HM Cardoso FontesHM Cardoso FontesServiço de Cirurgia GeralServiço de Cirurgia GeralSessão ClínicaSessão Clínica – 21/10/04 – 21/10/04
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Diego Teixeira Alves Rangel
Caso Clínico
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Id: RL, masculino, 55 anos, branco, casado, professor, natural do RJ.Id: RL, masculino, 55 anos, branco, casado, professor, natural do RJ. Admissão na emergência do HMCF (06/10/03): queixa de dor abdominal, de início há cerca de 07 dias, de Admissão na emergência do HMCF (06/10/03): queixa de dor abdominal, de início há cerca de 07 dias, de
forte intensidade, tipo cólica, em meso e epigástrio, s/ irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos. forte intensidade, tipo cólica, em meso e epigástrio, s/ irradiação, acompanhada de náuseas e vômitos. Nega febre, alterações urinárias e do trânsito intestinal. Sabidamente hipertenso, com tratamento Nega febre, alterações urinárias e do trânsito intestinal. Sabidamente hipertenso, com tratamento irregular.irregular.
Ao exame físico:Ao exame físico: Hipoidratado (+1/+4), PA: 170/110mmHg, FC: 88bpm.Hipoidratado (+1/+4), PA: 170/110mmHg, FC: 88bpm. Abdome: peristalse ausente, tenso, levemente distendido, doloroso difusamente, defesa voluntária em Abdome: peristalse ausente, tenso, levemente distendido, doloroso difusamente, defesa voluntária em
andar superior, sem descompressão dolorosa.andar superior, sem descompressão dolorosa. Laboratório:Laboratório: Leuc: 16400; Bast: 10%; Hgb: 14,4; Ht: 41,4%; Amilase: 45; Glicose:131; Lipase:10Leuc: 16400; Bast: 10%; Hgb: 14,4; Ht: 41,4%; Amilase: 45; Glicose:131; Lipase:10 Rotina de abdome agudo: sem alterações.Rotina de abdome agudo: sem alterações. 07/ 10: USG abdome: normal. TC abdome: moderada distensão de alças de intestino delgado. Laboratório: 07/ 10: USG abdome: normal. TC abdome: moderada distensão de alças de intestino delgado. Laboratório:
Leuc: 21100; Bast: 6%; Hgb: 14,4; Ht: 41,8%; Glicose:114; Creatinina:1,3; Na:133; K:3,8.Leuc: 21100; Bast: 6%; Hgb: 14,4; Ht: 41,8%; Glicose:114; Creatinina:1,3; Na:133; K:3,8.
Caso Clínico
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
08/ 10: Abdome com descompressão dolorosa presente. Leuc: 22900; 08/ 10: Abdome com descompressão dolorosa presente. Leuc: 22900;
Bast: 6%; Hgb: 14,7; Ht: 42,9%; Glicose:124; Creatinina:1,5; Na:134; Bast: 6%; Hgb: 14,7; Ht: 42,9%; Glicose:124; Creatinina:1,5; Na:134; K:3,6.K:3,6.
Cirurgia: encontrado em torno de 1,5m de íleo necrosado compatível com Cirurgia: encontrado em torno de 1,5m de íleo necrosado compatível com intarto êntero-mesentérico. Realizado enterectomia da área comprometida, intarto êntero-mesentérico. Realizado enterectomia da área comprometida, a 30 cm da válvula íleo-cecal, e anastomose término-terminal. Iniciado a 30 cm da válvula íleo-cecal, e anastomose término-terminal. Iniciado ciprofloxacin e metronidazol.ciprofloxacin e metronidazol.
Alta hospitalar dia 20/10/03 sem intercorrências.Alta hospitalar dia 20/10/03 sem intercorrências.
Patologia: 1,2m de intestino delgado com paredes necrosadas e mucosas Patologia: 1,2m de intestino delgado com paredes necrosadas e mucosas edemaciadas. Infarto hemorrágico segmentar. Trombose em organização edemaciadas. Infarto hemorrágico segmentar. Trombose em organização em vaso de gordura mesentérica. Margens sem sinais de necrose.em vaso de gordura mesentérica. Margens sem sinais de necrose.
