Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
-
Upload
zam-azwar-annas -
Category
Documents
-
view
239 -
download
0
Transcript of Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr. wb.
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat tuhan yang maha esa yang telah
memberikan dan petunjuknya-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan
makalah Praktik Dasar Keperawatan mengenai Dokumentasi Evaluasi Keperawatan.
Makalah ini disusun berdasarkan Buku-buku tentang Dokumentasi
Keperawatan dan data-data yang kami dapatkan dari internet tentang Dokumentasi
Evaluasi Keperawatan. Secara garis besar makalah ini menjelaskan tentang cara
seorang perawat mendokumentasikan suatu tindakan yang dilakukan.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan dan
masih banyak mempunyai kekurangan, oleh karena itu kami sangat berterima kasih
apabila ada kritik dan saran untuk perbaikan dan kemaslahatan makalah ini.
Harapan kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Penulis
Kelompok IV
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...................................................................................... 1
DAFTAR ISI..................................................................................................... 2
PEMBAHASAN............................................................................................... 3
A. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan............ 3
B. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi.......................................................... 5
C. Metode Evaluasi Pencatatan.............................................................. 10
D. Hasil Yang Didokumentasikan.......................................................... 12
E. Cara Pendokumentasian Hasil........................................................... 12
F. Tempat Pendokumentasian Hasil....................................................... 13
G. Evaluasi Pascapemulangan................................................................ 13
H. Dokumentasi Penyuluhan Pasien....................................................... 14
KESIMPULAN................................................................................................. 15
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 16
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 2
PEMBAHASAN
A. Pentingnya Pencatatan Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Evaluasi, fase pengkajian proses Keperawatan, menilai keefektifan tindakan
keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian.
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan
keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur
kesehatan.
Komponen evaluasi dicatat untuk :
1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua
arti umum untuk semua perawat.
2. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah menggali,
melanjutkan, memodifikasi atau menghentikan tindakan Keperawatan.
3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada
catatan penilaian ulang atau reformasi diagnosa perawatan.
4. Standar dokumentasi untuk Bagian III adalah terus mencatat pernyataan
evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan Keperawatan,
respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencana Keperawatan.
Evaluasi adalah lngkah akhir dari proses keperawatan. Tugas selama tahap ini
termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan
dan intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan informasi
yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan pada keadaan kesehatan
klien.
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 3
Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perwatan dirinya sendiri atau
mengikuti intervensi yang diberikan kepada awal proses evaluasi.
Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang
direncanakan melalui pernyataan evaluasi.
Pernyataan-pernyataan ini memberikan tiga hasil yang mungkin :
1. Diagnosa Keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya dapat
menyelesaikan masalah secara efektif.
1. Diagnosa Keperawatan dan diagnosa medis adalah benar. Namun, waktu
kegiatan kearah pencapaian hasil perlu ditambah.
Penilaian tindakan Keperawatan memutuskan apakah :
Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu lebih
lama.
Intervensi sesuai, tetapi intensitas intervensi harus ditingkatkan atau
dikurangi.
Intervensi memerlukan modifikasi
Tipe intervensi yang berbeda diperlukan
Hal-hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan
mempengaruhi hasil, klien belum puas dengan intervensi perencanaan
perawatan.
3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan intervensi
yang dipilih tidak membantu klien terhadap pencapaian hasil yang
diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan diagnosa dan
memodifikasi intervensi.
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 4
B. Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi
Tipe-tipe pernyataan evaluasi adalah sebagai berikut :
1. Pernyataan evaluasi formatif
Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analis
terhadp klien terhadap respon langsung pada intervensi keperewatan.
2. Pernyataan evaluasi sumatif
Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis observasi
dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan-
pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang
dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan
pada saat pemindahan atau pemulangan pasien. Berpikir kritis dan penilaian
klinis harus digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana
pemulangan.
Faktor-faktor dari evaluasi formatif
Frekuensi perawatan mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada
faktor-faktor berikut : Kebijakan, standar peraturan, lingkungan pelayan kesehatan,
sistem pencatatan, standar perawatan/ pedoman praktik, diagnosis atau masalah
Keperawatan, kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil, dan intervensi
Keperawatan.
