Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Yaklaşımlar
Doç Dr Polat DursunBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Jinekolojik Onkoloji BDAnkara
P. Dursun et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2014) xxx–xxx
P. Dursun et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2014) xxx–xxx
Serviks Kanserinde Fertilitenin Korunması
Üreme Çağında Serviks Kanseri
2000‘de ABD’deki Serviks Ca %25’i < 40 yaş.
2004’de ABD’deki Serviks Ca %43’ü < 45 yaş (n=4000)
İngiltere’de Serviks Ca’nin %40’ı < 45 yas (n=1000)
Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for female patients with malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2005 Jun;17(3):299–308.
İleri Anne Yaş Gebeliklerinde Artış
Doğum Oranında Artış (1990 vs 2002)
-35-39 yaş %31-40-45 yaş %51
35-39 yaş arası ilk doğum %28 artış …
Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for female patients with malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2005 Jun;17(3):299–308.
Serviks Kanserinin Klasik Yönetimi
Erken Evreler: RH veya RT
Lokal ileri Evreler : Kemoradyasyon
Evre IVA: Ekzenterasyon
Evre IVB: KT
Üreme geri DönüşümsüzKaybolur !!!
Cx Ca Yönetimindeki DeğişimlerLaparoskopik LND
Sentinel Lenf Nodu
Lap.assisted Radikal Vajinal Histerektomi
Sinir Koruyucu Radikal Histerektomi
Fertilite Koruyucu Cerrahi Yaklaşımlar ( RVT,RAT vd.)
Radikal Vajinal TrakelektomiPelvik Lenfadenektomi Servikal amputasyonParametrektomi1/3 üst vajinektomiUterine fundusun korunması ve vajene anastomozu
Cancer 2000;88:1877–82. 2000 American Cancer Society.
Radikal Vajinal Trakelektomi1.Aşama
Lap.PLND
LN Negatifse(Frozen veya Final )
2.AşamaVajinal Trakelektomi
Üst 1/3 vajenektomiParametrektomi+Cx AmputasyonSerklajUtx ve Vajen anastomozu
Operatif Teknik
1. Laparoskopik Faz 2. Vajinal Faz
Laparoskopik Faz Laparoskopik Pelvik LND
Sentinel Node (Immediate F/S or Final Pathology)
Vajinal Faz Schauta’nın radikal
vajinal histerektomisine çok benzer
Deneyim gerekli
Plante M. Fertility preservation in the management of gynecologic cancers. Curr Opin Oncol 2000, 12:497–507
Plante M. Fertility preservation in the management of gynecologic cancers. Curr Opin Oncol 2000, 12:497–507
Hasta Seçimi1. Fertilite isteği;2. Yaş < 40;3. Evre Ia1 LVSI, Ia2, Ib1;4. Tumor çapı < 2 cm;5. Sınırlı endoservikal tutulum (kolposkopi veya MRI ile belirlenmiş) 6. Pelvik LN ve diğer uzak metastazların olmaması7. Kötü prognozlu histolojilerin olmaması (nöroendokrin,clear
cell );8. Laparoskopi ve radikal vajinal cerrahide deneyimli Jinekolog
onkolog
Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation) : a critical review of the literature. Eur J Surg Oncol. 2007 Oct;33(8):933-41. Epub 2007 Jan 5.
Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Hasta seçimi en kritik aşama
(<2 cm, SCC, LVSI(-), …)
LN negatif olmalı (SLN,total PLN)FrozenKesin histopatolojik tanı
Cerrahi sınır negatif olmalı- Endoservikal cerrahi sınır (5,7,10 mm)- Parametrial cerrahi sınır
L.T. Gien, A. Covens / Gynecologic Oncology 117 (2010) 350–357
Onkolojik SonuçlarSurvival RekürrensMorbidite
Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation) : a critical review of the literature. Eur J Surg Oncol. 2007 Oct;33(8):933-41. Epub 2007 Jan 5.
RVT’den Sonra Nüks Yerleri
Santral %15Parametrium %19Pelvik yan duvar %19Paraaortik LN %15Pelvik %4Supraklavikular %4Intraabdominal %8Uzak metastaz %4
NATURE CLINICAL PRACTICE ONCOLOGY BEINER AND COVENS JUNE 2007 VOL 4 NO 6
Nüks = %2.8
RVT Gebelik Sonuçları Gebeliğe ne zaman izin verilmeli ?
İnfertilite riski (servikal mukus,istmik stenoz ve adezyon vd.)