Acompanhamento ambulatorial: ECG normal, ECO: insuf. Mitral leve, USG Acompanhamento ambulatorial: ECG normal, ECO: insuf. Mitral leve, USG com doppler normal, coagulograma normal, retossigmoidoscopia: pólipos com doppler normal, coagulograma normal, retossigmoidoscopia: pólipos sésseis e hemorróidas grau II, colonoscopia: 03 pólipos sésseis.sésseis e hemorróidas grau II, colonoscopia: 03 pólipos sésseis.
Caso Clínico
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Acompanhamento setor de hematologia no HUCFF: Pesquisa de Acompanhamento setor de hematologia no HUCFF: Pesquisa de coagulopatias. coagulopatias.
Laboratório do Hemorio: paciente apresenta mutação 1691A no Laboratório do Hemorio: paciente apresenta mutação 1691A no gene do Fator V (Fator V Leiden). Risco trombótico moderado. gene do Fator V (Fator V Leiden). Risco trombótico moderado. Sugerimos a complementação da investigação com dosagens de Sugerimos a complementação da investigação com dosagens de anticorpos anticardiolipina, ptn S e homocisteína.anticorpos anticardiolipina, ptn S e homocisteína.
Fator V Leiden
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Histórico.Histórico.
Mutação na posição 1691 do gene do fator V.Mutação na posição 1691 do gene do fator V.
Substituição de aminoácido arginina por Substituição de aminoácido arginina por glutamina.glutamina.
Fator V resistente à ação da proteína C Fator V resistente à ação da proteína C ativada.ativada.
Fator V Leiden
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Fator de riscoFator de risco Prevalência Prevalência PopulaçãoPopulação
Pacientes c/ Pacientes c/ trombosetrombose
RRRR
Deficiência de proteína C
0,2 – 0,4% 3% 6,5
Deficiência de proteína S
0,03 – 0,13% 1 – 2% 6,2
Fator V Leiden 2 – 15% 20% 6,6 a
Nicolaes GAF et al. Activated protein C resistance and trombosis. Hematol Oncol Clin N Nicolaes GAF et al. Activated protein C resistance and trombosis. Hematol Oncol Clin N AM 2003;17:37-61AM 2003;17:37-61
Isquemia Mesentérica
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Insuficiência circulatória, aguda ou crônica, em que a demanda
de aporte sangüíneo pelo intestino suplanta o suprimento
oferecido pelo mesentério.
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Isquemia Mesentérica
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Incidência: 1:1000 admissões hospitalares (EUA).
1 – 2:100 admissões por dor abdominal (EUA).
Mortalidade : 70%.
Atraso no diagnóstico, idade avançada, comorbidades.
Mortalidade
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:954-68.2000;118:954-68.
Mortalidade
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Etiologia Mortalidade
Êmbolo em AMS 70 – 90%
Trombose em MAS 70 – 100%
Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO)
60 – 70%
Trombose em VMS 40%
Etiologia
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Etiologia Prevalência
Êmbolo em AMS 50%
Trombose em MAS 25%
Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva (IMNO)
20 – 15%
Trombose em VMS 10%
Fatores de Risco
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Etiologia Fatores de Risco
Êmbolo em AMS Arritmia, IAM prévio, valvulopatia, cardiomiopatia, hist. prévia embolia, vasculite.
Trombose em MAS Aterosclerose, isquemia mesentérica crônica, TRH, ACO, DM, HAS.
Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
Hipovolemia, hipotensão, baixo DC, agonistas alfa-adrenérgicos, digitálicos, ICC, hemodiálise, alimentação precoce após estresse cirúrgico.
Trombose em VMS TVP prévia, hipercoagulabilidade, hipertensão porta, neoplasia maligna, pancreatite, sepse.
Diagnótico
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a viabilidade intestinal e por conseguinte menor a
mortalidade na isquemia mesentérica.
Início dos sinais e sintomas (horas)
Viabilidade intestinal (%)
< 12 100
12 - 24 56
> 24 18
Sacco O et al. Embolectomy in Mesenteric Ischemia. Rev Esp Dig 1993;83:351-4.Sacco O et al. Embolectomy in Mesenteric Ischemia. Rev Esp Dig 1993;83:351-4.
