LAPAROSKOPİK RADİKAL
NEFREKTOMİ
Prof. Dr. Erdal Apaydın
Ulusal Bilinçle Güncel Üroloji
22 Kasım 2009
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
(Uzun dönem onkolojik sonuçlarıyla yeni
ALTIN STANDART
tedavi)
Transperitoneal Radikal Nefrektomi
• Trans giriş
• Adezyonların lizisi
• Kolon mobilizasyonu
• Duodenum/Karaciğer/Dalak
mobilizasyonu
• Renal arter kontrolu
• Renal ven kontrolu
• Üreter transeksiyonu
• En blok mobilizasyon
• Ekstraksiyon
Retroperitoneal Radikal Nefrektomi
• Retro giriş
• Sek. trokarların
yerleştirilmesi
• Renal arter kontrolu
• Renal ven kontrolu
• En blok mobilizasyon
• Ekstraksiyon
Trans vs Retro: Prospektif Randomize
Trans Retro p değeri
Hasta sayısı 50 52
Yaş (yıl) 62 64 0.7
VKİ 29 29 0.89
Boyut (cm) 5.2 5.4 0.73
Sp. ağırlığı (gm) 574 604 0.67
OR süresi (saat) 3.4 2.6 0.001
Arter kontrolü (dk) 88 36 0.001
Ven kontrolü (dk) 95 45 0.001
Kan kaybı (cc) 190 233 0.13
Hastanede kalış (g) 4.2 3.8 0.5
MSO4 (mg) 26 21.3 0.13
Komplikasyonlar
Majör 12% 4% 0.32
Minör 16 12
Desai et al, J Urol 2005
Trans vs Retro: Prospektif Randomize
• Sonuç– Hem trans hem retroperitoneal radikal nefrektomi etkin
cerrahi yaklaşımlar
– Operasyon süresi ve hilar kontrole kadar geçen süre
bakımından retroperitoneal yaklaşım daha avantajlı
– Kan kaybı, hastanede kalış süresi, ağrı ve
komplikasyonlar bakımından fark yok
Desai et al, J Urol 2005
Trans vs Retro
Yaklaşım Seçimi
– Obes hasta, geçirilmiş abdominal cerrahi: Retroperitoneal
– Geçirilmiş retroperitoneal cerrahi: Transperitoneal
– Diğer bütün durumlar: Cerrahın tercihi
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
NEDEN MORSELASYON?...
Sadece 2 neden...
• Hastanede kalış süresini ve post-op
morbiditeyi azaltmakta
• Daha iyi kozmetik sonuç
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
NEDEN İNTAKT EKSTRAKSİYON…?
Birçok neden...
• Cerrahi sınır durumu
• Doğru patolojik evreleme
• Modern takip protokolleri patolojik evreye
dayanmakta
• Prosedüre olan inancı arttırmakta
• Morselasyon lokal tümör yayılım riskini
artırmakta (olgu sunumu mevcut)
LAPAROSKOPİK RADİKAL
NEFREKTOMİ RENAL
KANSERLER İÇİN
STANDART CERRAHİ
TEDAVİ OLMALI MI ?
Hangi faktörler yeni bir tedavi
modalitesinin “STANDART TEDAVİ”
olduğunu belirler?...
