Epilepsy syndromes                       นอกจากการจ�ดกลุ่�มชน�ดการช�กแลุ่�วยั�งม�การจ�ดกลุ่�มอ�กแบบตามลุ่�กษณะอายัที่��เป็�น ป็ระว�ต�ครอบคร�ว ชน�ดการช�กแลุ่ะอาการที่างระบบป็ระสาที่โดยัอาศั�ยัการตรวจเช�นคลุ่$�นสมอง,

เอกซ์&เรยั&คอมพิ�วเตอร&, คลุ่$�นแม�เหลุ่)กไฟฟ,า การว�น�จฉั�ยัโรคลุ่มช�กตามกลุ่�มแบบน�. (epilepsy

syndromes) ช�วยัให�แพิที่ยั&สามารถบอกการพิยัากรณ&โรค, ให�ค1าป็ร2กษาที่างพิ�นธุกรรมแลุ่ะเลุ่$อกยัาก�นช�กที่��เหมาะสม                      International classification of epilepsies and epilepsy syndromes สามารถแบ�งได�เป็�น                     - Localization-related หร$อ focal epilepsies                      - Generalized epilepsies                     แลุ่ะอาศั�ยัสาเหตของการเก�ด syndromes สามารถแบ�งยั�อยัอ�กเป็�น                      - Idiopathic อาจม�สาเหตจากพิ�นธุกรรม                     - Symptomatic ม�สาเหต                     - Cryptogenic น�าจะม�สาเหตแต�ยั�งไม�พิบสาเหตแน�ช�ด                      ม� epilepsy syndrome ที่��อาจพิบได�บ�อยัเช�น            Benign rolandic epilepsy หร$อ benign childhood epilepsy with

centrotemporal spikes พิบในช�วงอายั 3-13 ป็5 ม�กม�อาการช�กตอนกลุ่างค$นแลุ่ะคลุ่$�นสมองม�ลุ่�กษณะ high-amplitude midtemporal-central spikes แลุ่ะ sharp waves โดยัเแพิาะเวลุ่าหลุ่�บไม�ลุ่2ก คนไข�ม�กม�สต�ป็7ญญาป็กต� ตรวจร�างกายัไม�ม�ความผิ�ดป็กต�ที่างระบบป็ระสาที่ อาการช�กอาจเป็�ฯแบบเฉัพิาะที่��แลุ่ะบางคร�.งม�เกร)งกระตกแบบที่ต�ยัภู<ม� อาการช�กกลุ่างค$นจะเห)นม�น1.าลุ่ายัไหลุ่ เส�ยังคร$ดคราดในคอ อาจม�กระตกที่��ป็าก อาการช�กกลุ่างว�นม�การกระตกของร�างายัซ์�กหน2�งโดยัเฉัพิาะใบหน�า อาจม�การหยัดพิ<ดแต�คนไข�ร< �ส2กต�วด�           การพิยัากรณ&โรคโดยัที่��วไป็ด� อาการช�กม�กคมได�ด�วยัยัาก�นช�ก ยัาที่��ใช�บ�อยัเช�น Carbamazepine (CBZ), Valproate (VPA), benzodiazepine อยั�างไรก)ตามเด)กที่��ม�อากรช�กไม�บ�อยัหร$อไม�รนแรงอาจไม�จ1าเป็�นต�องใช�ยัาก�นช�ก ส�วนมากเม$�อโตเข�าว�ยัหน�มสาวก)หายัไป็            Juvenile myoclonic epilepsy (JME) ม�กม�ป็ระว�ต�ที่างพิ�นธุกรรม พิบในเด)กอายัช�วงว�ยัร �น ม�ลุ่�กษณะอาการกระตกกลุ่�ามเน$.อที่�นที่� อาการช�กเกร)งกระตก หร$อช�กแบบกระตก เกร)ง กระตกแลุ่ะบางที่�อาจม�ช�กแบบ absence ด�วยั ม�กเก�ดช�วงเพิ��งต$�นนอน เป็�นไม�รนแรงแลุ่ะเป็�นสองข�าง เก�ดก�บแขนมากกว�าโดยัไม�เส�ยัการร< �ส2กต�ว คนไข�อาจจะที่1าของหกหร$อที่1าของตกระหว�างกระตก ไม�บ�อยัน�กที่��อาการช�กเก�ดก�บส�วนขาที่1าให�หกลุ่�ม              คลุ่$�นสมองจะม�ลุ่�กษณะ spike-and-wave pattern ความถ�� 3.5-6 Hz แลุ่ะ multiple spike-and-wave complexes ซ์2�งกระต�นโดยัการใช�ไฟส�อง (photic

stimulation) หร$ออดนอน             ยัาก�นช�กที่��ใช�ค$อ  VPA ยัาอ$�นที่��ใช�ได�เช�น Lamotrigine (LTG), topiramate

(TPM), zonisamide (ZNS), levetriracepam (LEV) ส�วนการใช�ยัา Phenytoin

(PHT), CBZ, Oxcarbamazepine (OXC) gabapentin (GBP) อาจที่1าให�อาการช�กเป็�นมากข2.น อาการช�กตอบสนองด�ต�อยัาแต�ม�กจะเก�ดถ�าหยัดยัา ด�งน�.นจ2งแนะน1าให�ที่านยัาไป็ตลุ่อดช�ว�ต

            Febrile convulsions พิบบ�อยัในเด)กอายั 3 เด$อน- 5 ป็5 อาจม�ป็ระว�ต�ลุ่มช�กในครอบคร�ว ม�อบ�ต�การณ&เก�ดป็ระมาณ 4% พิบว�า 1 ใน 3 ของเด)กที่��เป็�นจะม�อาการเก�ดซ์1.าเม$�อม�ไข� ถ2งแม�อาการช�กเม$�อม�ไข�จะไม�รนแรงแต�พิบว�า ป็ระมาณ 5% ของเด)กที่��เป็�นต�อมาจะเก�ดโรคลุ่มช�ก            การพิยัากรณ&โรคที่��ไม�ด�ได�แก� ม�ลุ่�กษณะช�กเฉัพิาะที่��, ช�กนานกว�า 15 นาที่�, ม�ความผิ�ดป็กต�ที่างระบบป็ระสาที่เฉัพิาะที่��แลุ่ะม�ป็ระว�ต�ครอบคร�วช�กแบบไม�ม�ไข� เด)กบางคนจะเก�ดม�แผิลุ่เป็�นที่��สมองด�านข�างซ์2�งด$.อต�อยัาก�นช�กได�            การร�กษาอาการช�กจากไข�ม�กเป็�นการร�กษาตามอาการ เช�นเช)ดต�ว ให�ยัาลุ่ดไข� แพิที่ยั&บางที่�านแนะน1าให�ใช�ยัาเหน)บก�น diazepam ในเด)กที่��ม�ป็ระว�ต�เป็�นมาก�อน ป็7จจบ�นกมารป็ระสาที่แพิที่ยั&ไม�แนะน1าการให�ยัาก�นช�กในเด)กที่��ม�ช�กจากไข�ที่��เป็�นแบบธุรรมดา (เช�นช�กส�.นกว�า 15 นาที่�)           Infantile spasms  เป็�นอาการช�กแบบที่�นที่� ส�.นๆ ม�กม�อาการเกร)งกลุ่�ามเน$.อในการงอของเอว, แขนขา, คอ ม�กพิบในส�วนหน2�งของ West syndrome ที่��ป็ระกอบด�วยั infantile

spasms, คลุ่$�นสมองเป็�นแบบ hypsarrhythmic ค$อไม�เป็�นคลุ่$�นที่��เป็�นระเบ�ยับ แลุ่ะม� encephalopathy ก�บสต�ป็7ญญาอ�อน           infantile spasms ม�อ�ตราตายัป็ระมาณ 20% ซ์2�งม�กเป็�นผิลุ่จากโรคด�.งเด�มที่��เป็�นอยั<� ในพิวกที่��รอดช�ว�ต 75% ม�กม�ป็7ญญาอ�อนแลุ่ะมากกว�า 50% ยั�งม�อาการช�กไป็ตลุ่อดช�ว�ต           สาเหตของโรคอาจที่ราบเช�นม�ความผิ�ดป็กต�แต�ก1าเน�ดของสมอง (มากกว�าคร2�งของคนไข�ที่��เป็�น tuberous sclerosis เก�ดอาการ infantile spasms) ม�สมองกระที่บกระเที่$อนหลุ่�งคลุ่อดหร$อระหว�างต�.งครรภู&หร$ออาจไม�ที่ราบสาเหต อาการเกร)งม�กเร��มป็ระมาณก�อนอายั 12 เด$อน พิบบ�อยัช�วงอายั 4-6 เด$อน อาการช�กอาจเป็�นส�บหร$อเป็�นร�อยัต�อว�น นอกจากกลุ่�ามเน$.อเกร)งงอแลุ่�วอาจม�แขนกางหร$อหบแลุ่ะคลุ่�ายัก�บอาการกอดต�วเองแลุ่ะกลุ่�ามเน$.อคอแลุ่ะลุ่1าต�วเหยั�ยัดให�เห)นได�           คลุ่$�นสมองส�วนมากผิ�ดป็กต�ม�ลุ่�กษณะเป็�น diffuse high-voltage spikes and

slow waves ป็นก�บ disorganized, slow background (hyparrhythmia)

           การร�กษาม�กควบคมได�ยัาก ส�วนมากยัาที่��ใช�ค$อ adrenocortictropic hormone

(ACTH), corticosteroid, VPA แลุ่ะ nitrazepam ป็7จจบ�นม�ที่��ได�ผิบลุ่ค�อนข�างด�ค$อ vigabatrin (VGB)

           Lennox-Gastaut syndrome เป็�นกลุ่�มที่��ป็ระกอบด�วยัอาการช�กหลุ่ายัแบบแลุ่ะเด)กม�สต�ป็7ญญาอ�อน คลุ่$�นสมองม�ลุ่�กษณะ slow (<2.5 Hz) spike-and-wave patterns อยั<�ป็นก�บ abnormal, slow background

           อาการช�กเป็�นที่กว�น เป็�นส�บหร$อร�อยัแลุ่ะม�อาการเกร)งลุ่1าต�วม เกร)งกระตก, atypical

absence, myoclonic, atonic seizures ซ์2�งม�กที่1าให�เก�ดการบาดเจ)บ อาการช�กแบบ tonic

ม�กเก�ดกลุ่างค$น บางคร�.งเป็�นชด  ส�วนอาการช�กแบบ atonic ม�ต�.งแต�ห�วผิงกลุ่งจนถ2งลุ่�มอยั�างรนแรง          เชาว&ป็7ญญาอาจด�อยัลุ่งก�อนเก�ดอาการช�กแลุ่ะร�วมก�บการม�ป็7ญหาที่างด�านพิฤต�กรรม ส�วนมากเด)กม�กม�ความผิ�ดป็กต�ที่างระบบป็ระสาที่

          การพิยัากรณ&โรคไม�ด� ม�กไม�ค�อยัตอบสนองต�อยัาก�นช�ก ยัาที่��ช�วยัลุ่ดอาการช�กเช�น VPA, LTG, TPM, felbamate (FBM)          Mesial temporal sclerosis Hippocampal sclerosis เป็�นพิยัาธุ�สภูาพิที่��พิบบ�อยัที่��สดใน temporal lobe epilepsy ที่��ด$.อต�อยัา อาการช�กม�กเก�ดก�อนช�วงว�ยัร �น อาจม�ป็ระว�ต�อาการช�กตอนม�ไข�เป็�นเวลุ่านานตอนเด)ก อาการช�กม�กม�อาการเต$อนเช�น มวนที่�อง ลุ่มในกระเพิาะ กลุ่�ว ภูาพิหลุ่อนต�อมาม�อาการช�กแบบ complex partial seizure เช�น เหม�อ ม$อที่1าอะไรไม�ร< �ส2กต�ว หลุ่�งช�กอาจม�อาการส�บสน อาจม�เกร)งกระตกต�อมาได�           การว�น�จฉั�ยัโดยัการที่1าคลุ่$�นสมอง อาจเห)น spikes ที่��ตรง anterior temporal ในการถ�ายัภูาพิ MRI จะเห)น hippocampal atrophy แลุ่ะม� signal เป็ลุ่��ยัน           การร�กษา คนไข�อาจตอบสนองต�อยัาก�นช�ก แต�คนไข�บางรายัเร��มด$.อต�อยัาเม$�อเข�าว�ยัผิ<�ใหญ� ป็ระมาณ 80% ในคนไข�ที่��เลุ่$อกมาอยั�างด�อาจหายัจากการช�กได�หลุ่�งการผิ�าต�ด temporal lobectomyป็ระว�ต� ตรวจร�างกายั โรคลุ่มช�กไม�ใช�โรคเพิ�ยังโรคเด�ยัว แต�เป็�นกลุ่�มของสภูาวะหลุ่ายัอยั�างซ์2�งม�ความแตกต�างก�นที่�.งสาเหต พิยัาธุ�สภูาพิหลุ่ากหลุ่ายั แต�ที่1าให�เก�ดม�ลุ่�กษณะอาการเหม$อนก�นค$อ อาการช�กที่��เก�ดข2.นซ์1.าๆ การว�น�จฉั�ยัโรคลุ่มช�กต�องตอบค1าถามให�ได�ว�า                         - อาการที่��เก�ดน�.นเป็�นอาการช�กจากโรคลุ่มช�ก?

                         -ชน�ดของอาการช�กเป็�นชน�ดไหน?

                         -อาการช�กอยั<�ใน epilepsy syndrome ไหน?

                        การวิ�นิ�จฉัยแยกโรค                       ม�สาเหตหลุ่ากหลุ่ายัที่��ที่1าให�เก�ดอาการคลุ่�ายัอาการช�กแลุ่ะจ1าเป็�นต�องว�น�จฉั�ยัแยักโรคให�ได� เช�นคนไข�ที่��เป็�นลุ่ม (syncope attack) อาจม�อาการกระตก, ป็7สสาวะราดคลุ่�ายัก�นได� นอกจากน�.อาการช�กเที่�ยัม (pseudoseizures หร$อ non-epileptic psychogenic

seizures) ซ์2�งอาจพิบได�ถ2ง 45% ของคนไข�ที่��ส�งต�อมาที่��ศั<นยั&โรคลุ่มช�กใหญ�ๆ การวน�จฉั�ยัโรคลุ่มช�กผิ�ดพิลุ่าดอาจที่1าให�เก�ดการร�กษาที่��ไม�จ1าเป็�น เก�ดอ�นตรายัจากการใช�ยัาแลุ่ะที่1าการร�กษาที่��เหมาะสมลุ่�าช�า การที่��จะพิยัายัามบอกว�าเป็�นโรคลุ่มช�กในรายัที่��ม�ป็7ญหา ไม�แน�ใจถ2งแม�จะตรวจอยั�างลุ่ะเอ�ยัดแลุ่�ว ควรที่��จะรอเวลุ่าก�อนที่��จะสรป็แน�นอน นอกจากน�.ที่��ที่�าที่ายัค$อในคนไข�ที่��เก�ดม�อาการช�กเที่�ยัมร�วมก�บช�กจร�ง แลุ่ะอาการช�กจร�งสามารถควบคมได�ด�แลุ่�ว                          โรคที่��ควรว�น�จฉั�ยัแยักออกจากโรคลุ่มช�ก

                     ระบบป็ระสาที่เช�น Transient ishemic attack,Transient global

amnesia, ไมเกรน,Nacrolepsy

                     ระบบห�วใจแลุ่ะหลุ่อดเลุ่$อดเช�น ความด�นต1�า, ห�วใจเต�นผิ�ดป็กต�, vasovagal syncope, reflex anoxic seizure, sick sinus syndrome                     ระบบต�อมไร�ที่�อเช�น น1.าตาลุ่ต1�า, เกลุ่$อโซ์เด�ยัมต1�า, โป็แตสเซ์�ยัมต1�า                     การนอนหลุ่�บผิ�ดป็กต�เช�น obstructive apnea, benign neonatal sleep myoclonus, REM sleep disorder                     จ�ตเวช non-epileptic psychogenic seizures

                   การว�น�จฉั�ยัโรคลุ่มช�กอาศั�ยัที่างคลุ่�น�กเป็�นหลุ่�กโดยัการซ์�กเก��ยัวก�บเหตการณ& รายัลุ่ะเอ�ยัด ก�อน ระหว�างแลุ่ะหลุ่�งช�ก การม�พิยัานที่��เห)นเหตการณ&ช�วยัในการว�น�จฉั�ยั รวมที่�.งเหตการณ&ที่��อาจกระต�นให�เก�ดอาการช�กเช�นการอดนอน, การขาดเหลุ่�า, ยัาบางอยั�าง, การต�ดเช$.อ, การบาดเจ)บที่��ศั�รษะ, ป็ระจ1าเด$อน, การขาดยัาก�นช�ก, แสงไฟกระต�น, อาหาร, การอดอาหาร,

ความเคร�ยัด, ออกก1าลุ่�งกายัมากเก�น                  การตรวจร�างกายัม�กไม�พิบความผิ�ดป็กต� นอกจากบางรายัที่��อาจม�ความผิ�ดป็กต�เฉัพิาะที่��เน$�องจากม�รอยัโรคในสมอง การตวจค�นม�กม�งไป็หาส��งที่��ที่1าให�เก�ดการช�กข2.น การเจาะเลุ่$อด อ�เลุ่คโตรลุ่�ยัต& คลุ่$�นห�วใจเพิ$�อด<การเต�นของห�วใจ การตรวจสารเสพิต�ด ส�วนการเจาะน1.าไขส�นหลุ่�งไป็ตรวจควรที่1าในรายัที่��สงส�ยัว�าม�ต�ดเช$.อในระบบป็ระสาที่จ1าเป็�นต�องตรวจด�วยั MRI 3 T หร$อไม�

Magnetic resonance imaging (MRI) หร$อการตรวจด�วยัแม�เหลุ่)กไฟฟ,า ที่1าให�การว�น�จฉั�ยัหาสาเหตของโรคลุ่มช�กได�ด�กว�าในสม�ยัอด�ต ที่1าให�การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กได�ผิลุ่ด�มากข2.นในป็7จจบ�น ความแรงของสนามแม�เหลุ่)กที่��มากกว�าหร$อเที่�าก�บ 3 Tesla (T) จ�ดเป็�นป็ระเภูที่ High

field ส�วน 1.0-2.0 Tesla เป็�นป็ระเภูที่มาตรฐานในป็7จจบ�น ม�ค1าถามว�าการใช� High filed MRI

ช�วยัในการตรวจพิบสาเหตโรคลุ่มช�กมากกว�า 1.0-1.5 Tesla ที่��ใช�ก�นที่��วไป็ในป็7จจบ�นหร$อไม� คนไข�ที่��ตรวจ MRI ด�วยั 1.5 Tesla แลุ่�วไม�พิบอะไรควรตรวจด�วยั 3 T หร$อไม�

ม�การศั2กษาจากแคนาดาโดยัศั2กษาผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กที่��ด$.อต�อยัาก�นช�ก แลุ่ะที่1าการตรวจด�วยั MRI 1.5 T แลุ่�วไม�พิบความผิ�ดป็กต� แลุ่ะที่1าการตรวจใหม�ด�วยั MRI 3 T ในช�วงเด$อนพิฤศัจ�กายัน 2006- ส�งหาคม 2009 ม�ผิ<�ป็@วยัที่�.งหมดที่��ศั2กษา 36 คน แลุ่ะที่กคนได�ผิ�านการป็ระเม�นส1าหร�บผิ�าต�ดตามมาตรฐานค$อการที่1า EEG, SPECT, PET นอกจากน�.ม� 10 คนที่��ได�ที่1า invasive EEG, ผิ<�ป็@วยั 16 รายัเป็�น frontal lobe epilepsy, 15 รายัเป็�น temporal lobe

epilepsy, 3 รายัเป็�น parietal lobe epilepsy แลุ่ะ 2 รายัเป็�น occipital epilepsy

ผิลุ่การศั2กษาพิบว�าการตรวจด�วยั MRI 3 T ช�วยัในการตรวจพิบความผิ�ดป็กต�เพิ��ม 2

รายัจากผิ<�ป็@วยั 36 รายั (5.6%) โดยัผิ<�ป็@วยั 1 รายัพิบ mild left hippocampal atrophy ซ์2�งการตรวจที่างไฟฟ,าช�.ว�าเป็�น mesial temporal lobe epilepsy แลุ่ะก1าลุ่�งรอการผิ�าต�ด อ�ก 1

รายัพิบ mild right hippocampal atrophy ซ์2�งการตรวจที่างไฟฟ,าช�.ว�าเป็�น mesial

temporal lobe epilepsy ผิ<�ป็@วยัได�ร�บการผิ�าต�ดแลุ่ะป็7จจบ�นไม�ม�อาการช�ก ที่1าให�ไม�ต�องที่1า invasive EEG

โดยัสรป็ของการศั2กษาน�. ถ2งแม�การตรวจด�วยั MRI 3 T ในผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กด$.อยัาที่��ไม�พิบความผิ�ดป็กต�จากการตรวจด�วยั MRI 1.5 T จะพิบความผิ�ดป็กต�เพิ��มน�อยั แต�ก)ม�ความส1าค�ญในการร�กษาคนไข� การตรวจซ์1.าด�วยั MRI 3 T ยั�งม�ป็ระโยัชน&ในผิ<�ป็@วยัที่��ด$.อยัา แต�จ1าเป็�นที่��ต�องม�การศั2กษาเพิ��มเต�มแบบ prospective แต�ในผิ<�ป็@วยัที่��ไม�ด$.อต�อยัาก�นช�ก ไม�แนะน1าให�ที่1าซ์1.าที่��มา: Nguyen DK, Rochette E, Leroux JM, Beaudoin G, Cossette P, Lassonde M, Guibert F. Value of 3.0 T MR imaging in refractory partial epilepsy and negative 1.5 MRI. Seizure 2010; 19:475-8. การผ่�าตัดการตรวจคลุ่$�นสมองหลุ่�งผิ�าต�ดโรคลุ่มช�ก

ม�การศั2กษาพิบว�าการตรวจพิบคลุ่$�นไฟฟ,าผิ�ดป็กต�ในสมองหลุ่�งผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กม�ความส1าค�ญต�อผิลุ่การผิ�าต�ด แต�การศั2กษาเหลุ่�าน�.ม�ข�อจ1าก�ดในเร$�องจ1านวนผิ<�ป็@วยัผิ�าต�ด ชน�ดของการผิ�าต�ด การจ1าแนกชน�ดการช�ก แลุ่ะว�ธุ�การแป็ลุ่ผิลุ่คลุ่$�นสมอง การตรวจคลุ่$�นสมองเป็�นระยัะหลุ่�งผิ�าต�ดสามารถช�วยัเพิ��มการที่1านายัโอกาสการช�กกลุ่�บซ์1.ามากกว�าการตรวจคลุ่$�นสมองคร�.งเด�ยัวหร$อไม�ไม�เป็�นที่��ที่ราบ Rathoe แลุ่ะคณะได�ที่1าการศั2กษาการตรวจคลุ่$�นสมองเป็�นระยัะหลุ่�งผิ�าต�ดต�พิ�มพิ&ในวารสาร Neurology เด$อนพิฤษภูาคม 2011

การศั2กษาน�.ได�ที่1าการศั2กษาคณค�าของการตรวจคลุ่$�นสมองหลุ่�งผิ�าต�ดสมองด�านข�าง (Anterior temporal lobectomy; ATL) ในผิ<�ป็@วยัโรคตลุ่มช�กจากแผิลุ่เป็�นสมองด�านข�าง (Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis; MTLE-HS) โดยัได�รวบรวมข�อม<ลุ่ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ด ATL ระหว�างเด$อนมกราคม 1996- ธุ�นวาคม 2002 แลุ่ะต�ดตามหลุ่�งการผิ�าต�ดอยั�างน�อยั 5 ป็5 โดยัรวมเฉัพิาะผิ<�ป็@วยัที่��ได�ที่1าการตรวจคลุ่$�นสมองหลุ่�งผิ�าต�ดที่�� 3 เด$อน, 1 ป็5, 2 ป็5 แลุ่ะ 3 ป็5 แลุ่ะจ1าแนกผิลุ่การร�กษาผิ<�ป็@วยัเป็�น 2 ป็ระเภูที่ค$อ favorable

outcome 1 ค$อไม�ม�อาการช�กแลุ่ะอาการเต$อนตลุ่อดระยัะเวลุ่าหลุ่�งผิ�าต�ด แลุ่ะ favorable

outcome 2 ค$อไม�ม�อาการช�กแลุ่ะอาการเต$อนใน 1 ป็5สดที่�ายัที่��ต�ดตามผิลุ่จากการรวบรวมม�ผิ<�ป็@วยั 262 คนจาก 327 คน (84.5%) ที่��ม�การตรวจคลุ่$�นสมองเป็�น

ระยัะด�งกลุ่�าว อายัเฉัลุ่��ยั 27.4 ป็5แลุ่ะระยัะเวลุ่าที่��เป็�นโรคลุ่มช�กเฉัลุ่��ยัก�อนผิ�าต�ด 18.2 ป็5 พิบว�าผิ<�ป็@วยัที่��ม�คลุ่$�นไฟฟ,าสมองผิ�ดป็กต� (IED) ที่��ระยัะเวลุ่าการต�ดตามผิลุ่ 3 เด$อนม� 55 (21%), 1 ป็5 43 (16.4%), 2 ป็5 40 (15.3%), 3 ป็5 45 (17.2%) ม�ผิ<�ป็@วยัที่��ม�คลุ่$�นสมองผิ�ดป็กต�อยั�างน�อยั 1 คร�.ง 106 คน (40.5%) โดยัม� 65 คนม�ผิ�ดป็กต� 1 คร�.ง, 20 คนม�ผิ�ดป็กต� 2 คร�.ง , 6 คนม�ผิ�ดป็กต� 3 คร�.ง แลุ่ะ 15 คนม�ผิ�ดป็กต�ที่�.ง 4 คร�.ง

การม�คลุ่$�นสมองผิ�ดป็กต�หร$อ IED หลุ่�งจากผิ�าต�ดที่��เวลุ่าใดเวลุ่าหน2�งหลุ่�งผิ�าต�ดม�ส�วนเก��ยัวข�องก�บผิลุ่การผิ�าต�ด เม$�อเที่�ยับก�บผิ<�ป็@วยัที่��ไม�ม� IED ผิ<�ป็@วยัที่��ม� IED หลุ่�งผิ�าต�ด 1 ป็5ม�โอกาส 3

เที่�าที่��จะม�ผิลุ่การผิ�าต�ดที่��ไม�ด� (unfavorable outcome 1) แลุ่ะ 7 เที่�าที่��จะม� unfavorable

outcome 2 แลุ่ะเม$�อเที่�ยับก�บผิ<�ป็@วยัที่��ม�คลุ่$�นสมองป็กต�หลุ่�งผิ�าต�ด ผิ<�ป็@วยัที่��ม�คลุ่$�นสมองม� IED 4

คร�.งม�โอกาส 9 เที่�าที่��จะม� unfavorable outcome 1 แลุ่ะ 26 เที่�าที่��จะม� unfavorable

outcome 2 การที่��ม� IED ที่�.ง 4 คร�.งในการตรวจคลุ่$�นสมองม� specificity 98% ที่��จะม�ผิลุ่การผิ�าต�ดที่��ไม�ด�

ในการศั2กษาน�.ม�ผิ<�ป็@วยัที่��ม�อาการช�กกลุ่�บซ์1.า 61 (23.3%) คน , ผิ<�ป็@วยัที่��ม� IED ม�ช�กกลุ่�บซ์1.า 12/56 คน (21.4%) ในขณะที่�� 15/162 (9.3%) ที่��ไม�ม� IED ม�ช�กกลุ่�บซ์1.า (p=0.03)

