KARTA-OCENY-skala-Barthel-2014r..pdf
2
2014 Załącznik nr 3 / ROZP. MZ z 22 listopada 2013r. KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO OBJĘCIA/OBJĘTEGO 1) PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ DŁUGOTERMINOWĄ DOMOWĄ 1. Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy …………………………………………………………………………………………..……….................. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………..………………………………..……….…………... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamośd …………………………………………………………………………………………………......................................…………….......... Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel Lp. Czynnośd 3) Wynik 4) 1 Spożywanie posiłków: 0 – nie jest w stanie samodzielnie jeśd 5 – potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 – samodzielny, niezależny 2 Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0 – nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 – większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 – mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15 – samodzielny 3 Utrzymywanie higieny osobistej: 0 – potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 – niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) 4 Korzystanie z toalety (WC) 0 – zależny 5 – potrzebuje pomocy, ale może coś zrobid sam 10 – niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się 5 Mycie, kąpiel całego ciała: 0 – zależny 5 – niezależny lub pod prysznicem 6 Poruszanie się po powierzchniach płaskich: 0 – nie porusza się lub < 50 m 5 – niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m 10 – spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m 15 – niezależny, ale może potrzebowad pewnej pomocy, np. laski > 50 m 7 Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 – nie jest w stanie 5 – potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10 – samodzielny 8 Ubieranie się i rozbieranie: 0 – zależny 5 – potrzebuje pomocy, ale może wykonywad połowę czynności bez pomocy 10 – niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp. 9 Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu: 0 – nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 – czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 – panuje, utrzymuje stolec
Transcript of KARTA-OCENY-skala-Barthel-2014r..pdf
-
22001144
Zacznik nr 3 / ROZP. MZ z 22 listopada 2013r.
KARTA OCENY WIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO OBJCIA/OBJTEGO1)
PIELGNIARSK OPIEK DUGOTERMINOW DOMOW
1. Ocena wiadczeniobiorcy wg skali Barthel2)
Imi i nazwisko wiadczeniobiorcy ....................
Adres zamieszkania ........
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzajcego
tosamod ................................................
Ocena wiadczeniobiorcy wg skali Barthel
Lp. Czynnod3) Wynik4)
1
Spoywanie posikw: 0 nie jest w stanie samodzielnie jed 5 potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 samodzielny, niezaleny
2
Przemieszczanie si z ka na krzeso i z powrotem, siadanie: 0 nie jest w stanie; nie zachowuje rwnowagi przy siedzeniu 5 wiksza pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 mniejsza pomoc sowna lub fizyczna 15 samodzielny
3 Utrzymywanie higieny osobistej: 0 potrzebuje pomocy przy czynnociach osobistych 5 niezaleny przy myciu twarzy, czesaniu si, myciu zbw (z zapewnionymi pomocami)
4
Korzystanie z toalety (WC) 0 zaleny 5 potrzebuje pomocy, ale moe co zrobid sam 10 niezaleny, zdejmowanie, zakadanie, ubieranie si, podcieranie si
5 Mycie, kpiel caego ciaa: 0 zaleny 5 niezaleny lub pod prysznicem
6
Poruszanie si po powierzchniach paskich: 0 nie porusza si lub < 50 m 5 niezaleny na wzku; wliczajc zakrty > 50 m 10 spacery z pomoc sown lub fizyczn jednej osoby > 50 m 15 niezaleny, ale moe potrzebowad pewnej pomocy, np. laski > 50 m
7
Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 nie jest w stanie 5 potrzebuje pomocy sownej, fizycznej; przenoszenie 10 samodzielny
8
Ubieranie si i rozbieranie: 0 zaleny 5 potrzebuje pomocy, ale moe wykonywad poow czynnoci bez pomocy 10 niezaleny w zapinaniu guzikw, zamka, sznurowade itp.
9
Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu: 0 nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 panuje, utrzymuje stolec
-
10
Kontrolowanie moczu/zwieracza pcherza moczowego: 0 nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 panuje, utrzymuje mocz
Wynik kwalifikacji5)
Wynik oceny stanu zdrowia:
Stwierdzam, e wyej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga1) pielgniarskiej opieki dugoterminowej domowej
...
. data, pieczd, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego data, pieczd, podpis pielgniarki ubezpieczenia
zdrowotnego albo pielgniarki opieki
dugoterminowej domowej6)
_________________________ 1) Niepotrzebne skrelid. 2) Mahoney Fl, Barthel D. Badanie funkcjonalne: Wskanik Barthel. Maryland State Med. Jurnal 1965; 14:56 61. Wykorzystane za zgod. Skala ta moe byd uywana bez ograniczeo dla celw niekomercyjnych. 3) W lp. 1 10 naley wybrad i podkrelid jedn z moliwoci najlepiej opisujc stan wiadczeniobiorcy. 4) Naley wpisad wartod punktow przypisan wybranej moliwoci. 5) Naley wpisad uzyskan sum punktw z lp. 1 10. 6) Dotyczy oceny wiadczeniobiorcy, wg. skali Barthel, przebywajcego pod opiek pielgniarki opieki dugoterminowej domowej.