Diagnótico
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Êmbolo em AMS: agudo, dor súbita intensa + esvaziamento intestinal (vômitos, diarréia).Trombose em AMS: começo insidioso que evolui para dor súbita intensa + esvaziamento intestinal. História de angina intestinal.IMNO: pacientes graves, comorbidades, distensão abdominal sem dor (25%). Trombose em VMS: subagudo, dor abdominal difusa, intermitente, duração de dias ou semanas (5 – 14 dias).
Manifestações ClínicasManifestações Clínicas
Exame físico sem alterações no início. Dissociação entre história e exame físico. Presença de distenão abdominal, ausência de peristalse, descompressão dolorosa sinal de gravidade, possível necrose de alça intestinal.
Diagnótico
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Leucocitose > 15000 com de bastões.Hemoconcentração.Acidose metabólica com hiato aniônico ( lactato). amilase, LDH, TGO, CPK = isquemia grave, fase avançada.Futuro: proteína intestinal ligadora de ácido graxo na urina quando há isquemia de enterócitos (12hs para resultado).
Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais
Diagnótico
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Radiografia simples de abdome: exame inicial, exclusão de outras doenças.25% RX abdome são normais.
ImagemImagem
Normal 29% mortalidadeAlterado 78% mortalidade
Ritz E et al. Prognostic factor in mesenteric ischemia. Zentralblatt Chir 1997;122:332-8.Ritz E et al. Prognostic factor in mesenteric ischemia. Zentralblatt Chir 1997;122:332-8.
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Ultra-som de abdome
Tomografia Computadorizada: Método – ouro para trombose de VMS: identificação do trombo
e outros sinais radiológicos. Sensibilidade: 90 – 100%.Rhee R et al. Mesenteric Venous Thrombosis. Surg Clin N Am 1997; 77:
2: 327-40.
Sinais: edema de parede intestinal e/ ou mesentério, pneumatosis intestinalis, gás na veia porta, distenção de alças
ImagemImagem
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Diagnótico
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Método – ouro de diagnóstico: INMOEAMSTAMS Terapêutico: papaverina, trombolíticos.
AngiografiaAngiografia
Diagnótico
Angiografia de rotina na suspeita de IMAAngiografia de rotina na suspeita de IMA
Estudos (ano) N° pacientes
Sens (%)
Espec
(%)
Mortalidade
Boley et al (1997) 50 94 100 46
Boos (1992) 62 100 - 53
Bottger et al(1994) 46 74 - -
Clark et al(1984) 56 100 100 52
Czerny et al (1997) 70 92 - 30
Kaufman et al (1997) 11 100 - 18
Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:954-68.2000;118:954-68.
Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior
Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior
Trombose em Artéria Mesentérica Superior
Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Trombose em Veia Mesentérica Superior
Tratamento
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Ressucitação volêmica.
Descompressão intestinal com CNG.
Retirar ou evitar fatores precipitantes se possível (vasoconstritores).
Antibioticoterapia de amplo espectro.
Anticoagulação plena: heparina (PTT INR: 2,0)
Sinal de irritação peritonial = laparotomia exploradora.
Medidas GeraisMedidas Gerais
Êmbolo em Artéria Mesentérica Superior
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial
Infusão contínua Infusão contínua de papaverinade papaverina
Infusão contínua Infusão contínua de papaverinade papaverina
Repetir AngiogramaRepetir AngiogramaRepetir AngiogramaRepetir AngiogramaUso de Uso de trombolíticostrombolíticos
Uso de Uso de trombolíticostrombolíticos
Repetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomiaRepetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomia
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina nopós- operatóriopós- operatório
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina nopós- operatóriopós- operatório
Embolectomia e/ouEmbolectomia e/ouRessecção cirúrgicaRessecção cirúrgicaEmbolectomia e/ouEmbolectomia e/ouRessecção cirúrgicaRessecção cirúrgica
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina no
pré- operatóriopré- operatório
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina no
pré- operatóriopré- operatório
C/ irritação peritonialC/ irritação peritonialC/ irritação peritonialC/ irritação peritonial
CI a cirurgiaCI a cirurgiaCI a cirurgiaCI a cirurgia
Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.