ผิ<�ป็@วยัส�วนใหญ�ที่��ช�กกลุ่�บซ์1.าม�กม�คลุ่$�นไฟฟ,าผิ�ดป็กต�ข�างเด�ยัวก�บที่��ผิ�าต�ด ซ์2�งบ�งช�.ว�าจดช�กม�กอยั<�ต1าแหน�งใกลุ่�หร$อบร�เวณที่��ผิ�าต�ด การศั2กษาน�.ช�วยัให�สามารถให�ค1าป็ร2กษาแก�ผิ<�ป็@วยัในการลุ่ดยัาก�นช�กแลุ่ะโอกาสเก�ดการช�กกลุ่�บซ์1.าได�ที่��มา: Rathore C, Sarma S, Radhakrishnan K. Prognostic importance of serial postoperative EEGs after anterior temporal lobectomy. Neurology 2011; 76:1925-31.การช�กกลุ่�บซ์1.าหลุ่�งผิ�าต�ดโรคลุ่มช�ก

ผิลุ่การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กระยัะยัาวในผิ<�ป็@วยัที่��ม�อาการช�กกลุ่�บในป็5แรกหลุ่�งผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กเป็�นอยั�างไร Ramesha แลุ่ะคณะได�ที่1าการศั2กษาในผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดจ1านวนมากแลุ่ะต�ดตามผิลุ่ระยัะยัาวเป็�นเวลุ่า 2-11 ป็5 ในวารสาร Epilepsia เด$อนพิฤษภูาคม 2554 ซ์2�งม�ป็ระโยัชน&ในการให�ค1าป็ร2กษาแลุ่ะการลุ่ดยัาก�นช�กหลุ่�งผิ�าต�ด

Ramesha แลุ่ะคณะได�ที่1าการรวบรวมผิ<�ป็@วยัจ1านวน 492 รายัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กที่��ม�จดก1าเน�ดจากสมองด�านข�าง (Temporal lobe resective epilepsy surgery)

ระหว�างเด$อนม�นาคม 1995- ธุ�นวาคม 2005 ผิ<�ป็@วยัม�การต�ดตามผิลุ่การร�กษาอยั�างน�อยั 2 ป็5 โดยัในสถาบ�นน�.จะเร��มลุ่ดยัาก�นช�กอยั�างช�าๆป็ลุ่ายัเด$อนที่�� 3 หลุ่�งผิ�าต�ดในผิ<�ป็@วยัที่��ก�นยัาก�นช�กมากกว�า 2 ชน�ด แลุ่ะเม$�อครบ 1 ป็5ในผิ<�ป็@วยัที่��ก�นยัาก�นช�กต�วเด�ยัว ซ์2�งจะที่1าให�หยัดยัาก�นช�กเม$�อป็ลุ่ายัป็5ที่�� 2 หลุ่�งผิ�าต�ด โดยัการศั2กษาน�.ได�จ�ดผิ<�ป็@วยัที่��ม�อาการช�กกลุ่�บซ์1.าเป็�น immediate (น�อยักว�าหร$อเที่�าก�บ 24 ช��วโมง), acute (น�อยักว�าหร$อเที่�าก�บ 7 ว�น), early (น�อยักว�าหร$อเที่�าก�บ 28 ว�น)

แลุ่ะ late (จากว�นที่�� 29-ป็ลุ่ายัป็5แรก) หลุ่�งผิ�าต�ด ผิลุ่การศั2กษาพิบว�าอายัเฉัลุ่��ยัผิ<�ป็@วยั 28.6 ป็5 ม�อาการช�กกลุ่�บมาหลุ่�งผิ�าต�ด อยั�างน�อยั 1

คร�.ง 227 (46.1%) ในช�วงที่��ต�ดตามการร�กษา แลุ่ะ 171 คน (75.3%) ม�อาการช�กกลุ่�บมาภูายัใน 1 ป็5หลุ่�งผิ�าต�ด 90% ของผิ<�ป็@วยัที่��ไม�ม�อาการช�กภูายัในป็5แรกหลุ่�งผิ�าต�ดยั�งคงไม�ม�อาการช�กเม$�อครบ 2 ป็5หลุ่�งผิ�าต�ดในขณะที่�� 48.5% ของผิ<�ป็@วยัที่��ม�อาการช�กในป็5แรกหลุ่�งผิ�าต�ด ไม�ม�อาการช�กในป็5ที่�� 2 หลุ่�งผิ�าต�ด (p<0.0005) ผิ<�ป็@วยัที่��ผิลุ่พิยัาธุ�สภูาพิที่��ต�ดออกมาเป็�นป็กต�ม�การช�กกลุ่�บซ์1.ามากที่��สดเม$�อเที่�ยับก�บกลุ่�มอ$�นแลุ่ะน�อยัที่��สดในกลุ่�มที่��ม�พิยัาธุ�สภูาพิเป็�นเน$.องอก ในผิ<�ป็@วยัที่��ม�อาการช�กกลุ่�บซ์1.าในป็5แรก 48.5% ม�อาการช�กภูายัใน 6 เด$อนแรกของป็5ที่�� 2 หลุ่�งผิ�าต�ด เที่�ยับก�บ 5.3% ในผิ<�ป็@วยัที่��ไม�ม�อาการช�กในป็5แรก (p<0.0005) แต�ไม�ว�าอาการช�กกลุ่�บซ์1.าจะเป็�นอยั�างไร ผิลุ่การผิ�าต�ดระยัะยัาวในผิ<�ป็@วยัที่��ม�อาการช�กกลุ่�บในป็5แรกหลุ่�งผิ�าต�ดจะแยั�กว�ากลุ่�มที่��ไม�ม� 4-6 เที่�า ยักเว�นในกลุ่�มที่��ม�แต�อาการเต$อนอยั�างเด�ยัวหลุ่�งผิ�าต�ดซ์2�งม�แนวโน�มที่��จะผิลุ่ระยัะยัาวจะไม�ด�แต�ไม�ม�ยั�ยัส1าค�ญที่างสถ�ต� นอกจากน�.อาการช�กแบบไม�ร< �ส2กต�วแลุ่ะเกร)งกระตก (CPS with GTC) ในป็5แรกหลุ่�งผิ�าต�ดแลุ่ะอาการช�กที่��มากกว�า 3 คร�.งบ�งบอกถ2งผิลุ่ระยัะยัาวที่��ไม�ด�ที่��มา : Long-term seizure outcome and its predictor in patients with recurrent seizures during the first year after temporal lobe resective epilepsy surgery. Epilepsia 2011; 52:917-924.การส�งต�อผิ<�ป็@วยัมาผิ�าต�ดโรคลุ่มช�ก

การส�งต�อผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กมาผิ�าต�ดหลุ่�งจากม�แนวที่างในการร�กาที่��ออกโดยัสมาคมป็ระสาที่ว�ที่ยัาอมเร�กาเป็�นอยั�างไร ในวารสาร Neurology 2010 ได�ม�ผิ<�ศั2กษาเก��ยัวก�บเร$�องน�.เอาไว� แต�ในป็ระเที่ศัไที่ยัผิมยั�งไม�ที่ราบว�าม�แพิที่ยั&ที่��วๆไป็ที่ราบแค�ไหนว�าม�การผิ�าต�ดร�กษาโรคลุ่มช�ก

ในผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�ก จะม�ป็ระมาณ 20-40% ที่��ด$.อต�อยัาก�นช�กแลุ่ะการผิ�าต�ดร�กษาสามารถก1าจ�ดอาการช�กได� เร$�องน�.ม�ความส1าค�ญเพิราะว�าโรคลุ่มช�กที่��ด$.อต�อยัาก�นช�กค�ดเป็�น 80%

ของค�าร�กษาโรคลุ่มช�กในสหร�ฐอเมร�กา แต�การผิ�าต�ดเพิ$�อร�กษาโรคลุ่มช�กยั�งใช�ก�นน�อยั แลุ่ะเม$�อม�การศั2กษาเม$�อต�นที่ศัวรรษน�.เป็�นแบบ Class 1 แสดงให�เห)นว�าการผิ�าต�ดได�ผิลุ่ด�กว�าการร�กษาด�วยัยัาก�นช�กในผิ<�ป็@วยั temporal lobe epilepsy (TLE) จากการศั2กษาน�.เอง ในป็5 2003 สมาคม

ป็ระสาที่ว�ที่ยัาอเมร�การ�วมก�บสมาคมโรคลุ่มช�กอเมร�กาแลุ่ะสมาคมป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัศัาสตร&อเมร�กาได�แนะน1าแนวที่างการร�กษาผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กแบบ TLE ที่��ไม�ตอบสนองต�อยัาก�นช�กแบบ first-lined

ให�แนะน1าส�งต�อมายั�งศั<นยั&โรคลุ่มช�กในวารสาร Neurology 2010; 75:699-704 Dr. Haneef แลุ่ะคณะได�เป็ร�ยับ

เที่�ยับลุ่�กษณะการส�งต�อผิ<�ป็@วงยัก�อนแลุ่ะหลุ่�งการม�แนวที่างการร�กษาด�งกลุ่�าวว�าได�เป็ลุ่��ยันแป็ลุ่งอยั�างไร โดยัที่1าการศั2กษายั�อนหลุ่�งผิ<�ป็@วยัที่��เข�ามาตรวจคลุ่$�นสมอง 24 ช��วโมงที่�� UCLA center

ระหว�างเด$อนมกราคม 1995- ก�นยัายัน 1998 ก�บอ�กช�วงค$อ มกราคม 2005- ก�นยัายัน 2008

โดยัศั2กษาผิ<�ป็@วยัที่��อายัมากกว�า 16 ป็5 ม�อาการช�กแบบ TLE

การศั2กษาพิบว�าม�ผิ<�ป็@วยั 435 คนช�วง 1995-1998 (กลุ่�ม 1) แลุ่ะ 562 คนช�วง ป็5 2005-2008 (กลุ่�ม 2) พิบว�าไม�ม�ความแตกต�างในค�าอายัที่��ส�งต�อผิ<�ป็@วยัมาร�กษา แลุ่ะ ระยัะเวลุ่าการร�กษาด�วยัยัาก�นช�ก ในที่�.ง 2 กลุ่�ม แต�การกระจายัในกลุ่�มที่�� 2 ม�มากที่�.งที่��เป็อร&เซ์นต&ไตลุ่&น�อยัแลุ่ะมาก ที่1าให�ค�าเฉัลุ่��ยัไม�ต�างก�น ผิลุ่การศั2กษาอาจเป็�นไป็ได�ว�าในกลุ่�ม 2 ม�การส�งต�อผิ<�ป็@วยัเร)วข2.น แลุ่ะผิ<�ป็@วยัที่��อายัมาก เม$�อเที่�ยับก�บกลุ่�มที่�� 1 เน$�องจากม�รายังานในป็7จจบ�นที่��จะผิ�าต�ดผิ<�ป็@วยัที่��อายัมาก แลุ่ะตระหน�กถ2งที่างเลุ่$อกในการร�กษาด�วยัการผิ�าต�ดในผิ<�ป็@วยัอายัมาก แต�การส�งต�อผิ<�ป็@วยัเร)วข2.นยั�งม�จ1านวนน�อยั แลุ่ะอาจเป็�นเพิราะที่�� UCLA ม�ก1าลุ่�งม�การศั2กษาการผิ�าต�ดในระยัะเร��มแรก ที่1าให�ม�คนไข�อายัน�อยัเข�ามา แต�ค�าเฉัลุ่��ยัของระยัะเวลุ่าในการร�กษาด�วยัยัาก�นช�กก�อนส�งผิ<�ป็@วยัมาผิ�าต�ดยั�งอยั<�ที่�� >17 ป็5 แสดงให�เห)นว�าที่�.งๆที่��ม�การศั2กษาที่��ด�แลุ่ะม�แนวที่างการร�กษา แต�ยั�งม�ความไม�เข�าใจของแพิที่ยั&ผิ<�ส�งต�อผิ<�ป็@วยัเก��ยัวก�บความป็ลุ่อดภู�ยัแลุ่ะป็ระส�ที่ธุ�ภูาพิในการผิ�าต�ดร�กษาแต�ระยัะแรกในผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�ก TLE เหตผิลุ่อ�กอยั�างค$อความไม�ช�ดเจนของค1าจ1าก�ดความว�าด$.อต�อยัาก�นช�ก ป็ระสาที่แพิที่ยั&ส�วนมากม�กใช�เม$�อยัาก�นช�ก 2 ต�วไม�ได�ผิลุ่ แลุ่ะม�การสน�บสนนจาก ILAE

การศั2กษาน�.ม�ข�อจ1าก�ดใมนแง�ที่��เป็�นการศั2กษาในสถาบ�นเด�ยัว แต�ม�ความพิยัายัามที่��จะตรวจสอบการเป็ลุ่��ยันแป็ลุ่งหลุ่�งจากม�แนวที่างการร�กษาออกมาใน 5 ป็5 การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กได�ผิลุ่ด�ในผิ<�ป็@วยั TLE ที่��ด$.อต�อยัาก�นช�ก แลุ่ะการผิ�าต�ดระยัะเร��มแรกช�วยัที่1าให�หลุ่�กเลุ่��ยังผิลุ่เส�ยัที่��ไม�กลุ่�บค$น ถ2งแม�การศั2กษาน�.จะบ�งถ2งแนวโน�มที่��อาจม�การส�งต�อผิ<�ป็@วยัมาผิ�าต�ดเร)วข2.น แต�การใช�เวลุ่าด�วยัการร�กษาด�วยัยัาก�นช�กเร��มแรกถ2งการป็ระเม�นก�อนผิ�าต�ดด�วยัเวลุ่านานถ2ง 18 ป็5 ยั�งเป็�นเวลุ่าที่��นานเก�นไป็ที่��มา:Haneef Z, Stern J, Dewar S, Engel J. Referral pattern for epilepsy surgery after evidence-based recommendations. A retrospective study. Neurology 2010; 75:699-704.การช�กที่��นานไม�ม�ผิลุ่ต�อการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�ก

ระยัะเวลุ่าการเป็�นโรคลุ่มช�กเป็�นป็7จจ�ยัอบ�างหน2�งซ์2�งยั�งเป็�นที่��ถกเถ�ยังก�นว�าม�ผิลุ่ต�อการหายัหลุ่�งผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กหร$อไม� Lowe แลุ่ะคณะได�รายังานในวารสาร Seizure เด$อนม�ถนายัน 2010 สรป็ว�าระยัะเวลุ่าในการเป็�นโรคลุ่มช�กชน�ด temporal lobe epilepsy (TLE) ไม�ม�ผิลุ่ต�อผิลุ่การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�ก ในผิ<�ป็@วยั TLE ชน�ด nonlesional รวมถ2ง hippocampal sclerosis

ผิลุ่การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กในระยัะยัาวจะม�เป็อร&เซ์)นต&ลุ่ดลุ่ง ไม�ที่ราบสาเหตเป็�นที่��แน�ช�ด แต�อาจเก�ดจากว�าอาการช�กที่��ยั�งเป็�นอยั<�ที่1าให�เก�ดการช�กน1าจดช�กอ$�นเก�ดข2.น (kindling process)

หร$อเก�ดจดช�กด�านที่��เป็�นเงาสะที่�อน (mirror foci) ระยัะเวลุ่าการช�กที่��นานม�โอกาสที่��จะที่1าเก�ด mirror foci ที่1าให�ลุ่ดการหายัช�กหลุ่�งผิ�าต�ดได�

การศั2กษาน�.ได�รวบรวมผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดเฉัพิาะ anterior temporal

lobectomy ระหว�างป็5 1996-2004 พิบว�าที่��ระยัะเวลุ่า 1 ป็5หลุ่�งผิ�าต�ด ผิ<�ป็@วยัที่��หายัช�กหร$อม�อาการช�ก <2 คร�.งต�อป็5 (Engel I, II) ม� 67% แลุ่ะระยัะเวลุ่าการช�กก�อนผิ�าต�ดเฉัลุ่��ยั 23 ป็5 (2.9-46.9 ป็5) พิบว�าไม�ม�ความแตกต�างของระยัะเวลุ่าการเป็�นลุ่มช�กในกลุ่�มที่��ม�ผิลุ่การผิ�าต�ดที่��ด� (22.4 ป็5) ก�บ กลุ่�มที่��ผิลุ่การผิ�าต�ดไม�ด� (24.2 ป็5) ในกลุ่�มที่��ม� good outcome จะม�ระยัะเวลุ่าการเป็�นโรคลุ่มช�กส�.นกว�าแต�ไม�ม�ความแตกต�างอยั�างม�น�ยัส1าค�ญ ค$อ ระยัะเวลุ่าที่��เป็�นโรคลุ่มช�ก <10

ป็5ม� 75%, 10-19 ป็5 71%, 20-29 ป็5 65%, 30-39 ป็5 62% 40-49 ป็5 60%, p=0.95)

โดยัสรป็จากการศั2กษาน�.ระยัะเวลุ่าที่��เป็�นโรคลุ่มช�กที่��นานไม�เป็�นข�อห�ามในการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�ก ที่��มา: Lowe NM, Eldridge P, Varma T, Weishmann UC. The duration of temporal lobe epilepsy and seizure outcome after epilepsy surgery. Seizure 2010; 19:261-3.ป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&โรคลุ่มช�กควรผิ�าต�ดเส�นเลุ่$อดในสมองที่��ที่1าให�ช�ก

ม�ค1ากลุ่�าวที่��ว�า เลุ่$อดที่��ไหลุ่ในที่��สดก)จะหยัด แต�ในคนไข�เม$�อไม�ม�เลุ่$อดในร�างกายัในที่��สด“ ”

ก)ไม�ม�เลุ่$อดจะออก เช�นเด�ยัวก�บการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�ก ถ�าเอาสมองออกอยั�างเพิ�ยังพิอ โรคลุ่มช�กก)จะ“

หยัด น��นเป็�นค1ากลุ่�าวในผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดแลุ่�วยั�งไม�หายัเน$�องจากยั�งเอาจดก1าเน�ด”

การช�กออกไม�เพิ�ยังพิอ Shwartz ได�ว�จารณ&ถ2งการศั2กษาการผิ�าต�ดเส�นเลุ่$อดผิ�ดป็กต�ในสมองที่��ต�พิ�มพิ&ในวารสาร J Neurosurgery 2009 ถ2งบที่บาที่ของป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&โรคลุ่มช�กในการผิ�าต�ดเส�นเลุ่$อดผิ�ดป็กต� cavernous malformation

การผิ�าต�ดเส�นเลุ่$อดผิ�ดป็กต� cavernous malformation ซ์2�งม�ที่�.งป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&โรคลุ่มช�ก (epilepsy neurosurgeons) แลุ่ะป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&โรคหลุ่อดเลุ่$อดสมอง (vascular neurosurgeons) โดยัที่��วไป็ vascular neurosurgeons จะที่1าการผิ�าต�ดพิวกเส�นเลุ่$อดโป็@งพิอง (Aneurysms), เส�นเลุ่$อดผิ�ดป็กต� (AVM) ม�กจะร< �ส2กว�าการผิ�าต�ด cavernous malformation จะอยั<�ในพิวกเด�ยัวก�น ถ2งแม�จะไม�ม� active blood flow ใน cavernous malformation

ป็7ญหาเก�ดเม$�อ cavernous malformation มาด�วยัเร$�องช�กซ์2�งพิบ 40-70% หร$อเม$�ออาการช�กด$.อต�อยัาก�นช�ก ซ์2�งพิบ 35-40% ในขณะที่��การผิ�าต�ดเอาพิยัาธุ�สภูาพิออก (lesionectomy) เพิ�ยังพิอต�อการร�กษาภูาวะเลุ่$อดออกแลุ่ะป็,องก�นการเก�ดเลุ่$อดออก แต�ว�ตถป็ระสงค&ของการผิ�าต�ด cavernous malformation ที่��มาด�วยัเร$�องช�กค$อการที่1าให�หายัช�ก ถ2งแม� vascular surgeon จะเถ�ยังว�าพิวกเขาพิยัายัามป็,องก�นการเก�ดเลุ่$อดออกในอนาคต แต�ในความเป็�นจร�ง ความเส��ยังของการเก�ดเลุ่$อดออกใน superficial cavernous

malformation ที่��ไม�เคยัม�เลุ่$อดออกอยั<�ที่�� 0.00-0.6% ต�อป็5การฝึBกอบรมแลุ่ะป็ระสบการณ& ป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ที่��สามารถหยัดการช�กได�ค$อ ป็ระสาที่

ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&โรคลุ่มช�ก (epilepsy surgeons) อยั�างไรก)ตามยั�งม�ข�อถกเถ�ยังเก��ยัวก�บว�าการผิ�าต�ดตามสร�รว�ที่ยัา (tailored epilepsy surgery) โดยัใช� ECoG, functional

mapping, Wada test, implant จ1าเป็�นหร$อไม�เม$�อเที่�ยับก�บการผิ�าต�ดตามกายัว�ภูาคหร$อ anatomic resection ถ�าผิ�าต�ดแบบหลุ่�งเพิ�ยังพิอ การผิ�าต�ดโดยั vascular surgeon ก)น�าจะเพิ�ยังพิอซ์2�งจร�งๆแลุ่�วอยั�างหลุ่�งการผิ�าต�ดโดยัป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&เน$.องอก (tumor surgeon)

น�าจะด�กว�า ด�งน�.นจ2งเป็�นที่��เร$�องที่��ม�ป็ระโยัชน&ส1าหร�บผิ<�ป็@วยัแลุ่ะป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ลุ่มช�กในการต�ดส�นว�าการผิ�าต�ดโยักายัว�ภูาคไม�เพิ�ยังพิอ เพิราะว�าจะที่1าให�ผิลุ่การผิ�าต�ดไม�ด�เที่�าที่��ควร

ด�งน�.นรายังานจากวารสารต�างๆจ2งพิยัายัามที่��จะหาป็7จจ�ยัที่��ม�ผิลุ่ต�อผิลุ่การผิ�าต�ด เช�น ระยัะเวลุ่าการเป็�นโรคลุ่มช�ก ความถ��ของการช�ก ต1าแหน�งสมองด�านข�าง แลุ่ะการม�ช�กเกร)งกระตกร�วมด�วยั, ขนาดที่��ใหญ�, อายัน�อยัเม$�อผิ�าต�ด, ต1าแหน�งช�กหลุ่ายัจด, การผิ�าต�ดเอาออกหมด รวมถ2ง hemosiderin รอบๆ

ในรายังานของ Van Gompel การตรวจคลุ่$�นสมอง (Intraoperative ECoG) ในผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กสมองด�านข�าง ที่1าให�หายัช�ก (Engel I) 91%ที่��เวลุ่า 1 ป็5แลุ่ะ 83% เม$�อเวลุ่า 2 ป็5เม$�อเที่�ยับก�บการผิ�า lesionectomy อยั�างเด�ยัวม� Engel I 79% จากรายังานน�.แนวโน�มการร�กษาบางที่�อาจจะเป็ลุ่��ยันไป็โดยัควรจะค�ดว�า cavernous malformation ควรเป็�น epileptogenic lesion มากกว�า hemorrhagic vascular lesions แลุ่ะการร�กษาเพิ$�อจะที่1าให�หายัช�ก ยักเว�นแต�ว�าผิ<�ป็@วยัมาด�วยัอาการของเลุ่$อดออกหร$อต1าแหน�งอยั<�ที่�� posterior fossa,

brainstem ซ์2�งอาจใช�ยัที่ธุว�ธุ�ที่��ต�างออกไป็เพิราะว�าม�โอกาสเลุ่$อดออกมากกว�าแลุ่ะอยั<�ต1าแหน�งที่��เข�าถ2งลุ่1าบาก ซ์2�งหลุ่�กเด�ยัวก�นน�.อาจใช�ได�ก�บพิวกเน$.องอกแบบไม�ร�ายัแรงเช�น ganglioglioma,

DNET ซ์2�งผิ�าต�ดแบบ lesionectomy โดยั tumor surgeon ซ์2�งการผิ�าต�ดโดยั epilepsy

surgeon ม�โอกาสหายัมากกว�าโดยั oncologic lesionectomy surgery

ม�ค1ากลุ่�าวว�า “the enemy of the good is the better” เม$�อพิ<ดถ2งการหายัจากโรคลุ่มช�กหลุ่�งผิ�าต�ดสามารถน1าไป็ใช�ได�เช�นก�น แลุ่�วจะหาส��งที่��น�อยักว�าที่1าไมที่��มา: Schwartz T. Epilepsy Currents 2010; 10:59-60.

การผิ�าต�ดกระต�นสมองร�กษาโรคลุ่มช�กการกระต�นสมองเพิ$�อร�กษาโรคลุ่มช�กไม�ใช�เร$�องใหม� แต�การศั2กษาที่��เป็�นแบบ

randomized trial ไม�ม�มาก�อน ม�รายังานการศั2กษาแบบ multicenter ในป็ระเที่ศัสหร�ฐอเมร�กาแลุ่ะผิลุ่การศั2กษาที่��น�าสนใจในวารสาร Epilepsia เด$อนพิฤษภูาคม 2010

โดยัการศั2กษาน�.เป็�นการศั2กษาแบบ double-blind, randomized trial ในโรงพิยัาบาลุ่หลุ่ายัแห�งในสหร�ฐอเมร�กา โดยัการผิ�าต�ดฝึ7งเคร$�องกระต�นสมองที่��ต1าแหน�ง anterior

thalamus ในผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กแบบเฉัพิาะที่��จ1านวน 110 รายั ผิ<�ป็@วยัม�อาการช�กเฉัลุ่��ยั 19.5/เด$อน โดยัหลุ่�งผิ�าต�ดแบ�งผิ<�ป็@วยัเป็�น 2 กลุ่�ม กลุ่�มแรกไม�ได�ร�บการกระต�นเป็�นเวลุ่า 3 เด$อน (N=55) อ�กกลุ่�มได�ร�บการกระต�นเป็�นเวลุ่า 3 เด$อน (N=54) โดยัผิ<�ป็@วยัที่�.ง 2 กลุ่�มไม�ที่ราบว�าได�ร�บการกระต�นหร$อไม� หลุ่�งจากน�.นผิ<�ป็@วยัที่�.งหมดได�ร�บการกระต�นสมองต�.งแต�เด$อน 4-13 โดยัไม�ม�การป็ร�บยัา แลุ่ะหลุ่�งจากน�.นเป็�นการต�ดตามผิลุ่โดยัสามารถป็ร�บค�าต�างๆ ได�

ผิลุ่การศั2กษาพิบว�าในช�วงแรกที่��ผิ<�ป็@วยัไม�ที่ราบว�าได�ร�บการกระต�นหร$อไม� อาการช�กแบบ complex partial seizure ในกลุ่�มที่��ได�ร�บการกระต�นด�ข2.นกว�าในกลุ่�มที่��ไม�ได�ร�บการกระต�นอยั�างม�น�ยัส1าค�ญที่างสถ�ต� (36.3% vs 12.1%) อาการช�กแบบรนแรงด�ข2.น 40% ในกลุ่�มที่��ได�ร�บการก

ระต�นเที่�ยับก�บกลุ่�มที่��ไม�ได�ร�บการกระต�น 20% ผิ<�ป็@วยัที่��ม�จดช�กในส�วน temporal lobe ม�ค�าเฉัลุ่��ยัการช�กลุ่ดลุ่ง 44.2% ในกลุ่�มที่��ได�ร�บการกระต�นเที่�ยับก�บกลุ่�มที่��ไม�ได�ร�บการกระต�น 21.8%

ในการต�ดตามการร�กษาระยัะยัาว 2 ป็5 ผิ<�ป็@วยัม�ค�าเฉัลุ่��ยัความถ��ของการช�กลุ่ดลุ่ง 56%

แลุ่ะผิ<�ป็@วยั 54% ม�จ1านวนช�กลุ่ดลุ่งอยั�างน�อยั 50% แลุ่ะผิ<�ป็@วยั 14 คนไม�ม�อาการช�กอยั�างน�อยั 6

เด$อนม�ผิ<�ป็@วยั 5 เส�ยัช�ว�ตระหว�างการศั2กษาแต�ไม�เก��ยัวก�บการผิ�าต�ดแลุ่ะการกระต�นผิลุ่การศั2กษาสรป็ว�าการกระต�นสมอง anterior thalamic ที่1าให�อาการช�กลุ่ดลุ่ง แลุ่ะ

ม�ภูาวะแที่รกซ์�อนการผิ�าต�ดน�อยั ม�ป็ระโยัชน&ในผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กเฉัพิาะที่�� ที่��ด$.อต�อยัาที่��มา :Fisher R, et al. Electrical stimulation of the anterior thalamic nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010; 51:899-908.การผิ�าต�ดด�กว�าก�นยัาก�นช�ก

ในวารสาร Archive of neurology เด$อนธุ�นวาคม 2009 Van Ness จาก University of Texas Southwestern Medical Center ได�ว�จารณ&บที่ความเร$�องการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กในผิ<�ป็@วยัที่��ด$.อต�อยัาก�นช�กของ Choi ที่��ต�พิ�มพิ&ใน JAMA 2008; 300:2497-2505.