İkinci trimester abortus riski
PPROM
Enfeksiyon
Servikal yetmezlik
-Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation) : a critical review of the literature. Eur J Surg Oncol. 2007 Oct;33(8):933-41. -Y. Sonoda et al. / Gynecologic Oncology 108 (2008) 214–219
RVT Gebelik SonuçlarıGebelik Girişimi Olanlarda Başarı %41-79
Birinci Trimester Abortus %16-20
İkinci Trimester Kayıp %1337 Haftanın üzerinde doğum 50-85 (60%)Preterm Doğum %38
Shepherd, J. H., Milliken D. A. (2008). Clinical Oncology 20, 395—400
2008 yılı itibariyle11 Merkez, 790 Hasta
302 Gebelik190 Canlı doğum
Serilerdeki hasta sayısı: 8-158
RVT VaryantlarıAbdominal Radikal Trakelektomi
Total Laparoskopik Radikal Trakelektomi
Less Radikal Trakelektomi (Basit / kon)
Total Robotik Trakelektomi
Dursun P,Ayhan A,Kuscu E. New Surgical Approaches for the Management of Cervical Carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2008 May;34(5):487-96.
N.R. Abu-Rustum, Y. Sonoda / Gynecologic Oncology 104 (2007) S56–S59
N.R. Abu-Rustum, Y. Sonoda / Gynecologic Oncology 104 (2007) S56–S59
N.R. Abu-Rustum, Y. Sonoda / Gynecologic Oncology 104 (2007) S56–S59
N.R. Abu-Rustum, Y. Sonoda / Gynecologic Oncology 104 (2007) S56–S59
Case Reports in Surgery
Neoadjuvant Kemoterapi ve RVTFertilitesini korumak isteyen büyük tümörlerde
Paclitaxel–Ifosfamide–Cisplatin
M. Plante et al. / Gynecologic Oncology 101 (2006) 367–370
Trakelektomi Sonrası Gebelik Takibi
Yatak istirahatiSeri servikal uzunluk ölçümüProfilaktik antibiyotik Profilaktik tokolotikSteroid
L.T. Gien, A. Covens / Gynecologic Oncology 117 (2010) 350–357
Hastanın Bilgilendirilmesi Gereken Konular
Int J Gynecol Cancer 2009;19: 1407-1411)
Ovarian Transpozisyon
Dursun P,Ayhan A, Yanik FB, Kuscu E.Ovarian transposition for the preservation of ovarian function in young patients with cervical carcinoma Eur J Gynaecol Oncol. 2009;30(1):13-5
Sonmezer M,Oktay K. Orthotopic and heterotopic ovarian tissue transplantation Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
Sonuçlar RVT erken evre tümörlerde geçerli ve başarılı bir
yaklaşımdır
Rekürrens ve ölüm oranları standart cerrahi ile benzerdir.
Gebelik komplikasyonları artmakla birlikte sonuçlar yüz güldürücüdür.
Morbiditesi daha az.
Daha geniş seriler ve uzun takip gerekli
“Aydınlatılmış Onam”
Endometrium Kanserinde Fertilitenin Korunması
Endometrium kanseri en sık jinekolojik kanser
Ortalama görülme yaşı 61
ABD de 43,200 yeni vaka
%10-20 ‘si premenopozal dönemde tanı alır
%5-10 40 yaşından önce tanı alır (Obes ve PCOS)
Tip 1 vs Tip 2 Endometrium Kanseri
P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138
< 40 y Endometrium Ca
Çok iyi diferansiye
Endometriuma sınırlı
LN ve uzak metastaz çok az
Prognozu çok iyi P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138
Standart Tedavi TAH BSO
Periton sitolojisi
Pelvik – Paraaortik LND
Omentektomi
Endometrium Kanserinde Fertilitenin Korunması
Parsiyel Koruma(Partial preservation of fertility)
Total Koruma(Total preservation of
fertility)
Histerektomi yapılır En az bir over korunur
Taşıyıcı annelik
Histerektomi yapılmazOverler korunur
Yüksek Doz Progesteron
W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505
Endometrium Ca Overleri Korumak Güvenli mi ?
N=495 Overlerin korunması: 176
10-y overall survival94.5% over korunan 91.3% BSO
Endometrium kanseri konservatif tedavi kriterleri
Yaşın genç olması (< 40 yaş)
Hastada fertiliteyi koruma arzusu
Endometrioid endometrium Ca
Evre IA, G1 tümör ( Miyometrial invazyon MRI aracılığı ile dışlanmış)
Progesteron reseptörü (PR) pozitif tümör ?
