KRING BIJEENKOMST
2 OKTOBER 2017
Colorectaalcarcinoom en herstel
Chantal den Bakker
Colorectaal carcinoom
• 15.000 nieuwe patiënten / jaar
• ca. 1/3 rectumcarcinoom (4500 per jaar)
• Mannen > vrouwen
• Nederland:
– Mannen:
– Prostaat carcinoom (18.5%)
– Colorectaal carcinoom (16%)
– Vrouwen
– Borstkanker (29%)
– Huidkanker (14.5%)
– Colorectaal carcinoom (13%)
• 5-jaars overleving colon ca. 60%, rectum 65%
• 2e doodsoorzaak, 5000 patiënten overlijden per jaar
2
3
Incidentie
4
5
Kennistest vraag 1
Wat is de 5-jaars overleving van een stadium III coloncarcinoom?
A. 72,3%
B. 59,5%
C. 33,7%
D. 9,8%
7
Kennistest vraag 1
Wat is de 5-jaars overleving van een stadium III coloncarcinoom?
A. 72,3%
B. 59,5%
C. 33,7%
D. 9,8%
8
9
Behandeling coloncarcinoom:
resectabel
•Oncologische principes
- resectie met lymfedrainage gebied
- radicaal
- z.n. “en bloc” met orgaan waarin doorgroei
• Chirurgisch
– Klassiek
– Laparoscopisch
• Afhankelijk van lokalisatie tumor
– Ileocoecaalresectie
– Hemicolectomie rechts
– Transversumresectie
– Hemicolectomie links
– Sigmoidresectie
Ileocoecaal resectie
Hemicolectomie rechts
Sigmoidresectie
Laparoscopie versus open
• Voordelen laparoscopie:- Minder bloedverlies- Minder pijn- Kortere opnameduur (sneller herstel)
- 6 weken na laparoscopische operatie- 8 weken na open operatie
- Cosmetiek
• Nadeel laparoscopie:- Langere operatieduur
Zelfde oncologische resultaten: resectiemarges, lymfklieren, recidieven,overleving
Behandeling coloncarcinoom:
irresectabel
• Chirurgisch
- Pre-operatief T4: (chemo)radiotherapie gevolgd door resectie
- Per-operatief irresectabel: adjuvante (chemo)radiotherapie
- Palliatieve resectie (lokale controle, controle bloedverlies)
- Entero-enterostomie
- Stoma
• Niet-chirurgisch
- Stent
- Radiotherapie bij bloedende tumor
- Palliatieve chemotherapie
Kennistest vraag 2
Noem de juiste volgorde naar welke organen het coloncarcinoom
het meest frequent naar metastaseert?
A. Skelet, long, lever, hersenen
B. Long, lever, skelet, hersenen
C. Long, lever, hersenen, skelet
D. Lever, long, skelet, hersenen
17
Kennistest vraag 2
Noem de juiste volgorde naar welke organen het coloncarcinoom
het meest frequent naar metastaseert?
A. Skelet, long, lever, hersenen
B. Long, lever, skelet, hersenen
C. Long, lever, hersenen, skelet
D. Lever, long, skelet, hersenen
18
Metastasen: coloncarcinoom
Lever 60-70%
Long 25-30%
Skelet 5-10%
Hersenen < 1%
Adjuvante of palliatieve therapie
• Hoog risico stadium II (Dukes B T3-4 N0 M0 )
• Stadium III (Dukes C, T1-4 N1-2 M0)
• Stadium IV (Dukes D, T1-4 N1-2 M1)
– Palliatieve chemotherapie
– Radiotherapie
– Afhankelijk van lokalisatie metastasen resectie
(NB radicaal gereseceerde levermetastasen 5-jrs overleving 30%!)
– RFA
Chemotherapie
De rationale van adjuvante chemotherapie is:
• Eradicatie van mogelijke resterende micro-metastasen
• Met een minimum aan toxiciteit
• Met als doel het aantal recidieven te verminderen
• Verbeteren van de overleving
Kennistest vraag 3
Wat is een HIPEC behandeling?
