PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 1
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
NO REKAM MEDIK
Nama Lengkap Pasien : Umur : Jenis Kelamin :
Lk Pr
Nama Penanggung Jawab
No. Telp :
Alamat : Agama : Suku/Bangsa :
Pekerjaan : Jenis Pembayaran :
Tunai Askes Asuransi Lainnya
Dikirim Oleh :
Tanggal MRS : Jam : Diterima oleh Dokter : Diagnosa Masuk :
Dipindahkan Ke Ruang : Tanggal : Jam :
Dipindahkan ke RS : Tanggal : Jam :
Dirawat oleh Dokter : Diagnose Kerja :
Tanggal KRS : Jam : Keadaan Keluar :
Sembuh Belum SembuhCacat Meninggal < 24 jamMeninggal > 24 jam
Cara Keluar :
Boleh PulangPulang PaksaDirujuk Melarikan Diri
Nama Dokter Penanggung Jawab : Tanda Tangan
(………………………………)Nama Terang
Nama Perawat Penanggung Jawab : Tanda Tangan
(………………………………)Nama Terang
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 2
LEMBAR INFORMED CONSENT
PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :………………………………………………Umur : ………………………………………………Alamat : ………………………………………………Hubungan dengan Pasien : ………………………………………………
Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan perawatan di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo, menyatakan bersedia mengikuti peraturan tersebut dan setuju dilakukan perawatan terhadap pasien :
Nama/jenis kelamin/Umur : ……………………. L / P …….bl / thAlamat : ……………………………………....Kelas Perawatan : ……………..(……………….)Dengan biaya perawatan :
Atas tanggungan sayaPT. ASKES No. Kartu : ……………………………….Asuransi Lainnya No. Peserta/Jaminan : ……………………
Situbondo, …………………………….Petugas RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
…………………………………Tanda Tangan dan Nama Terang
Yang Memberi Pernyataan,
…………………………………..Tanda Tangan dan Nama Terang
PERNYATAAN PULANG PAKSA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, selaku penderita sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak *) dari penderita :
…………………………………………………………………………
menyatakan menolak untuk dirawat kebih lanjut dan telah memaksa pulang atas kemauan sendiri dengan menaggung segala akibatnya.
Situbondo, …………………………….Petugas RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
…………………………………Tanda Tangan dan Nama Terang
Yang Memberi Pernyataan,
…………………………………..Tanda Tangan dan Nama Terang
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 2
LEMBAR INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Tanggal Nama
Hubungan
dengan
Pasien
Tanda
TanganMenyatakan
Tindakan yang
akan Dilakukan
Nama /
TTD
Petugas
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
SETUJU / MENOLAK *)
Terhadap pasien :
Nama/ Jenis Kelamin / Umur : …………………………… L / P …………….bl / th
Alamat : ……………………………………………………….
Pernyataan ini dibuat dengan pebuh kesadaran setelah mendapat penjelasan sepenuhnya oleh
petugas tentang tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat dari dilakukannya
tindakan tersebut yang telah saya mengerti seluruhnya.
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 3
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
No Rekam Medis
SALINAN INSTRUKSI DOKTER Nama Pasien :
Tanggal Nama Dokter Instruksi Paraf dan
Nama Perawat Penyalin
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 4
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nama Pasien :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab:
Tanggal / Jam Pengkajian :
Keluhan Utama :
Alas an MRS :
Riwayat Penyakit Sekaran :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Kebiasaan Hidup :
Hasil Pemeriksaan :
B1
Sistem Pernafasan
B2
Sirkulasi
B3
Persyarafan
B4
Genitourinary
B5
Pencernaan
B6
Mobilitas dan Integumen
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 5
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nama Pasien :
RENCANA KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab :
Tanggal Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Kriteria HasilRencana Keperawatan
Jam
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 6
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nama Pasien :
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab :
Tanggal Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Perawat
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 7
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nama Pasien :
EVALUASI KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab :
Tgl Dx KepCatatan Perkembangan
Dinas Pagi Dinas Sore Dinas Malam
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 8
Nama Pasien : Perawat Penanggung Jawab :
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo PENERIMAAN OBAT PASIEN
No. Tanggal / Jam Nama Obat Jumlah TTD / nama terang keluarga
TTD / nama terang perawat
Keterangan
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 8
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis Nama Pasien : Perawat Penanggung Jawab :
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo KONTROL PEMAKAIAN OBAT
HariTanggal
Nama Obat Dosis Cara Keter.Jam Pemberian ( Paraf Perawat)
Jml Dipakai
Sisa Obat08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 9
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nama Pasien :
CATATAN OBSERVASI Perawat Penanggung Jawab :
Tanggal Jam Tensi Suhu Nadi RRIntake Cairan
Output Cairan
Balance Nama
Perawat
Keterangan :
Balance cairan diisi setiap akhir dinas malam (jam 06.00)
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 10
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nama Pasien :
SALINAN RESEP Perawat Penanggung Jawab :
Tanggal Nama Dokter Peresepan Obat/AlkesJumlahDiresepi
TTDNama Perawat
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 11
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nama Pasien :
SALINAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Perawat Penanggung Jawab :
TanggalDokter yang
MemintaJenis
PemeriksaanHasil
TTDNama Perawat
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RM 12
REKAM MEDIK INSTALASI RAWAT INAP No Rekam Medis
RUANG FLAMBOYAN RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nama Pasien :
RESUME KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab :
A. Riwayat MRS
Tanggal MRS : Jam :
Tanggal KRS : Jam :
Alasan MRS :
Pemeriksaan Umum :
KU : TTV :
GCS :
Pemeriksaan Penunjang :
B. Masa Perawatan
1. Masalah Keperawatan yang Muncul Selama Dirawat :
Masalah KepPerkembangan (Tulis tanggalnya)
Belum Teratasi Teratasi Sebagian Sudah Teratasi
2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan :
a. Tindakan Keperawatan :
b. Tindakan kolaboratif :
c. Pemeriksaan Penunjang :
C. Paien KRS
1. Kondisi Pulang :
Sembuh Dirujuk Meninggal
Belum Sembuh Pulang Paksa
A. DIIT
DIANJURKAN DIBATASI DILARANG
B. AKTIFITAS
JENIS AKTIFITAS
C. OBAT-OBATAN
NAMA OBAT ATURAN MINUM JUMLAH
D. PERAWATAN LANJUTAN
TINDAKAN JADUAL KETR
1. CEK GULA DARAH TIAP………………. PETUGAS TERDEKAT
2. CEK TENSI TIAP………………. PETUGAS TERDEKAT
3.
4.
E. HASIL PEMERIKSAAN YANG DIBAWA PULANG
JENISTANGGAL
DILAKUKAN1. RONTGEN …………………..
2. ECG
3.
4.
KETR : MOHON DIBAWA PADA SAAT KONTROL
Perawat,
(_____________________)
Pasien / Keluarga,
(_____________________)Dokter Penanggung Jawab
(__________________________)
PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA
BANYUWANGI
RSUD DR. ABDOER RAHEM SITUBONDO
PERSIAPAN PULANG
NO. RM :
NAMA PASIEN :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
TGL MRS : TGL KRS :
CARA KRS : BOLEH PULANG
PULANG PAKSA
KONTROL :
HARI/TGL :
TEMPAT : 1. POLI …………………………..
2. POLI …………………………..
PADA SAAT KONTROL, KARTU INI HARAP DIBAWA
Top Related