GIÁ TRỊ CỦA
XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU 20 PHÚT TẠI
GIƢỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ XỬ TRÍ RẮN LỤC CẮN
NGUYỄN DUY CHINH
Hà Trần Hƣng
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn độc cắn:
- WHO: TV/năm: 125 nghìn người.
- Châu Á: TV/rắn độc cắn/năm: 30 nghìn người/4 triệu/năm.
- BV Bạch Mai:
Rắn độc cắn: đứng thứ 5 trong các ngộ độc nhập viện.
(Rắn lục: 22%)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn lục cắn:
- RLĐM → gây XH nhiều nơi → TV
- Không phải cơ sở nào cũng làm được xét nghiệm đông máu
Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giƣờng (20WBCT):
- Tác giả Warrell chứng minh: đơn giản, cho kết quả nhanh
- Hiệu quả : chẩn đoán RLĐM chung → chỉ định HTKN
- Việt Nam: TTCĐ BV Bạch Mai áp dụng từ 2011
MỤC TIÊU
1. Nhận xét giá trị của xét nghiệm đông máu 20 phút tại
giƣờng trong chẩn đoán bệnh nhân rắn lục cắn
2. So sánh giá trị của xét nghiệm đông máu 20 phút tại giƣờng
với một số xét nghiệm đông máu khác ở bệnh nhân bị rắn
độc cắn
TỔNG QUAN
Các yếu tố gây rối loạn đông máu có trong nọc rắn lục
(Markland,1998)
Các yếu tố đông máu:
Yếu tố V hoạt hóa
Yếu tố IX hoạt hóa
Yếu tố X hoạt hóa
Prothrombin hoạt hóa
Fibrinogen clotting
Yếu tố chống đông:
Protein C hoạt hóa
Protein bất hoạt yếu tố IX/X
Chất ức chế Thrombin
Phospholipase A2
Các yếu tố gây tiêu Fibrin
Plasminogen hoạt hóa
Thrombin-like ezyme
Fibrinogenolysin
Tiểu cầu
Haemorrhagins
Kích thích kết tập tiểu cầu
Ức chế ngưng tập tiểu cầu
TỔNG QUAN
Đông máu nội sinh
X II
XI
IX
VIII
Đông máu ngoại sinh
VII
Ca 2+
V X
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
Thrombus
II
I
Prothrombin < 60%
Fibrinogen < 1,5 g/l
APTT > 45s
Tiểu
Cầu
TC < 150 x109/l x
Thời gian
máu chảy
Tiêu Fibrin
Định lƣợng
FDP
Rối loạn đông máu do rắn lục cắn
TỔNG QUAN
Xét nghiệm đông máu 20 phút tại giƣờng (20WBCT)*
Dụng cụ: - găng tay, bơm kim tiêm, đồng hồ
- ống XN thủy tinh sạch không có chống đông
Tiến hành: - Lấy 2ml máu TM của BN vào ống thủy tinh.
- Để tại nhiệt độ phòng, không được lắc ống XN
- Sau 20 phút ở dạng lỏng → RLĐM – test (+)
Kết quả:
*Guidelines for the Management of snake-bites (WHO 2010)
TỔNG QUAN
Các nghiên cứu áp dụng 20WBCT
* Smalligan (1997-2001): 20WBCT (+) phản ánh rất tốt RLĐM ở
210/221 BN rắn lục cắn (95%)
*Theaston – DA Warrell : 100% BN rắn hổ cắn có 20WBCT (-)
*Rosenfeld: 105 BN có 20WBCT (+) → rất có giá để chỉ định và
theo dõi điều trị HTKN
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn: BN bị rắn lục cắn điều trị tại TTCĐ BVBM
(01/2011 - 08/2012)
Chẩn đoán rắn lục cắn: (theo t/giả:Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn)
1. Xác định : Có rắn hoặc nhìn thấy rắn (BN/người nhà mô tả lại),
lâm sàng : Đau, dấu móc độc, chảy máu tại chỗ cắn, XH niêm mạc,
tạng ( chảy máu lợi, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu,..)
2. XN: RLĐM ( PT < 60% và/hoặc Fibrinogen giảm < 1,5 g/l và/hoặc
APTTs > 45), TC giảm <100x109/l
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nhóm chứng
BN bị rắn hổ cắn điều trị tại TTCĐ BVBM (01/2012 - 08/2012)
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại:
- BN có tiền sử: RLĐM, giảm tiểu cầu trước đó
- BN đang dùng thuốc chống đông.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu mô tả loạt ca
- BN đủ tiêu chuẩn đều được lựa chọn.