A. In opzet curatieve behandeling van zichtbare metastasen in
de buik, gevolgd door spoeling met chemotherapie
B. Een palliatieve behandeling van zichtbare metastasen in de
buik, gevolgd door spoeling met chemotherapie
C. Het verwijderen van gehele peritoneum en zichtbaar
tumorweefsel in viscerale organen
D. Het verlagen van de tumorload door debulking
22
Kennistest vraag 3
Wat is een HIPEC behandeling?
A. In opzet curatieve behandeling van zichtbare metastasen in
de buik, gevolgd door spoeling met chemotherapie
B. Een palliatieve behandeling van zichtbare metastasen in de
buik, gevolgd door spoeling met chemotherapie
C. Het verwijderen van gehele peritoneum en zichtbaar
tumorweefsel in viscerale organen
D. Het verlagen van de tumorload door debulking
23
HIPEC =
(Hypertherme IntraPEritoneale Chemotherapie)
• Criteria:– Coloncarcinoom met uitzaaiingen beperkt tot de buikholte
– Geen uitzaaiingen op afstand (bv lever of longen)
– Goede lichamelijke conditie
– 5 jaars overleving 40 – 50%
• Procedure 2 onderdelen: – Operatie: Resectie zichtbare tumorweefsel, ZN inclusief peritoneum, darm of overige
organen (milt, galblaas, uterus, ovariae, maag)
- Buikspoeling chemotherapie:
- hogere dosis cytostaticum kan worden toegediend dan via de bloedbaan, met minder kans
op bijwerkingen;
- hypertermie (41 gr Celsius) => tumorremmend effect, bevordert werking cytostaticum
– Aanvullende chemotherapie
- Aanvullende chemo 6-12 weken postoperatief
Behandeling rectumcarcinoom
• Neo-adjuvante (chemo)radiotherapie
• Chirurgie
• Behandeling metastasen
• Adjuvante chemotherapie
Preoperatieve behandeling
Schematische weergave indicatie neoadjuvante behandeling
Tumorstadium (op MRI
gestadieerd)Neoadjuvante behandeling
cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm
extramurale vasculaire invasie;
afstand tot de MRF >1 mm
Geen
cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm
extramurale vasculaire invasie;
afstand tot de MRF >1 mm
5x5 Gy pre-operatieve
radiotherapie
cT4 of cT3 met afstand tot de MRF
≤1 mm
en/of
cN2 (meer dan 3 klieren) /
extramesorectale pathologische
klieren (elke N)
Chemoradiotherapie
Kennistest vraag 4
Waar staat TEM voor?
A. Transanale Endoscopische Microchirurgie
B. Transabdominale Endoscopische Microchirurgie
C. Transanale Endoscopische Metastasectomie
D. Transabdominale Endoscopische Metastasectomie
27
Kennistest vraag 4
Waar staat TEM voor?
A. Transanale Endoscopische Microchirurgie
B. Transabdominale Endoscopische Microchirurgie
C. Transanale Endoscopische Metastasectomie
D. Transabdominale Endoscopische Metastasectomie
28
Omvang resectie afhankelijk van grootte & localisatie van
tumor (afstand tot anus)
Transanale Endoscopische Microchirurgie (TEM)
- stadium T1 zonder lymfangio- of vaso-invasieve groei
- bij oppervlakkige tumoren
LAR (laag anterieure resectie)
- 1-2 cm van anus tot 15/20 cm
- sfinctersparend
- met/zonder ontlastend stoma (colostoma / ileostoma)
APR (Abdomino-Perineale resectie)
- binnen enkele cm van anus
- permanent colostoma
Transanal Endoscopic Microsurgery
(TEM)
TEM (local excision)
Low anterior resectioncolorectal/ coloanal
anastomosis
Extra levator
abdominoperineal resectioncolostomy – no anastomosis
TME = totaal mesorectale excisie
(LAR/APR)
Natuurlijk vlak (fascie) dat in het kleine bekken viscerale van pariëtale
structuren scheidt
Sparen van het autonome zenuwstelsel
=> Voorkomen locale recidieven!