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 5
Kebijakan
Kebijakan lembaga pelayanan kesehatan mengatur frekuensi perawat
dalam mendokumentasikan evaluasi perkembangan pasien. Kebijakan ini
dapat ditetapkan dengan berbagai cara. Suatu lembaga dapat memiliki
kebijakan dokumentasi umum yang mengatur frekuensi evaluasi (misalnya
kebutuhan yang mengharuskan rencana perawatan dievaluasi setiap jam,
setiap hari, dan setiap minggu).
Standar Peraturan
Standar peraturan lembaga dapat juga digunakan untuk mengatur
kerangka waktu evaluasi. Sebagai contoh, Joint Commission’ mengharuskan
lembaga pelayanan kesehatan agar menetapkan waktu untuk mengkaji ulang
pasien dan mengevaluasi kemampuan pasien atau orang tertentu dalam
melakukan aktivitas perawatan diri.
Sistem dan Format Pencatatan
Sistem pencatatan yang digunakan oleh fasilitas menetapkan frekuensi
perawat harus mendokumentasikan evaluasi. Sebagai contoh, pencatatan
masalah, intervensi, dan evaluasi (PIE) menganjurkan bahwa hash harus
dievaluasi setiap 8 jam dan diringkas sekali per 24 jam. Format rekam medis
juga mengatur frekuensi pencatatan hasil.
Standar perawatan dan pedoman praktik
Standar perawatan dan pedoman praktik menjelaskan frekuensi untuk
mengevaluasi hasil. Sebagai contoh, pedoman praktik untuk pengobatan
gangguan integritas kulit menganjurkan perawat untuk mengevaluasi dan
mendokumentasikan kondisi kulit pasien setiap 8 jam.
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 6
Masalah atau diagnosis Keperawatan
Jenis masalah atau diagnosis Keperawatan dapat mempengaruhi
frekuensi evaluasi. Pada saat menetapkan diagnosis Keperawatan pasien,
seperti, perawat mengidentifikasi masalah yang paling penting (berprioritas
tinggi). Respons yang sangat mempengaruhi kesejahteraan pasien mendapat
prioritas paling tinggi. Kebutuhan fisiologis dasar pasien, termasuk kebutuhan
makanan, udara, eliminasi, dan sirkulasi, biasanya menjadi kebutuhan yang
paling mendesak. Kebutuhan-kebutuhan ini umumnya harus diatasi sebelum
berfokus pada kebutuhan psikososial. Frekuensi evaluasi akan bervariasi
sesuai dengan perubahan kondisi pasien, selanjutnya dibuat diagnosis
keperawatan baru.
Kerangka Waktu
Seperti yang telah didiskusikan pada kerangka waktu
menginformasikan pada perawat kapan saatnya mengevaluasi hasil. Hal-hat
yang tercantum dalam kerangka waktu, seperti "dalam 24 jam", "pada saat
pemulangan," atau "pada saat sesi penyuluhan ketiga," merupakan panduan
yang sangat berguna bagi perawat yang akan mengevaluasi hasil. Kerangka
waktu juga dijelaskan pada alur kritis.
Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan dapat menjelaskan seberapa sering status
pasien harus dipantau atau dilakukan tindakan keperawatan lainnya. Misalnya,
intervensi keperawatan mengauskultasi bunyi napas setiap jam dinas
mengindikasikan bahwa rekam medis harus berisi tentang penjelasan bunyi
napas. Intervensi yang jelas dan spesifik, mempermudah pendokumentasian
dengan menjelaskan tindakan keperawatan yang diharapkan.
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 7
Tipe-tipe khusus dari evaluasi sumatif
Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat perlu menulis
tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menunjuk pada persyaratan agen
kebijakan dan prosedur untuk dokumentasi sumatif. Secara internasional dua dari
persyaratan-persyaratan ini :
a. Joint Commission on accreditation of Healt Care Agencies
b. Medicare (perencanaan asuransi negara federal)
Kedua persyaratan ini memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang :
1. Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama
2. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang
lain
3. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu ynag
diperpanjang
4. Meninggal
Pada kasus ini, kesalahan pada evaluasi formatif dan sumatif sangat
berpengaruh pada hasil (evaluasi yang tidak adekuat terhadap kondisi pasien).