- Thu thập số liệu dựa vào:
Bệnh án mẫu nghiên cứu
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Xử lý số liệu
Chương trình SPSS 16.0.
Dữ liệu được trình bày: giá trị trung binh ± độ lệch
chuẩn.
Tính độ nhạy độ đặc hiệu.
KẾT QUẢ
Số lƣợng bệnh nhân nghiên cứu:
Rắn độc cắn: 117 BN
- Rắn lục: 43 BN (36,7%)
- Rắn hổ: 74 BN (63,3%)
Tử vong: chỉ gặp ở nhóm rắn lục 4/43 BN (9,3%).
KẾT QUẢ
Đặc điểm về giới
Đa số là nam giới, là lực lƣợng lao động chính của gia đình và xã hội
Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (2008): 84,2%; Bế Hồng Thu (1994): 75%
Smalligan (2004): 50,5% ; Kumar (2011): 81%
n = 43 n = 74
KẾT QUẢ
Đặc điểm về tuổi
Đa số các BN bị rắn độc cắn của cả hai nhóm đều trong độ tuổi lao động.
Nguyễn Kim Sơn (2008): 72,7% BN trong độ tuổi 20-50.
KẾT QUẢ
Đặc điểm về nhận dạng có rắn mang tới
- BN bị rắn lục cắn chủ yếu do vô tình giẫm phải hay nắm phải.
- BN bị rắn hổ cắn chủ yếu thấy rắn đánh và bắt rắn.
n = 43 n = 74
KẾT QUẢ
Thời điểm đến viện
Đa số BN bị rắn hổ cắn đến viện trƣớc 6 giờ (54,1%)
BN bị rắn lục cắn đến viện sau 6 giờ chiếm tỉ lệ cao 51,2%.
KẾT QUẢ
Đặc điểm về vị trí cắn
BN bị rắn lục cắn vị trí ở chân gặp tỉ lệ cao 60,5%
BN bị rắn hổ cắn vị trí ở tay là chủ yếu 68,6%.
Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (2008): rắn hổ cắn vào tay 81,1%
KẾT QUẢ
Dấu hiệu tại chỗ
Chỉ gặp triệu chứng chảy máu tại chỗ trong nhóm rắn lục (34,8%)
Dấu hiệu hoại tử chỉ gặp ở nhóm rắn hổ (94,5%)
KẾT QUẢ
Dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng (rắn lục)
Rắn lục cắn gây xuất huyết ở nhiều nơi, không chỉ ở chỗ cắn mà còn ở niêm
mạc, tạng.
KẾT QUẢ
20WBCT trong chẩn đoán
20WBCT (+) ở 20 BN, độ nhạy của 20WBCT trong chẩn đoán rắn lục cắn
46,5%.
100% BN rắn hổ cắn 20WBCT âm tính, độ đặc hiệu chẩn đoán không phải rắn
lục cắn mà là rắn hổ cắn 100%.
20WBCT Rắn lục Rắn hổ n
+ 20 0 20
- 23 74 97
Tổng 43 74 117
Độ nhạy 20/43 = 46,5%
Độ đặc hiệu 74/74 = 100%
KẾT QUẢ
20WBCT trong chẩn đoán rắn lục cắn có RLĐM
20WBCT dƣơng tính có giá trị chẩn đoán BN bị rắn lục cắn có
RLĐM tới 90,9%
20WBCT Rắn lục cắn có RLĐM
n %
+ 20 90,9
- 2 9,1
Tổng 22 100
KẾT QUẢ
20WBCT trong chẩn đoán rắn lục cắn có xuất huyết
20WBCT rất có ý nghĩa đánh giá RLĐM gây xuất huyết trên lâm sàng (100%)
20WBCT chẩn đoán sớm RLĐM trong 5/28 BN (17,9%) không có dấu hiệu XH
n = 28 n = 15
KẾT QUẢ
20WBCT trong chỉ định HTKN
20WBCT chẩn đoán sớm RLĐM có chỉ định HTKN trong 17/22 BN (77,3%).
Bawaskar (2008): rắn lục cắn, 20WBCT (+) là tiêu chuẩn vàng chỉ định HTKN.
