7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
1/14
FORMAT PENGKAJIANASUHAN KEPERAWATAN GEROTIK
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : . . . . . . . . . . . . . . PendidikanTempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . terakhir : . . . . . . . . . . . . . .Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . Diagnosis MedisStatus (ila ada! : . . . . . . . . . . . . . .
Perka"inan : . . . . . . . . . . . . . . #lamat : . . . . . . . . . . . . . .#gama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Suku $angsa : . . . . . . . . . . . . . . . .
%. Keluarga atau orang lain &ang Penting/Dekat &ang Dapat Dihuungi :' Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' #lamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' No. telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' uungan dengan klien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
). *i"a&at Peker+aan dan Status ,konomi' Peker+aan saat ini : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Peker+aan seelumn&a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Sumer pendapatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Ke-ukupan pendapatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. #ktiitas *ekreasi
' oi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' $epergian/"isata : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Keanggotaan organisasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' 0ainlain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. *i"a&at keluargaa. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
1.
%.
).
.
2.
. *i"a&at kematiandalam keluarga (1 tahun terakhir! :' Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' 3mur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Pen&ea kematian : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-. Kun+ungan keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. Po!a Ke"iasaa# Se$ari%$ari1. Nutrisi
' 4rek"ensi makan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Na5su Makan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Jenis makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Keiasaan seelum makan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Makanan &ang tidak disukai : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' #lergi terhadap makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Pantangan makan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
2/14
' Keluhan &ang erhunganDengan makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%. ,liminasia. $#K
' 4rek"ensi dan "aktu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
' Konsistensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Keluhan &ang erhuungan dengan$#K : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. $#$' 4rek"ensi dan "aktu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Konsistensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Keluhan &ang erhuungan dengan
$#$ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
' Pengalaman memakai 0a6anti5/Pen-ahar : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .). Personal igiene
a. Mandi' 4rek"ensi dan "aktu mandi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Pemakaian saun (&a/tidak! : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 7ral igiene' 4rek"ensi dan "aktu gosok gigi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Menggunakan pasta gigi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-. 8u-i *amut' 4rek"ensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
' Penggunaan shampoo (&a/tidak! : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .d. Kuku dan tangan' 4rek"ensi gunting kuku : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Keiasaan men-u-i tangan
pakai saun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Istirahat dan Tidur
' 0ama tidur malam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Tidur siang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .' Keluhan &ang erhuungan dengan
tidur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Keiasaan mengisi "aktu luang
a. 7lahraga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Nonton T9 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .-. $erkeun/memasak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .d. 0ainlain : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. Keiasaan &ang mempengaruhi kesehatan(+enis/ 5rekuensi/ +umlah/ lama pakai!a. Merokok (&a/tidak! : . . . . . . . . . . . . . . . . .. Minuman keras (&a/tidak! : . . . . . . . . . . . . . . . . .-. Ketergantungan terhadap oat (&a/tidak! : . . . . . . . . . . . . . . . . .
;. 3raian kronologis kegiatan seharihari
Jenis kegiatan 0ama "aktu untuk setiap kegiatan
1.
%.
).
.
2.
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
3/14
.
&. Stat's Kese$ata#1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun
terakhir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
4/14
. $$/T$ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .-. *amut : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Mata : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. Telinga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5. Mulut> gigi dan iir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .g. Dada : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h. #domen : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .i. Kulit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .+. ,kstremitas atas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .k. ,kstremitas
a"ah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D. Hasi! Pe#gka(ia# K$'s's )Format Ter!am*ir+1. Masalah kesehatan kronis :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .%. 4ungsi kogniti5 :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .). Status 5ungsional :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Status psikologis (skala depresi! :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Dukungan keluarga :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. ,i#gk'#ga# Tem*at Ti#gga!1. Keersihan dan kerapihan
ruangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .%. Penerangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .). Sirkulasi udara : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. Keadaan kamar mandi dan
=8 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Pemuangan air kotor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
5/14
. Sumer air
minum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;. Pemuangan
sampah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .?. Sumer pen-emaran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .@. Penataan
halaman : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1A.Priasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11. *isiko
in+uri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*esume :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
6/14
8atatan :
1. asil pengka+ian disa+ikan dalam entuk narasi%. 4ormat selan+utn&a> mengikuti pola asuhan kepera"atan se-ara umum
-. MASA,AH KESEHATAN KRONIS
No Keluhan kesehatan atau ge+ala
&ang dirasakan klien dalam "aktu
) ulan terakhir erkaitan dengan
5ungsi5ungsi
Selalu()!
