1. BASAMAKTA Karın Ağrısı Olan Hastaya YaklaşımPROF. DR. AYŞEGÜL KAPTANOĞLU
BEYKENT ÜNİVERSİTESİ
Ağrının algılanmasında rol oynayan psikolojik faktörler ise hastanın kişiliğine, etnik ve ırksal kökenine göre değişiklik gösterebilmektedir.
Bu yüzden ağrı, farklı kişilerde farklı şiddette ortaya çıkabilen kompleks bir hissi yansıtmaktadır.
Ağrının hissedilmesinde rol alan faktörleri iyi irdeleyerek hastanın ağrı şikayetini yorumlamak hekimin önemli sorumluluklarından birisidir.
Ağrının hissedilmesinde hem fizyopatolojik hem de psikolojik faktörler rol oynar.
Ağrının fizyolojik belirleyicileri arasında uyaranların niteliği, ilgili reseptör tipleri, uyarı yerinden santral sinir sistemine uzanan nöroanatomik yolaklar ve bu mesajlara karşı verilen yanıtlar yer almaktadır
AbdominalORGANLAR
Abdominal organlardaki duyusal reseptörler içi boş organların mukoza ve muskularistabakasında, periton gibi serozalyapıların üzerinde ve mezenterdelokalize olarak bulunurlar.
Bu reseptörler ağrı algılanmasının yanısıra lokal ve santral refleks arkları aracılığıyla sekresyonların, motilitenin ve kan akımının düzenlenmesinde de rol alırlar.
ÜÇE AYRILIR
Viseral ağrı:Karın içi organların kasılması, gerilmesi, iskemisi sonucu
Otonom sinir uçlarının uyarılması (bilateral torakolomber sempatik zincir ve parasempatiklerden n.vagus ve pelvik pleksus)
Ağrı, karnın orta hattında ve göbek çevresinde
Künt, bazen şiddetli, devamlı veya dalgalanmalar ile
Huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme, solukluk, taşikardi gibi diğer otonomik belirtiler eşlik edebilir
Viseral ağrı (devam):Üst karın organlarının (mide, duodenum, pankreas, KC, safra yolları) ağrıları orta hatta veepigastriumda
Treitz bağından transverskolona kadar olan bölümün ağrıları göbek etrafında
Kolonun distal kısımları, rektum, üreterler, mesane ve genitalorganlardan kaynaklanan ağrılar ise suprapubik bölgede duyulur
Somatik veya parietal ağrı
Pariyetal periton uyarıldığında ortaya çıkar
Daha şiddetlidir
Patolojinin olduğu organ lokalize edilebilir
Hareket, öksürük ve derin inspiriyum pariyetalperitonun uyarılmasına ve ağrının artmasına sebep olduğundan hasta hareketlerini kısıtlar
Hiperestezi olabilir
Viseral ve somatik (pariyetal) ağrının özellikleriViseral ağrı Somatik ağrı
Künt, belirsiz Keskin, netDalgalı DevamlıLokalize değil LokalizeHuzursuzluk Hareket kısıtlanmasıDiğer otonomik semp Ağrı hakim semptomdurAğrı dışı algılama Net bir ağrıdır(ezinti, yanma)
Yansıyan ağrıHastalıklı organdan uzakta olan, ancak onunla aynı nöralsegmentten innerve olan bölgelerde hissedilen ağrıdır
Yanma, hassasiyet, acı hissi şeklinde algılanır
Deride hiperestezi, kasdatonüs artışı
Ör: Safra kesesi ve safra yollarının patol.de sırt, sağ omuz ve skapulada
Peptik ülserde sırtta, solda 12. kaburga üzerinde ağrı, hiperestezi (Boasnoktası)
Karın ağrısında anamnez özellikleri
Ağrının Süresi
Başlama şekli
Aralıklı veya devamlı olması
Şiddeti