Chỉ định HTKN
N %
20WBT (+) 17 77,3
Tiểu cầu < 100 x109/l 3 13,6
Sƣng đau tiến triển nhanh 2 9,1
Tổng 22 100%
KẾT QUẢ
20WBCT và đông máu cơ bản trong nhóm rắn lục:
20WBCT (+) trong 20/22 BN (90,9%) RLĐM (PT< 60% và/hoặc APTTs > 45
và/hoặc fibrinogen < 1,5g/l).
20WBCT (-) trong 21/21 BN (100%) không RLĐM.
→ độ nhạy chẩn đoán RLĐM của 20WBCT tới 90,9%, độ đặc hiệu 100%.
20WBCT Đông máu cơ bản
N
Có rối loạn Bình thƣờng
+ 20 0 20
- 2 21 23
Tổng 22 21 43
Độ nhạy 20/22 = 90,9%
Độ đặc hiệu 21/21 = 100%
KẾT QUẢ 20WBCT và PT trong nhóm rắn lục
20WBCT (+) rất có giá trị chẩn đoán RLĐM PT thấp < 60% (20BN 20WBCT
(+) thì PT < 60%).
20WBCT (-) trong 23/23 BN (100%) có PT ≥ 60% .
Âm tính Dƣơng tính
20WBCT
KẾT QUẢ
20WBCT và APTTs trong nhóm rắn lục
20WBCT (+) trong 14 BN có APTTs > 45.
20WBCT (+) trong 6/29 BN APTTs ≤ 45 (20,7%).
Âm tính Dƣơng tính
20WBCT
45.0
KẾT QUẢ
20WBCT và Fibrinogen trong nhóm rắn lục
20WBCT (+) 20/22 BN (90,9%) có fibrinogen <1,5 g/l. Đặc biệt 20WBCT (+)
20/20 BN (100%) có fibrinogen ≤ 1 g/l là nhóm RLĐM có chỉ định HTKN.
Franca (2003): 137 BN thấy fibrinogen máu thấp (TB ± SD = 0,88 ± 1,07 g/l)
Âm tính Dƣơng tính
20WBCT
1.50
KẾT QUẢ
20WBCT và Tiểu cầu trong nhóm rắn lục
Test (+) trong cả trƣơng hợp tiểu cầu ≥ 100 x109/l (20%)
Test (-) trong cả trƣờng hơp tiểu cầu < 100 x109/l (16,7%) (có chỉ định HTKN)
→ Một số BN nọc rắn lục chỉ gây giảm tiểu cầu nhƣng không RLĐM.
Tiểu cầu
20WBCT
N
Dƣơng tính Âm tính
< 100x109/l 15 3 18
≥ 100x109/l 5 20 25
KẾT LUẬN
1. Giá trị 20WBCT trong chẩn đoán BN rắn lục cắn.
Rắn lục cắn có dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng:
Test phản ánh rất tốt RLĐM có xuất huyết trên lâm sàng (100%).
Giúp phát hiện sớm 17,9% BN bị RLĐM không có xuất huyết rất
có ý nghĩa để chỉ định HTKN.
20WBCT chẩn đoán BN rắn lục cắn có RLĐM: độ nhạy cao tới
90,9%, và độ đặc hiệu tới 100%.
20WBCT có giá trị cao trong xác định chỉ định huyết thanh kháng
nọc rắn (77,3% BN điều trị HTKN dựa trên 20WBCT (+) ).
KẾT LUẬN
2. So sánh 20WBCT với các xét nghiệm đông máu khác ở bệnh
nhân bị rắn lục cắn
20WBCT phản ánh rất tốt tình trạng đông máu chung của BN bị
rắn lục cắn (90,9%).
Với PT: test phản ánh RLĐM có PT < 60% (100%).
Với fibrinogen: test phản ánh chính xác mức fibrinogen thấp có
chỉ định HTKN (100%).
KIẾN NGHỊ
20WBCT : đơn giản, cho kết quả nhanh nên:
Áp dụng ở những cơ sở y tế không làm được XN đông máu
đầy đủ cho BN nghi ngờ bị rắn lục cắn giúp định hướng chẩn
đoán và điều trị.
20WBCT được làm sớm và làm nhiều lần để phát hiện sớm
RLĐM do rắn lục cắn giúp rút ngắn thời gian chỉ định HTKN
Xin tr©n träng c¶m ¬n !
Top Related