Sering(%!
Jaran
g(1!
T.Pernah(A!
#. 4ungsi Penglihatan
1. Penglihatan kaur%. Mata erair). N&eri pada mata
$. 4ungsi Pendengaran . Pendengaran erkurang2. Telinga erdengung
8. 4ungsi Paru (Perna5asan !. $atuk lama disertai keringat
malam;. Sesak na5as
?. $erdahak/sputumD. 4ungsi +antung@. Jantung erdeardear1A.8epat lelah11.N&eri dada
,. 4ungsi pen-ernaan1%.Mual/muntah
1). N&eri ulu hati1. Makan dan minum an&ak
(erleihan!12. Peruahan keiasaan
uang air esar (men-ret
atau semelit!
4. 4ungsi Pergerakan1. N&eri kaki saat er+alan1;. N&eri pinggang atau tulang
elakang1?. N&eri persendian/engkak
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
7/14
%%. N&eri/pegal pada daerah
tengkuk
. 4ungsi saluran perkemihan%). $uang air ke-il an&ak%. Sering uang air ke-il pada
malam hari%2. Tidak mampu mengontrol
pengeluaran air kemih
(ngompol!
J ' m ! a $
Keterangan :a. Sering : Keiaasaan &g selalu diulangulang/kerap dilakukan tapi tdk pasti
se-ara periodik (elum tentu men+adi seuah keiasaan!
. Selalu : Keiasaan &g diulangulang dan pasti se-ara periodik (seminggusekali> setiap +am> ds! lumrah dilakukan.
#nalisis asil :Skor : B %2 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d. masalah kesehatan
kronis ringanSkor : % C 2A : Masalah kesehatan kronis sedangSkor : 21 : Masalah kesehatan kronis erat
%. FUNGSI KOGNITIFPengka+ian 5ungsi kogniti5 dilakukan dalam rangka mengka+i kemampuan klien
erdasarkan da&a orientasi terhadap "aktu> orang> tempat serta da&a ingat
.Pet'#('k: isilah pertan&aan dia"ah ini sesuai dengan respon klien.
No. Item Perta#aa# e#ar Sa!a$
1. Jam erapa sekarang EJa"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%. Tahun erapa sekarang EJa"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
). Kapan $apak/iu lahir EJa"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. $erapa umur $apak/iu sekarang EJa"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Di mana alamat $apak/Iu sekarang EJa"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. $erapa +umlah anggota keluarga &ang tinggal
ersama $apak/Iu EJa"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
;. Siapa nama anggota keluarga &ang tinggal
ersama $apak/Iu EJa"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
?. Tahun erapa hari kemerdekaan Indonesia EJa"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
@. Siapa Nama Presiden *epulik Indonesia SekarangJa"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1A. 8oa hitung teralik angka dari %A ke 1
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
8/14
Ja"a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .JUM,AH ENAR
#nalisis asil :
Skore $enar : ?1A : Tidak ada gangguanSkore $enar : A; : #da gangguan
). STATUS FUNGSIONA,Mo/ifikasi i#/eks kema#/iria# Kat0Pengka+ian status 5ungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam
men+alankan aktiitas kehidupan seharihari. Kemandirian erarti tanpa
penga"asan> pengarahan atau antuan orang lain. Pengka+ian ini didasarkan pada
kondisi aktual klien dan ukan pada kemampuan> artin&a +ika klien menolak untuk
melakukan suatu 5ungsi> diangggap seagai tidak melakukan 5ungsi meskipun ia
seenarn&a mampu.
NO Akti1itas Ma#/iri)Ni!ai -+
Terga#t'#g)2+
1. Mandi di kamar mandi (menggosok>
memersihkan> dan mengeringkan
adan !
%. Men&iapkan pakaian> memuka dan
mengenakann&a.
). Memakan makanan &ang telah
disiapkan.
. Memelihara keersihan diri untuk
penampilan diri (men&isir ramut>
menggosok gigi> men-ukur kumis!
2. $uang air esar di =8 (memersihkan
dan mengeringkan daerah okong!
. Dapat mengontrol pengeluaran 5eses
(tin+a!
;. $uang air ke-il di kamar mandi
(memersihkan dan mengeringkan
daerah kemaluan!
?. Dapat mengontrol pengeluaran air
kemih.
@. $er+alan di lingkungan tempat tinggal
atau keluar ke ruangan tanpa alat antu>seperti tongkat.