Yeri ve varsa yayılımı
Karakteri (niteliği)
Yemeklerle ilişkisi
Etkileyen diğer faktörler
Postürle ilişkisi
Eşlik eden diğer belirtiler (bulantı, kusma, ateş, ishal kabızlık, sarılık, idrar şikayetleri, kanama,vb)
Karın ağrıları
Akut karın ağrıları:
Cerrahi girişim gerektiren akut karın ağrıları
Cerrahi olmayan akut karın ağrıları
Kronik karın ağrıları
AKUT KARIN AĞILARIAkut Cerrahi Karın:
Anamnez ve dikkatli fizik muayene
Akut karın ağrısı ile gelenlerin yaklaşık yarısında cerrahi gerektirmeyen bir patoloji
En sık akut batın sendromu nedenleri: akut apandisit, akut kolesistit, barsak obstr, peptik ülser perforasyonu
Cerrahi akut karın ağrılarında hemen her zaman önce karın ağrısı; sonra bulantı-kusma
Laparoskopik tetkik
Peptik ülser perforasyonuDuodenum ülserinde sık, mide ülserinde nadir
Duodenum 1. kısmı (bulbus) ön duvarındaki ülserler perfore olduğunda peritonit gelişir (serbest perforasyon)
Arka duvardaki ülserler komşu organlara (sıklıkla pankreas) perfore olur (penetrasyon)
Bazen perforasyon olan kısım omentum gibi karın içi organlarla çevrilir ve lokal bir peritonit gelişir (kapalı perforasyon)
Peptik ülser perforasyonuAni başlayan, çok şiddetli ve delici (bıçak saplanır gibi) bir karın ağrısı
Asid mide içeriğinin periton boşluğuna geçmesi sonucu ağrı önce epigastrik bölgede olur; kısa sürede bütün karına yayılır
Diyafragmaların asid ile irritasyonu omuzlarda ağrı yapabilir
Refleks efferent uyarılarla karın adalelerinin tonüsü artar (tahta karın)
Peptik ülser perforasyonuHasta hareketsizdir, solunumu yüzeyeldir; karın solunuma katılmaz
Ateş, taşikardi, hipotansiyon, şoka eğilim (peritonite bağlı)
Paralitik ileusa bağlı olarak barsak sesleri (-)
Karaciğer ve dalak matiteleriazalır
ADBG ve AP AC gr’de diyafragmaaltında serbest hava
Baryumlu grafide perforasyongörülebilir
Peptik ülser perforasyonuKapalı perforasyonda klinik özellikler:
Bel-sırt ağrısı
Gece ağrılarının ortaya çıkması
Epigastriumdaki ağrının daha şiddetli ve geniş alanı kaplayıcı hale gelmesi
Ağrının yemeklerle ilişkisinin kaybolması
Ağrının antiasidlerden etkilenmemesi
A
Akut kolesistit :Sağ üst kadranda ağrı, hassasiyet, ateş ve lökositoz
Çoğunda safra taşı
Sistik kanalı tıkayan taşta safra stazının uzun sürmesi sonucu infeksiyon ve akut kolesistit
Akalkülöz kolesistit: Malnütrisyon, parenteral beslenme, ciddi hast.lar, büyük cerrahi girişimler ve travma
Akut kolesistitGenelde ağrı devamlıdır
Sistik kanalın gerilmesine bağlı viseral ağrı önce epigastriumve sol üst kadranda olabilir
Zamanla safra kesesinde inflamasyonun gelişmesi sonucu somatik ağrıya dönüşerek sağ üst kadrana yerleşir
Sağ üst kadranda hassasiyet ve defans
Sırt ve omuzda ağrı
Bulantı, kusma, iştahsızlık
> 4-6 saat biliyer kolik….akut kolesistit düşün
Akut kolesistit:
FM:
Sağ üst kadranda ağrı,
Lokal hassasiyet,
Sağ subkostal bölgenin palp.’u sırasında derin inspiryumda inflamasyonlusafra kesesinin ele teması sonucu ani ve şiddetli ağrı nedeniyle hastanın nefesini kesmesi (Murphy belirtisi)