Progesteron tedavisine kontrendikasyon bulunmaması ( normal KCFT, DVT /PTE olmaması)
P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505
Fertilitenin Korunmasının YöntemleriYüksek Doz Progesteron Mirena Operatif HS ile tümör rezeksiyonu GnRH Anologları Aramoz inhibitörleri Kombine
P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12
Hormon Tipi
Ramirez et al., Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138
Tedaviye Yanıt Oranları
1. Başlangıç cevap : %75-85
2. Tam Yanıt : %48- 66
P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12
Hormon Dozu ve Süresi 200-800 mg MPA
80-320 mg Megestrol Asetat
Tedavi süresi en az 2-6 ay
P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12
İzlem Sıklığı ve Takip Protokolü
2-6 ay (2-6)
Karmen, D&C,Ofis H/S, MRI ?
P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12
Gebelik Oranları
%13 – 83
Spontan vs. ART ?
P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12
Onkolojik Riskler 1. Persistan veya Progresif Hastalık: %14-25
2. Tam yanıt sonrası Rekürrens:%23-35
P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) 133–138W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12
Uzak Metastazlar Görülebilir
Yüksek Grade ve Myometrial Invazyon Varlığında Fertilite Korunması
N=48Tam Yanıt
76.5%, stage IA, grade 2–3 without myometrial invasion
73.9%, stage IA, grade 1 with superficial myometrial invasion
87.5% stage IA, grade 2–3 with superficial myometrial invasion
Rekürrens23.1%, stage IA, grade 2–3 without myometrial invasion
47.1%, stage IA, grade 1 with superficial myometrial invasion
71.4%, stage IA, grade 2–3 with superficial myometrial invasionObstet Gynecol 2013;122:7–14)
Yüksek Grade ve Myometrial Invazyon Varlığında Fertilite Korunması-2
Obstet Gynecol 2013;122:7–14)
Yüksek Grade ve Myometrial Invazyon Varlığında Fertilite Korunması-3
Obstet Gynecol 2013;122:7–14)
Türk Jinekolojik Onkoloji Grubunun Endometrium Kanseri Fertilite Korunması Çalışması
47 patients enrolled
43 patients analyzed
4 patients exluded due to incomplete data
18% No responseor persistance
82% Complete response 5% Recurrenceduring follow-up
39% Pregnancy (+) 61% Pregnancy (-)Hysterectomy performedTumors were limited the uterine cavity
IVF 60%Spontaneous 13%
Spontaneous after ICSI 13%ICSI 7%IUI 7%
P. Dursun et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 270–273
11 center
> 10 Vaka İçeren Seriler
Yanıt Oranı : %42- 100Persistans % 15-58
Gebelik Oranı: %13-83Rekürens Oranı : %5-67
P. Dursun et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 270–273
Sonuç Genç ve fertilite korunmasını isteyen
hastalarda
Yüksek doz progesteron ile fertilitenin korunması mümkün
Tedavi merkezileştirilmeli
Onkolojik riskler hasta ile paylaşılmalı ve onam alınmalı
Over Kanserinde Fertilitenin Korunması
%3 17’si, 40 yaş altında görülür.Duska LR et al., Cancer 1999
Evre 1 epitelial over kanserlerinin %8’i, 35 yaş altında görülür.Trimbos JB. et al., Curr Opin Obstet Gynecol 2004
Konservatif Cerrahi Amaç, uterusun ve bir overin korunup fertilitenin devamının
sağlanmasıdır.
Tam cerrahi evrelemebatın içi eksplorasyon,süpheli alanlardan biopsi,yıkama suyu,omentektomi,appendektomi,lenf nodu biyopsileri yapılmalı ve (‐) olmalıdır.
Ayrıca, endometrial kanseri dışlamak amacıyla endometrial biyopsi uygulanmalıdır.%14 endometroid ovarian kanser endometrium kanseri ile birlikte
DiSaia PJ.Conservative management of the patient with early gynecologic
cancer.CA Cancer J Clin.1989;39:135‐154
Yakın takip olabilmeli Seröz, müsinöz,endometroid subtipleri Evre 1A Kapsül intakt, Adezyon yok, Over yüzeyinde veya mesoovaryumda infiltrasyon
yok
Konservatif tedavi alan epitelyal over kanserli 282 hastada;‐113 gebelik,‐33 relaps,‐16 ölüm gerçekleşti.• Erken invaziv epitelyal over kanserinde konservatif yönetimin obstetrik veonkolojik sonuçları iyidir
T. Maltaris et al., Gynecol Oncol, 2006
EOC Fertilite Korunursa Nüks ve Ölüm
Nüks %14, Ölüm %7Salani R. et al., Clin Obstet and Gynecol, 2012
Nüks Grade ve İleri Evre ile Artar
Epitelial over kanserli, konservatif tedavi uygulanmış 62 hastalık seride, 11 olgu nüks, 6 olgu ex• Evre >1C (p=0.0014)• Grade 3 (p=0.0002) anlamlı olarak düşük başarı oranı mevcut.
