SERVİKS KANSERİ

Prof.Dr. Özcan BALAT

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Serviks kanseri Ciddi bir toplum sağlığı problemi

Kadınlarda en sık görülen 2. kanser

Kadın kanserlerinin %15’ ini oluşturur

Hayat boyu risk yaklaşık %1

Her yıl dünyada 493.000 yeni vaka oluşmakta 274.000 kadın ölmektedir (Her iki dakikada bir kadın )

% 80’i orta ve düşük sosyoekonomik yapıdaki ülkelerde

Etkin tarama programlarının kullanılması ve preinvazif hastalığın tedavisi ile gelişmiş ülkelerde insidansı azaltılmıştır

Erken evre serviks kanserli hastaların %95’inde kür sağlanabilir

Ülkemizde…

İnsidansı 4.5 / 100.000

İnsidans 4.5 / 100.000

/100.000

<9.3 <32,6

<16.1 <87,3

<26,2

Türkiye’de Serviks Kanseri

Serviks kanserlerinin >%90’ı skuamokolumnar bileşkeyi içeren 1 cm’lik bölgede başlar

(portio vaginalis-veya-endoservikal kanal)

Skuamokolumnar bileşke

Papanicolau tıp tarihinin en etkin kanser tarama yöntemi (1940-)

En yaygın kanserlerden biri olan serviks kanserinde mortalitede %70-80%70-80 azalma

Büyük çoğunluğu geri dönüşümlü yüzeyel hastalık veya in situ hastalık olarak yıllarca kalır

Yakın gelecekte hastalığın kontrolü ve neden olduğu çoğu ölümün eradikasyonu mümkün görünmektedir

Papanicolau (Pap) Smear

Hafif Displazi Orta Displazi Şiddetli Displazi

Epidemiyolojik risk faktörleri HPV (OR=158)

Sigara (x2-4) Cinsel faktörler

(Erken coitus, çok eşlilik, kötü hijyen, riskli partner) Irk Multiparite İmmün yetmezlik HSV-2 Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) Uzun süreli OK Vit C, β-karoten, folat eksikliği Düşük sosyoekonomik düzey

HPV ve servikal kanser

Sigara içme ve AC kanseri

HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser

ETS ve AC kanseri

İlişk

i Ora

nı

Risk faktörü prevalansı

HPV Enfeksiyonu – Serviks Kanseri İlişkisi

HPV: Human papilloma virus, HBV: Hepatit B virüsü, KC: Karaciğer kanseri, AC: Akciğer kanseri , ETS: Pasif sigara içicilik

HPV infeksiyonu ve Servikal Lezyonların Yaşlara Göre Sıklığı

Mark S & Philip EC. N Engl J Med.2003

%90

%10

En sık rastlanan HPV genotiplerine atfedilen kanser vakaları (%)

%53.5%70.7%77.4%80.3

53.5

2.3

2.2

1.4

1.3

1.2

1.0

0.7

0.6

0.5

0.3

1.2

4.4

2.6

17.2

6.7

2.9

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

X

Diğer

82

73

68

39

51

56

59

35

58

52

33

31451816

0 10 20 30 40 500 10 20 30 40 60500 10 20 30 40 70 80 90 10060500 10 20 30 40

X

82

73

68

39

51

56

59

35

58

52

33

31451816

Serviks Kanserinde HPV Tiplerinin Küresel Dağılımı

HPV CIN 2-3 olgularının >% 90 ında onkojenik HPV tipleri ile 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73

persiste infeksiyon sözkonusu

Serviks kanserli hastaların neredeyse %100’ü HPV infeksiyon bulguları taşımaktadır (HPV DNA saptanır)

Servikal kanser oluşumu için onkojenik tipler gereklidir ama yeterli değildir

Serviks kanserlerinin > % 70 inde tip 16 ve 18 sorumlu

Onkogenik HPV Gen Ürünleri ve İşlevleri İnsan konakçı hücresinde hücre siklusu kontrolünü

bozarlar E6 p53 yıkımı E7 RB fonksiyonel inhibisyonu

P53 ve Rb gibi tümör supresör genlerin inhibisyonu sonucu konakçı hücrede transformasyon ve immortalizasyon