Choi ได�ต�พิ�มพิ&บที่ความเร$�อง Epilepsy surgery for pharmacoresistant

temporal lobe epilepsy: a decision analysis โดยัที่1าการศั2กษาป็ระโยัชน&ของการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กในผิ<�ป็@วยัที่��ด$.อต�อยัาก�นช�กก�บผิ<�ป็@วยัที่��ยั�งคงร�กษาด�วยัยัาก�นช�ก แลุ่ะเป็�ฯการศั2กษาโดยัใช� Monte Carlo model ผิลุ่การศั2กษาพิบว�าในผิ<�ป็@วยัที่��อายั 35 ป็5แลุ่ะม�จดก1าเน�ดการช�กที่�� temporal lobe การผิ�าต�ด anterior temporal resection จะช�วยัเพิ��ม survival 5 ป็5 (95% CI, 2.1-9.2) แลุ่ะเพิ��ม quality-adjusted life expectancy 7.5 quality-

adjusted life-years (95%, CI, -0.8-17.4) เน$�องจากการผิ�าต�ดที่1าให�เพิ��มป็5ที่��ม�ช�ว�ตโดยัไม�ม� disabling seizures ด�งน�.นจ2งไป็ลุ่ด seizure-related excess mortality แลุ่ะเพิ��มคณภูาพิช�ว�ต

Van Ness ได�ว�จารณ&ว�ายั�งคงต�องการข�อม<ลุ่หลุ่�งผิ�าต�ดจากศั<นยั&โรคลุ่มช�กที่��ที่1าการผิ�าต�ดมากว�า 20 ป็5หร$อมากกว�า นอกจากน�.ถ�าม�ยัาก�นช�กมห�ศัจรรยั&ที่��สามารถหยัด intractable

seizures ได� ผิลุ่การศั2กษาก)จะเป็ลุ่��ยัน แต�ก)ยั�งสงส�ยัว�าจะม�ยัาก�นช�กที่��สามารถแที่นที่��การผิ�าต�ดในผิ<�ป็@วยัที่��ด$.อต�อยัาก�นช�ก 2 ต�วหร$อมากกว�าหร$อไม�

ป็ระสาที่แพิที่ยั&ควรที่��จะส�งต�อผิ<�ป็@วยัไป็ยั�งที่��ที่��สามารถด<แลุ่ผิ<�ป็@วยัที่��ยั�งม�อาการช�กคงอยั<�หลุ่�งจากได�ร�กษาด�วยัยัาก�นช�ก เป็�นเวลุ่า 1 ป็5หร$อ ยัาก�นช�ก 2 ต�ว

การส�งต�อผิ<�ป็@วยัในระยัะเร��มแรกน�.เป็�นไป็ได�ยัากด�วยัหลุ่ายัเหตผิลุ่ ผิ<�ป็@วยัที่��อายัน�อยัม�กถ<กมองว�าส<ญเส�ยัสมรรถภูาพิน�อยัเม$�อเขายั�งม�อายัไม�มากพิอที่��จะข�บรถ, ที่1างาน, แต�งงาน แต�กลุ่ายัเป็�ฯส<ญเส�ยัสมรรถภูาพิไป็เม$�อม�นเป็�นที่��ป็ระจ�กษ&เม$�อไป็คาดหว�งต�อความช1านาญ(2nd GTC) อาจที่1าให� hippocampal atrophy มากข2.น แลุ่ะที่1าให�ความจ1าแยั�ลุ่ง, ม�ซ์2มเศัร�า, แลุ่ะโรคจ�ต แลุ่ะต�อมาต�องส�งต�อผิ<�ป็@วยั

ในการป็ระสบการณ&ของ Van Ness ผิ<�ป็@วยัม�กจะถ<กส�งต�อเม$�อเก�ดอบ�ต�เหต, ม� psychosocial morbidity, ไม�สามารถที่1าป็ระก�นได� แลุ่ะหมอที่��ด<แลุ่ผิ<�ป็@วยัไม�มารถด<แลุ่ผิ<�ป็@วยัต�อ

เพิราะว�าไม�ม�ป็ระก�น เม$�อไม�ม�ฐานะการเง�นข�.นพิ$.นฐานจ2งไม�เป็�นเวลุ่าที่��เหมาะสมที่��จะไป็ที่1าการป็ระเม�นก�อนผิ�าต�ดอยั�างลุ่ะเอ�ยัด โรงพิยัาบาลุ่บางแห�งไม�สามารถให�บร�การไป็ยั�งศั<นยั&ลุ่มช�ก แลุ่ะอาจต�องใช�เวลุ่านานกว�าจะได�การร�บรองว�าส<ญเส�ยัสมรรถภูาพิจากส1าน�กงานป็ระก�นส�งคม หร$อ Medicare

อ�กป็7จจ�ยัที่��ที่1าให�การส�งผิ<�ป็@วยัช�าค$อ การรายังานการช�กน�อยักว�าความจร�งเพิ$�อที่��จะได�สามารถข�บรถ ที่1างานได� บางที่�ก)ไม�ได�ตระหน�กถ2งอาการช�ก หร$อแพิที่ยั&อาจค�ดว�ายัอมร�บได�ถ�าผิ<�ป็@วยัม� complex partial seizures แลุ่ะไม�ว�น�จฉั�ยัว�าเป็�น intractable epilepsy

นอกจากน�.เราควรที่1าอยั�างไรในผิ<�ป็@วยัที่��ด$.อยัาก�นช�กแลุ่�วไม�ได�ผิ�าต�ด ที่�� University

of Texas Southwestern Medical Center ม�ผิ<�ป็@วยันอนในโรงพิยัาบาลุ่ป็ระมาณ 1000

คนในป็5 2008 แต�ม�การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�ก 61 รายั ที่1าไมถ2งม�การผิ�าต�ดน�อยั แลุ่ะการศั2กษาที่างระบาดว�ที่ยัาใน MTLE ควรจะม�ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดมากกว�าน�.

ที่�� U Texas Sothwestern Center ม�ผิ<�ป็@วยั 25% ที่��เป็�น psychogenic

nonepileptic seizures, 25% ไม�ช�กหลุ่�งจากเข�ามา monitor ที่��เหลุ่$อบางรายัไม�สามารถผิ�าต�ดได� หร$อบางรายัมา monitor เพิ$�อยั$นยั�นการว�น�จฉั�ยั บางรายัที่��เป็�นการช�กเฉัพิาะที่��ก)ไม�สามารถบอกข�างหร$อ ไม�สามารถบอกจดช�กได�เม$�อใช�เที่คโนโลุ่ยั�ในป็7จจบ�น บางรายัป็ฏิ�เสธุที่��จะที่1า invasive monitoring บางรายัยัาก�นช�กต�วสดที่�ายัที่1าให�อาการช�กลุ่ดลุ่งมาก

ป็7ญหาใหญ�ในการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กโดยัเฉัพิาะ MTLE (Mesial temporal lobe

epilepsy) ยั�งคงเป็�นเร$�องการส�งต�อผิ<�ป็@วยัไป็ยั�งศั<นยั&โรคลุ่มช�กในระยัะเร��มแรก ถ2งแม�ผิ<�ป็@วยัอาจไม�ได�ร�บการผิ�าต�ด แต�อาจม�โอกาสได�ร�บการร�กษา ได�ยัาก�นช�กต�วใหม�ที่��ด�กว�า หร$อได�ร�บการศั2กษาแลุ่ะจ�ดการ epilepsy comorbidities

ที่��มา:Van Ness. Surgery is the best option for intractable unilateral mesial temporal epilepsy. Arch Neurol 2009; 66:1554-6.การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กป็ลุ่อดภู�ยัจร�งหร$อ?

การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กป็ลุ่อดภู�ยัแค�ไหน เน$�องจากการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กต�างจากการผิ�าต�ดที่างศั�ลุ่ยักรรมป็ระสาที่อ$�นๆ เพิราะว�าเป็�นการผิ�าต�ดสมองหร$อต�ดกระแสไฟฟ,าในสมองที่��ป็กต�ซ์2�งอาจที่1าให�ม�ภูาวะแที่รกซ์�อนที่างด�านพิฤต�กรรม ความค�ด ด�งน�.นผิ<�ป็@วยัอาจต�องการการว�น�จฉั�ยัเพิ$�อหาข�างแลุ่ะต1าแหน�งของสมองที่��จะผิ�าต�ด ซ์2�งอาจเก�ดภูาวะแที่รกซ์�อนได� ด�งน�.นผิ<�ป็@วยัแลุ่ะญาต�ควรได�ร�บข�อม<ลุ่จากศั�ลุ่ยัแพิที่ยั& ในวารสาร Journal of neurosurgery เด$อนม�ถนายัน 2009 ได�รายังานภูาวะแที่รกซ์�อนในการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กน�.

ในรายังานน�.เป็�นการรวบรวมผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดที่�� Montreal Neurological

Institute, Canada โดยัเป็�นการรวบรวมการผิ�าต�ดร�กษาโรคลุ่มช�กโดยัป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ที่�านเด�ยัว (Andre Olivier) ต�.งแต�ค.ศั.1976-2006 โดยัได�ที่1าการผิ�าต�ดผิ<�ป็@วยัที่�.งหมด 491 รายัที่��ได�ร�บการใส�ข� .วไฟฟ,าในสมอง (invasive montiroing) โดยัว�ธุ� stereoEEG ที่�.งส�.น 6415 อ�เลุ่คโตรด แลุ่ะที่1าการผิ�าต�ดลุ่มช�ก 1905 รายัรวม 2449 การผิ�าต�ด

ผิลุ่การศั2กษาที่��รวบรวมไม�ม�ผิ<�ป็@วยัเส�ยัช�ว�ตเลุ่ยั ในการใส�ข� .วไฟฟ,าในสมองม�การต�ดเช$.อ 1.8%, เลุ่$อดออกในสมอง 0.8% ภูาวะแที่รกซ์�อนที่��เก�ดม�ความส�มพิ�นธุ&ก�บจ1านวนอ�เลุ่คโตรดที่��ใส�แลุ่ะจ1านวนกลุ่�บสมองที่��ใส�ครอบคลุ่ม โดยัสมองส�วนหน�า (frontal lobe) ความเส��ยังมากที่��สดในการเก�ด

 

เลุ่$อดออกในการผิ�าต�ดลุ่มช�ก ไม�ม�ภูาวะแที่รกซ์�อนร�ายัแรงเก�ดข2.น ส�วนมากเป็�นภูาวะแที่รกซ์�อนไม�

รนแรง โดยัพิบการต�ดเช$.อ 1%, เลุ่$อดออกในสมอง 0.7% ความเส��ยังเก�ดในรายัที่��ต�องที่1าการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กซ์1.า ผิ<�ป็@วยัอายัมาก อ$�นๆที่��พิบได�แก� ม�ไข� เส�นเลุ่$อดด1าที่��ขาอดต�น เยั$�อห�มสมองอ�กเสบแบบไม�ม�เช$.อ

ส�วนภูาวะแที่รกซ์�อนที่างระบบป็ระสาที่พิบได� 3.3% ที่��พิบบ�อยัค$อแขนขาอ�อนแรงคร2�งซ์�ก (1.5%) โดยัในรายัที่��ม�ภูาวะแที่รกซ์�อนที่างระบบป็ระสาที่แลุ่ะหายัภูายัใน 1 ป็5ม� 2.7% ส�วนที่��เป็�นถาวรม� 0.5% พิบมากเม$�อที่1าการต�ดสมองหลุ่ายักลุ่�บ (multilobar resections)> corpus callosotomy> extratemporal resections> temporal resections

ในรายังานน�.เป็�นรายังานที่��มาจากป็ระสบการณ&ของศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&เพิ�ยัง 1 ที่�านที่1าให�รายัผิลุ่การผิ�าต�ดไม�ม�ป็7จจ�ยัที่��แตกต�างก�นในด�านสถาบ�น, ป็ระสบการณ&ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&มาเก��ยัวข�อง นอกจากน�.เที่คน�คการใส�ข� .วไฟฟ,าในสถาบ�นน�.น�ยัมการที่1า stereoEEG ซ์2�งต�างจากบางแห�งที่��ม�กใส�แบบ subdural strip หร$อ grid electrode แต�ก)ม�ภูาวะเลุ่$อดออกน�อยั แต�ในรายังานน�.ผิ<�ป็@วยัส�วนมากน�าจะเป็�นผิ<�ใหญ� แลุ่ะไม�ม�การผิ�าต�ด hemispherectomy ซ์2�งเป็�นการผิ�าต�ดที่��น�าจะม�ภูาวะแที่รกซ์�อนมากกว�า แต�อยั�างไรก)ตาม พิบว�าการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กม�ความเส��ยังที่��ต1�าโดยัเฉัพิาะในม$อศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ที่��ม�ป็ระสบการณ&

ในป็ระสบการณ&ผิ<�เข�ยันเว)บ จากการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กเก$อบ 400 รายัพิบว�าไม�ม�อ�ตราตายัเช�นก�น ส�วนภูาวะแที่รกซ์�อนจากการผิ�าต�ดแลุ่ะที่างระบบป็ระสาที่ก)พิบว�าม�ต1�าเช�นก�น การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กจ2งม�ป็ระโยัชน&แลุ่ะค�มค�าเม$�อเที่�ยับก�บการร�บป็ระที่านยัาก�นช�กเม$�อม�อาการด$.อยัาก�นช�ก ยัาก�นช�กในการผิ�าต�ดสมอง PHT หร$อ LEV

อาการช�กหลุ่�งผิ�าต�ดสมองระยัะแรกเป็�นเหตการณ&ที่��เก�ดข2.นได�ป็ระมาณ 15-20% แต�ข2.นก�บพิยัาธุ�สภูาพิแลุ่ะชน�ดของการผิ�าต�ด ในแนวที่างการใช�ยัาก�นช�กของสมาคมป็ระสาที่อเมร�กาในผิ<�ป็@วยัอบ�ต�เหตบาดเจ)บที่��ศั�รษะลุ่ะผิ�าต�ดเน$.องอกในสมองแนะน1าให�หยัดยัาก�นช�กหลุ่�ง 1 ส�ป็ดาห&หลุ่�งผิ�าต�ดหร$อบาดเจ)บ แต�ไม�ม�การแนะน1าในสภูาวะอ$�นแลุ่ะแนวที่างที่��ม�อาจไม�ได�ใช�หร$อใช�แตกต�างก�นในที่างคลุ่�น�ก นอกจากน�.ม�บางรายังานพิบว�าการให�ยัาก�นช�กป็,องก�นเป็�นป็ระจ1าไม�ม�ป็ระโยัชน&ในการลุ่ดอาการช�ก

การป็,องก�นการช�กในผิ<�ป็@วยัที่��ม�ความเส��ยังม�เหตผิลุ่ด�แต�ต�องอยั<�ในเหตผิลุ่ที่��ภูาวะแที่รกซ์�อนจากการใช�ยัาน�อยักว�าโอกาสที่��จะม�อ�นตรายัจากการช�ก ในการผิ�าต�ดสมองการช�กเพิ�ยัง 1

คร�.งหลุ่�งผิ�าต�ดอาจเป็�นอ�นตรายัเพิราะที่1าให�ความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<ง ยัาก�นช�กที่��ใช�ป็,องก�นที่��ม�ค$อ phenytoin, Phenobarbital, valproate, carbamazepine, zonizamide, oxcarbazepine แต�ม�หลุ่�กฐานจ1านวนน�อยัที่��พิบว�ายัาสามารถป็,องก�นแลุ่ะสามารถที่1าให�ไม�เก�ดจดช�กได� (antiepileptogenic)

ในที่างป็ฏิ�บ�ต�ป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&จ2งน�ยัมให� phenytoin (PHT) ป็,องก�นหลุ่�งผิ�าต�ด แต�ป็7ญหาที่��พิบบ�อยัค$อ phenytoin ม�กที่1าให�เก�ดอาการไม�พิ2งป็ระสงค&เช�น แพิ�ยัา, ผิ$�นค�น, ผิ�วหน�งไหม�หร$อเน$.อตายัเม$�อยัาออกมานอกเส�นเลุ่$อด ยัา levetiracetam (LEV) เป็�นยัาก�นช�กที่��เร��มน1ามาใช�ป็,องก�นการช�กในที่างป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัศัาสตร& ยัา LEV ม�ผิลุ่ข�างเค�ยังน�อยั ม�เภูส�ชจลุ่นศัาสตร&ที่��ตรงไป็ตรงมา แลุ่ะม�ในร<ป็แบบฉั�ด (ในป็ระเที่ศัไที่ยัยั�งไม�ม�) ซ์2�งจากลุ่�กษณะของยัา LEV ที่��ม�ผิลุ่ข�างเค�ยังไม�

มากที่1าให�ป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&น1ามาใช�เพิ��มข2.นหลุ่�งผิ�าต�ด แต�ข�อม<ลุ่เก��ยัวก�บป็ระส�ที่ธุ�ภูาพิยั�งม�น�อยัในการใช�ลุ่�กษณะน�.

Milligan TA แลุ่ะคณะ (1) ได�ศั2กษายั�อนหลุ่�งในการใช�ยัา PHT เที่�ยับก�บ LVT ในการป็,องก�นอาการช�กหลุ่�งผิ�าต�ดสมอง พิบว�าม�ผิ<�ป็@วยั 1/105 รายัที่��ได�ยัา LEV แลุ่ะ ผิ<�ป็@วยั 9/210 รายัที่��ได� PHT ม�อาการช�กภูายัใน 7 ว�นหลุ่�งผิ�าต�ด (p=0.17) ม�ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บ PHT ม�อาการช�กระยัะแรกมากกว�าผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บ LEV เลุ่)กน�อยั; ในผิ<�ป็@วยั primary brain tumor ม�ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บ PHT ม�อาการช�กระยัะแรกมากกว�าผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บ LEV เลุ่)กน�อยั (3.6% vs 2.3%); ในผิ<�ป็@วยัที่��ไม�ใช�เน$.องอกในสมอง ม�ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บ PHT ม�อาการช�กระยัะแรกมากกว�าผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บ LEV เลุ่)กน�อยั (4.6% vs 0%)

ภูาวะไม�พิ2งป็ระสงค&ที่��ที่1าให�ต�องเป็ลุ่��ยันการร�กษาในโรงพิยัาบาลุ่เก�ดใน 1/105 ของผิ<�ป็@วยัที่��ได� LEV แลุ่ะ 38/210 ในผิ<�ป็@วยัที่��ได� PHT; แลุ่ะจากการต�ดตามเป็�นเวลุ่า 12 เด$อน 11/42 (26%)

ผิ<�ป็@วยัที่��ได� LEV vs 42/117 (36%) ผิ<�ป็@วยัที่��ได� PHT เก�ดเป็�นโรคลุ่มช�ก (p=0.34); 64% ของผิ<�ป็@วยัยั�งคงใช� LEV ขณะที่�� 26% ผิ<�ป็@วยัยั�งคงใช� PHT (p=0.03)

ซ์2�งผิ<�ศั2กษาได�สรป็ว�าที่�.ง LEV แลุ่ะ PHT ม�ความเส��ยังต�อการช�กหลุ่�งผิ�าต�ดน�อยั แลุ่ะความเส��ยังต�อการช�กระยัะหลุ่�งป็านกลุ่าง LEV ที่1าให�เก�ดอาการไม�พิ2งป็ระสงค&ระยัะแรกน�อยักว�า PHT

แลุ่ะม�การใช�ยัาต�อไป็ที่��ส<งกว�าในผิ<�ป็@วยัที่��เก�ดโรคลุ่มช�กที่��ระยัะเวลุ่า 1 ป็5Fountain (2) ได�ว�จารณ&ว�าการศั2กษาน�.เป็�นการศั2กษายั�อนหลุ่�ง แลุ่ะผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บยัา

PHT ม�อายัเฉัลุ่��ยัส<งกว�า ม� primary brain tumor น�อยักว�าแลุ่ะส�ดส�วนที่��ม�อาการช�กก�อนผิ�าต�ดน�อยักว�าที่1าให�ผิลุ่การศั2กษาอาจเบ��ยังเบนได� จ1าเป็�นต�องม�การศั2กษาแบบ case-control design

เที่�ยับระหว�าง LEV ก�บ PHT แต�อยั�างไรก)ตามการศั2กษาน�.ได�รายังานป็ระโยัชน&ที่างคลุ่�น�กของ LEV ว�าสามารถใช�แลุ่ะ better tolerated กว�า PHT ในการใช� prophylaxis ในการผิ�าต�ดสมองที่��มา:

1. Milligan TA, Hurwitz M, Bromfield EB. Efficacy and tolerability of levetiracetam versus phentoin after supratentorial neurosurgery. Neurology 208; 71:665-9.

2. Fountain NB. Should levetiracetam replace phenytoin for seizure prophylaxis after neurosurgery? Epilepsy currents 2009; 9:71-2.การผิ�าต�ด cavernoma ด�วยั intraop ECoG

การผิ�าต�ด cavernoma เพิ$�อร�กษาโรคลุ่มช�กเป็�นที่��ถกเถ�ยังก�นมานานว�าการผิ�าต�ดเฉัพิาะ cavernoma แลุ่ะ hemosiderin รอบๆ ก�บการใช� intraoperative

electrocorticography (ECoG) เพิ$�อด<คลุ่$�นสมองบนผิ�วสมองช�วยัในการผิ�าต�ด อยั�างไหนจะม�ผิลุ่การผิ�าต�ดให�หายัช�กด�กว�าก�น ในวารสาร J neurosurgery ฉับ�บบกมภูาพิ�นธุ& โดยั Van Gompel J.

แลุ่ะคณะได�ศั2กษาเป็ร�ยับเที่�ยับการผิ�าต�ด cavernoma ด�วยัว�ธุ�ที่�.งสองเป็ร�ยับเที่�ยับก�นโดยัเป็�นการศั2กษายั�อนหลุ่�งในผิ<�ป็@วยั cavernoma ที่��เมโยัคลุ่�น�กระหว�างป็5 1971-

2006 โดยัม�ผิ<�ป็@วยั temporal cavernoma 61 รายั ต1าแหน�งที่��พิบ mesial temporal lobe

35 รายัแลุ่ะ neocortical 26 รายั พิบว�าผิลุ่การผิ�าต�ด cavernoma ในต1าแหน�ง temporal แลุ่ะ extratemporal ไม�แตกต�างก�น โดยัม�ผิ<�ป็@วยัหายัช�ก 88% (Engel I)

ในผิ<�ป็@วยั temporal lobe cavernoma ที่��ใช� intraoperative ECoG ช�วยัในการผิ�าต�ดม�กจะม�การต�ดที่��กว�างขวางกว�าการที่1า lesionectomy แลุ่ะแนวโน�มที่��จ1านวนผิ<�ป็@วยัหายัจากการช�กมากกว�า แต�ไม�ม�น�ยัส1าค�ญที่างสถ�ต� กลุ่�าวค$อจ1านวนผิ<�ป็@วยัที่��หายัช�กที่�� 6 เด$อน, 1 ป็5 แลุ่ะ 2

ป็5ใน lesionectomy 79%, 77%, 79% vs EcoG guided resection 91%, 90%, 83%

ด�งน�.นข�อม<ลุ่ด�งกลุ่�าวสน�บสนนว�าการผิ�าต�ด intraoperative ECoG ม�ส�วนช�วยัเพิ��มการม�โอกาสหายัช�ก แต�จ1าเป็�นต�องช��งก�บความเส��ยังในรายัที่��ต�องต�ดเน$.อสมองที่��กว�าง โดยัเฉัพิาะในสมองข�างเด�นป็ระว�ต�การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กป็ระเที่ศัไที่ยัป็ระว�ต�การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กในป็ระเที่ศัไที่ยัอาจแบ�งออกได�เป็�น 3 ช�วงใหญ�ๆกลุ่�าวค$อ               ช่�วิงแรก (2505-2539) ในช�วงน�.เป็�นการเร��มต�นของการก�อต�.งป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัศัาสตร&ในป็ระเที่ศัไที่ยัโดยัป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ร �นบกเบ�กเช�น ศั.นพิ.จร�ส สวรรณเวลุ่า, ศั.นพิ.ส�ระ บณยัร�ตเวช,

ศั.นพิ.ร �งธุรรม ลุ่�ดพิลุ่� การผิ�าต�ดสมองส�วนใหญ�เป็�นการผิ�าต�ดเพิ$อร�กษาโรค การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กเป็�นการผิ�าต�ดโรคที่��ที่1าให�เก�ดอาการช�กเช�น อบ�ต�เหต, เน$.องอก, ฝึ5ในสมอง, พิยัาธุ�ในสมอง การตรวจว�น�จฉั�ยัโรคยั�งไม�ก�าวหน�ามากเช�นป็7จจบ�น โดยัในช�วงแรกการหาต1าแหน�งรอยัโรคใช�การตรวจเช�น ventriculography, pneumoencephalography, angiography แลุ่ะต�อมาม�การใช� CT

scan ที่1าให�เห)นการว�น�จฉั�ยัโรคด�ข2.น การผิ�าต�ดร�กษาโรคลุ่มช�กที่��ม�บ�นที่2กไว�เช�น hemispherectomy ม�การผิ�าต�ดคร�.งแรกโดยั ศั.นพิ. ส�ระ บณยัร�ตเวชในผิ<�ป็@วยั Sturge-Weber

syndrome, ม�การผิ�าต�ดอ$�นๆเช�น stereotactic amygdalotomy

                ช่�วิงที่��สอง (2540-2546) ในช�วงเวลุ่าน�.ม�แพิที่ยั&ร �นใหม�ที่��ม�ความสนใจด�านโรคลุ่มช�กแลุ่ะได�ศั2กษาเฉัพิาะที่างด�านโรคลุ่มช�กได�กลุ่�บมาจากต�างป็ระเที่ศั ม�การก�อต�.งคลุ่�น�กร�กษาโรคลุ่มช�กแบบครบวงจรคร�.งแรกในป็ระเที่ศัไที่ยัที่��โรงพิยัาบาลุ่จฬาลุ่งกรณ& การตรวจว�น�จฉั�ยัโรคด�ข2.นม�การตรวจหาสาเหตโรคลุ่มช�กด�วยั MRI ที่1าให�หาสาเหตของโรคลุ่มช�กได�ด�ข2.น, ม�การก�อต�.งการตรวจคลุ่$�นสมอง 24 ช��วโมงเพิ$�อหาสาเหตการช�ก, ม�การพิ�ฒนาการที่ดสอบวาดาส1าหร�บคนไที่ยัโดยัเฉัพิาะ, ม�การตรวจ SPECT scan, เร��มม�การผิ�าต�ดร�กษาโรคลุ่มช�กที่��ด$.อต�อยัาเช�น hippocampal sclerosis,

tumor การผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กที่��ม�ผิ�าต�ดในช�วงน�.เช�น temporal lobectomy, lesionectomy, hypothalamic hamartoma                ช่�วิงที่��สาม (2547- ปั�จจ�บันิ) ในช�วงน�.ม�การพิ�ฒนาการผิ�าต�ดร�กษาโรคลุ่มช�กที่��ก�าวหน�ามากข2.นม�ป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ที่��ศั2กษาการผิ�าต�ดที่างด�านโรคลุ่มช�กจากต�างป็ระเที่ศัในป็ระเที่ศัไที่ยัมากข2.นม�การพิ�ฒนาการผิ�าต�ดมากข2.นเช�นการผิ�าต�ด hemispherectomy, extratemporal lobectomy, multilobar resection, vagal nerve stimulation, , multiple subpial transection, การที่1า invasive monitoring นอกจากน�.การตรวจว�น�จฉั�ยัก)ม�การใช� PET scan,

fMRI ใช�ในการตรวจว�น�จฉั�ยั จนกลุ่�าวได�ว�าการผิ�าต�ดร�กษาโรคลุ่มช�กในป็ระเที่ศัไที่ยัได�เจร�ญก�าวหน�าที่�ดเที่�ยัมก�บป็ระเที่ศัที่างตะว�นตกแลุ่ะผิลุ่การร�กษาก)ไม�ต�างก�น(รายละเอ�ยดหาอ�านิได$จากหนิงส%อ Text book of epilepsy 2008 (Luders,editor)

chapter 19: Epilepsy surgery inThailand โดย T Srikijvilaikul, C Locharernkul, A Boongird) การเลุ่$อกผิ<�ป็@วยัก�อนผิ�าต�ด