1A. Men+alankan iadah sesuai agama dan
keper-a&aan &ang dianut.
11. Melakukan peker+aan rumah> seperti :
merapikan tempat tidur> men-u-i
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
9/14
pakaian> memasak> dan memersihkan
ruangan.
1% $erelan+a untuk keutuhan sendiri atau
keutuhan keluarga.
1). Mengelola keuangan (men&impan danmenggunakan uang sendiri!
1. Menggunakan sarana transportasi umum
untuk epergian.
12. Men&iapkan oan dan minum oat
sesuai dengan aturan (takaran oat dan
"aktu minum oat tepat!
1. Meren-anakan dan mengamil
keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang> aktiitas
sosial &ang dilakukan dan keutuhan
akan pela&anan kesehatan.
1;. Melakukan aktiitas di "aktu luang
(kegiatan keagamaan> sosial> rekreasi>
olah raga dan men&alurkan hoi!
JUM,AH POIN MANDIRI
#nalisis asil :Poin : 1)1; : MandiriPoin : A1% : Ketergantungan
3. STATUS PSIKO,OGIS )Ska!a De*resi Geriatrik 4esa1age5 -678+
NO A*aka$ a*ak9I"' /a!am Sat' Mi#gg' Terka$ir
1. Merasa puas dengan kehidupan &ang di+alani E Fa
%. $an&ak meninggalkan kesenangan/minat dan
aktiitas anda E
Tidak
). Merasa ah"a kehidupan anda hampa E Tidak. Sering merasa osan E Tidak
2. Penuh pengharapan akan masa depan E Fa
. Mempun&ai semangat &ang aik setiap "aktu E Fa
;. Diganggu oleh 5ikiran5ikiran &ang tidak dapat
diungkapkan E
Tidak
?. Merasa ahagia diseagian esar "aktu E Fa
@. Merasa takut sesuatu akan ter+adi pada anda E Tidak
1A. Sering kali merasa tidak erda&a E Tidak
11. Sering merasa gelisah dan gugup E Tidak
1%. Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan
sesuatu &ang erman5aat E
Tidak
1). Sering kali merasa kha"atir akan masa depan E Tidak
1. Merasa mempun&ai leih an&ak masalah dengan
da&a ingat diandingkan dengan orang lain E
Tidak
12. $er5ikir ah"a hidup ini sangat men&enangkan Fa
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
10/14
sekarang E
1. Seringkali merasa merana E Tidak
1;. Merasa kurang ahagia E Tidak
1?. Sangat kha"atir terhadap masa lalu E Tidak
1@. Merasakan ah"a hidup ini sangat
menggairahkan E
Fa
%A. Merasa erat untuk memulai suatu hal &ang aru E Tidak
%1. Merasa dalam keadaan semangat E Fa
%%. $er5ikir ah"a keadaan anda tidak ada harapan E Tidak
%). $er5ikir ah"a an&ak orang &ang leih aik
daripada anda E
Tidak
%. Seringkali merasa kesal dengan hal &ang sepele E Tidak
%2. Seringkali merasa ingin menangis E Tidak
%. Merasa sulit untuk erkonsetrasi E Tidak
%;. Menikmati tidur E Fa
%?. Memilih untuk menghindar dari perkumpulan
sosialE
Tidak
%@. Mudah mengamil keputusan E Fa
)A. Mempun&ai 5ikiran &ang +ernih E FaJUM,AH ITEM 4ANG TERGANGGU
#nalisa asil :Terganggu Nilai 1Normal nilai ANilai : C 12 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai : 1 C )A : Depresi $eratNilai : A C 2 : Normal
P,NJ,0#S#N K3S3S :Pengka+ian Status 4ungsionalPengka+ian Status 4ungsional adalah suatu entuk pengukuran kemampuan
seseorang untuk melakukan aktiitas kehidupan seharihari se-ara mandiri.
Penentuan kemandirian 5ungsional dapat mengidenti5ikasi kemampuan dan
keteratasan klien sehingga memudahkan pemilihan interensi &ang tepat.Pengka+ian ini menggunakan indeks kemandirian KatG untuk
atiitas kehidupan seharihari &ang erdasarkan pada ealuasi 5ungsi mandiri atau
ergantung dari klien dalam hal 1! makan> %! kontinen ($#$/$#K!> )! $erpindah>
! kamar ke-il> 2! mandi dan erpakaian.# Kemandirian dalam hal makan> kontinen ($#$/$#K!> erpindah> ke
kamar ke-il> mandi dan erpakaian.$ Kemandirian dalam semua hal ke-uali satu dari 5ungsi terseut.8 Kemandirian dalam semua hal> ke-uali mandi dan satu 5ungsi
tamahan.