Nieuwe techniek: TaTME• Transanale TME
Voordelen TaTME
• Beter zicht en betere benadering leiden tot:
Radicalere resectie minder recidieven
Minder conversie
Minder naadlekkage
Ook in lage tumoren anastomose, minder colostomata
Complicaties colon/rectum chirurgie
• Chirurgisch-technisch
Peroperatief:
– Ureterletsel
– Bloeding
– Duodenumletsel (hemicolectomie rechts)
Postoperatief:
– Littekenbreuk
– Naadlekkage
– Fasciedehiscentie (= platzbauch)
– Ileus, adhaesies
– Nabloeding
– Mannen: impotentie / blaasontledigingsstoornis na
rectumchirurgie
• Overig postoperatief:
– Wondinfecties
– Pneumonie
– UWI
– Trombose
Follow-up colorectaal carcinoom
• Tot 2 a 3 jaar halfjaarlijks, daarna eens per jaar tot 5 jaar
• Aanvullend onderzoek:
– Echo lever (of CT indien echo niet betrouwbaar) halfjaarlijks eerste
1 a 2 jaar, daarna jaarlijks tot 5 jaar
– CEA eerste 3 jaar 3-6 maandelijks, daarna elk half jaar tot 5 jaar
– Bij rectumcarcinoom ook X-thorax
– Coloscopie 1 jaar na operatie, daarna afhankelijk van bevindingen
na 3 of 5 jaar
– Bij rectumsparende therapie 3 a 6 maandelijks endoscopische
inspectie van het litteken gedurende 2 tot 3 jaar
Kennistest vraag 5
Waar kan de bedrijfsarts de meeste informatie over incidentie,
diagnose, behandeling, follow up vinden?
A. www.oncokompas.nl
B. www.oncoline.nl
C. www.kanker.nl
D. www.kwf.nl
40
Kennistest vraag 5
Waar kan de bedrijfsarts de meeste informatie over incidentie,
diagnose, behandeling, follow up vinden?
A. www.oncokompas.nl
B. www.oncoline.nl
C. www.kanker.nl
D. www.kwf.nl
41
Kwalitatief onderzoek – ervaringen met
de verkregen zorg en het ervaren
herstel van en door patiënten met een
coloncarcinoom
43
Kwalitatief onderzoek
• Focus groep discussies
– 2 met darmkanker patiënten behandeld met operatie en
adjuvante chemotherapie
– Spaarne Gasthuis Hoofddorp
– Meander Medisch centrum Amersfoort
44
Onderzoeksvraag
Hoe verloopt het herstel na de operatie, gedurende en na de
chemotherapie?
45
Coloncarcinoom – ervaren herstel
46
• Vrij snel herstel van de operatie voor de start van de
chemotherapie
– Positieve invloed op herstel door begeleiding, monitoring en
communicatie
– Negatieve invloed op herstel door chirurgische techniek,
complicaties en comorbiditeit
• Gedurende de chemokuren wordt herstel steeds zwaarder
– Duur tot herstel is langer
– Ernst van bijwerkingen neemt toe, soms gaat het niet meer
weg
• Na eindigen chemotherapie moeite het leven op te pakken
– Last van bijwerkingen
– Fysiek herstel duurt lang
– Mentale verwerking start nu pas
47
Coloncarcinoom – ervaren herstel
Neuropathie
• Gedurende chemo ontstaat neuropathie van handen en voeten
• Wordt steeds heviger naarmate meer kuren volgen
• Gaat op een gegeven moment niet meer weg
• Beperkt patiënten enorm in dagelijkse activiteiten en werk
• Veel onzekerheid over de duur van totale klachten
• Jaren na eindigen chemotherapie nog altijd klachten
• Weinig oplossingen om klachten te verminderen
48
Neuropathie
‘Ja er wordt gezegd dat dat een bijwerking is, ik heb ook niet
gehoord hoe lang het duurt voordat het hersteld zou zijn. Daar
bleef de oncoloog behoorlijk vaag over en dat begrijp ik ook wel
want dat verschilt per persoon. En je kan daar weinig over
zeggen behalve dat het heel vervelend is.’ (Man, 65 jaar)
‘Ik heb het in mijn hele handen zitten en ik heb er af en toe wel
eens moeite mee. Ik werk, klus en hobby graag en dan ga je met
schroefjes aan de gang en dat gaat heel moeilijk.’ (Man 50 jaar)
49
Neuropathie
‘In de 1e weken zo’n kuur in de koelkast dat doen je dan per
ongeluk laat je meteen een pak melk vallen of je handen onder de
kraan na het toilet, dat soort grappen. Na een paar dagen was het
weer weg. Alleen na de 6e of 8e kuur bleef het en kon ik ook niet
meer schrijven. Die functie is gelukkig bij mij weer terug maar de
last is onverminderd. En ik ga er ook vanuit dat dat gewoon blijft.’