การเลุ่$อกผิ<�ป็@วยัมาผิ�าต�ดเพิ$�อร�กษาโรคลุ่มช�กควรพิ�จารณาในคนไข�ที่��ด$.อต�อยัาก�นช�ก

เพิราะว�าคนไข�ที่��ควบคมอาการช�กไม�ได�ม�อ�ตราตายัมากกว�าคนที่��วไป็แลุ่ะที่1าให�ความจ1า ภูาวะที่างส�งคมม�ป็7ญหา ถ2งแม�ค1าว�าด$.อยัาจะยั�งไม�เป็�นที่��ตกลุ่งก�นว�าขนาดไหนค$อด$.อยัา แต�โดยัที่��วไป็เราด<ว�าถ�าคนไข�ด$.อต�อยัาร�กษาโรคลุ่มช�กมาตรฐาน 2 ต�วที่��ใช�ร�กษาด�วยัยัาต�วเด�ยัวหร$อ ใช�ยัาก�นช�กต�วเด�ยัวหน2�งคร�.งแลุ่ะยัาก�นช�กร�วมอ�กคร�.งไม�ได�ผิลุ่ ก)ควรที่��จะส�งต�อไป็ยั�งศั<นยั&ร�กษาโรคลุ่มช�กที่��สามารถผิ�าต�ดร�กษาโรคลุ่มช�กได�                         ในเด)กที่��ม�ช�กมากควรร�บส�งต�อเน$�องจากการผิ�าต�ดร�กษาที่��เร)วช�วยัลุ่ดโอกาสความพิ�การที่างส�งคม แลุ่ะพิ�ฒนาการได� ส�วนมากการป็ระเม�นคนไข�แต�ลุ่ะรายัจะด<เป็�นรายัๆไป็ นอกจากน�.คนไข�แลุ่ะครอบคร�วจ1าเป็�นต�องร�บร< �แลุ่ะเข�าใจว�าอาการช�กขณะน�.รนแรงที่�.งๆที่��ร �กษาด�วยัยัาที่��เหมาะสม แลุ่ะป็ร2กษาก�บแพิที่ยั&ถ2งความคาดหว�งในการผิ�าต�ดร�กษา เพิ$�อช�วยัในการต�ดส�นใจการป็ระเม�นก�อนผิ�าต�ดการป็ระเม�นผิ<�ป็@วยัก�อนผิ�าต�ดหร$อ presurgical evaluation เป็�นข�.นตอนที่��เตร�ยัมข�อม<ลุ่คนไข� เพิ$�อที่��จะหา epileptogenic zone หร$อขอบเขตของจดก1าเน�ดการช�ก แบ�งเป็�นข�.นตอนด�งน�.                                                ขั้'นิตัอนิที่�� 1

                                        การซ์�กป็ระว�ต� ตรวจร�างกายัเหม$อนในผิ<�ป็@วยัที่างระบบป็ระสาที่ แต�ต�องซ์�กรายัลุ่ะเอ�ยัดเก��ยัวก�บป็ระว�ต�การช�ก ชน�ดของการช�ก ป็ระว�ต�อ$�นๆที่��อาจม�ส�วนที่1าให�เก�ดอาการช�กเช�นอบ�ต�เหต ป็ระว�ต�ครอบคร�ว การผิ�าต�ดสมอง ป็ระว�ต�การใช�ยัาก�นช�กแลุ่ะผิลุ่ข�างเค�ยัง                                        การตรวจคลุ่$�นสมองที่��วไป็ (Routine EEG) ที่1าเป็�นแบบคนไข�นอก                                        การตรวจสมอง 24 ช��วโมง (24-hour video-EEG

monitoring) ผิ<�ป็@วยัต�องเข�ามานอนในห�องครวจคลุ่$�นสมอง ซ์2�งจะม�กลุ่�องว�ด�โอจ�บภูาพิตลุ่อด 24

ช��วโมงแลุ่ะต�ดข�.วไฟฟ,าที่��หน�งศั�รษะตลุ่อดเวลุ่าเพิ$�อด<คลุ่$�นสมองขณะที่��ไม�ช�กแลุ่ะขณะช�กแลุ่ะด<ภูาพิลุ่�กษณะการช�กเป็ร�ยับเที่�ยับก�บคลุ่$�นสมอง ม�กจะต�องลุ่ดยัาก�นช�กขณะที่1าเพิ$�อให�ผิ<�ป็@วยัม�อาการช�ก โดยัที่��วๆไป็ต�องนอนโรงพิยัาบาลุ่ป็ระมาณ 1 อาที่�ตยั&ข2.นก�บข�อม<ลุ่ที่��ได� โดยัที่��วไป็แพิที่ยั&ต�องการด<อาการช�กป็ระมาณ 3-5 คร�.ง บางคร�.งอาจที่1าการตรวจ SPECT ระหว�างอยั<�โรงพิยัาบาลุ่ด�วยั                                       การตรวจคลุ่$�นแม�เหลุ่)กไฟฟ,าสมอง (MRI) เป็�นการตรวจเพิ$�อด<ภูาพิสมองอยั�างลุ่ะเอ�ยัดซ์2�งเป็�นมาตรฐานในป็7จจบ�น ส�วนมากเราไม�ที่1าเอกซ์&เรยั&คอมพิ�วเตอร&เน$�องจากภูาพิที่��ได�ไม�ลุ่ะเอ�ยัดพิอ การตรวจแม�เหลุ่)กไฟฟ,าส1าหร�บโรคลุ่มช�กต�องต�ดภูาพิลุ่ะเอ�ยัดอยั�างน�อยั 2 ม�ลุ่ลุ่�เมตรเพิ$�อจะได�เห)นควมผิ�ดป็กต�ได�ด�แลุ่ะต�องที่1าภูาพิเที่คน�ค  FLAIR (Fluid attenuated inverson

recovery)  เน$�องจากความผิ�ดป็กต�เพิ�ยังเลุ่)กน�อยัจะเห)นได�ช�ดในการตรวจแบบน�.                                       PET scan เพิ$�อด<ความผิ�ดป็กต�ของเมตาบอลุ่�สมขณะที่��ผิ<�ป็@วยัไม�ช�ก ที่��ใช�ก�นที่��วๆไป็ค$อ fluorodeoxy glucose ในรายัที่��ม�เมตาอลุ่�สมต1�าบร�เวณใดของสมองเช$�อว�าม�ความส�มพิ�นธุ&ก�บจดก1าเน�ดการช�ก ม�ป็ระโยัชน&ในรายั temporal lobe epilepsy

                                      SPECT เป็�นการฉั�ดสารก�มม�นตร�งส�ขณะที่��ผิ<�ป็@วยัช�ก ในขณะที่��ม�อาการช�กจะม�เลุ่$อดไป็เลุ่�.ยังบร�เวณที่��เป็�นจดก1าเน�ดการช�กมาก การฉั�ดต�องฉั�ดด�วยัความรวดเร)ว จ1าเป็�นต�องม�พิยัาบาลุ่ที่��ด<แลุ่ที่��สามารถตรวจพิบอาการช�กได�ที่�นที่�วงที่�แลุ่ะฉั�ดภูายัในไม�เก�น 20 ว�นาที่�ของการช�กเพิ$�อให�ได�ข�อม<ลุ่ที่��แน�นอน แลุ่�วน1าผิ<�ป็@วยัไป็ถ�ายัภูาพิด�วยัเอกซ์&เรยั&คอมพิ�วเตอร&

                                     Functional MRI เป็�นการตรวจด�วยัแม�เหลุ่)กไฟฟ,าแต�เป็�นการหาต1าแหน�งสมองที่��ที่1าหน�าที่�� แลุ่�วแต�ว�าจะตรวจหาอะไรเช�นหาสมองที่��ควบคมการเคลุ่$�นไหวก)อาจให�คนไข�เคลุ่$�อนไหวม$อ หร$อด<สมองเก��ยัวก�บภูาษาก)ให�คนไข�พิ<ด อ�านหน�งส$อ ข�อด�ค$อเป็�นว�ธุ�ที่��ไม�เจ)บต�วแต�ความจ1าเพิาะของภูาพิที่��ได�อาจไม�ด�เที่�าการตรวจด�วยัการกระต�นสมองโดยัตรง นอกจากน�.ป็7จจบ�นม�การตรวจคลุ่$�นสมองด�วยัแม�เหลุ่)กไฟฟ,าหร$อ fMRI-EEG เพิ$�อด<คลุ่$�นสมองที่��ผิ�ดป็กต�ว�ามาจากสมองตรงต1าแหน�งใด                                    การที่ดสอบจ�ตป็ระสาที่ เพิ$�อด<ว�าผิ<�ป็@วยัม�ป็7ญหาที่างด�านจ�ตใจหร$อไม�เน$�องจากบางส�วนของคนไข�เม$�อที่ดสอบจะพิบความผิ�ดป็กต�ได� นอกจากน�.ยั�งม�ารที่ดสอบสต�ป็7ญญา ความจ1ารวมถ2งที่ดสอบด<ว�าจดก1าเน�ดการช�กว�าน�าจะม�ความบกพิร�องสมองส�วนใด การผิ�าต�ดม�โอกาสที่1าให�เก�ดการส<ญเส�ยัที่างด�านใดได�บ�าง การตรวจโดยัลุ่ะเอ�ยัดจ1าเป็�นต�องใช�ผิ<�เช��ยัวชาญที่างด�านน�.โดยัเฉัพิาะแลุ่ะช1านาญด�านโรคลุ่มช�ก ซ์2�งในป็ระเที่ศัไที่ยัหาได�ยัาก                           ขั้'นิตัอนิที่�� 2    

                                       หลุ่�งจากได�ข�อม<ลุ่จากข�.นตอนที่�� 1 แพิที่ยั&จะป็ระชมเพิ$�อสรป็ว�าผิ<�ป็@วยัสามารถผิ�าต�ดได�หร$อไม� หร$อข�อม<ลุ่ที่��ได�ยั�งไม�เพิ�ยังพิอ อาจต�องที่1าการตรวจเพิ��มข2.น ในข�.นตอนที่�� 2 น�.ได�แก�การที่ดสอบสมองเด�นด�านภูาษาแลุ่ะความจ1าโดยัการที่ดสอบที่��เร�ยักว�า Wada test หร$อ Intracarotid amytal test เป็�นการที่ดสอบโดยัน1าผิ<�ป็@วยัไป็ห�องสวนหลุ่อดเลุ่$อดเพิ$�อใส�สายัสวนที่��ขาหน�บแลุ่�วแยังสายัไป็ในเส�นเลุ่$อดสมองข�างใดข�างหน2�งแลุ่�วฉั�ดสารในกลุ่�ม barbiturates ซ์2�งเสม$อนเป็�นการที่1าให�สมองข�างที่��ฉั�ดไม�ที่1างานแลุ่ะระหว�างน�.แพิที่ยั&จะที่1าการที่ดสอบก1าลุ่�งแขนขา ที่ดสอบความจ1า การพิ<ดของผิ<�ป็@วยั ที่1าให�สามารถบอกข�างสมองเด�น แลุ่ะความจ1าได�                           ขั้'นิตัอนิที่�� 3                                       ถ�าข�อม<ลุ่ที่��ได�ยั�งไม�เพิ�ยังพิอในการผิ�าต�ดแพิที่ยั&จะใช�ว�ธุ�ข� .นส<งข2.นเพิ$�อให�ได�ข�อม<ลุ่ในการผิ�าต�ดจดก1าเน�ดการช�กเช�นการที่1า                                     Intraoperative electrocorticography เป็�นการตรวจด<คลุ่$�นสมองระหว�างผิ�าต�ด แลุ่ะเป็�นแนวที่างในการต�ดจดก1าเน�ดการช�ก บางคร�.งอาจที่1าในผิ<�ป็@วยัที่��ไม�ดมยัาสลุ่บเพิ$�อด<สมองที่��ที่1าหน�าที่��เก�ยัวก�บภูาษา การเคลุ่$�อนไหว                                              Invasive monitoring เป็�นการผิ�าต�ดฝึ7งข�.วไฟฟ,าเพิ$�อด<จดก1าเน�ดการช�กโดยัตรงแลุ่ะสามารถด<ต1าแหน�งสมองที่��ม�หน�าที่��ที่��ส1าค�ญ การผิ�าต�ดต�องใช�ที่�มงานที่��ม�ความพิร�อม      ชน�ดของการผิ�าต�ดผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กแบ�งได�ด�งน�.                                    1. Resective surgery เป็�นการต�ดจดก1าเน�ดการช�ก เพิ$�อว�ตถป็ระสงค&ให�หายัขาดจากโรคลุ่มช�ก การผิ�าต�ดชน�ดน�.เช�น การที่1า temporal lobectomy หร$อต�ดสมองด�านข�าง, การต�ดรอยัโรคเช�น เน$.องอก, เส�นเลุ่$อดผิ�ดป็กต�ในสมอง                                    2. Palliative surgery เป็�นการผิ�าต�ดเพิ$�อให�อาการช�กที่เลุ่าลุ่งเน$�องจากจดก1าเน�ดการช�กม�ที่��วๆไป็หร$อหลุ่ายัแห�งหร$อการต�ดจดก1าเน�ดการช�กอาจที่1าให�พิ�การได� การผิ�าต�ดชน�ดน�.เช�นการที่1า Vagal nerve stimulation (VNS), การต�ดที่างเช$�อมสมองสองข�างหร$อ

Corpus callosotomy                                   นอกจากน�.เรายั�งอาจแบ�งกลุ่�มของการผิ�าต�ดออกเป็�นผิ<�ใหญ�แลุ่ะเด)กเน$�องจากสาเหตของการช�กที่��พิบบ�อยัอาจแตกต�างก�นแลุ่ะแบ�งตามกายัว�ภูาคเป็�น Temporal lobe

surgery ซ์2�งเป็�นการผิ�าต�ดที่��ที่1าบ�อยัในผิ<�ใหญ�แลุ่ะ extratemporal lobe surgery ซ์2�งเป็�นการผิ�าต�ดที่��บ�อยัในเด)ก การต�ดสมองด�านข�างสมองด$านิขั้$างหร%อ  Temporal lobe surgery

                  Temporal lobe epilepsy เป็�นโรคลุ่มช�กที่��ด$.อต�อยัาที่��พิบบ�อยัแลุ่ะเป็�นสาเหตที่��ผิ<�ป็@วยัมาร�บการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กมากที่��สด การผิ�าต�ดสมองบร�เวณน�.ข2.นก�บสาเหตของโรคลุ่มช�ก แต�สาเหตที่��พิบบ�อยัที่��ผิ<�ป็@วยัมาผิ�าต�ดค$อ Hippocampal sclerosis หร$อแผิลุ่เป็�นสมองด�านข�างส�วนใน การผิ�าต�ดในโรคน�.โดยัหลุ่�กค$อการเอาส�วนสมองด�านในค$อ  Hiippocampus, amygdala,

parahippocampus, uncus ออกซ์2�งเที่คน�กการผิ�าต�ดข2.นก�บศั�ลุ่ยัแพิที่ยั& ความถน�ด สถาบ�น แต�ว�ธุ�ที่��น�ยัมค$อการต�ดเอาสมองด�านข�างบร�เวณผิ�วออกส�วนหน2�งแลุ่�วเอาสมองส�วนที่��เป็�นแผิลุ่เป็�นออกหร$อที่��น�ยัมเร�ยักว�า anterior temporal lobectomy

                 การผิ�าต�ด Temporal lobectomy ชน�ดต�างๆม�ด�งน�.              1. Standard anterior temporal lobectomy ด�งที่��กลุ่�าวมาแลุ่�วค$อการต�ดเอาสมองส�วนผิ�วด�านนอกออกส�วนหน2�งซ์2�งป็กต�ในสมองข�างไม�เด�นจะต�ดป็ระมาณ 4-5 cm แลุ่�วจ2งเอาส�วน amugdalohippocampus ออกต�อมา ส�วนในสมองข�างที่��เด�นอาจเอาสมองส�วนผิ�วหร$อ temporal cortex ออกป็ระมาณ 3-4 cm

             2. Tailored temporal lobectomy ว�ธุ�น�.เป็�นการต�ดสมองคลุ่�ายัก�บว�ธุ�ข�างต�นแต�การขอบเขตการต�ดสมองใช�การตรวจด<คลุ่$�นสมองในห�องผิ�าต�ด Intraoperative

electrocorticography นอกจากน�.ในสมองข�างเด�นอาจใช�ไฟฟ,ากระต�นเพิ$�อด<ต1าแหน�งของภูาษาซ์2�งเช$�อว�าสมองแต�ลุ่ะคนไม�เหม$อนก�น ว�ธุ�น�.ไม�ค�อยัได�ร�บความน�ยัมในป็7จบ�นเน$�องจากใช�เวลุ่าในการผิ�าต�ดมากแลุ่ะผิ�าต�ดโดยัว�ธุ� awake craniotomy

            3.  Selective amygdalohippocampectomy การผิ�าต�ดว�ธุ�น�.เน$�องจากเช$�อว�าการเอาเฉัพิาะพิยัาธุ�สภูาพิส�วน hippocampal sclerosis  ออกก)เพิ�ยังพิอแลุ่ะผิลุ่การผิ�าต�ดไม�ต�างจากการผิ�าต�ดว�ธุ� Standard anterior temporal lobectomy แลุ่ะอาจที่1าให�ม�ผิลุ่ที่างด�าน neuropsychological น�อยักว�า การผิ�าต�ดม�หลุ่ายัว�ธุ�เช�น transulcal, transcortical, transylvian, transparahippocampal selective amygdalohippocampectomy              นอกจากการผิ�าต�ดข�างต�นแลุ่�วถ�าพิยัาธุสภูาพิเป็�นสาเหตอ$�นเช�น เน$.องอก (Tumor),

เส�นเลุ่$อดผิ�ดป็กต� (AVM, Cavernoma), เซ์ลุ่ลุ่&ผิ�ดป็กต�แต�ก1าเน�ด (Corical dysplasia)  การผิ�าต�ดข2.นก�บผิลุ่การป็ระเม�นก�อนผิ�าต�ดแลุ่ะสมองด�านที่��เป็�นเช�น อาจเอาเฉัพิาะพิยัาธุ�สภูาพิออก (lesionectomy), เอาพิยัาธุ�สภูาพิออกร�วมก�บสมองส�วนใน (lesionectomy &

amygdalohippocampectomy), เอาพิยัาธุ�สภูาพิออกร�วมก�บการด<คลุ่$�นสมองขณะผิ�าต�ด (Lesionectomy & intraoperative EcoG), การฝึ7งข�.วไฟฟ,าในสมองเพิ$�อหาขอบเขตของจดช�กแลุ่ะกระต�นด<สมองที่��ส1าค�ญ (Invasive monitoring)

             การผิ�าต�ดบร�เวณน�.ในป็7จจบ�นค�อนข�างป็ลุ่อดภู�ยัม�อ�ตราการเส�ยัช�ว�ตน�อยัมาก (<1%),

ภูาวะแที่รกซ์�อนที่��อาจเก�ดได�เช�น แขนขาอ�อนแรง, อ�มพิาตถ�าเก�ดภูยั�นตรายัต�อเส�นเลุ่$อดแดง anterior choroidal , ลุ่านสายัตาด�านตรงข�ามส�วนบนเส�ยัไป็บางส�วน (asymptomatic

superior quadrantanopsia) ซ์2�งป็กต�ม�กไม�รบกวนช�ว�ตป็ระจ1าว�น, เยั$�อห�มสมองอ�กเสบแบบต�ดเช$.อแลุ่ะไม�ต�ดเช$.อ (septic & chemical meningitis), เลุ่$อดออกในสมองบร�เวณที่��ผิ�าต�ดหร$อห�างจากที่��ผิ�าต�ด (remote hematoma) แต�ส�วนมากแลุ่�วภูาวะแที่รกซ์�อนพิวกน�.พิบได�ไม�มากแลุ่ะเป็�นช��วคราว  การต�ดสมองคร2�งซ์�กการผิ�าต�ดสมองคร2�งซ์�กหร$อ Hemispherectomy เป็�นการผิ�าต�ดที่��ม�มานานแลุ่�วโดยัป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยัที่�านแรกที่��ผิ�าต�ดค$อ Dandy แต�เป็�นการผิ�าต�ดในคนไข�ที่��เป็�นเน$.องอกร�ายัแรงในสมอง ต�อมาป็ระมาณป็5 1938 McKenzie ได�ที่1าผิ�าต�ดชน�ดน�.ในคนไข�ผิ<�หญ�งที่��เป็�นโรคลุ่มช�ก หลุ่�งจากน�.ก)ม�รายังานการผิ�าต�ดในผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กเร$�อยัมา แต�ต�อมาม�รายังานว�าเม$�อต�ดตามผิลุ่ระยัะยัาวพิบว�าผิ<�ป็@วยัเส�ยัช�ว�ตหร$อม�ภูาวะแที่รกซ์�อนหลุ่�งผิ�าต�ดที่��เร�ยักว�า cerebral hemosiderosis ที่1าให�การผิ�าต�ดลุ่ดความน�ยัมลุ่งไป็                          ต�อมาเม$�อม�ความก�าวหน�าในที่างการแพิที่ยั&แลุ่ะการผิ�าต�ด ม�เคร$�องม$อที่��ด�ข2.น การดมยัาสลุ่บที่��ป็ลุ่อดภู�ยัข2.น แลุ่ะม�การด�ดแป็ลุ่งว�ธุ�การผิ�าต�ดที่1าให�เส�ยัเลุ่$อดน�อยัลุ่งแต�สามารถต�ดการเช$�อมต�อระหว�างสมองข�างที่��ไม�ด�ก�บสมองข�างที่��ด�ซ์2�ง Rasmussen ป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ชาวแคนาดาเป็�นผิ<�พิ�ฒนาเที่คน�คน�. ที่1าให�ม�เน$.อสมองเหลุ่$ออยั<�แต�กระแสไฟฟ,าไม�สามารถข�ามไป็อ�กข�างได�ที่��เราเร�ยักว�า Functional hemispherectomy ซ์2�งต�อมาก)ม�ผิ<�ด�ดแป็ลุ่งเที่คน�คอ�กหลุ่ายัว�ธุ� แต�โดยัหลุ่�กการแลุ่�วค$อการต�ดการเช$�อมต�อภูายัในสมองเองแลุ่ะระหว�างสมองที่�.งสองข�าง ป็7จจบ�นการผิ�าต�ดค�อนข�างป็ลุ่อดภู�ยัมากข2.น อ�ตราการเส�บช�ว�ตจากการผิ�าต�ดน�อยัมาก แต�ก)ยั�งเป็�นการผิ�าต�ดที่��ใหญ�เน$�องจากผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดม�กเป็�นเด)กเลุ่)ก น1.าหน�กต�วน�อยัการเส�ยัเลุ่$อดมากที่1าให�ม�ความเส��ยัง แต�ผิลุ่การผิ�าต�ดโดยัที่��วไป็ค�อนข�างด�มาก                         ขั้$อบั�งช่�'ในิการผ่�าตัดค$อ ผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กที่��ด$.อต�อยัาแลุ่ะม�พิยัาธุ�สภูาพิของสมองข�างหน2�ง ผิ<�ป็@วยัส�วนมากม�กจะม�แขนขาอ�อนแรงข�างหน2�ง ในสม�ยัก�อนเราม�กจะรอให�ผิ<�ป็@วยัอ�อนแรงจนไม�สามารถม�การใช�งานของน�.วม$อข�างที่��อ�อนแรงได� แต�ป็7จจบ�นเราอาจที่1าการผิ�าต�ดให�เร)วข2.นเน$�องจากถ�ารอจนม$อข�างที่��อ�อนแรงใช�งานไม�ได�อาจที่1าให�ผิ<�ป็@วยัเส�ยัโอกาสที่��จะหายัจากการช�กโดยัเร)ว เน$�องจากเด)กเลุ่)กโอกาสที่��สมองอ�กข�างสามารถที่1าหน�าที่��ที่ดแที่นได� แต�ยั�งไม�ม�การศั2กษาที่��แน�ช�ดว�าการผิ�าต�ดเม$�อคไข�อายัน�อยัมากจะด�กว�าเม$�อรอให�โตข2.นหร$อไม� คงต�องช��งน1.าหน�กระหว�างความเส��ยังในการผิ�าต�ดในเด)กเลุ่)กมากก�บโอกาสหายัช�กเร)ว ข�อบ�งช�.ในการผิ�าต�ดที่��พิบบ�อยัค$อใน                             1. Hemimegalencephaly เป็�นความผิ�ดป็กต�แต�ก1าเน�ดของสมองซ์2�งพิบว�าสมองข�างหน2�งใหญ�กว�าอ�กด�านหน2�งมาก เด)กม�กม�อาการช�กต�.งแต�อายัน�อยัๆหร$อบางรายัต�.งแต�ในครรภู& เม$�อที่1า MRI จะพิบสมองม�ลุ่�กษณะใหญ�มากเหม$อนเน$.องอกแลุ่ะอาจเบ�ยัดสมองไป็อ�กข�างหน2�ง               

                          2. Diffuse cortical dysplasia เป็�นความผิ�ดป็กต�แต�ก1าเน�ดของสมองข�าง

หน2�งเช�นเด�ยัวก�บ hemimegalencephaly แต�ลุ่�กษณะสมองอาจด<ไม�ใหญ�มากเที่�า แต�เม$�อที่1า MRI