HSILCIN2-3…servikal kanser

LSILHPV infeksiyonu,CIN1

Servikal Kanser : Hastalık Gelişimi

Aylar yıllar onyıllar

Normal Epithelium HPV infeksiyonu

KoilositosisCIN1 CIN2 CIN3 Karsinom

ASC-US/LSIL HSIL

SIL = Squamous Intraepithelial Lesion / CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia

Screening

Tedavi

Serviks kanserinin doğal seyri Bazal membranın altında 3 mm derinliğe kadar olan

erken stromal invazyon olduğunda genellikle lenfovasküler tutulum olmamaktadır

3 mm’den daha derin invazyon varlığında lenfatik metastaz riskinde önemli artış olur

Lenfatik tutulum olduğunda tümör hücreleri rejyonel lenf nodlarına (parametrial, hipogastrik, obturator, eksternal iliak ve sakral) taşınır

Tümör büyüdükçe direkt invazyonla da parametrium içinde yayılmaktadır

Serviks kanserinin doğal seyri Lokal hastalık ilerledikçe uzak lenfatik metastaz

olasığı artar

Primer olarak komşuluk veya lenfatik yolla yayılır

Hematojen yolla en sık karaciğer ve akciğerler tutulur (beyin, kemikler, adrenaller, dalak, pankreas vs)

Serviks kanserinin doğal seyri Serviks kanseri tedavi edilmediğinde veya tedaviye yanıt

alınamadığında hastaların >%95’i 2 yıl içinde kaybedilir

Ölüm nedenleri: Üremi (en sık) Pulmoner emboli Hemoraji (kan damarlarının tümöral invazyonuna bağlı) Sepsis (pyelonefrit, vezikovajinal, veya rektovajinal fistüllere bağlı)

Kalın bağırsak obstrüksiyonu (rektosigmoide tümör invazyonu) veya perinöral tutuluma bağlı ciddi ağrılar ileri evre hastalıkta karşımıza çıkabilir

PatolojiServiks kanserlerinin tipleri; Skuamöz (yassı hücreli) karsinomlar (%85-90)

Çeşitli adenokarsinom tipleri (%10-15)

Adenoskuamöz karsinomlar (%3-5)

Diğer (Undiferansiye karsinomlar , nöroendokrin karsinomlar vd)

Adenokarsinom Serviksin glandüler elementlerinden gelişir Tipleri:

Müsinöz Endometrioid Clear cell (DES maruziyeti) Seröz

<35 yaş kadınlarda sıklığı artmaktadır Smear ve diğer tarama programları ile başarı düşük Özellikle endoservikal kanaldan başlayan hastalık

ektoserviksteki normal görünüm nedeniyle ancak ileri evrede tanı alabilir

KLİNİK - Belirtiler Hastaların %20’si asemptomatiktir Anormal vajinal kanama

İnvazif kanserin en sık bulgusudur Kanlı akıntı-lekelenme-abondan kanama

Akıntı Kanlı-pürülan-kokulu-kaşıntısız

Postkoital kanama Pelvik ağrı

Genellikle tek taraflı, kalça veya uyluğa yayılan Vajinal istemsiz idrar veya feçes kaçışı (fistül) Güçsüzlük, kilo kaybı, solukluk (ileri evre hastalık)

KLİNİK - Bulgular Preklinik hastalıkta gros olarak normal serviks görünümü İnfiltratif kanser varlığında önce servikste sonra komşu

parametrial dokularda büyüme, düzensizlik ve kıvamda sertleşme

Büyüme endofitik olabilir, “fıçı (barrel) serviks” görünümü Ekzofitik olursa portio vaginalisteki lezyon frajil, kanamalı,

“karnıbahar görünümü” Ülserasyon izlenebilir Forniksler ve parametriumda tutulum olursa serviks fikse

hale gelir ve mobilitesini kaybeder

Biopsi Malign hücreler deskuame olmadığı veya inflamatuar

hücrelerin masklemesi sonucunda invazif serviks kanseri varlığında bile negatif smear sonucuyla karşılaşılabilir