Pernyataan bahwa gips yang dipakai pasien terlalu ketat pada saat
pemulangan, merupakan faktor penting pada kasus di Filadelfia:
Ringkasan Pemulangan. Ringkasan pemulangan dipakai di beberapa fasilitas
dan digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian proses pemulangan,
untuk memastikan bahwa semua langkah yang tepat telah selesai dilakukan.
Ringkasan ini tidak berarti ringkasan perjalanan penyakit. Ringkasan ini
dirancang sebagai daftar periksa cepat dan disediakan ruang untuk memberi
keterangan tentang hal-hal yang signifikan. Lembar penyuluhan pasien sering
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 8
digabungkan dengan ringkasan status pemulangan untuk menciptakan format
yang efisien.
Lembar Instruksi Pemulangan. Lembar instruksi pemulangan berisi daftar
instruksi-instruksi pemulangan untuk diet, pengobatan, obat-obatan, aktivitas,
dan pemeriksaan tindak lanjut Gambar 5-3). Informasi pemeriksaan tindak
lanjut harus menjelaskan siapa petugas pelayanan kesehatan yang akan
memeriksa dan kapan pasien harus diperiksa, misalnya, "pasien harus bertemu
dengan dr. Fellos dalam 2 minggu. “Biasanya format tersebut mempunyai dua
salinan: satu untuk pasien dan satu untuk rekam medis. Laporan tersebut harus
mencakup catatan bahwa instruksi ini diberikan pada pasien atau terdapat
tempat untuk tanda tangan pasien yang mengonfirmasi bahwa instruksi
tersebut telah diterima dan dipahami.
Langkah-langkah penting dalam pencatatan evaluasi
1. Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan merupakan dua
langkah penting dalam pencatatan evaluasi. Data yang dikumpulkan untuk
evaluasi dicatat sebagai bagian dari evaluasi dan biasanya sebelum pernyataan
ringkasan.
2. kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Dalam banyak kasus, klien sering kali menginginkan tujuan yang tidak
mungkin, yang terkadang sumber-sumber yang lain tidak ada. Perawat perlu
membantu klien memformulasikan dan mengadaptasikan dengan harapan dan
tujuan yang dapat dilakukan.
3. kesedaran faktor lingkunngan, sosial, dan dukungan keluarga. Faktor-faktor
ini sangat berarti selama evaluasi dan diidentivikasikan dalam fase penilaian
proses keperawatan, terutama ternsper atau proses pelaksanaan.
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 9
C. Metode Evaluasi Pencatatan
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi
dalam perencanaan perawatan atau dimasukkan pada ”ringkasan” khusus dalam
pelaksanaan bentuk perencanaan.
Evaluasi formatif biasanya ditulis dalam catatan kemajuan. Data ini dapat
membantu perawat untuk menilai respon klien terhadap suatu intervensi bersama-
sama di catat dengan dokumentasi intervensi. Abdomen bagian bawah kembung,
tidak bisa buang air kecil selama 6 jam, tidak ada rasa nyaman, Catheter Foley
dimasukkan dengan menggunakan teknik steril, hasil yang didapat urine keruh,
kuning. Catheter dipasang dengan sistem steril dan di amankan dengan plester L
dengan kuat. Urinary meatus membengkak dan memerah.
Selain itu, Metode evaluasi yang dijelaskan pada kotak 5-3 akan membantu
perawat menentukan terjadi tidaknya pembelajaran dari penyuluhan yang dilakukan :
Demonstrasi ulang merupakan cara yang paling bermanfaat dalam
mengevaluasi keterampilan psikomotor (msl. Teknik injeksi dan ganti
balutan). Demonstrasi ulang memberi umpan balik pada perawat dan
memungkinkan dilakukannya koreksi terhadap kesalahan-kesalahan pasien
Tes tertulis merupakan menjadi hal yang menakutkan bagi beberapa pasien
dan tidak berguna bagi pasien yang keterampilan membaca dan kosakatanya
kurang (kecuali jika tes tersebut ditulis dalam istilah sederhana)
Diskusi, yaitu meminta pasien untuk mengingat kembali apa yang telah
diajarkan kepadanya, yang memungkinkan perawat untuk mengoreksi
kesalahan konsep yang terjadi pada pasien dan mengevaluasi ingatan pasien
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 10
Observasi perilaku dan nonverbal, bermain peran dan sikap yang
diekspresikan melalui perilaku yang dapat dijadikan petunjuk untuk
pembelajaran.