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
• (1) Etkinlik
• (2) Morbidite
• (3) Onkolojik açıdan yeterlilik
• (4) Finansal kapasite
• (5) Bütün endikasyonlarda uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
• (1) Etkinlik
• (2) Morbidite
• (3) Onkolojik açıdan yeterlilik
• (4) Finansal kapasite
• (5) Bütün endikasyonlarda uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
Clayman, J Urol 1999
Laparoskopik Açık p-değeri
(N=61) (N=34)
O.R. süresi (s) 5.5 2.8 <0.001
Kan kaybı (ml) 172 465 0.01
Narkotik (mg) 27 82 <0.001
Hast. kalış (g) 3.6 5.1 <0.001
Konvalesans (ht) 8.4 30.6 0.002
Rekürrens %13 %10
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİCLEVELAND KLİNİK DENEYİMİ
Laparoskopik Açık p-değeri
(N=100) (N=60)
O.R. süresi (s) 2.8 3.1 0.9
Kan kaybı (ml) 97 370 0.001
Narkotik (mg) 14 295 <0.001
Hast. Kalış (g) 1.4 5.8 0.001
Komplikasyon (%) 13 24 0.5
Takip (ay) 16.1 28.7
Gill et al, Cancer 2001
Yüksek Riskli (ASA ≥ 3) Hastalarda
Radikal Nefrektomi
Baldwin et al, J Endourol 2003
LRN+HALRN
(N=17)
Açık RN
(N=24)p değeri
OR süresi (dk) 2.8 2.5 0.254
Oral alım (saat) 7.9 54 <0.001
Analjezi (mg
morfin)28.6 97.7 <0.001
Hastanede
kalış (gün)1.7 3.75 <0.001
Maliyet ($) 6585 7694 0.07
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
• (1) Etkinlik
• (2) Morbidite
• (3) Onkolojik açıdan yeterlilik
• (4) Finansal kapasite
• (5) Bütün endikasyonlarda uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
ORTA VADEDE ONKOLOJİK ETKİNLİK
ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMA (n=157)
Cadeddu et al, Urology 1998
Ortalama takip: 19.2 ay (1-72 ay)
101 hasta > 1 yıl takip edilmiş
• Port-bölgesi rekürrensi : 0
• Renal fossa rekürrensi : 0
• Kanser-spesifik ölüm : 0
• Lokal rekürrens (üreter) : 1
• Metastatik hastalık : 4 (%2.5)
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
UZUN DÖNEM KANSER KONTROLUOno, J. Urol 2001
KÜÇÜK HACİMLİ HASTALIK (< 5cm)
Ortalama takip: 33 ay
Laparoskopi Açık
(n=119) (n=44)
5-yıl hastalıksız %95 %88
5-yıl sağkalım %95 %96
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
UZUN DÖNEM KANSER KONTROLU
Ono, J. Urol 2001
BÜYÜK HACİMLİ HASTALIK (> 5cm)
Ortalama takip: 25 ay
Laparoskopi Açık
(n=39) (n=30)
3-yıl hastalıksız %100 %82
3-yıl sağkalım %91 %88
Laparoskopik Radikal Nefrektomi:
Uzun Dönem Kanser Kontrolu
Laparoskopik / Açık
Chan et al,
2001
Ono et al,
2001
Portis et al,
2002
Saika et al,
2003
Permpongkosol
et al, 2005
Hasta sayısı 67/54 103/46 64/69 195/68 67/54
Ort. takip süresi (ay) 36/44 26/39 54/69 40/65 73/80
Evre T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0 T1-2, N0,M0
Port yeri met 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
Renal fossa nüksü 0/0 1/0 1/1 0/0 0/0
Hastalıksız sağkalım
5 yıl 95/86 95/90 92/91 91/87 94/87
10 yıl - - - - 94/87
Kanser spesifik
sağkalım
5 yıl - - 98/92 94/94 97/89
10 yıl - - - - 97/86
Genel sağkalım
5 yıl 86/75 95/97 81/89 - 85/72
10 yıl - - - - 76/58
Laparoskopik Radikal Nefrektomi:
Uzun Dönem Onkolojik ve Fonksiyonel Sonuçlar
Laparoskopik Açık p değeri
(N=64) (N=69)
Yaş 61 62
Tümör boyutu (cm) 5.4 6.4
Takip süresi (ay) 65 76
5 yıl hastalıksız
sağkalım (%)91 93 0.75
5 yıl genel sağkalım (%) 78 84 0.24
5 yıl kanser spesifik
sağkalım (%)91 93 0.75
S-kreatinin (%) 33 25 0.89
Kreatinin klirens (%) 31 23 0.80
Novick ve Gill et al, Urology 2008