Şüpheli servikal lezyonlardan mutlaka biopsi yapılmalıdır Schiller testi pozitif alanlar, ülseratif, granüler, nodüler veya papiller

bölgeler Kolposkopi eşliğinde biopsi ile endoservikal küretaj veya

konizasyon uygulanabilir Kolposkopide düzensiz kapiller görünümü (virgül, tirbüşon,

spagetti görüntüsü), kaba punktuasyon, mozaisizm şüphe uyandırır

Konizasyon Biopsi sonucu karsinoma in situ ama

invazyon dışlanamıyorsa Servikal smear bariz anormalken kolposkopi

negatif sonuç vermişse Servikal biopside mikroinvazif kanser varsa

(<3mm)

İnvazyon varlığını değerlendirmek için konizasyon uygulanmalıdır

Görüntüleme yöntemleri PA AC grafisi Intravenöz pyelogram (IVP)

Ureteral obst?

Tüm serviks kanserli hastalarda uygulanmalıdır

MRI (en hassas) CT Lenfanjiografi Pozitron Emisyon Tomografi (PET)Lenf nodu tutulumu (P-Pa) veya metastaz belirlemede kullanılır

ama evreleme için gerekli değildir

KLİNİK EVRELEME - FIGO Serviks kanserinde diğer jinekolojik

kanserlerden farklı olarak halen klinik evreleme yapılmaktadır

Hem prognostik faktörleri belirlemede hem de tedavi yönetiminde gereklidir

Servikal kanserin histolojik tanısından sonra (klinik evrelemede) Fizik Muayene:

Lenf nodlarının palpasyonu(Supraklaviküler,İnguinal) Vaginal muyene Rektovaginal muayene

Radyolojik inceleme: PA akciğer grafisi Kemik grafileri İntravenöz pyelografi (IVP)-(üreteral obst.?) Baryumlu kolon pasaj grafileri

İnvazif İşlemler: Kolposkopi (Biopsi) Servikal biyopsi, endoservikal küretaj ve Servikal konizasyon Histeroskopi Sistoskopi Proktoskopi

Diğer işlemler:(Klinik evrelemede kabul edilmeyen işlemler)

Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans görüntüleme (en hassas) Pozitron emisyon tomografisi (PET) Ultrasonografi Kemik sintigrafisi Lenfangiografi Laparoskopi

Lenf nodu tutulumu (P-Pa) veya metastaz belirlemede kullanılır ama evreleme için gerekli değildir

KLİNİK EVRELEME-FIGOEvre O- Karsinoma in situI- Servikal karsinom servikste sınırlı

Ia- Kanser servikste,IaI- İnvazyon derinliği <3 mm, invazyon genişliği 7 mm ye kadarIa2- İnvazyon derinliği 3-5 mm arası, invazyon genişliği 7 mm ye kadar

Ib- Kanser servikste sınırlı ama Ia’dan ileri lezyonlarIb1- Tümör çapı 4 cm den küçükIb2- Tümör çapı 4 cm den büyük

II- Tümör uterusun dışında ama pelvik yan duvar veya vajen alt 1/3’üne yayılmamış IIa- Vajinal yayılım 2/3 üst vajende sınırlı, parametriyuma yayılmamışIIb- Tümöral yayılım tek veya çift taraflı parametriyuma yayılmış, ancak pelvik duvara kadar ilerlememiş

III-Tümör pelvik duvara ulaşmış ve/veya hidronefroz var ve/veya 1/3 alt vajene yayılmış IIIa- Vajinal yayılım 1/3 alt vajene kadar uzanmış, pelvik duvara yayılım yokIIIb- Pelvik yan duvara yayılım var ve/veya hidronefroz var

IV- Yayılım gerçek pelvisin dışına çıkmış veya rektum-mesane mukozasındaIVa- Komşu organlara yayılımIVb- Uzak metastaz

KORUNMA Preinvazif veya erken invazif lezyonların

etkin tanı ve tedavisi Tarama testlerinin etkin kullanımı Hasta eğitimi

Sosyal eğitim HPV aşıları

TEDAVİ Serviks kanseri esas olarak direkt komşuluk ve

lenfatik yolla yayıldığı için tedavisinde sadece primer tümör bölgesi değil komşu dokular ve lenf nodları da hedeflenmelidir