(Man, 56 jaar)
50
Chemo-brein
• Minder goed geheugen
• Minder goed vermogen om te concentreren
• D.m.v. puzzelen proberen sommige patiënten weer dit te
verbeteren
• Duur klachten is onbekend
51
Chemo-brein
‘Nou je kan niet meer lezen, ik kan geen boek meer lezen. Ik heb
duizenden boeken in mijn leven gelezen, dat kan ik echt niet
meer. Halverwege dan uh, dan uh. Ja, dat ik me niet meer kan
concentreren. Ik heb mijn hele leven mijn eigen boekhouding
gedaan maar als ik nu de laptop aan doe en vol goede moed
ermee begin, denk ik na 10 minuten ‘weg ermee’. Ik kan mij
gewoon niet concentreren, mijn hoofd doet het gewoon niet.’
(Vrouw, 59 jaar)
‘En dat heb ik nog meer, de gekste dingen weet ik niet meer. Mijn
man en ik zaten van de week te eten. Ik wist dus niet meer hoe 1
van de ingrediënten heette, ik wist wel dat het een zwarte schelp
was, maar hoe die heette geen idee. Wel de vongole, maar bij de
mossel kon ik gewoon niet op het woord komen.’ (Vrouw, 73 jaar)
52
Onzekerheid
• Weinig vertrouwen in het eigen lichaam
• Bij elke pijn of klacht veel onzekerheid
• Veel follow up moment na het eindigen van de chemotherapie,
maar geen aandacht voor het mentale herstel
53
Onzekerheid
‘Je hebt totaal geen vertrouwen in je lichaam. Dus je hoeft maar
wat voelen en dan denk je ihl daar gaan we. Het is zoveel
spanning die het met zich meebrengt. Ik heb nu net een intake
gehad voor een coloscopie en daar werd ik mij er ineens van
bewust van ‘jezus hoeveel spanning heb ik al die tijd met me
meegedragen’, ik heb ze daar ook weer allemaal neer kunnen
leggen. Ze heeft heel veel spanning weg kunnen nemen, toen
dacht ik dat had al eerder gekund. Je gaat zakken, je gaat toch
piekeren ook al wil je het niet.’ (Vrouw, 56 jaar)
54
Onzekerheid
‘En ik heb het gevoel dat ik daar nu uit begin te komen en dat ik
een soort van balans begin te vinden tussen accepteren dat mijn
leven nooit meer zal zijn als 2 jaar geleden en dat ik met de
dingen die ik heb moeten inleveren toch weer een waardevol
leven aan het opbouwen ben. Dat is de fase waar ik nu in zit, dus
voorbij zeg maar de revalidatie en het herstel. Dat gaat ook niet
lineair, maar dat gaat wel steeds beter.’ (Man, 55 jaar)
‘Het is een proces met verschillende fases. Eerst de operatie en
dan ga je de chemo in. Chemo is alleen maar overleven, dan ben
je alleen maar met de chemo bezig. Dan kom je daaruit, dan denk
je dat je aan de rest van je leven begint. Maar dan zit je eerst nog
in een revalidatie en een periode van grote onzekerheid.’ (Vrouw,
50 jaar)
55
Top Related