จะพิบความผิ�ดป็กต�ของสมองข�างหน2�งซ์2�งลุ่�กษณะของร�องสมองจะมองไม�เห)นช�ด บางคนอาจม�พิยัาธุ�มากส�วนใดส�วนหน2�งของสมองเช�นด�านหน�า หร$อด�านหลุ่�งแต�ความผิ�ดป็กต�เป็�นที่�.งสมอง                                          3. Rasmussen's encephalitis เป็�นการอ�กเสบของสมองข�างหน2�งที่1าให�ผิ<�ป็@วยัม�อาการช�กเฉัพิาะที่�� ยั�งไม�ที่ราบสาเหตที่��แน�ช�ด แต�ม�รายังานว�าไวร�สอาจม�ส�วนเก��ยัวข�องหร$อเก��ยัวก�บพิวก autoimmnue เม$�อผิ�านไป็ระยัะหน2�งผิ<�ป็@วยัจะม�พิ�ฒนาการแยั�ลุ่ง แขนขาจะเร��มอ�อนแรงลุ่งเร$�อยัๆ อาการช�กเป็�นมากข2.นบางรายัม�อาการช�กเฉัพิาะที่��อยั<�ตลุ่อดเวลุ่า (Epilepsia partialis continua)เม$�อที่1า MRI ต�ดตามเป็�นระยัะจะพิบว�าสมองจะฝึ@อลุ่งข�างหน2�ง                        4. Sturge-Weber syndrome เป็�นโรคที่��ผิ<�ป็@วยัม�ความผิ�ดป็กต�ที่างผิ�วหน�งที่��เราจะเห)นป็านแดงตรงใบหน�าตามที่��เส�นป็ระสาที่สมองเส�นที่�� 5 มาเลุ่�.ยังใบหน�าร�วมก�บม�เส�นเลุ่$อดผิ�ดป็กต�ของเยั$�อห�มสมอง (pial angiomatosis) ต�อมาพิบว�าม�สมองฝึ@อข�างหน2�ง ซ์2�งเป็�นสาเหตที่1าให�ผิ<�ป็@วยัช�ก                        5. Porencephalic cyst สมองม�แผิลุ่เป็�นเก�ดได�หลุ่ายัสาเหตที่��พิบบ�อยัเก�ดจากความผิ�ดป็กต�ตอนต�.งครรภู& ตอนคลุ่อดหร$อหลุ่�งคลุ่อดที่1าให�เก�ดการขาอเลุ่$อดไป็เลุ่�.ยังสมองที่��เราพิบบ�อยัค$อการขาดเลุ่$อดของเส�นเลุ่$อด middle cerebral artery ที่1าให�สมองบร�เวณน�.นฝึ@อกลุ่ายัเป็�นถงน1.า นอกจากน�.อาจเก�ดจากสาเหตอ$�นเช�นอบ�ต�เหตได� Functional hemispherectomy                     การผ่�าตัดแบ�งออกได�เป็�น 2 แบบใหญ�ๆค$อ                     1. Anatomical hemispherectomy เป็�นการต�ดเน$.อสมองข�างที่��ม�พิยัาธุ�สภูาพิออกหมดเหลุ่$อเฉัพิาะบร�เวณส�วนกลุ่าง (basal ganglia)การผิ�าต�ดว�ธุ�น�.เป็�นว�ธุ�ที่��แน�นอนว�าสมองที่��ม�พิยัาธุ�สถาพิได�ถ<กเอาออก แต�เป็�นการผิ�าต�ดที่��ม�โอกาสเส�ยัเลุ่$อดมากกว�าแลุ่ะโอกาสกาสที่��จะเก�ดผิลุ่แที่รกซ์�อนระยัะยัาวเช�น hemosiderosis ถ2งแม�ในป็7จจบ�นที่��ม�การผิ�าต�ดชน�ดน�.จะไม�ม�รายังานผิลุ่แที่รกซ์�อนชน�ดน�.จากการผิ�าต�ดชน�ดน�.ก)ตาม                     2. Functional hemispherectomy เป็�นการผิ�าต�ดที่��ด�ดแป็ลุ่งมาโดยัการต�ดเน$.อสมองตรงกลุ่างให�ม�ช�องว�างแลุ่�วเข�าไป็ต�ดเส�นป็ระสาที่ที่��เช$�อมต�อสมองอ�กข�างผิ�านที่างโพิรงสมอง ว�ธุ�น�.ยั�งม�แบ�งยั�อยัอ�กหลุ่ายัเที่คน�คแต�โดยัหลุ่�กการค$อการต�ดการเช$�อมต�อของสมอง โดยัที่��เน$.อสมองที่��ม�พิยัาธุ�สภูาพิยั�งคงอยั<�แต�ไม�สามารถส�งกระแสไฟฟ,าไป็ข�างที่�ด�ได� ข�อด�ค$อลุ่ดระยัะเวลุ่าการผิ�าต�ดแลุ่ะเส�ยัเลุ่$อดแลุ่ะการเหลุ่$อเน$.อสมองไว�ที่1าให�ลุ่ดการเก�ดผิลุ่แที่รกซ์�อนเช�น hemosiderosis, การม�น1.าค��งในสมอง, การที่��สมองข�างที่��ด�เคลุ่$�อนไป็ด�านตรงข�ามเน$�องจากไม�ม�เน$.อการต�ดที่างเช$�อมสมองสองข�างการตัดการเช่%�อมตั�อสมองที่'งสองขั้$างหร%อ Corpus callosotomy

                  ในคนป็กต�สมองสองข�างเช$�อมต�อก�นด�วยัใยัป็ระสาที่ซ์2�งม�เส�นป็ระสาที่เช$�อมต�อหลุ่ายัต1าแหน�งแต�ที่��ส1าค�ญค$อส�วนที่��อยั<�ตรงกลุ่างเหน$อโพิรงสมองซ์2�งเช$�อมต�อสมองที่�.งสองข�างที่��เร�ยักว�า  corpus callosum โดยัการร�บข�อม<ลุ่จากสมองข�างหน2�งจะส�งต�อไป็อ�กข�างหน2�งผิ�านที่างน�.เพิ$�อที่1าให�ร�างกายัสองข�างที่1างานป็ระสานงานก�น ในผิ<�ป็@วยัโรคลุ่มช�กที่��ไฟฟ,ากระจายัอยั�างรวดเร)วที่�.งสองข�าง

ที่1าให�ผิ<�ป็@วยัช�กเกร)งหร$อไม�ม�แรงลุ่�อมลุ่งอยั�างรวดเร)ว เป็�นอ�นตรายัต�อผิ<�ป็@วยั ซ์2�งเราม�กพิบผิ<�ป็@วยัพิวกน�.ในกลุ่�มคนไข�โรคลุ่มช�ก  Lennox-Gastuat syndrome ผิ<�ป็@วยัอาจม�อาการลุ่�มลุ่งว�นลุ่ะหลุ่ายัคร�.ง บางรายัม�หน�งศั�รษะโน ม�เลุ่$อดออกใต�หน�งศั�รษะ เลุ่$อดออกในกะโหลุ่กศั�รษะบ�อยั ที่1าให�ต�องสวมหมวกก�นน)อกป็,องก�นการบาดเจ)บที่��ศั�รษะ                  การผิ�าต�ดต�ดการเช$�อมสมองน�.หร$อ corpus callosotomy เป็�นว�ธุ�ที่��จะลุ่ดการกระจายัของกระแสไฟฟ,าอยั�างรวดเร)ว ที่1าให�ลุ่ดอาการช�กลุ่งได� การผิ�าต�ดน�.ส�วนมากไม�ได�ม�งให�ผิ<�ป็@วยัหายัจากการช�กแต�เพิ$�อบรรเที่าอาการช�กแลุ่�วลุ่�ม แต�ผิ<�ป็@วยัยั�งม�อาการช�กร<ป็แบบอ$�นอยั<� การผิ�าต�ด corpus

callosotomy โดยัมาน�ยัมที่1าการต�ดบร�เวณส�วนหน�า 2/3 ก�อนเหลุ่$อบร�เวณส�วนหลุ่�งเพิ$�อป็,องก�นการเก�ด  disconnection syndrome  ซ์2�งเก�ดจากข�อม<ลุ่ไม�สามารถผิ�านข�ามจากสมองข�างหน2�งไป็ยั�งอ�กข�างหน2�งได�ที่1าให�ร�างกายัสองข�างที่1างานไม�ป็ระสานก�น ถ�ายั�งม�อาการช�กเพิ��มจ2งค�อยัมาต�ดส�วนหลุ่�งอ�กหลุ่�งจากผิ�าต�ดคร�.งแรกป็ระมาณ 6 เด$อน-1 ป็5                  การผิ�าต�ดชน�ดน�.ค�อนข�างป็ลุ่อดภู�ยั แผิลุ่ผิ�าต�ดอยั<�บร�เวณกลุ่างศั�รษะ หลุ่�งจากเป็Fดกะโหลุ่กศั�รษะแลุ่ะเยั$�อห�มสมองแลุ่�ว จะที่1าการด�นสมองซ์2�งสวนมากข�างขวาออกแลุ่�ว เข�าไป็บร�เวณกลุ่างสมอง จะม�เส�นเลุ่$อดว��งขนานค<�ไป็ก�บส�วน  corpus callosum  ซ์2�งม�ลุ่�กษณะขาวม�นเป็�นแวว จากน�.นแพิที่ยั&จะเลุ่าะให�ได�ขอบเขตที่��จะต�ดแลุ่�วจ2งใช�เคร$�องด<ดที่1าลุ่ายัเส�นป็ระสาที่จนถ2งผิน�งด�านบนของโพิรงสมอง การผิ�าต�ดจะไม�ได�ยั�งก�บเน$.อสมองมาก ใช�เวลุ่าในการผิ�าต�ดป็ระมาณ 2-3 ช��วโมงแลุ่ะพิ�กฟG. นในโรงพิยัาบาลุ่ 2-3 ว�นถ�าไม�ม�โรคแที่รกซ์�อน                 ภูาวะแที่รกซ์�อนที่��อาจเก�ดจากการผิ�าต�ดได�เช�น สมองช1.าจากการด�นสมองที่1าให�ขาอ�อนแรง กลุ่�.นป็7สสาวะไม�ได�ส�วนมากเป็�นช��วคราวก)จะกลุ่�บมาเป็�นป็กต�น�อยัรายัมากที่��อาจม�ขาข�างตรงข�ามก�บสมองช1.าอ�อนแรง, บาดเจ)บต�อเส�นเลุ่$อดที่��เลุ่�.ยังสมองอาจเก�ดได�แต�น�อยัมากเช�นก�นที่1าให�ขาด�านตรงข�ามอ�อนแรง, โพิรงสมองอ�กเสบจากการที่��ผิ�าต�ดไป็เข�าโพิรงสมองม�เลุ่$อดไป็ระคายัเค$องที่1าให�ม�ไข�หลุ่�งผิ�าต�ด ป็วดศั�รษะส�วนมากการให�สเต�ยัรอยัด&จะด�ข2.นหร$อบางรายัอาจต�องเจาะเอาน1.าไขส�นหลุ่�งออก, การต�ดเช$.อถ�าม�ก)ต�องนอนโรงพิยัาบาลุ่นานข2.น, ภูาวะแที่รกซ์�อนต�างๆเหลุ่�าน�.เก�ดข2.นได�แต�โอกาสน�อยั ผิลุ่การผิ�าต�ดด�มากในการลุ่ดการบาดเจ)บจากการช�ก การช�กแบบลุ่�มจะลุ่ดลุ่งแต�การช�กแบบอ$�นยั�งคงอยั<� เม$�อเที่�ยับก�บการฝึ7งเคร$�องกระต�นเส�นป็ระสาที่เวก�สแลุ่�วในป็ระเที่ศัไที่ยัการผิ�าต�ดแบบน�.ยั�งม�ป็ระโยัชน&มาก ได�ผิลุ่ที่�นที่�แลุ่ะค�าใช�จ�ายัน�อยักว�าก�นมากการใส�ข� .วไฟฟ,าในสมอง

การผ่�าตัดฝั�งขั้'วิไฟฟ,าในิสมอง (Invasive monitoring)

                             การผิ�าต�ดฝึ7งข�.วไฟฟ,าในสมองหร$อ invasive monitoring เป็�นการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�กที่��ที่1าในศั<นยั&โรคลุ่มช�กที่��ม�ความพิร�อมเน$�องจากต�องใช�ที่�มงานที่��ม�ความพิร�อมที่�.งบคลุ่ากรแลุ่ะเคร$�องม$อ การผิ�าต�ดฝึ7งข�.วไฟฟ,าม�หลุ่ายัแบบเช�น                             1. Foramen ovale elctrode                             2. Epidural electrode                             3. Subdural electrode                             4. Depth electrode                             5. Stereoelectroencephalography (StereoEEG)

                             ที่��น�ยัมที่1าก�นในป็7จจบ�นค$อว�ธุ�ที่�� 3,4 ซ์2�งน�ยัมที่1าในอเมร�กา, ส�วนว�ธุ�ที่�� 5

น�ยัมที่1าก�นในที่างยัโรป็                              ขั้$อบั�งช่�'ในิการที่-า Invasive monitoring ค$อ              1.จดก1าเน�ดการช�กไม�ช�ดเจนว�าอยั<�ข�างซ์�ายัหร$อขวา              2. จดก1าเน�ดการช�กไม�ช�ดเจนว�าอยั<�สมองส�วนไหน              3. จดก1าเน�ดการช�กอยั<�ใกลุ่�เค�ยังหร$อที่�บซ์�อนสมองส�วนที่��ม�หน�าที่��ส1าค�ญเช�นการพิ<ด,

การเคลุ่$�อนไหว              4. ต�องการขอบเขตของจดก1าเน�ดการช�กที่��จะต�ด              5. ภูาพิสมองไม�เห)นม�พิยัาธุ�สภูาพิแต�จดก1าเน�ดการช�กม�เฉัพิาะที่��                                         การจะฝึ7งข�.วไฟฟ,าว�ธุ�ไหนข2.นก�บสมมต�ฐานที่��เราค�ดไว�จากข�อม<ลุ่เบ$.องต�นที่��ที่1าการตรวจ เราไม�อาจที่��จะใส�ข� .วไฟฟ,าจ1านวนมากในสมองได�หมดเน$�องจากอาจม�ภูาวะแที่รกซ์�อนได�แลุ่ะเป็�นเหม$อนการข��ช�างจ�บต�Hกแตน เราจ2งต�องม�การป็ระชมร�วมก�นระหว�างอายัรแพิที่ยั&ลุ่มช�ก ป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั& ร�งส�แพิที่ยั&ก�อนเพิ$�อวางแผินในการผิ�าต�ด นอกจากน�.ยั�งข2.นก�บความช1านาญของศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ด�วยัว�าช1านาญในการผิ�าต�ดแบบใดเน$�องจากอาจได�ร�บการฝึBกอบรมในสถาบ�นที่��ม�ความถน�ดไม�เหม$อนก�น                        การผิ�าต�ดฝึ7งข�.วไฟฟ,าจ2งเป็�นการผิ�าต�ดเพิ$�อหาข�อม<ลุ่ด�งน�.นผิ<�ป็@วยัจะได�ร�บการผิ�าต�ด 2 คร�.งแน�นอนอยั�างน�อยัค$อการผิ�าต�ดคร�.งแรกเป็�นการใส�ข� .วไฟฟ,าในสมองซ์2�งก)เป็�นการผิ�าต�ดชน�ดหน2�งหลุ่�งจากน�.นผิ<�ป็@วยัจะนอนที่��ห�องตรวจสมอง 24 ช��วโมงเพิ$�อด<อาการช�กแลุ่ะเม$�อได�ข�อม<ลุ่ที่��เพิ�ยังพิอก)อาจจ1าเป็�นต�องตรวจหน�าที่��สมองเพิ$�อหาสมองส�วนที่��ส1าค�ญด�วยัการที่ดสอบด�วยัการกระต�นด�วยัไฟฟ,า แพิที่ยั&จะป็ร2กษาก�นเพิ$�อตกลุ่งว�าจะผิ�าต�ดข�.นที่�� 2 อยั�างไร อาจผิ�าต�ดได�ที่�.งหมด, บางส�วนหร$อผิ�าต�ดไม�ได�เลุ่ยัแต�ผิ<�ป็@วยัก)จ1าเป็�นต�องได�ร�บการผิ�าต�ดข�.นที่�� 2 อยั�างน�อยัเพิ$�อเอาข�.วไฟฟ,าออกแลุ่ะหร$อต�ดจดก1าเน�ดการช�กออก                      ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดว�ธุ�น�.ม�กเป็�นกลุ่�มโรคลุ่มช�กที่��ยัากต�อการร�กษาที่�.งที่างยัาแลุ่ะผิ�าต�ด จ2งม�โอกาสที่��จะหายัจากการช�กน�อยักว�ากลุ่�มที่��ไม�จ1าเป็�นต�องผิ�าต�ดว�ธุ�น�. แต�ไม�ได�หมายัความว�าโอกาสหายัจากการช�กไม�ม�                    ภาวิะแที่รกซ้$อนิที่��พบัจากการผ่�าตัดวิ�ธี�นิ�'เช�น                 - น1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองร��วในกรณ�ที่��ใส�ข� .วไฟฟ,าจ1านวนมาก ที่1าให�ป็Fดเยั$�อห�มสมองได�ไม�สน�ที่แต�ส�วนมากการเยั)บแผิลุ่ที่��ด�, นอนศั�รษะส<งม�กจะหยัดเองในไม�ก��ว�นแต�ก)ที่1าให�ม�ความเส��ยังตอการต�ดเช$.อ                 - สมองบวม ในรายัที่��ใส�ข� .วไฟฟ,าจ1านวนมากอาจที่1าให�สมองบวมได�ที่1าให�ผิ<�ป็@วยัม�อาการแขนขาอ�อนแรง, พิ<ดไม�ช�ด, ป็วดศั�รษะ, ซ์2ม, ไม�ร< �ส2กต�วได� การร�กษาส�วนมากให�ยัาลุ่ดสมองบวมหร$อถ�าจ1าเป็�นอาจต�องผิ�าต�ดเอาข�.วไฟฟ,าออก                 - เลุ่$อดออกในสมอง ม�โอกาสพิบในรายัที่��ใส� depth electrode, StereoEEG

มากกว�า, แต�การใส� subdural electrode ก)อาจเก�ดม�เลุ่$อดออกใต�เยั$�อห�มสมอง, เหน$อเยั$�อห�มสมองได�                 - ได�ข�อม<ลุ่ไม�เพิ�ยังพิอเน$�องจากใส�ข� .วไฟฟ,าครอบคลุ่มไม�พิอ จ1าเป็�นต�องผิ�าต�ดใส�ข� .ว

ไฟฟ,าเพิ��มก)ที่1าให�ผิ<�ป็@วยัต�องร�บการผิ�าต�ดเพิ��ม                 - ไม�สามารถต�ดสมองได�เน$�องจากจดก1าเน�ดการช�กที่�บซ์�อนก�บสมองส�วนส1าค�ญ การผิ�าต�ดอาจที่1าให�พิ�การได�หร$อผิ�าต�ดออกได�ไม�หมดที่1าให�ไม�หายัช�กหร$อผิ�าต�ดไม�ได�จ1าเป็�นต�องเอาข�.วไฟฟ,าออก ที่1าให�ผิ<�ป็@วยักลุ่�บมาส<�สภูาพิเด�มก�อนผิ�าต�ดการกระต�นเส�นป็ระสาที่เวก�สการผ่�าตัดฝั�งเคร%�องกระตั�$นิปัระสาที่เวิกส                     การผ่�าตัดฝั�งเคร%�องกระตั�$นิเส$นิปัระสาที่เวิกสหร%อเส$นิปัระสาที่สมองค2�ที่�� 10

ด$านิซ้$ายเปั3นิการรกษาโรลมช่กแบับับัรรเที่าอาการช่กค%อไม�ม�วิตัถุ�ปัระสงค6ที่��จะที่-าให$หายขั้าดจากอาการช่กเนิ%�องจากจ�ดก-าเนิ�ดช่กม�ที่�วิๆไปัหร%อม�หลายตั-าแหนิ�งหร%ออย2�ในิสมองส�วินิที่��ส-าคญหร%อการตัดสมองส�วินินิ'นิที่-าให$เก�ดควิามพ�การขั้9'นิได$จ9งมาใช่$การผ่�าตัดวิ�ธี�นิ�' เช่�นิในิรายที่��เปั3นิโรคลมช่กแบับัที่�วิๆไปั Generalized epilepsy, Multiregional epilepsy ในิกล��มโรค Lennox-Gastaut syndrome, Bitemporal lobe epilepsy, หร%อพวิกที่��ที่-าการผ่�าตัดจ�ดก-าเนิ�ดการช่กไปัแล$วิยงม�อาการช่กอย2�ไม�สามารถุผ่�าตัดได$อ�ก                    การใช่$ไฟฟ,ากระตั�$นิสมองเพ%�อรกษาอาการช่กม�เปั3นิเวิลานิานิแล$วิ แตั�อ�ปักรณ์6ช่นิ�ดนิ�'ได$รบัการศึ9กษาและที่ดลองในิสตัวิ6ที่ดลองและตั�อมาในิคนิแล$วิได$รบัการพ�ส2จนิ6วิ�าปัลอดภยและในิกล��มคนิไขั้$ที่��ได$รบัการศึ9กษาพบัวิ�าม�ผ่ลในิการลดอาการช่กมากกวิ�า 50% ได$อย�างม�นิยส-าคญเม%�อเที่�ยบักบักล��มควิบัค�มซ้9�งขั้$อบั�งช่�'ในิการศึ9กษาคร'งแรกค%อคนิไขั้$ที่��ม�อาการช่กเฉัพาะที่��และอาย�มากกวิ�า 18 ปั< ตั�อมาก=เร��มนิ-ามาใช่$ในิเด=กและกล��มอาการช่กที่�วิไปั                   กลไกการที่-างานิยงไม�เปั3นิที่��แนิ�ช่ด แตั�ส�วินิมากจะที่-าการฝั�งอ�เลคโตัดที่��เส$นิปัระสาที่เวิกสด$านิซ้$ายเนิ%�องจากเส$นิปัระสาที่เวิกสด$านิขั้วิาไปัเล�'ยงหวิใจส�วินิที่��ที่-าหนิ$าที่��ควิบัค�มการเตั$นิมากกวิ�าขั้$างซ้$ายจ9งปัลอดภยกวิ�า เม%�อกระแสไฟฟ,าผ่�านิเขั้$าไปัยงเส$นิปัระสาที่ซ้9�งม�เส$นิปัระสาที่แบับัรบัสญญาณ์มากจะส�งไปัที่��ก$านิสมองแล$วิม�เส$นิที่างการตั�ดตั�อกบัสมองใหญ�หลายส�วินิ ซ้9�งกระแสไฟฟ,านิ�'อาจไปัที่-าให$กระแสไฟฟ,าที่��ผ่�ดปักตั�ลดลงหร%ออาจม�การปัล�อยสารเคม�บัางอย�างออกมาที่-าให$อาการช่กลดลง

                     การผ่�าตัดช่นิ�ดนิ�'เปั3นิการผ่�าตัดที่��ค�อนิขั้$างปัลอดภย ในิตั�างปัระเที่ศึสามารถุกลบับั$านิได$เลยหลงผ่�าตัด จะม�แผ่ลที่�บัร�เวิณ์คอ เม%�อดมยาสลบั แพที่ย6จะเปั>ดผ่�วิหนิงเขั้$าไปัหาเส$นิเล%อดแดงใหญ�และเส$นิเล%อดด-าใหญ�แล$วิเลาะเย%�อที่��ห�$มเส$นิเล%อดเพ%�อหาเส$นิปัระสาที่เวิกส จากนิ'นิจะเปั>ดผ่�วิหนิงที่รวิงอกเหนิ%อตั�อกล$ามเนิ%'อแล$วิผ่�านิสายตั�อไปัเช่%�อมกบัแบัตัเตัอร���แล$วิวิางแบัตัเตัอร�ที่��ผ่นิงที่รวิงอกแล$วิเย=บัปั>ดแผ่ล ใช่$เวิลาในิการผ่�าตัดปัระมาณ์ 1 ช่�วิโมง อ�เลคโตัรดพนิเส$นิปัระสาที่                    หลงผ่�าตัดสามารถุกลบับั$านิได$ ด2แลแผ่ลอย�าให$เปั<ยกนิ-'า ไม�ออกแรงยกขั้องหนิกในิช่�วิงเด%อนิแรกเนิ%�องจากสายอาจเคล%�อนิได$ ส�วินิมากแพที่ย6จะเย=บัไหมละลายไม�ตั$องตัดไหม จากนิ'นิปัระมาณ์ 2-4 อาที่�ตัย6แพที่ย6จะนิดมาเปั>ดเคร%�องและที่-าการตั'งค�ากระแสไฟ,า ผ่2$ปั?วิยตั$องมาปัรบักระแสไฟฟ,าเปั3นิระยะ พร$อมที่'งจดปัฏิ�ที่�นิการช่กเพ%�อเปัร�ยบัเที่�ยบัด2วิ�าอาการช่กลดลงหร%อไม� ส�วินิมากผ่2$ปั?วิยไม�สามารถุลดยากนิช่กลงได$ หลงเปั>ดเคร%�อง เคร%�องจะที่-างานิ

เปั>ดปั>ดโดยอตัโนิมตั�เปั3นิเวิลา บัางที่�านิอาจม�อาการไอ เจ=บัที่��ล-าคอ เส�ยงแหบัช่�วิงที่��เคร%�องที่-างานิเปั>ด แตั�ส�วินิมากจะเปั3นิช่�วิคราวิหร%อช่�นิกบัเคร%�อง                     เนิ%�องจากอ�ปักรณ์6ม�ราคาแพงจ9งจะที่-าการผ่�าตัดเฉัพาะในิรายที่��จ-าเปั3นิและไม�ม�ที่างเล%อกอย�างอ%�นิ อ�ปักรณ์6เปั3นิส��งแปัลกปัลอมเม%�อเก�ดการตั�ดเช่%'อก=จ-าเปั3นิตั$องเอาออก หร%อถุ$าไม�ได$ผ่ลในิการรกษาก=อาจจะขั้อให$เอาออกได$ แตั�ส�วินิมากแพที่ย6จะรอด2ผ่ล 2 ปั<เพราะบัางคร'งอาจเห=นิผ่ลหลงจากการผ่�าตัดหลายเด%อนิ บัางคนิหลงใส�อาจม�อารมณ์6ด�ขั้9'นิ ม�การตั%�นิตัวิด�ขั้9'นิ ช่กส'นิลง ถุ9งแม$ควิามถุ��การช่กจะเที่�าเด�มแตั�ค�ณ์ภาพช่�วิ�ตัด�ขั้9'นิ ปั�จจ�บันิในิตั�างปัระเที่ศึม�การนิ-ามาใช่$ในิคนิไขั้$ที่��เปั3นิโรคซ้9มเศึร$า                   การผ่�าตัดนิ�'ผ่2$ปั?วิยตั$องเขั้$าใจวิ�าไม�ใช่�การที่-าให$หายจากการช่ก แตั�ก=ม�จ-านิวินินิ$อยที่��ไม�ม�อาการช่กเลยหลงผ่�าตัด เราไม�ม�ปั�จจยที่��สามารถุบัอกได$วิ�าผ่2$ปั?วิยรายใดจะตัอบัสนิองตั�อการรกษาวิ�ธี�นิ�'          ผ่ลการผ่�าตัด

ผ่ลการผ่�าตัดรกษาโรคลมช่กในิระยะยาวิม�ควิามส-าคญเพราะวิ�าการผ่�าตัดเปั3นิการกระที่-าที่��ไม�สามารถุย$อนิกลบัมาได$โดยเฉัพาะสมองในิโรคที่��เปั3นิเร%'อรงมานิานิ ผ่ลการผ่�าตัดรกษาโรคลมช่กระยะส'นิม�รายงานิผ่ลการผ่�าตัดวิ�าด� แตั�ผ่ลในิระยะยาวิควิรจะเปั3นิส��งที่��ตั$องนิ9กถุ9ง                           จากรายงานิการศึ9กษารวิบัรวิมผ่ลการผ่�าตัดรกษาโรคลมช่กในิระยะยาวิจากงานิวิ�จยตั�างๆ 1 ที่��ม�รายงานิคนิไขั้$ที่��ได$รบัการผ่�าตัดมากกวิ�า 20  รายและตั�ดตัามผ่ลการผ่�าตัดมากกวิ�า 5 ปั<พบัวิ�าในิการผ่�าตัดเพ%�อรกษาโรคลมช่ก                           การผ่�าตัดสมองด$านิขั้$าง (Temporal lobe resection) ม�การหายจากการช่ก  66%

                           การผ่�าตัดสมองคร9�งซ้�ก (Hemispherectomy ) ม�การหายจากการช่ก 61%

                           การผ่�าตัดสมองส�วินิหลง (Occipital & parietal lobe

resection) ม�การหายจากการช่ก  46%

                           การผ่�าตัดสมองส�วินิหนิ$า (Frontal lobe resection) ม�การหายจากการช่ก  27%

                           การผ่�าตัดแยกสมองสองขั้$าง (Corpus callosotomy) ม� 35%

ที่��ที่�เลาจากการช่กอย�างร�นิแรง                            การผ่�าตัด (Multiple subpial transection) ม� 16% การหายจากการช่ก                             การศึ9กษานิ�'เปั3นิการศึ9กษาแบับั metaanalysis โดยรวิบัรวิมผ่ลการผ่�าตัดจากหลายๆรายงานิมาวิ�เคราะห6 ปัระช่ากรแตั�ละอย�างอาจแตักตั�างกนิ รวิมที่'งสาเหตั�ขั้องโรคลมช่กม�หลายแบับั แตั�ก=ที่-าให$เห=นิในิภาพรวิมวิ�าผ่ลการผ่�าตัดในิระยะยาวิคล$ายกบัผ่ลการผ่�าตัดในิระยะส'นิและการผ่�าตัด temporal resection และ hemispherectomy

ม�โอกาสหายจากการช่กมากกวิ�าการผ่�าตัดแบับัอ%�นิ

1. Tellez-Zenteno J, Dhar R, Wibe S. Long-term seizure outcomes following epilepsy surgery: a systematic review and meta-analysis. Brain 2005; 128:1188-1198.การรกษาที่างยาValproic ช่�วิยย%ดอาย�ในิผ่2$ปั?วิยเนิ%'องอกสมอง glioblastoma?