Kuisioner digunakan untuk mengevaluasi perubahan sikap pasien (msl,
peningkatan rasa percaya diri pasien) dan untuk memberi umpan balik bagi
instruktur yang memberikan penyuluhan.
Penyelesaian masalah dan stimulasi, yaitu melibatkan pasien dengan situasi
teoritis dan memintanya untuk menggambarkan cara menangani situasi
tersebut.
Pedoman untuk Pencatatan Pernyataan Evaluasi
1. Sebelum kesimpulan dicatat dengan data yang mendukung penilaian
perawat.
2. Mengikuti dokumentasi interpensi perawat dengan pernyataan evaluasi
formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi
keperawatan atau prosedur.
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas
lain, atau dipulangkan.
4. Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan di
identifikasikan pada perencanaan keperawatan klien.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan
klien terhadap tujuan.
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk merubah kondisi klien.
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 11
D. Hasil yang Didokumentasikan
Hasil termasuk bagian dari satu atau lebih domain yang tercantum pada Kotak
5-1. hasil dapat diukur pada tingkat dan tujuan yang berbeda. Beberapa hal yang
semakin mempersulit pengukuran hasil, antara lain adalah kurangnya hal-hal berikut :
Persetujuan mengenai rangkaian unsur umum yang digunakan untuk membuat
data dasar guna pengukuran hasil.
Persetujuan tentang penetapan hasil yang tepat.
Dokumentasi yang sistemati berkaitan dengan pencapaian hasil.
Komunikasi antar lembaga (msl. Antara fasilitas rumah perawatan dan
fasilitas perawatan akut), yang tidak memungkinkan dilakukannya
pengukuran hasil jangka panjang.
E. Cara Pendokumentasian Hasil
Catatan perkembangan mendokumentasikan status pasien berkaitan dengan
hasil yang diharapkan. Respons pasien dibandingkan dengan hasil yang sudah
ditentukan pada rencana perawatan. Berikut ini adalah beberapa konsep yang
biasanya terdapat pada catatan perkembangan, termasuk contoh keterangan evaluatif:
Perkembangan kearah pencapaian hasil (misalnya “ insisi tidak
menunjukkan tanda-tanda infeksi).
Respon terhadap obat-obat (misalnya “menyatakan bahwa nyeri bernyeri
berkurang 45 menit setelah injeksi morfin “ atau” muntah berkurang 1 jam
setelah meminimum Compazine {proklorperazin}).
Respon perubahan aktivitas (misalnya “ mampu berjalan dari tempat tidur
ke kamar mandi tanpa mengalami dispnea).
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 12
Toleransi terhadap pengobatan atau perubahan posisi (misalnya “tidak
mampu menoleransi jika bagian kepala dari tempat tidur diturunkan dari
95 derajat menjadi 45 derajat, napas menjadi sesak, “atau” mengeluh nyeri
pada saat pemasangan kateter Foley)
Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari, terutama yang
mempengaruhi rencana pemulangan (misalnya Tidak mampu mandi
sendiri karena adanya kelemahan di sisi kiri tubuh, “ atau” memerlukan
alat bantu untuk berjalan ke kamar mandi”)
Respon terhadap diet atau perubahan diet (misalnya menghabiskan seluruh
makanan cair: menyatakan bahwa ia lapar dan menginginkan makanan
yang lebih padat)
F. Tempat Pendokumentasian Hasil
Evaluasi hasil didokumentasikan dalam lembar alur dan catatan
perkembangan.