Trombose em Artéria Mesentérica Superior
S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial
ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoRepetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomiaRepetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomia
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina nopós- operatóriopós- operatório
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina nopós- operatóriopós- operatório
Enchimento de AMSEnchimento de AMSausente ou pobreausente ou pobre
Enchimento de AMSEnchimento de AMSausente ou pobreausente ou pobre
S/ evidênciaS/ evidênciaAngiográfica deAngiográfica de
colatreaiscolatreais
S/ evidênciaS/ evidênciaAngiográfica deAngiográfica de
colatreaiscolatreais
C/ irritação peritonialC/ irritação peritonialC/ irritação peritonialC/ irritação peritonial
Revascularização Revascularização e/oue/ouRessecção cirúrgicaRessecção cirúrgica
Revascularização Revascularização e/oue/ouRessecção cirúrgicaRessecção cirúrgica
C/ evidênciaC/ evidênciaAngiográfica deAngiográfica de
colatreaiscolatreais
C/ evidênciaC/ evidênciaAngiográfica deAngiográfica de
colatreaiscolatreais
Bom enchimento Bom enchimento de AMSde AMS
Bom enchimento Bom enchimento de AMSde AMS
Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.Am 2003;32:1127-43.
Isquemia Mesentérica Não-Oclusiva
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial
Infusão contínua Infusão contínua de papaverinade papaverina
Infusão contínua Infusão contínua de papaverinade papaverina
Repetir AngiogramaRepetir AngiogramaRepetir AngiogramaRepetir Angiograma
ObservarObservarObservarObservar
Repetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomiaRepetir AngiogramaRepetir Angiogramae possível relaparotomiae possível relaparotomia
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina nopós- operatóriopós- operatório
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina nopós- operatóriopós- operatório
Laparotomia c/ ou s/Laparotomia c/ ou s/Ressecção cirúrgicaRessecção cirúrgicaLaparotomia c/ ou s/Laparotomia c/ ou s/Ressecção cirúrgicaRessecção cirúrgica
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina no
pré- operatóriopré- operatório
Infusão contínua Infusão contínua de papaverina node papaverina no
pré- operatóriopré- operatório
C/ irritação peritonialC/ irritação peritonialC/ irritação peritonialC/ irritação peritonial
Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.N Am 2003;32:1127-43.
Trombose de Veia Mesentérica
S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial S/ irritação peritonial
Heparina c/ ou s/Heparina c/ ou s/trombolíticotrombolítico
Heparina c/ ou s/Heparina c/ ou s/trombolíticotrombolítico
Relaparotomia c/ Relaparotomia c/ ou s/ ressecçãoou s/ ressecção
Relaparotomia c/ Relaparotomia c/ ou s/ ressecçãoou s/ ressecção
Trombectomia,Trombectomia,HeparinaHeparina
Trombectomia,Trombectomia,HeparinaHeparina
ViávelViávelViávelViável
Laparotomia Laparotomia Laparotomia Laparotomia
C/ irritação peritonial C/ irritação peritonial C/ irritação peritonial C/ irritação peritonial
RessecçãoRessecçãoRessecçãoRessecção
HeparinaHeparinaHeparinaHeparina
WarfarinWarfarinWarfarinWarfarin
TrombolíticoTrombolíticoTrombolíticoTrombolítico
Nâo-ViávelNâo-ViávelNâo-ViávelNâo-Viável
Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.
Anticoagulação Fator V Leiden
Isquemia MesentéricaIsquemia Mesentérica
Trombose recorrente.
Trombose com risco de vida.
Homozigotos para a mutação (RR: 80).
Heterozigoto para Fator V Leiden associado a outras coagulopatias.
Trombose única sem risco de vida.
Heterozigotos sem outras coagulopatias associadas.
Anticoagulação a longo prazoAnticoagulação a longo prazoAnticoagulação a longo prazoAnticoagulação a longo prazo
Anticoagulação em situações de riscoAnticoagulação em situações de riscoAnticoagulação em situações de riscoAnticoagulação em situações de risco
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