Valproic acid ช่�วิยย%ดอาย�ในิผ่2$ปั?วิยเนิ%'องอกสมอง Glioblastoma ในิการศึ9กษา EORCT/NCIC พบัอาการช่กปัระมาณ์ 30-50% ในิผ่2$ปั?วิยเนิ%'องอกสมองร$ายแรง gliobalstoma ผ่2$ปั?วิยเนิ%'องอกสมองร$ายแรง gliobalstoma ที่��ไม�ม�อาการช่ก ไม�จ-าเปั3นิที่��จะได$รบัยากนิช่ก ในิผ่2$ปั?วิยเนิ%'องอกที่��ช่กมกได$รบัยากนิช่กมาตัรฐานิ ถุ9งแม$ยงไม�เปั3นิที่��แนิ�ช่ดวิ�าควิรจะใช่$ยากนิช่กตัวิไหนิ การศึ9กษาขั้อง North Central Cancer Treatment

Group (NCCTG) บั�งบัอกวิ�าผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัการวิ�นิ�จฉัยใหม�วิ�าเปั3นิเนิ%'องอก gliobalstoma ที่��ได$รบัยากนิช่กปัระเภที่ cytochrome P450 enzyme-inducing

(EIAED) ม�ผ่ลการรกษาที่��ด� ในิปั�จจ�บันิผ่2$ปั?วิยเนิ%'องอกในิสมองส�วินิมากได$รบัยากนิช่กที่��ไม�ใช่� EIAED (non-EIAEDs) เช่�นิ levetiracetam ซ้9�งยาในิกล��มนิ�'ไม�ม�ผ่ลตั�อเมตัาบัอล�สมขั้องยาตั$านิเนิ%'องอกและสเตั�ยรอยด6และม�ผ่ลนิ$อยตั�อเม=ดเล%อด

มาตัรฐานิการรกษาเนิ%'องอกสมองร$ายแรง gliobalstoma หลงผ่2$ปั?วิยได$รบัการผ่�าตัดค%อการฉัายแสงและให$ยา temozolamide 6 เด%อนิ Weller และคณ์ะได$ที่-าการศึ9กษาย$อนิหลงในิผ่2$ปั?วิยที่��ได$เขั้$ารบัการศึ9กษา ในิการศึ9กษา The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORCT) 26981-222981/National Cancer Institute of Canada (NCIC) CE.3 ในิการศึ9กษาที่างคล�นิ�กขั้องผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัการวิ�นิ�จฉัยวิ�าเปั3นิ Glioblastoma เปั3นิคร'งแรกด$วิยการฉัายแสงร�วิมกบัการให$หร%อไม�ให$ยา temozolomide (TMZ) โดยด2ผ่ลกระที่บัขั้องปัฏิ�ก�ร�ยาระหวิ�าง ยากนิช่กและการให$ยาเคม�และฉัายแสงตั�อการรอดช่�วิ�ตั และปัรบัขั้$อม2ลตัามปั�จจยที่��ที่ราบัแนิ�ช่ดวิ�าม�ผ่ลตั�อการรกษา

เม%�อที่-าการศึ9กษาม�ผ่2$ปั?วิย 175 (30.5%) คนิที่��ไม�ได$รบัยากนิช่ก 277 (48.3%)

ก-าลงได$รบัยากนิช่กที่��เปั3นิ enzyme-inducing (EIAED) และ 135 (23.4%) ก-าลงได$ยากนิช่กที่��ไม�ใช่� EIAED (ค%อ Valproate)(non-EIAED)พบัวิ�าผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัยากนิช่กม�การรอดช่�วิ�ตัไม�แตักตั�างจากกล��มที่��ไม�ได$รบัยากนิช่ก แตั�พบัวิ�าผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัยากนิช่ก valproic acid (VPA) 97 รายม�การรอดช่�วิ�ตัเพ��มขั้9'นิ (ค�าเฉัล��ย 17.3 เด%อนิ) เม%�อเที่�ยบักบักล��มที่��ได$ EIAED อย�างเด�ยวิ (14.4 เด%อนิ) หร%อ กล��มที่��ไม�ได$รบัยากนิช่กเลย (14.0

เด%อนิ) การได$ยากนิช่ก VPA อย�างเด�ยวิไม�ช่�วิยเพ��มการรอดช่�วิ�ตัในิกล��มที่��ได$รบัการฉัายแสงอย�างเด�ยวิแตั�ไม�ได$รบัยา temozolomide และเปั3นิที่��คาดไวิ$ค%อการได$ยา VPA พบัวิ�าม�พ�ษที่างโลห�ตัวิ�ที่ยาค%อ เกล=ดเล%อดและเม=ดเล%อดขั้าวิตั-�ากวิ�าในิกล��มที่��ไม�ได$รบัยากนิช่ก หร%อได$ยา EIAED อย�างเด�ยวิ

เหตั�ผ่ลในิการได$ปัระโยช่นิ6จาก VPA ยงไม�เปั3นิที่��แนิ�ช่ด ผ่2$วิ�จยค�ดวิ�า VPA อาจเพ��ม bioavailability ขั้อง temozolomide ที่��เปั3นิ histone deacetylase (HDAC)

inhibitor หร%อช่กนิ-า autophagy ในิ vivo VPA ลด temozolomide

 

clearance และอาจเพ��มการเขั้$าถุ9งยาเคม�บั-าบัด แตั�อย�างไรก=ตัาม VPA ลด temozolomide clearance 5% จ9งเปั3นิไปัไม�ได$ที่��จะเพ��มปัระส�ที่ธี�ภาพในิการรกษา เหตั�ผ่ลที่��นิ�าจะเปั3นิไปัได$ค%อ VPA ไปัยบัย'ง HDAC และเพ��มฤที่ธี�Cในิการยบัย'งเนิ%'องอกขั้องการฉัายแสงและ temozolomide ในิขั้ณ์ะที่��ควิามสนิใจม��งไปัที่�� HDAC inhibitor ที่��เปั3นิ radiosensitizers การที่�� VPA ร�วิมกบัการฉัายแสงอย�างเด�ยวิไม�ช่�วิยย%ดอาย�ในิผ่2$ปั?วิยบั�งช่�'วิ�าถุ$าม� synergistic antitumoral effect มนิอาจเก�ดจากตัวิ temozolomide

เอง นิอกจากนิ�' VPA ม�ศึกยภาพในิการกระตั�$นิ autophagy และเพ��มควิามไวิขั้องเซ้ลล6 glioblastoma ตั�อ cytotoxic agents

แพที่ย6ที่��รกษาผ่2$ปั?วิย Glioblastoma ควิรที่��จะใช่$ยา VPA เปั3นิปัระจ-าหร%อไม� ถุ9งแม$ผ่ลการศึ9กษาจะนิ�าสนิใจ การแปัลผ่ลควิรระมดระวิงและนิ�าจะได$ขั้$อม2ลมากกวิ�านิ�' ผ่ลการศึ9กษานิ�'เปั3นิการศึ9กษาแบับัย$อนิหลงที่��ไม�ได$วิางแผ่นิ การศึ9กษานิ�'ม� underpowered และไม�ม�การส��มอาจที่-าให$ม�อคตั�ได$ การที่��พบัวิ�าอาย�เฉัล��ยในิการม�ช่�วิ�ตัในิกล��มที่��ได$รบัการฉัายแสงอย�างเด�ยวิในิกล��มที่��ได$ VPA (10.1 เด%อนิ) แย�กวิ�าในิ EIAED (12.5 เด%อนิ) และในิผ่2$ปั?วิยที่��ไม�ได$รบัยากนิช่ก (12.0 เด%อนิ) เปั3นิที่��นิ�าแปัลกใจและที่-าให$เก�ดควิามสงสยวิ�าปัระโยช่นิ6ขั้อง VPA ในิผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัการฉัายแสงและ temozolomide อาจเก�ดโดยบังเอ�ญ VPA ยงม�ผ่ลตั�อระบับัโลห�ตัขั้ณ์ะได$รบัการรกษาด$วิยยา temozolomide และผ่2$ปั?วิยเก%อบัสองเที่�าที่��ตั$องช่ะลอการให$ยาในิรอบัตั�อไปั ขั้$อม2ลเหล�านิ�'จะได$จากการศึ9กษาในิอนิาคตัที่��เพ��งที่-าการศึ9กษาเสร=จ ซ้9�งในิปั�จจ�บันิขั้$อม2ลที่��ได$มายงไม�ช่ดเจนิวิ�าปัระโยช่นิ6ในิการย%ดอาย�ขั้อง VPA ค�$มค�ากบัการเพ��มขั้องพ�ษตั�อโลห�ตัวิ�ที่ยาขั้อง VPA

ที่��มา: <!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->Wen P, Schiff D. Valproic

acid as the AED of choice for patients with glioblastoma? Editorial. Neurology 2011; 77:1114-1115.

<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->Weller M, Gorlia T, Cairncross JG, van den Bent MJ, Mason W, Belanger K, et al. Prolonged survival with valproic acid use in the EORCT/NCIC temozolomide trial for glioblastoma. Neurology 2011;; 77:1156-1164.โฟล�คช่�วิยลดภาวิะเหง%อกบัวิมจากยากนิช่ก

ภาวิะเหง%อกบัวิมเปั3นิภาวิะแที่รกซ้$อนิที่��ส-าคญในิผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัยากนิช่ก Phenytoin (PHT) ซ้9�งพบัได$ปัระมาณ์คร9�งหนิ9�งขั้องผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัยา Arya และคณ์ะได$ที่-าการศึ9กษาการใช่$โฟล�คในิการปั,องกนิเหง%อกบัวิม Phenytoin-induced gingival

overgrowth (PIGO) ในิผ่2$ปั?วิยเด=กที่��เปั3นิโรคลมช่กอาย� 6-15 ปั<ที่��ได$รบัยากนิช่ก phenytoin ตัวิเด�ยวิ ในิวิารสาร Neurology ฉับับัเด%อนิเมษายนิ 2011

ยากนิช่ก PHT ถุ2กนิ-ามาใช่$ในิการรกษาโรคลมช่กตั'งแตั�ปั< ค.ศึ. 1938 และภาวิะเหง%อบัวิมเปั3นิผ่ลขั้$างเค�ยงที่��พบัได$บั�อย ม�การศึ9กษาพบัวิ�าเก�ดได$ 25-40%, 50-60% ม�หลกฐานิการศึ9กษาเบั%'อตั$นิพบัวิ�าโฟล�คม�ผ่ลในิการรกษา PIGO

ในิปัระเที่ศึก-าลงพฒนิา PIGO เปั3ฯปั�ญหาส-าคญเพราะวิ�าม�ผ่ลตั�อควิามสวิยงามและ

อตัลกษณ์6 และยาม�ราคาถุ2กและใช่$บั�อยและยงม�ผ่ลตั�อส�ขั้ภาพฟ�นิ การศึ9กษานิ�'ม�วิตัถุ�ปัระสงค6ที่��จะศึ9กษาวิ�าการก�นิโฟล�คสามารถุปั,องกนิ PIGO ได$ในิเด=กอาย� 6-15 ปั<

การศึ9กษานิ�'เปั3นิการศึ9กษาแบับั randomized, double-blind, placebo-

controlled ในิโรงพยาบัาลระดบั 3 ระหวิ�างเด%อนิพฤษภาคม 2008- ม�ถุ�นิายนิ 2009 ในิเด=กอาย� 6-15 ปั<ที่��ได$รบัยากนิช่ก PHT ตัวิเด�ยวิ โดยกล��มที่��ศึ9กษาจะส��มเล%อกระหวิ�างผ่2$ได$รบัโฟล�ก 0.5 mg/วินิ กบัที่��ได$รบัยาหลอก และวิดผ่ลการศึ9กษาหลงจากได$รบัยา 6 เด%อนิ วิ�าม�การเก�ด PIGO มากนิ$อยแค�ไหนิ และอ�บัตั�การณ์6ขั้อง A&G grade 2 หร%อมากกวิ�าเที่�าไร โดย A&G grade เปั3นิการวิดระดบัขั้อง gingival hyperplasia ในิรายที่��เกรด 2 ก=จะม� hyperplasia 1/3 ขั้องฟ�นิ (anatomic crown) และเกรดมากก=ย��งม�มาก

ผ่ลการศึ9กษาในิเด=ก 120 คนิ ได$รบัโฟล�ก 68 คนิ ได$ยาหลอก 58 คนิ พบัวิ�า ผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัโฟล�ก 21% เก�ด PIGO เม%�อเที่�ยบักบั 88% ที่��ได$รบัยาหลอก (ม�นิยส-าคญที่างสถุ�ตั�) และพบัวิ�าการได$รบัโฟล�กม� absolute risk reduction PIGO 67%, relative

risk reduction 0.76 ไม�พบัควิามแตักตั�างขั้องขั้นิาดหร%อระดบัยา PHT ในิผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัโฟล�คและเก�ด PIGO แตั�ในิกล��มที่��ได$รบัยาหลอกพบัวิ�าระดบัยา PHT ในิคนิที่��เก�ด PIGO

ส2งกวิ�าในิคนิที่��ไม�เก�ดถุ9งแม$ขั้นิาดยา PHT จะไม�แตักตั�างกนิ ซ้9�งอาจเปั3นิไปัได$วิ�าในิกล��มคนิที่�วิไปัระดบัยา PHT ม�ผ่ลตั�อการเก�ด PIGO แตั�การให$โฟล�คม�ผ่ลในิการลดภาวิะนิ�'

ระยะเวิลาที่��เก�ด PIGO พบัวิ�า เก%อบั 16% ในิกล��มได$โฟล�ค และ 67% ในิกล��มได$ยาหลอกเก�ด PIGO หลงจากตั�ดตัาม 2 เด%อนิ และเม%�อระยะเวิลา 4 เด%อนิ 21% ในิกล��มโฟล�ค และ 83% ในิกล��มยาหลอกเก�ด PIGO

ซ้9�งจากการศึ9กษานิ�'สร�ปัวิ�าการก�นิโฟล�กช่�วิยลดการเก�ดภาวิะเหง%อกบัวิมจาก PHT

ที่��มา Arya R, Gulari S, Kabra M, Sahu JK, Kalra V. Folic acid supplementation prevents phenytoin-induced gingival overgrowth in children. Neurology 2011; 76:1338-1343ปั�จจยที่��ม�ผ่ลตั�อผ่ลขั้$างเค�ยงขั้องยากนิช่ก

ผ่ลขั้$างเค�ยงขั้องยากนิช่กเปั3นิส��งที่��ผ่2$ปั?วิยกงวิลเม%�อเร��มใช่$ยากนิช่ก Perucca และคณ์ะได$ที่-าการศึ9กษาขั้อบัเขั้ตัขั้องผ่ลขั้$างเค�ยงในิผ่2$ปั?วิยที่��เพ��งได$รบัการวิ�นิ�จฉัยวิ�าเปั3นิโรคลมช่กที่��เร��งใช่$ยากนิช่ก โดยศึ9กษาถุ9งผ่ลจากตัวิยาเองและปั�จจยอ%�นิๆที่��ม�ส�วินิที่��ที่-าให$เก�ดผ่ลขั้$างเค�ยง

ควิามจ-าที่��ลดลง, การที่รงตัวิไม�ด�, ง�วิงนิอนิมาก และอารมณ์6แปัรปัรวินิอาจม�ได$ถุ9ง 60% ในิผ่2$ปั?วิยที่��รบัปัระที่านิยากนิช่ก และม�ผ่ลกระที่บัตั�อช่�วิ�ตัปัระจ-าวินิ และการแพ$ยาแบับั idiosyncratic พบัได$บั�อยในิยากนิช่กมากกวิ�ายาแบับัอ%�นิๆ การให$ค-าปัร9กษาเก��ยวิกบัควิามปัลอดภยขั้องยากนิช่กขั้9'นิกบัขั้$อม2ลที่��มาจากการศึ9กษาแบับัส��มและการศึ9กษาแบับัสงเกตั� แตั�ส�วินิมากการศึ9กษานิ'นิออกแบับัมาให$ตัรงกบัขั้$อบังคบัที่��ตั$องการ และผ่ลการศึ9กษานิ-าไปัใช่$ในิการปัฏิ�บัตั�ไม�ค�อยได$ เพราะใช่$ขั้$อยกเวิ$นิ กฏิเกณ์ฑ์6ในิการเล%อก ม�การศึ9กษานิ$อยที่��ใช่$วิ�ธี�ให$ผ่2$ปั?วิยรายงานิเองเพ%�อที่��จะบัอกและหาจ-านิวินิภาวิะที่��เปั3นิพ�ษขั้องยากนิช่กในิผ่2$ปั?วิยที่��เพ��งได$รบัการวิ�นิ�จฉัยวิ�าเปั3นิโรคลมช่ก

ผ่2$วิ�จยได$รวิบัรวิมขั้$อม2ลจากการศึ9กษาแบับัไปัขั้$างหนิ$า 2 แหล�งค%อ Multicenter

Study of Early Epilepsy and Single Seizures และ Northern

Manhattan Study of incident unprovoked seizures และเปัร�ยบัเที่�ยบัโปัรไฟล6ขั้องผ่ลขั้$างเค�ยง (adverse event profile; AEP) และปั�จจยตั�างๆในิผ่2$ใหญ�ที่��ได$รบัยากนิช่กและกล��มควิบัค�ม

ผ่ลการศึ9กษาพบัวิ�าม�ผ่2$ปั?วิย 212 รายและกล��มควิบัค�ม 206 ราย ซ้9�งผ่2$ปั?วิยส�วินิมากรบัปัระที่านิยากนิช่กขั้นิาดไม�ส2ง คะแนินิผ่ลขั้$างเค�ยง (AEP) ไม�ม�ควิามแตักตั�างกนิระหวิ�างที่'งสองกล��ม ภาวิะซ้9มเศึร$าเปั3นิปั�จจยที่��ส-าคญที่��ส�ด, เพศึหญ�ง, การม�สาเหตั�โรคลมช่ก (symptomatic etiology), อาย�นิ$อยที่��เร��มช่ก, ม�ปัระวิตั�ม�ไขั้$แล$วิช่ก ม�ควิามสมพนิธี6กบัคะแนินิผ่ลขั้$างเค�ยงที่��ส2ง คะแนินิผ่ลขั้$างเค�ยงที่��ส2งในิที่'งกล��มผ่2$ปั?วิยและกล��มควิบัค�มเพ��มเม%�อม�จ-านิวินิช่กมากขั้9'นิโดยเฉัพาะในิกล��มผ่2$ปั?วิย

ภาวิะซ้9มเศึร$าเปั3นิปั�จจยที่��ม�ส�วินิกบัการเก�ดคะแนินิผ่ลขั้$างเค�ยงมากที่��ส�ด และคะแนินิแย�ที่��ส�ดในิปั�จจย 3 อย�างค%อ cognition/coordination, การนิอนิหลบั และผ่�วิหนิง และเคยม�รายงานิแบับันิ�'เช่�นิเด�ยวิกนิ อาจแปัรผ่ลได$วิ�าม�การที่บัซ้$อนิกนิระหวิ�าง ภาวิะซ้�มเศึร$าที่��เก�ดในิโรคลมช่กและจากพ�ษขั้องยากนิช่ก และบัางคร'งอาการก=แยกยากวิ�าเก�ดจากอะไร และในิกรณ์�ที่��ไม�ได$เปั3นิมากอาจค�ดวิ�าเก�ดจากยากนิช่ก ซ้9�งบัางที่�อาจเปั3นิโรคลมช่กร�วิมกบัภาวิะซ้9มเศึร$าเอง ดงนิ'นิอาจตั$องที่-าการส-ารวิจด$านิอารมณ์6ก�อนิร�วิมกบัศึ9กษาผ่ลจากยากนิช่ก ส�วินิอาย�นิ$อยที่��เร��มช่กม�ส�วินิเก��ยวิกบัผ่ลขั้$างเค�ยงยงไม�ที่ราบัสาเหตั�แนิ�ช่ด แตั�อาจเปั3นิวิ�าคนิที่��อาย�นิ$อยเม%�อม�ผ่ลขั้$างเค�ยงเล=กนิ$อยก=สามารถุรายงานิได$ การช่กที่��ม�สาเหตั� (symptomatic

epilepsy) ม�ผ่ลขั้$างเค�ยงมากกวิ�าการช่กจากสาเหตั�อ%�นิ อาจเนิ%�องจากการช่กปัระเภที่นิ�'ตั$องใช่$ยากนิช่กขั้นิาดส2ง หร%อม�ผ่ลที่างระบับัปัระสาที่ที่-าให$เก�ดการรบัร2$ผ่ลขั้$างเค�ยงจากยากนิช่กมากขั้9'นิ

กล�าวิโดยสร�ปัเม%�อให$การรกษาโรคลมช่กด$วิยยากนิช่กขั้นิาดไม�ส2งในิผ่2$ปั?วิยที่��เพ��งได$รบัการวิ�นิ�จฉัยวิ�าเปั3นิโรคลมช่ก คะแนินิผ่ลขั้$างเค�ยงจากยากนิช่กไม�แตักตั�างจากในิคนิที่��ไม�ได$รบัปัระที่านิยากนิช่ก การด2ปั�จจยที่��อาจม�ผ่ลตั�อผ่ลขั้$างเค�ยงขั้องยากนิช่กอาจช่�วิยที่-าให$สามารถุรบัยากนิช่กได$ด�ขั้9'นิ ที่��มา: Perucca P, Jacoby A, Marson AG, Baker GA, Lane, Benn EKT, Thurman DJ, Hauser WA, Gilliam FG, Hesdorffer DC. Adverse antiepileptic drug effects in new-onset seizures. A case-control study. Neurology 2011; 76:273-9.การให$นิมบั�ตัรในิหญ�งที่��ก�นิยากนิช่ก

เปั3นิที่��ที่ราบักนิด�วิ�าการให$นิมบั�ตัรเปั3นิปัระโยช่นิ6ตั�อที่'งแม�และเด=ก การให$นิมบั�ตัรช่�วิยลดควิามเส��ยงตั�อการตั�ดเช่%'อที่างเด�นิหายใจส�วินิล�าง ผ่�วิหนิงอกเสบั ห%ด การตั�ดเช่%'อห2ส�วินิกลาง ล-าไส$อกเสบั โรคอ$วินิ เบัาหวิานิ มะเร=งเม=ดเล%อดขั้าวิในิเด=ก การตัายโดยไม�ที่ราบัสาเหตั�ในิที่ารก ม�การศึ9กษาหลายคร'งที่��แสดงให$เห=นิวิ�าการให$นิมบั�ตัรอาจม�ผ่ลบัวิกตั�อการพฒนิาควิามจ-า (cognitive) แตั�ยงไม�เปั3นิที่��สร�ปัแนิ�นิอนิ แตั�ม�ควิามวิ�ตักกงวิลในิการให$นิมบั�ตัรขั้ณ์ะที่��ก�นิยากนิช่กวิ�าอาจม�อนิตัรายตั�อการพฒนิา cognitive หร%อไม�

Meadow และคณ์ะได$ที่-าการศึ9กษาโดยเปั3นิกล��ม The

Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs (NEAD) โดยการเฝั,าสงเกตั�ไปัขั้$างหนิ$าถุ9งผ่ลที่างด$านิพฤตั�กรรมขั้องยากนิช่ก โดยศึ9กษาหญ�งตั'งครรภ6ที่��เปั3นิโรคลมช่ก ซ้9�งรบัปัระที่านิยากนิช่กตัวิเด�ยวิ อย�างใดอย�างหนิ9�งในิ 4 ตัวิได$แก� Carbamazepine, lamotrigine, phenytoin, valproate ระหวิ�างตั�ลาคม 1999-มกราคม 2004 ในิศึ2นิย6โรคลมช่ก 25 แห�งในิสหรฐอเมร�กาและสหราช่อาณ์าจกร และเพ��งได$รายงานิผ่ลการศึ9กษาเบั%'องตั$นิขั้องผ่ลตั�อควิามจ-าในิเด=กอาย� 3 ปั<เม%�อไม�นิานิมานิ�' ในิการศึ9กษานิ�'ศึ9กษาหญ�งตั'งครรภ6ที่��ที่านิยากนิช่ก 1 ตัวิในิ 4 ตัวิ ไม�รวิมพวิกที่��ที่านิยากนิช่กหลายตัวิ ไม�รวิมแม�ที่��ม�ไปัค�วิตั-�ากวิ�า 70 และม�โรคอ%�นิๆเช่�นิซ้�ฟ>ล�ส HIV seropositive เบัาหวิานิ ได$รบัยาที่��อาจม�ผ่ลตั�อเด=กอ%�นิๆ

การวิ�เคราะห6ขั้$อม2ลม�เด=กที่'งหมด 199 คนิซ้9�งได$ที่-าการปัระเม�นิ cognitive ที่��อาย� 3 ปั<และขั้ณ์ะที่��ที่-าการให$นิมบั�ตัร การวิ�เคราะห6อย�างแรกค%อเปัร�ยบัเที่�ยบัเด=กที่��ได$รบันิมแม�ที่��ได$รบัการกนิช่กที่�กตัวิกบัเด=กที่��ไม�ได$รบันิมแม�ที่��อาย� 3 ปั< การวิ�เคราะห6ขั้'นิที่�� 2 ด2ผ่ลขั้องยาแตั�ละตัวิในิเด=กที่��ได$รบัการเล�'ยงด$วิยนิมแม�

ผ่ลการศึ9กษาพบัวิ�าการให$นิมบั�ตัรขั้ณ์ะที่��ได$ยากนิช่กไม�ม�ควิามแตักตั�างด$านิ IQ ในิเด=กที่��ได$รบัการเล�'ยงด$วิยนิมแม�กบัเด=กที่��ไม�ได$นิมแม� และในิยากนิช่กแตั�ละตัวิก=ไม�ม�ควิามแตักตั�างขั้อง IQ ขั้องเด=กที่��ได$นิมแม� และสอดคล$องกบัรายงานิก�อนิหนิ$านิ�'วิ�า IQ ขั้องเด=กที่��อาย� 3

ปั<ที่��เก�ดจากหญ�งที่��ได$ยากนิช่กม�ควิามสมพ�นิธี6กบั IQ ขั้องแม� อาย�แม�ที่��ตั'งครรภ6 อาย�ครรภ6 การใช่$โฟล�คก�อนิที่$อง และช่นิ�ดขั้องยากนิช่กที่��สมผ่ส ในิเด=กที่��ได$รบัยากนิช่ก valproate ม�ควิามเส��ยงตั�อควิามพ�การตั�อก-าเนิ�ดและ cognitive impairment สมาคมปัระสาที่วิ�ที่ยาสหรฐอเมร�กาแนิะนิ-าให$หล�กเล��ยง valproate ในิช่�วิงตั'งครรภ6 3 เด%อนิแรกเพ%�อลดควิามพ�การที่��ร�นิแรงและตัลอดการตั'งครรภ6เพ%�อลดการลดลงขั้อง cognitive

อย�างไรก=ตัามในิการตั�ควิามขั้องการศึ9กษานิ�'ตั$องระมดระวิง เพราะขั้นิาดการศึ9กษาที่��กล��มตัวิอย�างเล=ก ม�ม�กล��มควิบัค�มที่��ไม�ได$รบัยากนิช่ก ไม�ม�ปัร�มาณ์นิมแม�ที่��ก�นิ ไม�ม�ระดบัยากนิช่กในินิ-'านิมแม�และเล%อดที่ารกและอาย�เด$กยงนิ$อยขั้ณ์ะแปัลผ่ลการศึ9กษา และไม�ได$ม�การศึ฿กษาผ่ลขั้องยากนิช่กในินิ-'านิมในิที่ารกที่��ไม�ได$สมผ่สยากนิช่กขั้ณ์ะแม�ตั'งครรภ6 ไม�ได$เปั3นิการศึ9กษาแบับั randomized trial ซ้9�งในิกล��มเด=กที่��ได$รบันิมแม�จะม� IQ ขั้องแม�ส2งกวิ�าและได$รบั folate มากกวิ�าในิกล��มที่��ไม�ได$รบันิมแม�

นิอกจากนิ�'ผ่ลกระที่บัขั้องยากนิช่กขั้ณ์ะได$รบัจากนิ-'านิมตั�อเด=กอาจนิ$อยมากเม%�อเที่�ยบักบัขั้ณ์ะอย2�ในิครรภ6ที่��ได$รบัยากนิช่ก ที่-าให$บัดบังผ่ลอ%�นิๆขั้ณ์ะที่��ได$รบันิ-'านิม จ-าเปั3นิตั$องม�การศึ9กษาเพ��มเตั�มตั�อไปั และศึ9กาในิยากนิช่กตัวิอ%�นิและในิหญ�งที่��ได$รบัยากนิช่กหลายตัวิด$วิย ที่��มา: Meador KJ,Baker GA, Browning N, Clayton-Smith J, Combs-Cantrell DT, Cohen M, et al. Effects of breastfeeding inchildren of women taking antiepileptic drugs. Neurology 2010; 75:1954-1960.Statin กบัโรคลมช่ก

Statins (Reductase inhibitor) เปั3นิยาที่��ใช่$บั�อยในิกล��มโรคหวิใจและหลอดเล%อด ม�การศึ9กษาแสดงให$เห=นิวิ�า statins ม�ฤที่ธี�Cปั,องกนิโรคอ%�นิๆรวิมที่'งโรคที่างระบับั

ปัระสาที่เช่�นิ Multiple sclerosis (MS), ไขั้สนิหลงได$รบับัาดเจ=บั โดยไปัลดการอกเสบั ปั�จจ�บันิม�รายงานิเพ�ยงรายงานิเด�ยวิที่��แสดงวิ�า atorvastatin ลดการช่กและเซ้ลล6สมองตัายในิหนิ2 แตั�ไม�รายงานิที่��เปั3นิแบับั randomized ที่��แสดงวิ�า statins ไปัปัรบัเปัล��ยนิอาการช่ก Etminan ได$รายงานิการศึ9กษาแบับั phamacoepidemiology ในิวิารสาร Neurology เด%อนิตั�ลาคม 2010

ในิรายงานินิ�'เปั3นิการศึ9กษาในิปัระช่ากรที่��ม�โรคหลอดเล%อดและหวิใจในิควิ�เบัค แคนิาดาที่��ด$รบัการที่-า coronary revascularization หร%อขั้ยายหลอดเล%อดหวิใจระหวิ�างปั< 1995-2004 โดยปัระช่ากรนิบัตั'งแตั�ได$รบัการขั้ยายหลอดเล%อดหวิใจจนิถุ9ง วินิที่��จบัการศึ9กษา หร%อ เส�ยช่�วิ�ตั หร%อหมดระยะค�$มครองส�ขั้ภาพ case หร%อปัระช่ากรที่��ศึ9กษาค%อสมาช่�กที่��ม�การวิ�นิ�จฉัยคร'งแรกวิ�าเปั3นิโรคลมช่ก

ผ่ลการศึ9กษาม�ปัระช่ากร 150,555 คนิ ม�ปัระช่ากรที่��เปั3นิกล��มศึ9กษา 217 คนิ กล��มควิบัค�ม 2170 คนิ กล��มที่��เปั3นิ cases มกม�โรคปัระจ-าตัวิอ%�นิๆมากกวิ�ากล��มควิบัค�มยกเวิ$นิการม�หวิใจขั้าดเล%อดและการใช่$ยา tricyclic antidepressant พอๆกนิ อ�บัตั�การณ์6ขั้องโรคลมช่กในิปัระช่ากรเที่�ากบั 3.6 ในิ 10,000 person-years อ�บัตั�การณ์6โรคลมช่กในิกล��มที่��ใช่$ statins 5.18 ในิ 10,000 person-years

Adjusted rate ratio (ARR) ในิพวิกที่��ใช่$ statins อย2� (ในิ 30 วินิ) เที่�ากบั 0.65 แตั�ไม�พบัปัระโยช่นิ6ในิพวิกที่��เคยใช่$ (ก�อนิ 30 วินิ) และไม�พบัปัระโยช่นิ6ในิกล��มควิบัค�มที่��ใช่$ยาอ%�นิๆเช่�นิ nonstatin cholesterol lowering drugs, beta-blockers,

ACE-Is และพบัวิ�า statins ลดควิามเส��ยงลมช่ก 5% ที่�กๆกรมขั้อง atorvastatin

แตั�ละปั<การศึ9กษานิ�'แสดงหลกฐานิเบั%'องตั$นิวิ�าการใช่$ statins ในิการปั,องกนิโรคลมช่ก แตั�

เปั3นิการศึ9กษาแบับั observational จ-าเปั3นิที่��จะตั$องศึ9กษาแบับั randomized

controlled trials เพ%�อย%นิยนิและตัดส�นิวิ�าขั้นิาดและช่นิ�ดขั้อง statins แบับัไหนิที่��ได$ผ่ลที่��มา: Etminan M, Samii A, Brophy JM. Statin use and risk of

epilepsy. Neurology 2010; 75:1496-1500.ยากนิช่กกบัการฆ่�าตัวิตัาย

ผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กม�ควิามเส��ยงตั�อการเส�ยช่�วิ�ตัก�อนิวิย และการฆ่�าตัวิตัายก=เปั3นิสาเหตั�หนิ9�ง การวิ�จยเม%�อไม�นิานิมานิ�'แบับั Meta-analysis คาดการณ์6วิ�า อตัราตัาย (Standardized mortality ratio; SMR) จากการฆ่�าตัวิตัายปัระมาณ์ 3.3 FDA

ขั้องสหรฐอเมร�กาได$ออกค-าเตั%อนิเก��ยวิกบัควิามเส��ยงการฆ่�าตัวิตัายในิผ่2$ปั?วิยที่��รบัปัระที่านิยากนิช่กเม%�อปั< 2551 และได$ให$บัร�ษที่ยาระบั�ค-าเตั%อนิในิฉัลากเก��ยวิกบัควิามเส��ยงนิ�'ด$วิย แตั�การศึ9กษานิ'นิรวิมยากนิช่กหมดที่�กตัวิ ม�การศึ9กษาขั้อง Anderson และคณ์ะในิวิารสาร Neurology เด%อนิกรกฎาคมเก��ยวิกบัยากนิช่กและการฆ่�าตัวิตัาย

โดยในิการศึ9กษานิ�'ได$แยกยากนิช่กแตัละตัวิเปั3นิ 4 กล��มโดยกล��มที่�� 1 ค%อ Barbiturates, กล��ม 2 ยากล��มมาตัรฐานิ ยากล��ม 3 ยากนิช่กใหม�ที่��ม�ควิามเส��ยงภาวิะซ้9มเศึร$านิ$อย (lamotrigine, gabapentin, pregabalin, oxcarbazepine) ยาก

ล��ม 4 ยากนิช่กใหม�ที่��ม�ควิามเส��ยงภาวิะซ้9มเศึร$าส2ง (levetiracetam, tiagabine,

topiramate, vigabatrin) โดยอาศึยการศึ9กษาที่��พบัควิามถุ��ขั้องการเก�ดภาวิะซ้9มเศึร$าในิที่างคล�นิ�กมากกวิ�า หร%อ นิ$อยกวิ�า 1% ขั้องยากนิช่กตัวินิ'นิ

การศึ9กษานิ�'เปั3นิการเก=บัขั้$อม2ลล�วิงหนิ$าในิฐานิขั้$อม2ลผ่2$ปั?วิยมากกวิ�า 6.4 ล$านิคนิจากคล�นิ�กในิสหราช่อาณ์าจกร 450 แห�ง (United Kingdom General Practice

Research Database; GPRD) โดยเปั3นิการศึ9กษาแบับั neasted case-control

study ในิผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัยากนิช่กอย�างนิ$อย 1 ตัวิระหวิ�าง 1 มกราคม 2543- 30 กนิยายนิ 2548

ผ่ลการศึ9กษาพบัวิ�าการใช่$ยากนิช่กที่��ม�ควิามเส��ยงภาวิะซ้9มเศึร$าในิปั�จจ�บันิม�ควิามเส��ยงเพ��ม 3 เที่�าตั�อ การที่-าร$ายตัวิเองและพฤตั�กรรมฆ่�าตัวิตัาย ขั้ณ์ะที่��ยากนิช่กตัวิอ%�นิไม�เพ��มควิามเส��ยง การใช่$ยากนิช่กเม%�อไม�นิานินิ�'หร%อในิอด�ตัไม�เพ��มควิามเส��ยงดงกล�าวิ ในิการวิ�เคราะห6ยากนิช่กแตั�ละตัวิพบัวิ�ายา levetiracetam ม�ควิามเส��ยงเพ��มขั้9'นิ แตั�ในิการศึ9กษาขั้อง FDA พบัวิ�ายา lamotrigine, topiramate เพ��มควิามเส��ยง แตั�การวิ�จยนิ�'ตั$องสเกตั�วิ�าม�จ-านิวินิคนิไขั้$นิ$อย (2 ตั�อ ยากนิช่กที่��ม�ควิามเส��ยง) , ยากนิช่กที่��ม�ควิามเส��ยงมากได$ขั้9'นิที่ะเบั�ยนิเปั3นิยากนิช่กเสร�ม (add-on) ส-าหรบัการช่กเฉัพาะที่�� ซ้9�งผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัยากล��มนิ�'จะได$รบัยากนิช่กหลายตัวิ และรายละเอ�ยดขั้องช่นิ�ดขั้องการช่ก ภาวิะที่างจ�ตัเวิช่ที่��ม�อย2�แล$วิไม�ได$ระบั�ไวิ$

การศึ9กษานิ�'เปั3นิตัวิอย�างขั้องการศึ9กษาเร��มตั$นิ แตั�ปัระเด=นิจร�งๆม�ควิามซ้บัซ้$อนิกวิ�าที่��เห=นินิ�' ที่��มา Andersohn F, Schade R, Willich SN, Garbe E. Use of antiepileptic drugs in epilepsy and the risk of self-harm or suicidal behavior. Neurology 2010; 75:335-40.Mula M, Sander JW. Antiepileptic drugs and suicidality. Much ado about very little? Editorial. Neurology 2010; 75:300-1. ยาที่างระบับัปัระสาที่กบัอาการช่ก

ขั้$อม2ลจาก WHO adverse drug reactions database ในิเร%�องผ่ลขั้อยาที่��ม�ผ่ลตั�อระบับัปัระสาที่ กบัควิามเส��ยงที่��จะม�โอกาสช่ก โดย Kumlien E และ Lundberg

PO ได$ที่-าการศึ9กษาขั้$อม2ลย$อนิหลงในิวิารสาร Seizure เด%อนิม�นิาคม 2010

 WHO program ในิการเฝั,าะวิงยาได$จดตั'งขั้9'นิหลงจากผ่ลเส�ยขั้องยา thalidomide ที่��เก�ดขั้9'นิในิช่�วิงที่ศึวิรรษ 1960 โดยม�วิตัถุ�ปัระสงค6ที่��จะรวิบัรวิมและเก=บัภาวิะไม�พ9งปัระสงค6จากยา (ADR; adverse drug reaction) ที่��ม�รายงานิในิฐานิขั้$อม2ลนิานิาช่าตั� (Vigibase)

ADR หมายถุ9งการตัอบัสนิองตั�อยาที่��ไม�ได$ตั'งในิและม�ผ่ลเส�ย ในิขั้นิาดยาที่��ใช่$ตัามปักตั�ในิผ่2$ปั?วิยเพ%�อการปั,องกนิ การวิ�นิ�จฉัย หร%อรกษาโรค หร%อส-าหรบัปัรบัเปัล��ยนิหนิ$าที่��ที่างสร�รวิ�ที่ยา โดยการรายงานิภาวิะไม�พ9งปัระสงค6เองไปัยงศึ2นิย6รบัเร%�องเพ%�อปัระเม�นิและให$โค$ดในิ 79 ปัระเที่ศึ และขั้$อม2ลที่��ได$อาจไม�เหม%อนิกนิหมดในิแง�ที่��ตั$นิก-าเนิ�ดขั้อง ADR, หร%อควิามนิ�าจะเปั3นิที่��ยาตัวินิ'นิจะที่-าให$เก�ดภาวิะไม�พ9งปัระสงค6 แตั�การที่-ารายงานินิ�'ก=พบัวิ�าม�ปัระโยช่นิ6ในิแง�ที่��

วิ�าสามารถุตัรวิจพบัสญญานิขั้องผ่ลขั้$างเค�ยงขั้องยาที่��ไม�ตั$องการได$ผ่ลการศึ9กษาจากฐานิขั้$อม2ลม� ADR 7,375,325 คร'งจากจ-านิวินิ 3.6 ล$านิราย

และม�อาการช่กเก�ดขั้9'นิ 71,471 คร'งค�ดเปั3นิ 0.97% ขั้อง ADR และ 1.99% ขั้องคนิไขั้$ที่��รายงานิ

ผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กที่��ม�อาการที่างจ�ตัม�มากกวิ�าปัระช่ากรที่�วิไปั ม�ควิามเส��ยง 6-12 เที่�า ดงนิ'นิการใช่$ยารกษาที่างจ�ตั (antipsychotic) จ9งพบับั�อยในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่ก ในิรายงานินิ�'พบัวิ�า first-generation antipsychotic ค%อ Chlorprothiexene ม�รายงานิการเก�ดอาการช่กส2ง 8.89% ขั้อง ADR ที่'งหมด ส�วินิ atypical antipsychotic ในิรายงานินิ�'สอดคล$องกบัการศึ9กษาอ%�นิโดย clozapine เปั3นิยาที่��พบัร�วิมกบัการเก�ดอาการช่กบั�อยที่��ส�ด พบัการเก�ด 3.5% ในิการศึ9กษาก�อนิจ-าหนิ�ายยาในิตัลาด ส�วินิ risperidone ม� ADR ที่��ม�อาการช่กนิ$อยกวิ�า clozapine

ยาตั$านิอาการซ้9มเศึร$าปักตั�ม�ฤที่ธี6ไปัที่างสนิบัสนิ�นิอาการช่ก (proconvulsant)

โดยออกฤที่ธี�Cไปัห$ามการ reuptake monoamines และอาการที่างอารมณ์6ก=พบับั�อยในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่ก ในิรายงานินิ�'พบั 1.3-14.43% โดยพบัอาการช่กบั�อยในิ maprotilene, amoxapine, imipramine, buproprion, escitalopram

อาการปัวิดศึ�รษะไมเกรนิกบัผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กพบัร�วิมกนิบั�อย ม�รายงานิอาการช่กมากขั้9'นิจากยาตั$านิไมเกรนินิ$อย (0.11-5.48%) เพราะวิ�ายามกออกฤที่ธี�Cตั�อ receptor ในิเส$นิเล%อดนิอกสมอง

ยารกษาโรคพาร6ก�นิสนิม�รายงานิวิ�าอาจลดหร%อกระตั�$นิอาการช่กหร%อไม�เปัล��ยนิแปัลงระดบัขั้องการช่ก ยกเวิ$นิ bromocriptine (5.48%) ยาตัวิอ%�นิม�ผ่ลที่-าให$เก�ดการช่กนิ$อย

ในิพวิกอลไซ้เมอร6ที่��ม�การใช่$ยา cholinomimetic ในิรายงานินิ�'พบัวิ�า donepezil (8.4%), rivastigmine (6.41%) ม�ส�วินิเก��ยวิขั้$องกบัอาการช่ก แตั�ไม�พบัม�รายงานิขั้องภาวิะไม�พ�งปัระสงค6ขั้องยา 2 ตัวินิ�'ในิ literature

จากการศึ9กษานิ�'บั�งช่�'วิ�าการใช่$ยารกษาโรคจ�ตัเวิช่ ยาตั$านิอาการซ้9มเศึร$า และ ยารกษาอาการอลไซ้เมอร6อาจไปัลดระดบั threshold ขั้องการช่กได$ และกระตั�$นิให$เก�ดอาการช่ก แตั�อย�างไรก=ตัามการศึ9กษานิ�'เปั3นิรายงานิที่��ไม�ได$ควิบัค�ม และย$อนิหลง ในิผ่2$ปั?วิยที่��อาจม�อาการเส��ยงอย�างอ%�นิตั�อการช่ก แตั�สามารถุใช่�ในิการเตั%อนิเก��ยวิกบัควิามปัลอดภยได$ที่��มา: Seizure risk associated with neuroactive drugs: Data from WHO adverse drug reactions database. Seziure 2010; 19:69-73.การกลบัมาช่กหลงก�นิยากนิช่กแล$วิหาย

การศึ9กษาก�อนิหนิ$านิ�'พบัวิ�า การรกษาด$วิยยากนิช่กที่-าให$ไม�ม�การการช่กในิระยะยาวิปัระมาณ์ 70% ที่��เหล%ออ�ก 30% ด%'อตั�อยากนิช่กและยงคงม�อาการช่กถุ9งแม$จะให$ยากนิช่กที่��เหมาะสมก=ตัาม แตั�ม�ขั้$อม2ลอย2�ไม�มากเก��ยวิกบัการพยากรณ์6ในิระยะยาวิในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กที่��ก�นิยากนิช่กแล$วิไม�ม�อาการในิระยะยาวิวิ�าเปั3นิอย�างไร

วิารสาร Archive of Neurology เด%อนิตั�ลาคม 2009 รายงานิผ่ลการศึ9กษาในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กที่��ก�นิยากนิช่กแล$วิไม�ม�อาการช่กตัอนิระยะแรก และผ่ลตั�อมาในิระยะ

ยาวิในิผ่2$ปั?วิย 566 ราย และเหล%อผ่2$ปั?วิยที่��ที่-าการศึ9กษา 481 ราย ในิจ-านิวินินิ�' 256 ราย (53%) ไม�ม�อาการช่กมากกวิ�า 1 ปั< และ ผ่2$ปั?วิย 225 ราย (47%) ยงคงม�อาการช่ก

ในิผ่2$ปั?วิย 256 รายที่��ไม�ม�อาการช่ก ผ่2$ปั?วิย 64 ราย (25%) เปั3นิ generalized epilepsy, 71 รายเปั3นิ cryptogenic partial epilepsy, 91

รายเปั3นิ symptomatic partial epilepsy

ในิผ่2$ปั?วิย 256 รายนิ�' 154 ราย(60%) ยงคงไม�ม�อาการช่ก 25 ราย (10%)

ม�อาการช่กจากสาเหตั�ที่��แก$ได$เช่�นิขั้าดยา อดนิอนิ อ�ก 77 ราย (60%) ม�อาการช่กกลบัมาโดยไม�ม�สาเหตั�ที่��พบัและในิจ-านิวินินิ�' 41 ราย (53%) ด%'อตั�อยากนิช่ก หร%ออาจกล�าวิได$วิ�าผ่2$ปั?วิยที่��ไม�ช่กมากกวิ�า 1 ปั<หลงจากก�นิยากนิช่ก ปัระมาณ์คร9�งหนิ9�งม�อาการช่กกลบัมาได$และจ-านิวินิ 1 ในิ 4 ด%'อตั�อยากนิช่ก และส�วินิมากอาการช่กและด%'อตั�อยากนิช่กเก�ดในิ 4-5 ปั<หลงจากที่��ไม�ม�อาการช่ก ปัระวิตั�การตัอบัสนิองตั�อยากนิช่ก(จ-านิวินิการรกษาด$วิยยากนิช่กที่��ได$ผ่ล)

เปั3นิปั�จจยที่��บั�งบัอกการเก�ดการด%'อตั�อยากนิช่ก และควิามถุ��ขั้องการช่กก�อนิได$รบัการรกษาและระยะเวิลาในิการเปั3นิโรคลมช่กเปั3นิปั�จจยเส��ยงที่��ส-าคญแตั�ไม�ม�นิยส-าคญที่างสถุ�ตั�

ที่��มา: Schiller Y. Seizure relapse and development of drug resistance following long-term seizure remission. Arch Neurol 2009; 66:1233-1239.ยากนิช่กและการฆ่�าตัวิตัายการฆ่�าตัวิตัาย (suiside) เปั3นิปั�ญหาสาธีารณ์ะที่��ปั,องกนิได$ suiside เปั3นิสาเหตั�อนิดบั 3

ขั้องการเส�ยช่�วิ�ตัในิคนิอาย� 15-44 ปั< suiside เปั3นิเหตั�การณ์6ดาย 1.3% ในิสหรฐอเมร�กาในิปั< 2005 และมากกวิ�า 90% ขั้องคนิที่��ฆ่�าตัวิตัายส-าเร=จม�ปั�ญหาที่างด$านิจ�ตัใจหร%อตั�ดสารเสพตั�ด ในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กม�ควิามเส��ยง 3.5-5 เที่�าที่��จะกระที่-า suiside มากกวิ�าปัระช่ากรที่�วิไปั ผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กมกม�การเจ=บัปั?วิยที่างจ�ตัใจร�วิมด$วิยเช่�นิ anxiety, depression, bipolar disorderเม%�อ 31 มกราคม 2008 US FDA หร%อองค6การอาหารและยาสหรฐอเมร�กาได$ออกค-าเตั%อนิเก��ยวิกบัยากนิช่กและควิามค�ดในิการฆ่�าตัวิตัาย Shneker BF ได$ส-ารวิจควิามเห=นิขั้องปัระสาที่แพที่ย6โรคลมช่กเก��ยวิกบัเร%�องนิ�'ในิวิารสาร Neurology ฉับับัเด%อนิม�นิาคม 2009

US FDA ได$เตั%อนิให$เฝั,าระวิงผ่2$ปั?วิยที่��รบัปัระที่านิยากนิช่กหร%อเร��มที่านิยากนิช่กเก��ยวิกบัการาจม�พฤตั�กรรมเปัล��ยนิแปัลงหร%อควิามค�ดในิการฆ่�าตัวิตัาย ควิามเส��ยงม�มากในิผ่2$ปั?วิยที่��รบัปัระที่านิยากนิช่กเพ%�อรกษาโรคลมช่ก, โรคที่างจ�ตัเวิช่ และอ%�นิๆเม%�อเที่�ยบักบัยาหลอก และควิามเส��ยงนิ�'ส2งกวิ�าผ่2$ปั?วิยกล��มอ%�นิที่��ไม�ใช่�โรคลมช่กในิการส-ารวิจด$วิยแบับัสอบัถุามขั้อง Shneker และคณ์ะพบัวิ�าม�ผ่2$ตัอบัแบับัสอบัถุาม 175

จาก 780 คนิที่��เปั3นิสมาช่�กสมาคมโรคลมช่กอเมร�กา ส�วินิมาก (60%) อย2�ในิสถุาบันิที่��ม�การเร�ยนิการสอนิ และในิจ-านิวินินิ�' 74% เปั3นิศึ2นิย6โรคลมช่กครบัวิงจร และผ่2$ตัอบัแบับัสอบัถุามเปั3นิผ่2$ที่��ปัฏิ�บัตั�งานิมามากกวิ�า 10 ปั< และส�วินิมาก (58%) รกษาแตั�โรคลมช่กผ่ลการส-ารวิจพบัวิ�าค-าเตั%อนิขั้อง US FDA ได$คะแนินินิ$อยในิเร%�องควิามช่ดเจนิ ควิามเหมาะสมและผ่ลกระที่บัตั�อการรกษา ในิค-าถุามปัลายเปั>ด ผ่2$ตัอบัได$กงวิลเก��ยงกบัการวิ�เคราะห6ขั้$อม2ลขั้อง FDA, ผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กมกม�ปั�ญหาที่างจ�ตัเวิช่ร�วิมด$วิยและอาจไม�เก��ยวิกบัยากนิช่ก, ค-า

เตั%อนินิ�'อาจที่-าให$ผ่2$ปั?วิยที่านิยาไม�สม-�าเสมอ, หร%อม�ควิามร2$ส9กวิ�าอตัราการฆ่�าตัวิตัายในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กไม�ส2งและไม�ใช่�ปั�ญหาใหญ�ในิโรคลมช่ก ถุ9งแม$ม�ควิามสมพนิธี6ที่��มากระหวิ�างโรคลมช่กและโรคซ้9มเศึร$า โรคซ้9มเศึร$าอาจไม�ได$รบัควิามใส�ใจมากในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่ก ถุ9งแม$การที่-าแบับัที่ดสอบัอาการซ้9มเศึร$าเปั3นิมาตัรฐานิอย�างหนิ9�งในิการวิ�นิ�จฉัยแตั� การที่��ผ่2$ปั?วิยรายงานิอาการซ้9มเศึร$าเองก=ช่�วิยในิ screening ในิการส-ารวิจนิ�'พบัวิ�า 62% ขั้องผ่2$ตัอบัแบับัสอบัถุามไม�ได$ screen ภาวิะซ้9มเศึร$าเปั3นิตัวิเลขั้เปั3นิปัระจ-า อาจเนิ%�องจาก ไม�ม�เวิลาขั้ณ์ะตัรวิจผ่2$ปั?วิย, ม�ได$ตัระหนิกควิามส-าคญขั้องภาวิะที่างปัระสาที่จ�ตัวิ�ที่ยาในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่ก, ไม�ได$พ�จารณ์าวิ�าโรคซ้9มเศึร$าเปั3นิปั�ญหาใหญ�ในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่ก หร%ออาจไม�สบัายใจถุ$าพ2ดถุ9งภาวิะซ้9มเศึร$าโดยที่��ผ่2$ปั?วิยไม�ได$เอ�ยขั้9'นิมาเองผ่2$ตัอบัแบับัสอบัถุามส�วินิใหญ� (98%) ได$เตั%อนิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กเก��ยวิกบัผ่ลขั้$างเค�ยงที่างด$านิพฤตั�กรรมเม%�อเร��มให$ยากนิช่ก แตั�อย�างไรก=ตัามม�เพ�ยง 44% ได$เตั%อนิเร%�องพฤตั�กรรมหร%อควิามค�ดเร%�องการฆ่�าตัวิตัายโดยเฉัพาะเจาะจง การให$ค-าปัร9กษาส�วินิมากมกจะไม�ส�งจดหมายแตั�จะค�ยกนิตัวิตั�อตัวิ อาจเนิ%�องจากการส�งจดหมายอาจที่-าให$เก�ดควิามกลวิเก�นิสาเหตั�การศึ9กษานิ�'ก=ม�ขั้$อจ-ากดในิแง�ที่��วิ�า แพที่ย6โรคลมช่กอาจไม�ได$มองม�มเด�ยวิกนิกบัแพที่ย6อ%�นิๆที่��จ�ายยากนิช่ก ค-าถุามที่��ใช่$ยงไม�ได$ validated และผ่2$ตัอบัแบับัสอบัถุามม�เพ�ยง 22% ซ้9�งค�อนิขั้$างตั-�าแตั�อย�างไรก=ตัาม ค-าเตั%อนิขั้อง FDA เปั3นิเพ�ยงบัที่เร��มตั$นิขั้องเร%�องการฆ่�าตัวิตัายและยากนิช่ก และยงตั$องม�การศึ9กษาตั�อไปัในิอนิาคตั ตั$องม�การศึ9กษาควิามเส��ยงการฆ่�าตัวิตัายในิระยะยาวิในิผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กและด2วิ�าตัวิโรคลมช่กเอง, ภาวิะที่างจ�ตัเวิช่ร�วิมด$วิย หร%อ การรกษาที่��ม�ส�วินิเก��ยวิขั้$อง แตั�อย�างไรก=ตัามไม�ม�เหตั�ผ่ลที่��ผ่2$ปั?วิยหร%อแพที่ย6ที่��รกษาจะไม�ใช่$ยากนิช่กเพราะวิ�าควิามเส��ยงเร%�องการฆ่�าตัวิตัาย การพ2ดค�ยเร%�องนิ�'กบัผ่2$ปั?วิยโรคลมช่กไม�ได$เพ��มควิามเส��ยงในิการฆ่�าตัวิตัาย แพที่ย6ควิรที่��เสาะหาหร%อวิ�ธี�การตัรวิจพบัอาการแสดงขั้องควิามค�ดในิการฆ่�าตัวิตัายและให$ค-าปัร9กษาแก�ผ่2$ปั?วิยขั้$อม2ลจาก Shneker BF, Cios JS, Elliott JO. Suicidality, depression screening, and antiepileptic drugs: reaction to the FDA alert. Neurology 2009; 72:987-91.Phenobarbitalขั้$อบั�งช่�' Adjunctive หร%อ first-line therapy ในิ partial หร%อ generalized

seizures (ไม�รวิม myoclonic, absence seizures), ยงใช่$ในิ status epilepticus, Lennox-Gastaut syndrome, benign childhood epilepsy, febrile seizures, neonatal seizuresร2ปัแบับั Tablets 30, 60 mg; Syrup 20 mg/5 ml; Injection 200

mg/ml ขั้นิาด 30 mg/day Maintainance 30-180 mg/day ในิผ่2$ใหญ�; 5-8

mg/kg/day ในิเด=ก; 3-4 mg/kg/day ในิ neonatal ผ่ลขั้$างเค�ยง ง�วิงซ้9ม, ในิเด=กที่-าให$ Hyperactive ได$ช่%�อการค$า Phenobarbitone sodium