Uzun dönem kanser kontrolü
Uzun dönem kanser kontrolü
Genel sağkalım
Kanser spesifik sağkalım
Rekürrenssiz sağkalım
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
• (1) Etkinlik
• (2) Morbidite
• (3) Onkolojik açıdan yeterlilik
• (4) Finansal kapasite
• (5) Bütün endikasyonlarda uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
FİNANSAL ANALİZ
AÇIK LAPAROSKOPİK
1996-98 1997-98 1998-99
(n=20) (n=18) (n=15)
İntra-op 1 %102 yüksek %33 yüksek
Post-op 1 %49 düşük %67 düşük
TOTAL 1 %33 yüksek %12.5 düşük
Meraney ve Gill, J Urol 2002
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
• (1) Etkinlik
• (2) Morbidite
• (3) Onkolojik açıdan yeterlilik
• (4) Finansal kapasite
• (5) Bütün endikasyonlarda uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
Tümör Boyutu: 12 cm
Spesmen Ağır: 1.2 Kg
Op Süresi: 2 saat 10 dk
Hastanede Kalış: <24 saat
Retroperitonoskopik Radikal Nefrektomi
CLEVELAND KLİNİK DENEYİMİ
LAPAROSKOPİK AÇIK
≤ 7cm > 7 cm > 7cm
N=166 N=35 N=34 p değeri
Yaş (yıl) 67 55 61 0.09
Klinik Durum
Lokalize (%) 95.7 91.4 88.20.66
Metastatik (%) 4.3 8.6 11.8
Tümör Boyutu (cm) 4.5 9.3 9.9 0.30
Lenf Nod Durumu (%) 14.9 11.5 38.7 0.02
Renal Ven (%) 0.8 3.6 3.4 0.98
OR süresi (dk) 180 190 207 0.15
Kan kaybı (ml) 100 200 500 <0.001
Steinberg ve Gill, J Urol 2004
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
BÜYÜK (> 7CM; T2) TÜMÖR
LAPAROSKOPİK AÇIK
≤ 7cm > 7 cm > 7cm
N=166 N=35 N=34 p değeri
Perop Komplikasyon (%) 12 (%7) 2 (%6) 6 (%18) 0.12
Açığa Dönüş (%) 2 (%1.2) 0 (%0)
Sp. Ağırlığı (g) 505 890 719 0.17
Morfin eşdeğeri (mg) 17 22 400 <0.001
Hastanede kalış süresi (gün) 1.5 1.6 5.0 <0.001
Postop Komplikasyon (%) 33 (%20) 7 (%20) 9 (%26) 0.52
İyileşme süresi (hafta) 4 4 8 0.018
Steinberg ve Gill, J Urol 2004
LAPAROSKOPİK RADİKAL NEFREKTOMİ
BÜYÜK (> 7CM; T2) TÜMÖR
Büyük Tümörler: Laparoskopi vs Açık
Prospektif Karşılaştırma: Uzun Dönem
Hemal et al, J Urol 2007
Laparoskopik Açık p değeri
Hasta sayısı 41 71
Yaş (yıl) 52.5 52.7 0.94
Tümör boyutu (cm) 9.9 10.1 0.69
OR süresi (dk) 180.8 165.3 0.029
Kan kaybı (ml) 245.5 537.3 <0.001
Analjezi (mg morfin) 16.4 35 <0.001
Kalış süresi (gün) 3.6 6.6 <0.001
İyileşme süresi (hafta) 1.56 3.3 <0.001
Perop komplikasyon (%) 4 (%9.75) 8 (%11.26) 0.94
Postop komplikasyon (%) 5 (%12.19) 11 (%15.49) 0.84
5 yıl genel sağkalım %87.8 %88.7 0.87
5 yıl kanser spesifik sağkalım %95.1 %94.4 0.79
SİTOREDÜKTİF LAPAROSKOPİK
NEFREKTOMİ
Laparoskopik Açık p değeri
Sayı 22 42
Yaş 58.8 56.7 0.65
Tümör boyutu (cm) 7.9 9.5 0.04
OR süresi (dk) 192 232 0.14
Kan kaybı (ml) 288 1228 <0.001
Hastanede kalış (gün) 2.3 6.1 <0.001
Komplikasyonlar (%) 9 5 0.60
Sistemik tedavi alan (%) 64 84 0.21
Sistemik tedavi alıncaya
kadar geçen süre (gün) 36 61 0.01
1 yıl sağkalım (%) 61 65 0.6
Rabets et al, Urology 2004
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
Level I Renal Ven Trombozu (T3b)Hsu et al, Urology 2003
N=1
Desai et al, J Urol 2003
N=16 (8 gross, 8 mikroskopik)
Kapoor et al, Urology 2006
N=12
Steinnerd et al, Urology 2007
N=5
Endo-GİA ve intraop USG
Deneyimli ellerde:
yapılabilir ve güvenli
Uzun dönem onkolojik
sonuçlar gerekli
LAPAROSKOPİK LENFADENEKTOMİ
• Simmons et al, Urology 2007– 14/700 LRN+lap LND
– Tümör boyutu = 9.5 cm
– %64 ≥T2, %50 uzak met
– %86 trans, kan kaybı = 250 ml, konversiyon = 1
– OR süresi = 199 dak, has. kalış = 2.5 gün, 1 komp.
