. Suntik insulin tiap sebelum makan dan sebelum
tidur.
TERIMA KASIHRESIDEN JAGA PEMBIMBING
dr. Anindita/dr.Erika dr. Agung Prasetyo,Sp.PD
Top Related