KUESIONER Lokasi :

A. Anak1. Nama2. Jenis Kelamin3. Anak Ke4. Jumlah saudara5. Tanggal lahir/Umur6. Berat badan lahir7. Berat badan sekarang8. TB9. Status gizi berdasar :

- BB/U- TB/U- BB/TB

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..B. Ibu1. Nama2. Umur3. Pendidikan terakhir4. Pekerjaan5. Pendapatan keluarga6. Jumlah anggota keluarga7. BB8. TB9. Status gizi

..

..

..

..

..

..

..

..

..C. Riwayat Pemberian Makan1. ASI- Eksklusif- ASI + Makanan tambahan- Tidak ASI2. Tahapan makanan

- Lumat- Lembik- Lunak- Nasi

..

..

..

..

..

..

..