STATUS ORANG SAKITAnamnesa Pribadi
Nama
: Ganup Butar ButarUmur
: 47 TahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus Kawin: MenikahAgama
: KristenPekerjaan: PetaniAlamat
: Dusun NatuloSuku
: BatakAnamnesa Penyakit
Keluhan Utama: Sesak NafasTelaah: Os datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan os sejak 2 minggu belakangan ini. Sesak dirasakan os dating secara tiba-tiba. Keluhan sesak dirasakan memberat pada saat beraktivitas. Sesak berkurang pada saat os beristirahat.
Os juga mengeluhkan adanya demam. demam dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.Os juga mengeluhkan adanya lemas. Lemas dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.
Os juga mengaku adanya mual. Mual dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.
Os juga mengeluhkan adanya muntah. Muntah dirasakan os sejak 2 minggu yang lalu setiap kali os selesai makan. Muntah dirasakan 3x dalam sehari. Banyakanya setiap kali os muntah gelas aqua. Muntah berupa cairan dan sisa makanan. Os juga mengeluh ada bengkak pada kedua kakinya. Bengkak dirasa sudah lebih dari 2 minggu. Awalnya kecil namun makin lama membesar sehingga os merasa terganggu dan menjadi lebih sulit beraktifitas.Os menyangkal adanya nyeri perut.
Os juga mengeluhkan susah BAK. BAK sedikit-sedikit dan os tidak merasa puas. Urin berwarna kuning.
BAB ( + ) Normal.RPT
: diabetes mellitusRPO
: suntik insulinRPK
: kakak kandung os menderita diabetes mellitusAnamnesa Umum
Badan kurang enak: Iya
- Tidur
: Terganggu
Merasa capek / lemes: Iya
- Berat badan
: Normal Merasa Kurang sehat: Iya
- Demam
: Iya Mengigil
: Tidak
- Pening
: Tidak Nafsu makan
: MenurunAnamnesa Organ
1. Cor
Dyspnoe d effort
: Iya
- Cyanosis
: Tidak Dyspnoe d repos
: Iya
- Angina pectoris: Tidak Oedema
: Tidak
- Palpitasi cordis: Tidak Nycturia
: Tidak
- Asma cardial
: Tidak2. Sirkulasi perifer
Claudicatio intermiten: Tidak
- gangguan tropis: Tidak Sakit waktu istirahat : Tidak
- kebas-kebas
: Iya Rasa mati ujung sari: Tidak3. Tractus respiratorius
Batuk
: Tidak
- stridor
: Tidak Berdahak
: Tidak
- sesak nafas
: Iya Haemaptoe
: Tidak
Pernafasan cuping hidung: Tidak Sakit dada waktu bernafas: Tidak4. Tractus digestivus
A. Lambung
Sakit di epigastrium
: Tidak Sebelum/sesudah makan
: Tidak
- sendawa
: Tidak Rasa panas di epigastrium: Tidak
- anoreksia
: Tidak Muntah (freq, warna, isi, dll): Iya, setiap os makan, berupa sisa makanan Mual-mual
: Iya
- dysphagia
: Tidak Hematemesis
: Tidak
- foetor ex ore
: Tidak Ructus
: Tidak
- pyrosis
: TidakB. Usus
Sakit di abdomen
: Tidak
- melena
: Tidak Borborygmi
: Tidak
- tenesmi
: Tidak Defekasi
: Iya
- flatulensi
: Tidak Obstipasi
: Tidak
- haemorrhoid
: Tidak Diare (freq, warna, konsistensi): TidakC. Hati dan saluran empedu
Sakit perut kanan
: Tidak
- gatal gatal di kulit: Tidak Memancar ke
: Tidak
- asites
: Iya Kolik
: Tidak
- oedema
: Tidak Icterus
: Tidak
- berak dempul: Tidak5. Ginjal dan saluran kencing