Bunun için radikal histerektomi + pelvik lenfadenektomi veya

Radyoterapi ile beraber kemoterapi

uygulanabilir

TEDAVİ Mikroinvazif karsinoma (Ia1)

Basit (tip 1) histerektomi veya Fertilite korunması istendiğinde cerrahi sınırı

negatif (konizasyon lenfovasküler tutulum yoksa ve endoservikal küretaj negatif ise) tercih edilebilir

TEDAVİ Erken evre hastalığın tedavisi

(Evre Ia2-IIa) Radikal histerektomi (tip2 veya 3) ve pelvik

lenfadenektomi veya Primer radyoterapi ile eş zamanlı kemoterapi

uygulanabilir-tek başına radyoterapiden daha üstün Brakiterapi-eksternal radyoterapi

5 yıllık kür oranları benzerdir

TEDAVİ Genç kadınlarda radikal cerrahinin avantajları

Over fonksiyonlarının korunması –radyasyon! % 50 - 60 over fonksiyon korunumu

Daha fazla fonksiyonel vajen-radtyasyona bağlı vajen stenoz ve atrofisi Pelvik ve abdominal cerrahi eksplorasyon

Klinik – patolojik evrelendirme Evre Ia2 veya Ib1 ve lezyon boyutu < 2 cm ise radikal vajinal

trakelektomi uygulanabilir ve reproduktif fonksiyon korunabilir Lenfadenektomi ayrıca yapılmalıdır

Cerrahi açıdan yüksek riskli veya rekürens riski yüksek hastalarda radyoterapi tercih edilmektedir

Pelvik lenfadenektomi yapılmalıdır Eğer tümör çapı 2 cm’den büyükse veya şüpheli lenf nodu varsa

paraaortik lenf nodu diseksiyonu

Postoperatif –gerek olursa- radyoterapinin sınırlarını belirlemek için

TEDAVİ Eğer hastada rekürrens riski yüksekse (pozitif

lenf nodu, pozitif veya cerrahi sınıra yakın invazyon veya mikroskopik parametriyal invazyon) postoperatif adjuvan radyokemoterapi uygulanabilir

Tümör boyutu büyükse, servikal stromal invazyon derinse ve lenfovasküler yatak tutulumu varsa da postoperatif adjuvan radyokemoterapi tercih edilebilir

TEDAVİ Eğer hastada evre Ib2 veya büyük IIa tümör varsa üç

yol denenebilir

Primer radyokemoterapi sonrasında adjuvan ekstrafasyal histerektomi

Primer radikal histerektomi ve lenfaedenektomi sonrasında hastaya uygun dozda radyokemoterapi

Neoadjuvan kemoterapi sonrasında radikal histerektomi + lenfadenektomi ve kemoradyoterapi

TEDAVİ Adenokarsinoma endoservikal kanalı tutma

ve geometriyi bozma eğilimindedir

Fıçı şekilli serviksde santral nüks, pelvik ve paraaortik lenf nodu ve uzak metastaz insidansı fazladır

Skuamöz hücreli tümör ile aynı yaklaşım

TEDAVİ İleri evre hastalığın (evre IIb-IVa) tedavisi

Primer radyoterapi ile eşzamanlı kemoterapi Eksternal radyoterapi+ brakiterapi

Hastada tedavi sonrasında servikal kanser rekürensi meydana gelirse total pelvik ekzantarasyon (Mesane , rektum çıkarılması, yapılmamışsa histerektomi) denenebilir

Uygun radyoterapi veya radikal cerrahiye rağmen biopsiyle kanıtlanan metastaz olmadan pelvisin santralinde persistans veya rekürens

Operasyon sonucu batında rekonstrükte edilecek üriner ve fekal stomalara bakım yapabilme

PALYATİF BAKIM

Prognoz

Evrelere Göre Sağkalım

Evre 5 Yıllık Sağkalım %

Ia-Ib1…………………..85-95

Ib2-IIb…………………60-70

IIIa…………………… .45-50

IIIb……………………. 25-30

IVa……………………..10-15