1/3 hastada hidropskese palpe edilir
Akut kolesistitLaboratuvar:
T. bilirubin hafif yükselebilir ( x5 koledeoktaşına bağlı pankreatit
Lökositoz ve formülde sola kayma
Transaminaz ve alkalenfosfatazda nonspesifik artış
Tanıda USG, ERCP
Barsak perforasyonları
İnfeksiyon (tifo, dizanteri)
Divertikülit, Meckel divertiküliti
Kanser
Ülseratif kolit ve psödomembranöz enterokolitin komplikasyonu olan toksik megakolon
Tedavisi geciken akut apandisit
Mekanik ileusİB’da fıtık boğulması (etranglement)
Barsak anslarının iç içe geçmesi (invajinasyon, intussepsiyon)
Anslardan birinin yapışıklıklar arasında sıkışması (strongülasyon)
Kalın barsakların mezenteri eksenleri etrafında dönmesi (volvulus)
Primer barsak kanserlerinde ileus, subileus
Crohn, barsak tbc, lenfomada öz. terminal ileum ve çekumda tıkanma
Fekalomlar (uzun süren kabızlık sonucu)
Normal Ayakta Direkt Batın
Mekanik ileusAğrı şiddetli ve kolik tarzındadır
Şiddeti giderek artar ve azalarak kaybolur
İB ve proksimal kolon tıkanmalarında göbek çevresi ve sağ alt kadran; distal kolon tıkanmalarında sol alt kadranda
Kusma (safralı, zamanla fekaloid)
Barsak peristaltizminde artma
Gaz-gaita çıkaramama
Mekanik ileusAğrı kusma veya NG dekompresyonlahafifleyebilir
Ağrının şiddetinin artması, devamlı bir hal alması, lokalize olması, periton irritasyonu bulgularının ortaya çıkması barsaklardanekroza yol açan bir boğulmayı, perforasyonu ve peritoniti düşündürür
Mekanik ileusun tersine paralitik ileusda (adinamikileus) barsak sesleri duyulmaz
Akut apandisitEn sık akut cerrahi batın sebebi
En sık 2.,3. dekatta
Dışkı, yabancı cisim, parazit, tm
Tipik olan: Önce viseralağrı periumblikal veya epigastriktir, sonra bulantı-kusma, daha sonra apandikse lokalize ağrı-somatik ağrı, ateş
Her zaman klasik tablo olmaz
Akut apandisit Ayırıcı tanı:
Akut gastroenterit, mezenter lenfadenit, yersinia koliti, akut salpenjit, Mittelschmerz, ektopik gebelik rüptürü, over kisti torsiyonu, üreteral kolik, akut piyelonefrit, Meckel diver.,perfore peptik ülser, akut kolesistit, terminal ileumu tutan Crohn hast, bazal pnömoni, diyabetik ketoasidoz, akut porfiri, FMF
Kan tahlilinde beyaz küre yüksekliği olabilir, idrar tahlilinde idrar yolu enfeksiyonu bulguları olabilir, dikkatli olunmalı ve karıştırılmamalıdır.
Karın ultrasonografisi ile apendiksin çapının 6 mm’yi geçmesi, kalın bağırsağın son bölümü çevresinde serbest sıvı bulunması, bağırsak duvar kalınlığının ve o bölgelerin enfekte görünmesi tanıda yardımcı olur. Ultrason kız çocuklarında yumurtalık patolojisi ve tüm çocuklarda üriner sistem patolojilerinin ayrımında da önemlidir, dikkatli olunmalıdır.
Erişkinlerde çok etkin olan bilgisayarlı tomografi, çocukların zayıf olması nedeniyle küçük yaş grubunda aynı önemi taşımaz. Ancak şişman çocuklarda, yağlı dokuların daha iyi görüntü verebilmelerinden dolayı mevcut patolojiyi çok net gösterebilir.