– Ort. 2.7 lenf nodu (1-9)
• Chapman et al, Urology 2008– Klinik olarak nod (-) 50 LRN vs. 50 LRN+lap LND
– Benzer klinik ve patolojik karekteristik
– Tamamı %10 LRN+LND nod (+), klinik lokal %6.5 LRN+LND nod (+)
– Ort. 7.8 lenf nodu12.1 lenf nodu (artan deneyim)
– Paraaortik: 9.8 interaortokaval: 4.2 parakaval: 2.4 retrokaval: 5
– Genel, intraop ve postop komplikasyonlar benzer
Genişleyen endikasyonlar
• Bugün dünya çapında birçok merkez LRN
endikasyonlarını daha da genişletmektedir– 7 cm den büyük Evre T2 tm ler
– Renal ven trombüslü (1. seviye) tümörler
– Morbid obez hastalar
– Sitoredüktif nefrektomiler
– Daha önce abdominal cerrahi geçirenler
» Ono Y ve ark. Curr Opin Urol, 2005
“STANDART TEDAVİ” Yİ
BELİRLEYEN FAKTÖRLER
• (1) Etkinlik
• (2) Morbidite
• (3) Onkolojik açıdan yeterlilik
• (4) Finansal kapasite
• (5) Bütün endikasyonlarda uygulanabilirlilik ?
• (6) Yaygın uygulama alanı
Her kıtada uygulanmakta
Dünya’da birçok merkezde birçok cerrah tarafından
uygulanmış
PUBMED: > 500 yayın
YAYGIN UYGULAMA ALANI
Laparoskopik Radikal Nefrektomi: Çok Merkezli Çalışma
B Argun, V Yalçın, E Apaydın, B Oktay, CY Bilen, O Demirkesen,
B Turna, H Akpınar, İ Yavaşçaoğlu, AR Kural
2002-2007 T1-2, N0, M0
174 LRN (169 trans, 5 retro)
J Endourol (Supp 1) 2007 WCE
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
KONTRAENDİKASYONLAR
• Geçmişte
– Büyük boyut
– Ven tutulumu
– Perinefrik invazyon
– Morbid obesite
– Lenfadenopati
– Geçirilmiş cerrahi
• Günümüzde
– IVK tutulumu
– Perinefrik viseral
tutulum
– Büyük hacimli
lenfadenopati
2009
LRN T1-2 renal tümörü olan birçok hastada
STANDART TEDAVİ olmalıdır.
•Op süresi açık cerrahi ile aynı
•Hastanede kalış süresi daha kısa
•Daha çabuk iyileşme, ciddi oranda daha az morbidite
•Kozmetik üstünlük
•Benzer oranda fonksiyonel ve onkolojik kontrol
Laparoskopik Radikal Nefrektomi
SONUÇ
Laparoskopi bir takım
oyunudur.
Takım halinde asla kaybetmeyiz.
TEŞEKKÜRLER…….
Top Related