J.Y. Park et al., Gynecol Oncol, 2008
ESGO Önerileri
80
Histolojik Tanı KriterleriEpitelial pleomorfizmMitotik aktivitede artışHücresel atipiStromal invazyonun olmaması
81
BOT İntraoperatif Yaklaşım Frozen sonucu BOT ise fertilite arzulanmayan daha yaşlı
kadınlarda standart tedavi TAH + BSO
Fertilite arzusu var ve tümör bir overe sınırlı: USO Ovaryan kistektomi (%10-15 rekürrens ve ek cerrahi riski)
Fertilite arzusu var ve tümör bilateral: Bilateral kistektomi USO + kontrlateral kistektomi uygulanabilir
BSO’nun kaçınılmaz olduğu genç hastalarda gelecekte donör oositleri ile IVF teknikleri uygulaması için uterus korunabilir
Tinelli R et al., Gynecol Oncol, 2006
Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002
BOT Fertilite Koruyucu Yaklaşım Sonuçları
(Kistektomi, USO, USO + Kistektomi )
83
N. Boran et al. / Gynecologic Oncology 97 (2005) 845–851
N= 143 Radikal cerrahi n=155 fertilite koruyucu yaklaşım Rekürrens
Radikal cerrahi %7.7 vs Fertilite koruyucu %4.9 p=0.28
En sık nüks yeri geride kalan korunan over dokusu !
Gebelik isteyen 51 hastanın %88’i gebe kalabilmiş. 54 term gebelik
Sonuç Genç ve fertilite isteyen hastalarda fertilite koruyucu yaklaşım
denenebilir.Int J Gynecol Cancer. 2011 May;21(4):640-6.
Fertilite Koruyucu Yaklaşım ve Nüks Oranları
C. Romagnolo et al. / Gynecologic Oncology 101 (2006) 255– 260
360 BOT,
176 hasta radikal cerrahi (23 laparoscopically and 153 laparotomically),
184 fertility-sparing surgery (48 laparoscopically and 136 laparotomically).
45 hasta adj. KT. 18 hastada nüks bunların 5’i ex
Radikal ve konservatif grupta nüks oranları benzer (4.9% vs. 5.1%, p=0.923).
DFS Radikal ve Konservatif grupta farklı değil 34 gebelik
BOT de fertilite koruyucu yaklaşım başarılı ve ilk tercih olmalı
Gynecol Oncol. 2009 Apr;113(1):75-82.
Low malignant potential ovarian tumors have excellent survival, and the patients can be treated safely by conservative surgery
A. Ayhan et al. / Gynecologic Oncology 98 (2005) 439–445
LS vs LT Rekürrens Oranları
Nüks LS : % 60 , LT :% 26
P=0.0001
Fertilite Koruyucu vs. Radikal Cerrahi
Disease-free survival
Ann Oncol. 2005 Mar;16(3):403-10.
90
Cerrahi tipine göre progresyonsuz sağkalım
Romagnolo C, Gynecologic Oncology, 2005
Cerrahi Tipi ve Rekürrens Oranları-2
Int J Gynecol Cancer 2011;21: 640Y646
Türk Jinekolojik Onkoloji Grubu BOT Çalışması
Gynecol Oncol. 2013 Sep 7. pii: S0090-8258(13)01123-2
Türk Jinekolojik Onkoloji Grubu BOT Çalışması N=539, 14 merkez
Nüks oranı Konservatif %8 radikal cerrahi %3
Evreleme %54 ‘de yapılmış
Evrelenen ve evrelenmeyenlerde onkolojik sonuçlar farklı değil
Konservatif ve radikal cerrahide onkolojik sonuçlar farklı değil
Gynecol Oncol. 2013 Sep 7. pii: S0090-8258(13)01123-2
Sonuç BOT de fertilite koruyucu yaklaşım denenebilir
BOT’de kistektomi nüks riski daha fazladır.
Fertilite korunması için uygun bir hasta grubudur.
Onkolojik riskler hasta ile paylaşılmalıdır.
Fertility Preservation is feasibleCentralization
Close follow-upMultidisciplinary approach
Int J Gynecol Cancer 2010;20: 1613-1619)
Teşekkürler
Top Related