Muka sembab
: Tidak
- sakit pinggang memancar ke: Tidak Kolik
: Tidak
- oligouria
: Iya Miksi( freq,warna, sebelum/sesudah); Iya frekuensi sering tapi hanya keluar sedikit
Sesudah miksi, mengedan: Tidak- Anuria
: Tidak Polyuria
: Tidak
- Polakisuria
: Tidak6. Sendi
Sakit
: Tidak
- sakit digerakkan: Tidak Sendi kaku
: Tidak
- bengkak
: Tidak Merah
: Tidak
- stand abnormal: Tidak7. Tulang
Sakit
: Tidak
- fraktur spontan: Tidak Bengkak
: Tidak
- deformitas
: Tidak8. Otot
Sakit
: Tidak
- kejang kejang: Tidak Kebas kebas
: Iya
- atrofi
: Tidak9. Darah
Sakit dimulut dan lidah: Tidak
- muka pucat
: Iya Mata berkunang-kunang: Tidak
- bengkak
: Tidak Pembengkakan kelenjar: Tidak
- penyakit darah: Tidak Merah di kulit
: Tidak
- pendarahan subkutan: Tidak10. Endokrin
A. Pankreas
Polidipsi
: Tidak
- pruritus
: Tidak Polifagi
: Tidak
- pyorrhea
: Tidak Poliuri
: TidakB. Tiroid
Nervositas
: Tidak
- Struma
: Tidak Exoftalmus
: Tidak
- Miksodem
: TidakC. Hipofisis
Akromegali
: Tidak
- distrofi adipos kongenital : Tidak11. Fungsi genital
menarche
: - tahun siklus haid
: - menopause
: - G/P/Ab
: - /- /- ereksi
: TDT libido sexual
: TDT coitus
: TDT12. Susunan saraf
Hipoatesia
: Tidak
- sakit kepala
: Tidak Parastesia
: Tidak
- gerakan tics
: Tidak Paralisis
: Tidak13. Panca indra
Penglihatan : Tidak dapat melihat
- pengecapan
: Normal Pendengaran: Normal
- perasaaan
: Normal Penciuman
: Normal
14. Psikis
Mudah tersinggung: Tidak
- pelupa
: Tidak Takut
: Tidak
- lekas marah
: Tidak Gelisah
: Tidak15. Keadaan sosial
Pekerjaan
: Petani Hygiene
: BaikAnamnesa penyakit terdahulu : os menderita diabetesmelitus sejak 11
tahun yang lalu.Riwayat pemakaian obat
: Os rutin melakukan suntik insulin.Anamnesa penyakit veneris Bengkak kelenjar regional: TDP
- pyuria
: TDP Luka-luka di kemaluan: TDP
- bisul-bisul
: TDPAnamnesa Intoksikasi
: ( - )Anamnesa makanan
Nasi : Freg 3x / hari
- sayur-sayuran: Iya
Ikan : Iya
- daging
: Iya
Anamnesa family
Penyakit-penyakit family
Penyakit seperti orang sakit
Anak-anak 2, hidup 2, mati 0Status present
KEADAAN UMUM Sensorium: Composmentis Tekanan darah: 140 / 80 mmHg
Temperatur: 37, 7 C
Pernafasan: 30 x/menit, reguler, tipe pernafasan abdominal thoracal. Nadi
: 98 x/menit, equal, teg/vol sedang.KEADAAN PENYAKIT Anemis
: Iya
- eritema
: Tidak Ikterus
: Tidak
- turgor
: Baik Sianose
: Tidak
- gerakan aktif
: Iya Dispnoe
: Iya
- sikap tidur paksa : Tidak Edem
: IyaKEADAAN GIZIBB: 54 kg
TB: 160 cm
RBW = BB x 100% = 54 x 100% = 90%
Kesan = Normoweight
TB - 100 160 - 100PEMERIKSAAN FISIK1. Kepala
Pertumbuhan rambut
: Normal Sakit kalau dipegang: Tidak Perubahan lokal
: Tidaka. Muka
Sembab
: Tidak
- parase
: Tidak Pucat
: Iya
- gangguan lokal
: Tidak Kuning
: Tidak
b. Mata
Stand mata
: Normal - ikterus
: Tidak Gerakan
: Orthoporia- anemia
: Iya Exoftalmus
: Tidak
- reaksi pupil
: Isokor ka = ki Ptosis
: Tidak
- gangguan lokal
: Tidakc. Telinga