Akut apandisitEn korkulan komplikasyon perforasyondur
Genellikle ilk ağrı başladıktan 48 saat sonra
Ateş, karında yaygın hassasiyet, palpabl abdominal kitle-sağ alt kadranda plastron, belirgin lökositoz
Ya diffüz peritonit gelişir,yadaflegmon ve sonra abse oluşur
Akut mezenter iskemisi:Mezenterik küçük arterlerin emboli veya trombozu halinde aşikar klinik belirti olmayabilir
Kollateral dolaşımın iyi olmadığı splenik fleksura ve sigmoid kolonda iskemik değ.ler daha kolay oluşur
Süp. mezanterik arterin embolisi-atriyal fibr., mitral darlığı, inf. endokardit, MI, aort anevrizmasında
Tromboz (aterosklerotik hastalarda)
Vaskülitler-PAN, Behçet
Hiperkoagülabl durumlar, portal hipert, tm-mezenter ven trombozu
Kardiyovasküler problemleri olan >50 yaş hastalarda düşünülmeli
Ağrının olmadığı vakalarda abdominal distansiyon ve GİS kanama
Karın ağrısı ile beraber barsakların ani boşalması,vişne jölesi şeklinde rektal kanama-süp.mezenterik arter emb.
İntestinal infarktüs-nekroz-peritonit bulguları
Abdominal aort anevrizması:Hemen daima aterosklerotikdir
Sıklıkla renal arterin distalinde gelişir
Genelde asemtomatik; zayıflarda pülsatil ve ağrılı olmayan kitle, üfürüm
Genelde başka nedenlerle yapılan görüntülemede saptanır
Bazı hastalarda bel ağrısı (anevrizmanın vertebraya yaptığı bası ve aşınma)
>5 cm disseksiyon ve rüptür riski
Senkop ve akut gelişen anemi uyarıcı olmalı
Subfrenikabse
Daha çok sağda
KC kubbesi ile diyafragmaaltında ilt.
Perfore peptik ülser, perfore apandisit, KC absesi, geçirilmiş abd. cerrahi
Üşüme-titreme ile yükselen ateş, sağ üst kadranda ağrı-hassasiyet
Subfebril ateş, iştahsızlık, halsizlik, zayıflama
Lökositoz, USG, BT
Subfrenik apse üst kadranda ağırlık ve ağrı hissi görünümü ve etkilenen tarafta göğüs alt kısmında ile karakterizedir.
Ağrı şiddeti değişebilir - orta aktif hareket, derin nefes alma ve öksürük ile ağırlaştırılmış, şiddetli, kürek ve köprücük yayılabilir.
Ayrıca, nefes darlığı, kuru öksürük ağrılı hıçkırık.
Subfrenik apsesi olan bir hasta yarı oturur pozisyon almak zorunda kalır.
Dış gebelik rüptürü:Genç bir kadında ani başlayan şiddetli karın ağrısı, akut anemi, hipotansiyon, senkop
Anamnez, gebelik testinin pozitif olması, USG, BT
Başlangıçta iliyak bölgelerin birinde olan ağrı zamanla tüm karına yayılır
Vaginal veya rektal tuşe ağrılıdır
Kanama nedeniyle süratle şok gelişebilir
Over kisti torsiyonu:Saplı over kistinin torsiyonu şiddetli ve sürekli, yaygın karın ağrısına, kusma ve hatta kollapsa neden olabilir
Gebelik ve puerperal dönemde torsiyon olasılığı daha fazladır
Sağda olduğunda akut apandisit ile karışabilir
USG, BT
Dalak rüptürü ve infarktüsü:Büyük bir dalak küçük travmalarla da yırtılabilir
IMN, sıtma gibi infeksiyöz splenomegalilerde spontan rüptürler de olabilir
Sol üst kadranda ağrı, sol süpraklaviküler çukurda ağrı, intraabdominal kanama belirtileri (solukluk, taşikardi, filiform nabız, kan basıncının düşmesi) ve periton irritasyon bulguları
