22001144

Zacznik nr 3 / ROZP. MZ z 22 listopada 2013r.

KARTA OCENY WIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO OBJCIA/OBJTEGO1)

PIELGNIARSK OPIEK DUGOTERMINOW DOMOW

1. Ocena wiadczeniobiorcy wg skali Barthel2)

Imi i nazwisko wiadczeniobiorcy ....................

Adres zamieszkania ........

Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzajcego

tosamod ................................................

Ocena wiadczeniobiorcy wg skali Barthel

Lp. Czynnod3) Wynik4)

1

Spoywanie posikw: 0 nie jest w stanie samodzielnie jed 5 potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 samodzielny, niezaleny

2

Przemieszczanie si z ka na krzeso i z powrotem, siadanie: 0 nie jest w stanie; nie zachowuje rwnowagi przy siedzeniu 5 wiksza pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 mniejsza pomoc sowna lub fizyczna 15 samodzielny

3 Utrzymywanie higieny osobistej: 0 potrzebuje pomocy przy czynnociach osobistych 5 niezaleny przy myciu twarzy, czesaniu si, myciu zbw (z zapewnionymi pomocami)

4

Korzystanie z toalety (WC) 0 zaleny 5 potrzebuje pomocy, ale moe co zrobid sam 10 niezaleny, zdejmowanie, zakadanie, ubieranie si, podcieranie si

5 Mycie, kpiel caego ciaa: 0 zaleny 5 niezaleny lub pod prysznicem

6

Poruszanie si po powierzchniach paskich: 0 nie porusza si lub < 50 m 5 niezaleny na wzku; wliczajc zakrty > 50 m 10 spacery z pomoc sown lub fizyczn jednej osoby > 50 m 15 niezaleny, ale moe potrzebowad pewnej pomocy, np. laski > 50 m

7

Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 nie jest w stanie 5 potrzebuje pomocy sownej, fizycznej; przenoszenie 10 samodzielny

8

Ubieranie si i rozbieranie: 0 zaleny 5 potrzebuje pomocy, ale moe wykonywad poow czynnoci bez pomocy 10 niezaleny w zapinaniu guzikw, zamka, sznurowade itp.

9

Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu: 0 nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 panuje, utrzymuje stolec

10

Kontrolowanie moczu/zwieracza pcherza moczowego: 0 nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 panuje, utrzymuje mocz

Wynik kwalifikacji5)

Wynik oceny stanu zdrowia:

Stwierdzam, e wyej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga1) pielgniarskiej opieki dugoterminowej domowej

...

. data, pieczd, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego data, pieczd, podpis pielgniarki ubezpieczenia

zdrowotnego albo pielgniarki opieki

dugoterminowej domowej6)

_________________________ 1) Niepotrzebne skrelid. 2) Mahoney Fl, Barthel D. Badanie funkcjonalne: Wskanik Barthel. Maryland State Med. Jurnal 1965; 14:56 61. Wykorzystane za zgod. Skala ta moe byd uywana bez ograniczeo dla celw niekomercyjnych. 3) W lp. 1 10 naley wybrad i podkrelid jedn z moliwoci najlepiej opisujc stan wiadczeniobiorcy. 4) Naley wpisad wartod punktow przypisan wybranej moliwoci. 5) Naley wpisad uzyskan sum punktw z lp. 1 10. 6) Dotyczy oceny wiadczeniobiorcy, wg. skali Barthel, przebywajcego pod opiek pielgniarki opieki dugoterminowej domowej.