G. Evaluasi Pascapemulangan
Di beberapa fasilitas kesehatan, sering dilakukan pendokumentasian melalui
telepon dari fasilitas tersebut pada pasien untuk mengevaluasi keadaannya. Hal ini
dapat dilakukan di UGD, bagian bedah rawat jalan, unit prosedur medis, atau di unit
lainnya. Format biasanya terdiri dari serangkaian pertanyaan mengenai status pasien
dan terdapat bagian untuk menuliskan instruksi yang telah diberikan. Perawat juga
sering mencantumkan informasi mengenai kepuasan pasien berada di suatu unit
kedalam format tersebut. Kebijakan harus menyatakan upaya-upaya yang harus
dilakukan untuk menghubungi pasien sebelum akhirnya menyerah. Setiap upaya yang
dilakukan untuk menghubungi pasien harus didokumentasikan untuk menunjukkan
bahwa upaya tersebut memang sudah benar-benar dilakukan. Tidak adanya laporan
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 13
mengenai panggilan telepon tindak lanjut didalam rekam medis dapat
diinterpretasikan tidak melakukan panggilan telepon tersebut.
H. Dokumentasi Penyuluhan Pasien
Perawat harus spesifik menggambarkan apa yang telah diajarkan pada pasien
dan harus mencakup eva-luasi pembelajaran.
Upaya untuk mengajarkan pasien mungkin saja tidak berhasil karena beberapa
alasan. Jika evaluasi penyuluhan yang diberikan tidak efektif, maka ada tiga unsur
yang harus dimasukkan atau catatan penyuluhan pasien, yaitu : bagaimana perawat
menentukan proses penyuluhan tersebut tidak berhasil, Mengapa perawat berpendapat
bahwa proses tersebut gagal, dan apa rencana perawat selanjutnya atau yang sudah
dilakukan berkaitan dengan hal tersebut.
Langkah-langkah dokumentasi penyuluhan pasien :
Buat kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari deskripsi kerja
perawat
Masukan kegiatan penyuluhan pasien sebagai faktor yang mempengaruhi
peningkatan jasa dan jabatan
Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui aktivitas perbaikan mutu
Masukkan kegiatan penyuluhan pasien sebagai bagian dari setandar
praktik
Perkuat kegiatan penyuluhan pasien melalui perhatian administratif
terhadap pendokumentasian.
Perbaiki format dokumentasian untuk memberi penekanan pada
penyuluhan
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 14
Fokus pengembangan dan pendidikan staf pada penyuluhan pasien.
KESIMPULAN
Evaluasi, fase pengkajian proses Keperawatan, menilai keefektifan tindakan
keperawatan dan mengindikasikan kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian.
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan
keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur
kesehatan.
Tipe evaluasi dibagi 2 yaitu Evaluasi Formatif adalah frekuensi perawatan
mengevaluasi perkembangan pasien bergantung pada faktor-faktor berikut :
Kebijakan, standar peraturan, lingkungan pelayan kesehatan, sistem pencatatan,
standar perawatan/ pedoman praktik, diagnosis atau masalah Keperawatan,
kerangka waktu yang dispesifikasikan dengan hasil, dan intervensi Keperawatan. dan
Evaluasi Sumatif adalah Pernyataan sumatif mereflesikan rekapitulasi dan sinopsis
observasi dan analisisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan-
pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap kemajuan kondisi yang dijelaskan
dalam hasil yang diharapkan. Evaluasi sumatif biasanya dilakukan pada saat
pemindahan atau pemulangan pasien. Berpikir kritis dan penilaian klinis harus
digunakan jika status pasien tidak sesuai dengan rencana pemulangan.
Dokumentasi Evaluasi Keperawatan bibagi atas Pentingnya Pencatatan
Dokumentasi Evaluasi Keperawatan, Tipe-Tipe Pernyataan Evaluasi, Metode
Evaluasi Pencatatan, Hasil Yang Didokumentasikan, Cara Pendokumentasian Hasil,
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 15
Tempat Pendokumentasian Hasil, Evaluasi Pascapemulangan, Dokumentasi
Penyuluhan Pasien
● Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ● 16