Hasta kısa zamanda şoka girer
Sekonder peritonit:Karın içi organlara ait patolojilere bağlı pariyetal peritonun ilt, pariyetal periton sinir uçlarından zengin olduğu için çok şiddetli karın ağrısı yapar
Müsküler defans gelişir, hasta hareketsiz kalarak ağrıyı arttırmamaya çalışır, barsak sesleri azalır
İlerlemiş peritonit vakalarında hipotansiyon, filiform nabız, gaz-gaita çıkaramama
Mide-duodenum perf.da asit, safra kesesi perf.da safra ve bakteriler geçer
Ateş, lökositoz
AKUT KARIN AĞRILARICerrahi olmayan akut karın ağrıları
A) Karın dışı organa ait ağrının karında duyulması: alt lob pnömonileri, plörezi, MI, akut peritonit, özofagus hastalıkları, epididimit, interkostal herpes zoster
B) Genel bir hastalığın yaptığı karın ağrıları: FMF, porfiriler, kurşun zehirlenmesi, diyabetik ketoasidoz, Henoch- Schönlein purpurası, orak hücreli anemi
C) Karın içi organların hast.larına bağlı: Biliyer kolik, peptik ülser ağrısı, barsak koliği, renal kolik, akut gastritler, akut pankreatit, akut nekrotizan enterit, akut salpenjit
Tekrarlayan ateş, peritonit ve plörezi atakları
Artrit, deri lezyonları ve amiloidoz gelişebilir
Amiloidoza bağlı nefrotiksendromun en sık nedenidir
OR;%50 vakada aile anamnezi (-) olabilir
Değişik sıklıkta ataklar (en sık 2-6 haftada bir, 24-48 saat sürme özelliğinde)
Ateş kardinal belirtidir (38,5-40 derece C)
Akut başlayan şiddetli ve periton irritasyon bulgularının eşlik ettiği karın ağrısı
Atak sırasında lökositoz, sed., CRP yüks.
Ailevi Akdeniz Ateşi (FamilialMediterraneanFever; FMF); tekrarlayan yüksek ateş ile karın, akciğer ve eklemlerdeki ağrılarla kendini belli eden kalıtsal bir hastalıktır.
Porphyria
(porfiri diye okunur) kırmızı kan hücrelerinde (eritrositler – alyuvarlar) bulunan bir madde olan hemoglobinin yapısını oluşturan ‘Hem’ adlı maddenin sentez bozukluğundan dolayı ortaya çıkan, ataklar halinde gelen ve birçok organ sistemini ilgilendiren bir hastalıktır.
Hem sentez sürecinde rol oynayan bazı enzimlerin eksikliği nedeniyle bu sentez sırasında ortaya çıkan ve porfirin olarak adlandırılan maddelerin vücutta birikmesi sonucunda hastalığın belirtileri oluşur.
Hastalarda ani başlayan ve tekrarlayan karın ağrıları, ışığa duyarlılık ve nöropsikiatrikbelirtilerden biri mutlaka bulunur. Sebebi anlaşılamayan karın ağrılarında porfiria akla gelmelidir.
Aile öyküsünün bulunması ve karın ağrısının tekrarlayıcı karakterde olması tipiktir.
Otozomaldominant (baskın) veya resesif (çekinik) tipleri olan genetik bir hastalıktır.
Porfiriler –I-:Hem biyosentezindeki yollarda herediter veya akiz bazı spesifik enzim defektleri sonucunda ortaya çıkar
Hepatik ve eritropoetik porfiriler
Karın ağrısı başlıca hepatik porfirilerde görülür
En önemli tipi akut intermitan porfiri- Şiddetli ve yaygın karın ağrısı, kolay lokalize edilemez.