D Kemandirian dalam semua hal> ke-uali mandi> erpakaian dan 5ungsitamahan.
, Kemandirian dalam semua hal> ke-uali mandi> erpakaian> kekamar
ke-il> dan satu 5ungsi tamahan.4 Kemandirian dalam semua hal> ke-uali mandi> erpakaian> kekamar
ke-il> erpindah dan 5ungsi tamahan.
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
11/14
tetapi tidak dapat
diklasi5ikasikan seagai 8> D> , atau 4
Kemandirian erarti tanpa penga"asan> pengarahan atau antuan priadi akti5>
ke-uali se-ara spesi5ik akan digamarkan dia"ah ini. Pengka+ian ini
didasarkan pada kondisi a-tual klien dan ukan pada kemampuan.
#rtin&a> +ika klien menolak untuk melakukan suatu 5ungsi> dianggap
seagai tidak melakukan 5ungsi meskipun ia seenarn&a mampu.
Skala Depresi $entuk Singkat1. #pakah pada dasarn&a anda puas dengan kehidupan anda E (tidak!%. Sudahkah anda mengeluarkan aktiitas dan minat anda E (&a!). #pakah anda merasa ah"a hidup anda kosong E (&a!
. #pakah #nda sering osan E (&a!2. #pakah #nda mempun&ai semangat &ang aik setiap "aktu E (tidak!. #pakah #nda takut sesuatu akan ter+adi pada anda (&a!;. #pakah #nda merasa ahagia di setiap "aktu E (tidak!?. #pakah #nda sering osan E (&a!@. #pakah #nda leih suka tinggal dirumah pada malam hari daripada pergi dan
melakukan sesuatu &ang aru E (&a!1A.#pakah #nda Merasa ah"a #nda mempun&ai leih an&ak masalah dengan
ingatan anda daripada &ang lainn&a E (&a!11. #pakah anda er5ikir sangat men&enangkan hidup sekarang ini E (tidak!
1%.#pakah anda merasa sa&a (pera"at!sangat tidak erguna dengan keadaan
anda sekarang E (&a!1).#pakah anda merasa penuh erenergi / semangat E (tidak!1.#pakah anda er5ikir ah"a situasi anda tak ada harapan (&a!12.#pakah anda er5ikir ah"a an&ak orang &ang leih aik daripada #nda E
(&a!Nilai 1 poin untuk setiap respons &ang -o-ok dengan +a"aan &a atau tidak.
0ampiran pengka+ian lainn&a seperti MMS,> SPSMH> status ekonomi>
keseimangan dan risiko +atuh.
Pengka+ian 0ingkungan (! memuat denah#. Penataan kamar$. Penerangan8. Keersihan dan kerapihanD. Sirkulasi udara,. Penataan halaman (keadaan +alan> selokan dan tangga!4. Keadaan kamar mandi.
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
12/14
FORMAT PEREN&ANAAN TAK
) Tera*i Akti1itas Ke!om*ok +
#. 0#T#* $,0#K#N
teman dan pemiming
JUM,AH
Nilai (. . . .6 ! ( . . . 6 )! (. . .6 % ! (. . . 6 1 ! 1A 1A
E:A,UASI KEMAMPUAN PERAWAT DA,AM MEMIMPIN TAK
Nama Pera"at : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*uangan Praktik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jenis T#K : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ari> tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NO Kriteria E1a!'asi Skor
7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK.docx
14/14
. 3 8 ; -
A Fase Orie#tasi
1 Mengu-apkan salam terapeutik
% Mengealuasi/memalidasi kondisi pasien
) Memuat kontrak> topik> "aktu dan tempat T#K
Men+elaskan aturan main T#K Fase Ker(a
1 3rutan kegiatan sesuai dengan pedoman
% Mengarahkan peserta untuk mengikuti sesuai
ren-ana
) Mengatasi masalahmasalah &ang timul &ang
mun-ul dengan pendekatan terapeutik
Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
2 Memerikan reinforcementpositi5 pada klien& Fase Termi#asi
1 Mengealuasi kesan dan pen-apaian peserta T#K% Men&aikan tindak lan+ut untuk pasien
) Memuat kontrak T#K erikutn&a (topik> "aktu dan
tempat!TOTA, SKOR