Sekret
: Tidak
- bentuk
: Normal Radang
: Tidak
- atrofi
: Tidakd. Hidung
Sekret
: Tidak
- benjolan-benjolan
: Tidak Bentuk
: Normale. Bibir
Sianosis
: Tidak
- kering
: Iya Pucat
: Iya
- radang
: Tidakf. Gigi
Karies
: Iya
- jumlah
: 32 Pertumbuhan
: Normal- pyorroe alveolaris
: Tidakg. Lidah
Kering
: Tidak
- beslag
: Tidak Pucat
: Iya
- tremor
: Tidakh. Tonsil
Merah
: Tidak
- membran
: Tidak Bengkak
: Tidak
- angina lacunaris
: Tidak Beslag
: Tidak2. Leher
Inspeksi :
Struma
: Tidak
- venektasi
: Tidak Kelenjar bengkak : Tidak
- torticolis
: Tidak Pulsasi vena
: TidakPalpasi :
Posisi trakea
: Medial- tekanan vena jugularis: R 2 cmH2O
Sakit/ nyeri tekan
: Tidak
- kosta servikalis
: Tidak3. Thorax depan
Inspeksi
Bentuk
: Fusiformis- venektasi
: Tidak Simetris/asimetris
: Asimetris- pembengkakan
: Tidak Bendugan vena
: Tidak
- pylsasi verbal
: Tidak Ketinggalan bernafas: Tidak
- mammae
: NormalPalpasi
Nyeri tekan
: Tidak
- iktus
: tidak teraba Fremitus suara
: Stand Fremitus ka = kia. Lokalisasi: - Fremissement
: Tidak
b. Kuat angkat: -
c. melebar: -
d. iktus negatif: -Perkusi
Suara perkusi paru: Sonor Batas paru hati
a. Relatif
: ICS Vb. Absolut : ICS VI Peranjakan
: 3 cm
Batas jantung
: Atas: ICS II linea parasternal Sinistra Bawah; - Kanan : ICS V Linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistraAuskultasiParu-paru
Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan: ( - )a. Ronchi basah: - gel. Kecil, sedang, besar
b. Ronchi kering: sonores / sibilantes
c. Krepitasi: -d. Gesek pleura: -Cor
Heart rate : 98 x/menit, reguler
Suara katup: M1 > M2
A2 > A1
P2 > P1
A2 > P2
Suara tambahan:
Desah jantung fungsionil/organis: Tidak Gesek pericardial/pleurocardial
: Tidak4. Thorax belakang
Inspeksi
Bentuk
: Fusiformis
- scapula alta
: Tidak Simetris/asimetris : Asimetris
- ketinggalan bernafas : Tidak Benjolan-benjolan : Tidak
- venektasi
: TidakPalpasi
Nyeri tekan: Tidak
- penonjolan-penonjolan: Tidak Fremitus suara: Stand Fremitus ka = kiPerkusi
Suara perkusi paru: Sonor- gerakan bebas : 3 cm
Batas bawah paru:a. Kanan : proc.spin.vert.thy : IXb. Kiri : proc.spin.vert.thy : XAuskultasi
Suara pernafasan
: Vesikuler kanan / kiri
Suara tambahan
: -
5. Abdomen
Inspeksi
Bengkak
: Tidak Venektasi/pembentukan vena: Tidak Gembung
: Iya Sirkulasi collateral
: Tidak Pulsasi
: TidakPalpasi
Defens muskular
: Tidak Nyeri tekan
: Tidak Lien
: Tidak Ren
: Tidak Hepar
: Tidak terabaPerkusi
Pekak hati
: Iya Pekak beralih
: IyaAuskultasi
Peristaltik usus
: 3x / menit6. Genetalia
Luka
: TDP Cicatriks
: TDP Nanah
: TDP Hernia
: TDP7. Ekstremitas
a. Atas
Kanan
Kiri
- Bengkak
Tidak
Tidak- refleks : - Merah
Tidak
Tidak biceps : TDP- Stan abnormal
Tidak
Tidak triceps : TDP- Gangguan FungsiTidak
Tidak- Radio : TDP- Test Rumple LeedTidak
Tidak periostb. Bawah
Kanan
Kiri
- Bengkak
Tidak
Tidak
- Merah
Tidak
Tidak
- Oedem
Iya
Iya- Pucat
Tidak
Tidak- Gangguan FungsiTidak
Tidak- Varises