İleus, abdominal distansiyon ve hiperperistaltizm ile akut karın tablosunu taklid eder. Periton irritasyonu bulguları, ateş, lökositozun olmaması veya silik olması ayırıcı tanıda yardımcıdır
Porfiriler –II-:Bulantı, kusma, kabızlık, taşikardi, hipertansiyon, mental değişiklikler, baş, boyun, göğüs, ektremite ağrıları, periferik nöropati, kas kuvvetinde azalma, duyu kaybı, dizüri, idrar retansiyonu gibi çok farklı belirtiler olabilir
Akut karın ağrısı ile başvuran bir hastada idrar porfobilinojen düzeyinin normal olması akut intermitan porfiriyi ekarte ettirir
Diyabetik ketoasidoz
Diyabetik olduğu bilinen bir hastada, özellikle insüline bağımlı diyabetiklerde şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma ketoasidoz komasını düşündürmelidir
Aşırı dehidratasyona bağlı olarak peritonun kuruması ve periton yapraklarının birbirine sürtünmesi sonucu oluşur
Ketoasidozun tedavisi ile tablo düzelir
Eğer düzelme olmazsa diyabetik ketoasidozu presipite eden akut apandisit ve intestinal obstr. akla gelmelidir
Karın içi organların hastalıklarına bağlı akut karın ağrıları
Peptik ülser ağrısı:
Kronik ağrı da yapabilir
Refleks pilor spazmı ve mide peristaltizmi ve tonüsünün artması
Bulantı-kusma eşlik edebilir
Periton irritasyon bulguları (-)
Epigastrium ağrılıdır
Karın AğrısıBarsak koliği:
Göbek çevresi ve sağ alt kadran ağrısı ince barsaklar ve sağ kolon
Sol alt kadran ve hipogastrium ağrısı ise distal kolon ve rektumda patoloji
En tipik mekanik ileusda
Besin zehirlenmesi ve akut enteritlerde, gastroenteritlerde
Karın AğrısıRenal kolik:
Lomber bölgede şiddetli ağrı olur
Akut gastritler:
Ani başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma ve/veya ishal
Lökositoz ve ateş olabilir
Akut pankreatit-I-:
Hafif, kendi kendine iyileşen bir hastalık tablosundan multiorgan yetersizliğe ve sepsise giden değişik bir seyir gösterebilir
Ağrı başlangıçta epigastrium ve göbek bölgesinde hissedilir, iyi lokalize edilemez, şiddeti artar ve maks. olur
Bulantı-kusma (+)
Periton irritasyonu bulguları ve rijidite bulunmaması ve ağrının başlangıçta maks. şiddette olmaması peptik ülser perforasyonundan ayırd edilmesinde önemlidir
Akut pankreatit-II-:
Daha sonra ağrı sağ veya sol hipokondriuma yayılır
Proteolitik sıvıların peritonu etkilemesi sonucu ağrı daha şiddetli ve lokalize hale gelir ve kas defansı ile birliktedir
Özellikle erken dönemlerde FM bulguları silik olabilir
Kronik karın ağrıları:Epigastrium ağrısı:
Non-ülser dispepsi
Peptik ülser
Mide kanseri
Akut ve kronik gastritler
Mezenter arter yetersizliği
Kronik karın ağrıları:Sağ üst kadran ağrısı:
Safra kesesine bağlı ağrılar
KC absesi
KC Ca
Konjestif hepatomegali
Kronik karın ağrıları:Sağ alt kadran ağrısı:
Crohn
İleoçekal tbc
Çekum ve çıkan kolonun habis tm.leri
Kronik karın ağrıları:Sol üst kadran ağrıları:
Kronik pankreatit
Pankreas karsinomu
Sol fleksura tm.leri
Dalak hastalıkları
Kronik karın ağrıları:Sol alt kadran ağrıları:
İrritabl barsak sendromu
Ülseratif kolit
Divertikülit
Rektosigmoid kolon kanseri
Fekalom
Hipogastrium ağrıları:Jinekolojik hastalıklar: dismenore, ektopik gebelik, salpenjit,vb
Ürolojik hastalıklar: mesane retansiyonu, mesane taşları, sistit
Hastaya yaklaşım –I-:
Bazı çok acil durumlar dışında sistematik yaklaşım
Detaylı anamnez
Akut-kronik ayırımı
Kronoloji
Kadınlarda menstruasyon
Tanı konana kadar narkotik ve analjeziklerden kaçınmalı
Fizik Muayene
Hastaya yaklaşım –II-:Pelvik ve rektal muayene
Laboratuvar
Görüntüleme
Top Related