Tidak
Tidak- Reflex
KPR
TDP TDPAPR
TDP TDPStrupleTDP TDPPemeriksaan Laboratorium Rutin
DarahSatuanUrinSatuanTinjaSatuan
Hb9,4 g/dLWarna KuningWarna
Eritrosit 3,2 106/uLReduksiKonsistensi
Leukosit14.900 /uLProteinEritrosit
Hematokrit 13,8 %BilirubinLeukosit
Trombosit136.000 /uLUrobilinogenAmuba/kista
Eosinofil1 %SedimenTelur cacing
Basofil0 %EritrositAskaris
N. StabLeukositAnkilosis
N. Segmen89 %SilinderT. Trichura
Limfosit4 %EpitelKremi
Monosit6 %PH
LED60 mm/jamBerat Jenis
MCV82,4 fL
MCH29,6 pg
MCHC36,0 %
RESUME
Anamnesa
Keluhan utama: Sesak NafasTelaah: Os datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan os sejak 2 minggu belakangan ini. Sesak dirasakan os dating secara tiba-tiba. Keluhan sesak dirasakan memberat pada saat beraktivitas. Sesak berkurang pada saat os beristirahat.
Os juga mengeluhkan adanya demam. demam dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.Os juga mengeluhkan adanya lemas. Lemas dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.
Os juga mengaku adanya mual. Mual dirasakan os sejak 2 minggu ini bersamaan dengan keluhan utama.
Os juga mengeluhkan adanya muntah. Muntah dirasakan os sejak 2 minggu yang lalu setiap kali os selesai makan. Muntah dirasakan 3x dalam sehari. Banyakanya setiap kali os muntah gelas aqua. Muntah berupa cairan dan sisa makanan. Os juga mengeluh ada bengkak pada kedua kakinya. Bengkak dirasa sudah lebih dari 2 minggu. Awalnya kecil namun makin lama membesar sehingga os merasa terganggu dan menjadi lebih sulit beraktifitas.Os menyangkal adanya nyeri perut.
Os juga mengeluhkan susah BAK. BAK sedikit-sedikit dan os tidak merasa puas. Urin berwarna kuning.
BAB ( + ) Normal.RPT
: DiabetesmelitusRPO
: suntik insulinRPK
: kakak kandung os menderita diabetesmelitusStatus present :Keadaan UmumKeadaan PenyakitKeadaan Gizi
Sens : ComposmentisAnemia : IyaTB : 160 cm
TD : 140 / 80 mmHgIkterus : Tidak
Nadi : 98 x/menitSianosis : TidakBB : 54 kg
Nafas : 30 x/menitDypsnoe : Iya
Suhu : 37,7 CEdema : TidakRBW : BB x 100% =
Eritema : Tidak TB - 100
Turgor : Baik 54 x 100% = 90%
Gerakan Aktif : Iya 160 100
Sikap Paksa : TidakKesan : Normoweight
Pemeriksaan fisik
Kepala: Normochepali (+), Anemia (+)Leher: NormalThorax: Fusiformis, AsimetrisAbdomen : Nyeri Tekan (-)Ekstremitas : Oedem (-)Pemeriksaan laboratorium
Urin: Fungsi Ginjal
Elektrolit
Ureum : 149 mg/dL
Natrium: 133 mEq/L Kreatinin: 32,69 mg/dL
Kalium
: 5,0 mEq/L Asam Urat: 12,8 mg/dL
chlorida: 97 mEq/LDifferensial diagnosa
1. GGK Stage IV2. Gagal Ginjal Akut3. Glomerulonefrotis KronikDiagnosa sementara : Gagal Ginjal Kronik Stage IVTerapi
1. Aktifitas : BED REST 2. Diet
: Makan Biasa3. Medikamentosa : IVFD NaCL 0,9 % 10 gtt / i O2 2L
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam Inj. Furosemid 1 amp / 12 jam Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jamPemeriksaan anjuran/usul :- Darah Rutin
- USG Ginjal
- Foto Thorax
- EKG#PMH
Top Related