บัร�ษที่ผ่ล�ตั Atlantic

PhenytoinPhenytoin (FEN-ih-toe-in) ขั้$อบั�งช่�' First line หร%อ adjunctive therapy ในิ partial  และ generalized seizures (

myoclonic และ absence epilepsy)

ยงใช่$ในิ status epilepticus, Lennox-Gastaut syndrome, Benign childhood epilepsy

ร2ปัแบับัยา Capsule: 100 mg; infa tab 50 mg; liquid suspension 30 mg/5 ml;

injection 250 mg/5 ml (ผ่สม normal saline) เพ%�อไม�ให$ตักตัะกอนิและไม�ฉั�ดเขั้$ากล$าม เพราะการด2ดซ้9มไม�แนิ�นิอนิและอาจเก�ดฝั<ได$)ขั้นิาดที่��ใช่$ ผ่2$ใหญ� เร��มแรก 100-200g/day, Maintainance 100-600 mg/day 

เด=ก เร��มแรก 5 mg/kg, Maintainance 4-8 mg/kg

ช่%�อการค$า Dilantin

ผ่ลขั้$างเค�ยง Cognitive, hepatotoxicity, ขั้นิขั้9'นิ, ส�วิ, เหง%อกบัวิม, แพ$ยาจนิถุ9งขั้'นิร�นิแรงได$บัร�ษที่ที่��ผ่ล�ตั Pfizer

ValproateValproate ขั้$อบั�งช่�' First-line และ adjunctive therapy ในิ generalized seizures รวิมที่'ง และ absence และยงใช่$ได$ในิ partial seizures, Lennox-Gastaut syndrome

เปั3นิ first choice ในิ primary generalized epilepsy

ร2ปัแบับัยา Enteric-coated tablets: 200, 500 mg; Liquid 200 mg/ml; Chrono 500 mgขั้นิาดยา ผ่2$ใหญ� เร��มแรก 400-500 mg/day, Maintainace 500-2500 mg/day

เด=ก เร��มแรก 20 mg/kg/day, Maintainance 40 mg/kg/day

ผ่ลขั้$างเค�ยง นิ-'าหนิกขั้9'นิ, ผ่มร�วิง, ม%อส�นิ, cognitive effects, อาจเปั3นิพ�ษตั�อตับัและตับัอ�อนิได$ รวิมที่'งเกร=ดเล%อดตั-�าในิรายที่��ใช่$ขั้นิาดส2งช่%�อการค$า Depakine

บัร�ษที่ที่��ผ่ล�ตั Sanofi-SynthelaboCarbamazepineCarbamazepine ขั้$อบั�งช่�' First-line หร%อ adjunctive therapy partial และ generalized seizures (

absence, myoclonic seizures) ยงใช่$ได$ในิ Lennox-Gastaut syndrome, benign childhood epilepsy syndromeร2ปัแบับั Tablets 200 mg; Slow-release formula (CR) 200, 400 G

ขั้นิาด 100 MG, Maintainance 400-1200 mg/day, (maximum 2400 mg) (Slow-

release ขั้นิาดส2งกวิ�า)ผ่ลขั้$างเค�ยง Hyponatrema, เกร=ดเล%อดตั-�า

ช่%�อการค$า Tegretol

บัร�ษที่ผ่ล�ตั NovatisGabapentinขั้$อบั�งช่�' Primary genearlized seizures, partial seizures ไม�ได$ผ่ลในิ abence seizures

ร2ปัแบับั 100,300,400 mg

ขั้นิาด เร��มตั$นิ 300 mg x day1, 300 mg BID x day 2; 300 mg TID x day 3

แล$วิเพ��มขั้นิาดจนิปัระมาณ์ 800-1800 mg/day ลดขั้นิาดลงในิคนิไขั้$ม�โรคไตัหร%อล$างไตั

เภสช่วิ�ที่ยา ไม�ถุ2ก metabolized, 93% ถุ2กขั้บัโดยไม�เปัล��ยนิแปัลงที่างไตั โดยระดบัยาเปั3นิสดส�วินิกบั Cr clearance

              - Antacids ลด bioavialbility ปัระมาณ์ 20% ดงนิ'นิให$ที่านิหลงก�นิ antacids>2 ช่�วิโมงเภสช่วิ�ที่ยา Half-life 5-7 ช่�วิโมง, peak levels 2-3 ช่�วิโมง, steady state 1-2 

วินิ ผ่ลขั้$างเค�ยง ง�วิงซ้9ม, เด�นิเซ้, อ�อนิเพล�ย, แตั�อาการลดลงหลงได$ที่านิยา 2-3 อาที่�ตัย6, ก�นิเก�งขั้9'นิช่%�อการค$า Neurontin

บัร�ษที่ผ่ล�ตั PfizerLevetiracetamขั้$อบั�งช่�'    1. Add-on in partial seizure in patients from 4 years old.   2. Monotherapy in partial seizure , patients from 16 years old.   3. Myoclonic seizure   4. Primary Generalized Tonic Clonnic Seizure from 16 years old.ร2ปัแบับั Tablets: 250, 500, 750 mg

ขั้นิาด เร��มตั$นิ 1000 mg, Maintainance: 1000-3000 mg

ช่%�อการค$า Keppra

บัร�ษที่ผ่ล�ตั UCB PharmaTopiramateขั้$อบั�งช่�' Adjunctive therapy ในิ partial และ generalized epilepsy และยงใช่$ในิ Lennox-Gastaut syndrome

Monotherapy ในิ newly onset diagnosed epilepsy, refractory partial epilepsy, generalized epilepsyร2ปัแบับั Tablets 25, 50, 100 mg

ขั้นิาด เร��มแรก 25 mg/day เพ��มช่$าๆ 50 mg/ อาที่�ตัย6 ขั้นิาดที่�วิไปัปัระมาณ์ 200-400

mg/day; ถุ$าขั้นิาด>600 mg/day ไม�ค�อยม�ปัระโยช่นิ6Half-life 19-25 ช่�วิโมง, steady state 5-7 วินิ ขั้บัออกที่างไตัส�วินิมากDrug interactions ระดบัยาลดเม%�อใช่$ร�วิมกบั carbamazepine, phenytoin,

valproic acidผ่ลขั้$างเค�ยง cognitive impairment, นิ-'าหนิกลด, ม9นิงง, เซ้, มองภาพซ้$อนิ,ช่า, เหง%�อออกนิ$อย, 1.5% เก�ดนิ��วิในิไตัซ้9�งมกออกไปัเองช่%�อการค$า Topamax

บัร�ษที่ผ่ล�ตั Jassen-Cilag

Lamotrigine ขั้$อบั�งช่�' Adjunctive therapy ในิ partial และ generalized epilepsy ยงใช่$ได$ในิ Lennox-Gastaut syndrome

           Monotherapy  ในิ partial และ secondarily generalized epilepsyร2ปัแบับั Tablets: 25, 50, 100 mg

ขั้นิาด ผ่2$ใหญ�ที่��ได$ยา enzyme inducing AEDs (PHT,CBZ,PB) เร��มตั$นิ 50

mg/day x 2 อาที่�ตัย6,ตั�อไปั 50 mg BID x 2 อาที่�ตัย6และเพ��มตั�อไปั 100mg/day ที่�กสปัดาห6จนิ  Maintainance: 200-700 mg/day (แบั�งให$ 2 เวิลา)          ในิรายที่��ได$ก-าลงที่านิยา valproic acid ขั้นิาด maintainance 100-200

mg/day และระดบัยา valproate ลดลงปัระมาณ์ 25% หลงได$เร��ม lamotrigine ในิไม�ก��สปัดาห6         ในิรายที่��ได$รบัที่'งยา valproic acid, enzyme inducing AEDs 25 mg วินิเวิ$นิวินิ x 2 สปัดาห6, ตั�อไปัให$ 25 mg/day x 2 สปัดาห6, แล$วิเพ��ม 25-50 mg/d ที่�ก 1-

2 สปัดาห6จนิขั้นิาด maintainance 100-150 mg/day (แบั�งให$ 2 เวิลา)เภสช่วิ�ที่ยา Half-life 24 ช่�วิโมง; peak levels 1.5-5 ช่�วิโมง; steady state 4-

7 วินิผ่ลขั้$างเค�ยง ง�วิงซ้9ม, ม9นิงง, มองภาพซ้$อนิ, Rash มกพบั 2 อาที่�ตัย6หลงได$ยาตั$องเพ��มยาช่$าๆ และด2การใช่$ยาตัวิอ%�นิร�วิมด$วิยอาจม�ผ่ลตั�อระดบัยาโดยเฉัพาะ valproate

Drug interactions ระดบัยาจะลดเม%�อใช่$ร�วิมกบั Phenytoin, carbamazepine,

phenobarbital, และ enzyme-inducing drugs

ระดบัยาเพ��มเม%�อใช่$ร�วิมกบั Sodium valproate

ช่%�อการค$า Lamictal

บัร�ษที่ที่���ผ่ล�ตั Glaxo SmithKline

โรคระบับัปัระสาที่อ�บัตั�เหตั�   ( 10 Articles )

โรคหลอดเล%อดสมอง   ( 3 Articles )

เนิ%'องอกสมอง   ( 9 Articles )

การเคล%�อนิไหวิผ่�ดปักตั�   ( 8 Articles )

ก�มารปัระสาที่ศึลยศึาสตัร6   ( 3 Articles )

โรคตั�ดเช่%'อ   ( 1 Article )

อาการช่กและเล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมองอาการช่กกบัภาวิะเล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมอง เปั3นิภาวิะที่��ม�ควิามสมพนิธี6และ

ที่ราบักนิด� การศึ9กษาส�วินิใหญ�จะศึ9กษาการบัาดเจ=บัที่��ศึ�รษะที่��ร�นิแรงกบัควิามเส��ยงในิการเก�ดอาการช่ก หร%อควิามเส��ยงขั้องการช่กกบัเล%อดเก�าใตั$เย%�อห�$มสมอง Rabinstein A และคณ์ะได$รายงานิการเก�ดอาการช่กหลงการผ่�าตัดเอาเล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมอง ในิวิารสาร Journal

of Neurosurgery ฉับับัเด%อนิก�มภาพนิธี6 2009

การศึ9กษานิ�'เปั3นิการศึ9กษาแบับัย$อนิหลงในิผ่2$ปั?วิยที่��ม�เล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมองแบับัเฉั�ยบัพลนิ (acute subdural hematoma) หร%อ เล%อดออกเฉั�ยบัพลนิซ้-'าบันิเล%อดเก�า (Acute on chronic subdural hematoma) เด%อนิมกราคม 2004 ถุ9ง เด%อนิกรกฎาคม 2008 ที่��โรงพยาบัาลเซ้นิตั6แมร�� จ-านิวินิ 134 ราย ค�าเฉัล��ยอาย�เที่�ากบั 72.3 ปั< (28-93 ปั<) ผ่2$ช่าย 98 คนิ (73%) ม9ภาวิะอ%�นิร�วิมด$วิยเช่�นิ ควิามดนิส2ง 59 (44%) หวิใจเตั$นิไม�สม-�าเสมอ 22 (16%) ปัระวิตั�โรคหลอดเล%อดสมอง 14 (10%)

เล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมองเฉั�ยบัพลนิม� 42 ราย (31%) เล%อดออกเฉั�ยบัพลนิซ้-'าบันิเล%อดเก�า 92 ราย (69%) ม�ปัระวิตั�บัาดเจ=บัที่��ศึ�รษะ 96 ราย (72%) การผ่�าตัดที่-าแบับั เจาะร2 92 ราย (69%), เปั>ดกะโหลกศึ�รษะ 39 ราย (29%), ที่'งสองแบับั 3 ราย (2%)

พบัอาการช่กหร%อคล%�นิสมองม�ไฟฟ,าผ่�ดปักตั� (epileptiform changes)

33 ราย (25%) หลงผ่�าตัด การตัรวิจคล%�นิสมองที่-าในิผ่2$ปั?วิยที่��ม�อาการที่างระบับัปัระสาที่เปัล��ยนิสงสยวิ�าเก�ดจากอาการช่ก หลงจากตัรวิจหาสาเหตั�อ%�นิๆแล$วิไม�พบั

ผ่ลการรกษาที่��ไม�ด� (Glasgow outcome scale 1-3) เม%�อออกจากโรงพยาบัาลพบัวิ�าสมพนิธี6กบั การม�สภาพร�างกายไม�ด� และการตัรวิจพบัม�คล%�นิสมองแบับัช่กหลงผ่�าตัด (seizure/ epileptiform EEG), การม�คล%�นิสมองแบับัช่กม�ควิามสมพนิธี6กบัคะแนินิควิามร2$ส9กตัวิ (Glasgow coma score; GCS) หลงผ่�าตัด และมกพบัในิผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัการเปั>ดกะโหลกศึ�รษะ แตั�ไม�สมพนิธี6กบัผ่ลการรกษาที่��ระยะ 1, 6 เด�อนิ แตั�ผ่ลการรกษาที่��ระยะ 1 และ 6 เด%อนิ สมพนิธี6กบัการม�สภาพไม�ด�ก�อนิผ่�าตัด, ม� GCS ก�อนิผ่�าตัด และหลงผ่�าตัด 24 ช่�วิโมงที่��ตั-�า

โดยสร�ปัแล$วิการเก�ดการช่กพบัได$บั�อยในิการเก�ดเล%อดออกเฉั�ยบัพลนิหลงผ่�าตัด (25%) และควิรจะสงสยในิกรณ์Jที่��ผ่2$ปั?วิยม�สาเหตั�ที่��ไม�ตั%�นิด�หลงผ่�าตัด ซ้9�งอาจที่-าให$ผ่ลการรกษาในิระยะแรกไม�ด� และอาจที่-าให$การฟK' นิตัวิภายหลงล�าช่$า

ในิรายงานินิ�'ผ่2$ปั?วิยจ-านิวินิมากม�เล%อดออกแบับั acute ontop chronic

subdural hematoma และม�ผ่2$ปั?วิยส2งอาย�มากเห=นิได$จากค�าเฉัล��ยขั้องอาย� และการตัรวิจคล%�นิสมองก=ไม�ได$ที่-าที่�กรายเนิ%�องจากเปั3ฯการศึ9กษาย$อนิหลง จะตั�างจากผ่2$ปั?วิยในิปัระเที่ศึไที่ยที่��มกพบัเปั3นิผ่2$ปั?วิยอาย�นิ$อย สาเหตั�จากมอเตัอร6ไซ้ด6 แตั�ก=ที่-าให$เปั3นิขั้$อควิรระวิงถุ9งการเก�ดอาการช่กที่��พบัได$บั�อยในิผ่2$ปั?วิยที่��ม�เล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมองที่��มา : Rabinstein AA, Chung SY, Rudzinski LA, Lanzino G. Seizures after evacuation of subdural hematomas: incidence, risk factors, and functional impact. J Neurosurg 2010; 112:455-60.

ค-าแนิะนิ-าผ่2$ปั?วิยบัาดเจ=บัที่��ศึ�รษะในิผ่2$ปั?วิยบัาดเจ=บัที่��ศึ�รษะที่��ไม�ร�นิแรง (Mild head injury) แพที่ย6ได$ที่-าการตัรวิจผ่2$ปั?วิยม�แล$วิเห=นิวิ�า การบัาดเจ=บัที่��ศึ�รษะซ้9�งได$รบัขั้ณ์ะนิ�'ยงไม�ม�อาการบั�งบัอกควิามร�นิแรงที่��จะตั$องรบัไวิ$ในิโรงพยาบัาล จ9งแนิะนิ-าให$ผ่2$ปั?วิยพกอย�างรกษาตัวิตั�อที่��บั$านิ โดยให$งดการออกก-าลงที่�กช่นิ�ดและควิรหล�กเล��ยงการขั้บัขั้��ยานิพาหนิะอย�างนิ$อย 24 ช่�วิโมง รบัปัระที่านิอาหารอ�อนิและงดด%�มส�ราและยาที่��ที่-าให$ง�วิงซ้9มที่�กช่นิ�ด

                              ถุ$าม�อาการปัวิดศึ�รษะเล=กนิ$อยในิระหวิ�างนิ�'ให$ที่านิยาแก$ปัวิดตัามที่��แพที่ย6ส�ง ควิรม�ผ่2$ด2แลที่��สามารถุสงเกตัอาการและเขั้$าใจวิ�ธี�ปัฏิ�บัตั�เพ%�อคอยด2แลผ่2$ปั?วิยอย�างใกล$ช่�ด (โดยเฉัพาะในิเด=ก) และควิรปัล�กผ่2$ปั?วิยที่�ก 2-4 ช่�วิโมง เพ%�อปัระเม�นิควิามร2$ส9กตัวิขั้องผ่2$ปั?วิยวิ�าลดลงหร%อไม�

                              อย�างไรก=ตัามถุ$าผ่2$ปั?วิยม�อาการตัามขั้$อใดขั้$อหนิ9�งที่��บั�งไวิ$ 1-10 ขั้$อที่$ายนิ�'ขั้อให$ร�บักลบัมาพบัแพที่ย6โดยที่นิที่� เพ%�อรบัการตัรวิจซ้-'าอ�กคร'งหนิ9�ง โดยอาการดงกล�าวิม�ดงนิ�'

                                1. ง�วิงซ้9มมากกวิ�าเด�ม หร%อไม�ร2$ตัวิ หมดสตั�                                2. กระสบักระส�ายมาก พ2ดล-าบัาก หร%อม�อาการช่กกระตั�ก                                3. ก-าลงขั้องแขั้นิ ขั้าลดนิ$อยลงกวิ�าเด�ม                                4. ช่�พจรเตั$นิช่$ามากหร%อม�ไขั้$ส2ง                                5. คล%�นิไส$มาก อาเจ�ยนิตั�ดตั�อกนิหลายคร'ง                                6. ปัวิดศึ�รษะร�นิแรง โดยไม�ที่�เลา                                7. ม�นิ-'าใสหร%อนิ-'าใสปันิเล%อด ออกจากห2หร%อจม2กหร%ไหลลงคอ (ไม�ควิรส�งนิ-'าม2ก)

                                8. ปัวิดตั$นิคอ ก$มคอล-าบัาก                                9. วิ�งเวิ�ยนิศึ�รษะมาก หร%อมองเห=นิภาพพร�า ปัวิดตั�บัๆในิล2กตัา                               10. อาการผ่�ดปักตั�อ%�นิๆที่��นิ�าสงสย

การด2แลที่�วิไปัการบัาดเจ=บัที่��ศึ�รษะเปั3นิสาเหตั�ที่��พบัได$บั�อยในิแผ่นิกศึลยกรรมปัระสาที่ การรกษาม��งไปัที่��การปั,องกนิไม�ให$เก�ดควิามพ�การหร%อส2ญเส�ยเพ��มขั้9'นิ วิ�ธี�ที่��ด�ที่��ส�ดค%อการปั,องกนิเช่�นิการสวิมใส�หมวิกกนินิ=อกการบัาดเจ=บัที่��ศึ�รษะอาจแบั�งตัามสาเหตั�เช่�นิถุ2กตั� ถุ2กย�ง หกล$มหร%ออ�บัตั�เหตั�จราจร                          อาจแบั�งตัามกลไกการเก�ดเช่�นิถุ2กกระที่บัโดยตัรง (contact force)

หร%อแรงเฉั%�อย (inertial force) ที่-าให$สมองม�การเคล%�อนิไหวิ (accerelation-

decerelation) ในิที่างคล�นิ�กเราแบั�งตัามควิามร�นิแรงเพ%�อปัระโยช่นิ6ในิการด2แลรกษาค%อ การบัาดเจ=บัเล=กนิ$อย(minor head injury, GCS =14-15), การบัาดเจ=บัปัานิกลาง

(moderate head injury GCS =9-13), การบัาดเจ=บัร�นิแรง (severe head

injury, GCS 3-8), GCS หร%อ Glasgow coma score เปั3นิการให$คะแนินิตัามอาการขั้องผ่2$ปั?วิยโดยด2 การล%มตัา E (1-4) = eye opening, การโตั$ตัอบั V (1-5) =

Verbal, การตัอบัสนิองที่างการเคล%�อนิไหวิ M=motor response  (1-6), คะแนินิตั-�าส�ดค%อ 3 ส2งส�ดค%อ 15

                         การบัาดเจ=บัเล=กนิ$อย (Minor head injury) หมายถุ9งผ่2$ปั?วิยร2$ส9กตัวิขั้ณ์ะนิ'นิไม�ได$หมายควิามถุ9งเล=กนิ$อยไมเปั3นิอะไรมาก อาจม�เล%อดออกในิสมองก=ได$ซ้9�งอาจจ-าเปั3นิหร%อไม�จ-าเปั3นิตั$องผ่�าตัดถุ$าม�เล%อดออกขั้9'นิกบัขั้นิาดขั้องก$อนิเล%อดและตั-าแหนิ�ง แพที่ย6มกให$สงเกตัอาการที่��โรงพยาบัาลหร%อที่��บั$านิแล$วิแตั�อาการ การที่-าเอกซ้เรย6คอมพ�วิเตัอร6ไม�จ-าเปั3นิตั$องที่-าที่�กราย แตั�ควิรที่-าในิรายที่��ม�ปัระวิตั�หมดสตั�หลงอ�บัตั�เหตั� ม�คล%�นิไส$ อาเจ�ยนิมาก ปัวิดศึ�รษะร�นิแรง ม�อาการช่กหลงบัาดเจ=บัที่��ศึ�รษะ อาย�มาก ม�ปัระวิตั�ก�นิยาที่��ที่-าให$เล%อดออกง�ายเช่�นิยาปั,องกนิเล%อดแขั้=งตัวิหร%อแอสไพร�นิ การรกษามกรกษาตัามอาการเช่�นิ ยาแก$ปัวิด ยาแก$เวิ�ยนิศึ�รษะ ผ่2$ปั?วิยบัางรายอาจม�อาการหลงอ�บัตั�เหตั� (postraumatic

syndrome) ม�อาการปัวิดศึ�รษะ เวิ�ยนิศึ�รษะ ม9นิงง สมาธี�ไม�ด� เม%�อเวิลาผ่�านิไปัส�วินิมากมกด�ขั้9'นิแพที่ย6ควิรแนิะนิ-าให$ผ่2$ปั?วิยเก�ดควิามม�นิใจ

                          การบัาดเจ=บัปัานิกลาง (Moderate head injury) ผ่2$ปั?วิยมกไม�ค�อยร2$ส9กตัวิด� การรกษาจ-าเปั3นิตั$องส�งตัรวิจด$วิยเอกซ้เรย6คอมพ�วิเตัอร6ที่�กราย เพ%�อด2วิ�าไม�ม�เล%อดออกในิกะโหลกศึ�รษะ ถุ$าไม�ม�เล%อดก=รกษาตัามอาการ ถุ$าม�เล%อดออกในิกะโหลกศึ�รษะตั$องปัร9กษาปัระสาที่ศึลยแพที่ย6เพ%�อรกษาตั�อไปั

                         การบัาดเจ=บัที่��ร�นิแรง (Severe head injury) การรกษาที่��ส-าคญค%อการช่�วิยเหล%อในิที่��เก�ดเหตั� ผ่2$ปั?วิยไม�ร2$ส9กตัวิอาจม�การอ�ดก'นิที่างเด�นิหายใจจากเล%อดหร%อเศึษอาหาร ควิรที่-าให$ที่างเด�นิหายใจโล�งเพ%�อไม�ให$เก�ดอนิตัรายตั�อสมองจากการขั้าดออกซ้�เจนิ ถุ$าเปั3นิไปัได$การใส�ที่�อช่�วิยหายใจในิสถุานิที่��เก�ดเหตั�จะช่�วิยให$ลดการบัาดเจ=บัตั�อสมองเพ��ม การเคล%�อนิย$ายผ่2$ปั?วิยก=ม�ควิามส-าคญเนิ%�องจากอาจม�การบัาดเจ=บักระด2กสนิหลงส�วินิคอได$ ถุ$าเคล%�อนิย$ายผ่�ดวิ�ธี�ที่-าให$ผ่2$ปั?วิยพ�การได$ เม%�อถุ9งโรงพยาบัาลก=จ-าเปั3นิตั$องใส�ที่�อช่�วิยหายใจ สายสวินิปั�สสาวิะ ให$นิ-'าเกล%อ ด2การบัาดเจ=บัส�วินิอ%�นิวิ�าม�รวิมด$วิยหร%อไม�เช่�นิปัอด ช่�องที่$อง เม%�อผ่2$ปั?วิยม�ควิามดนิคงที่��ควิรส�งเอกซ้เรย6กระด2กคอแตั�ห$ามบั�ดคอ (c-spine x-rays cross

table) และเอกซ้เรย6คอมพ�วิเตัอร6สมอง การรกษาจ-าเปั3นิตั$องด2แลโดยแพที่ย6ที่��เช่��ยวิช่าญและในิไอซ้�ย2        เล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมองเล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมอง (Acute subdural hematoma) เปั3นิผ่ลจากม�การเคล%�อนิขั้องสมองในิกะโหลกศึ�รษะที่-าให$เส$นิเล%อดด-าที่��ขั้9งระหวิ�างสมองกบัเย%�อห�$มสมองฉั�กขั้าดหร%ออาจเก�ดจากม�เล%อดออกที่��สมองตัรงผ่�วิแล$วิแตักเขั้$าส2�ช่�องใตั$เย%�อห�$มสมอง การบัาดเจ=บัมกเก�ดร�นิแรงเช่�นิอ�บัตั�เหตั�มอเตัอร6ไซ้ด6 ผ่2$ปั?วิยมกไม�ร2$ส9กตัวิ มกม�การบัาดเจ=บัขั้องเนิ%'อสมองร�วิมด$วิย

ที่-าให$เห=นิสมองบัวิมและม�ควิามดนิในิกะโหลกศึ�รษะส2ง                                  สาเหตั�ที่��พบับั�อยม�                             1.     เก�ดจากการรวิมตัวิกนิขั้องจ�ดเล%อดรอบัๆสมองส�วินิที่��ฉั�กขั้าด (มกเก�ดตัรง frontal, temporal) มกม�เนิ%'อสมองบัาดเจ=บัด$วิย อาการมกไม�ม� lucid interval                             2.      เก�ดจากเส$นิเล%อดด-าฉั�กขั้าดเนิ%�องจากสมองม�การเคล%�อนิขั้ณ์ะเก�ดอ�บัตั�เหตั� อาจม� lucid interval ค%อผ่2$ปั?วิยร2$ส9กตัวิช่�วิงแรกแล$วิตั�อมาซ้9มลงอย�างรวิดเร=วิ                            เล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมองอาจเก�ดเนิ%�องจากได$รบัยาละลายล��มเล%อด แตั�บัางคร'งอาจม�ปัระวิตั�บัาดเจ=บัที่��ศึ�รษะร�วิมด$วิย การรบัปัระที่านิยาละลายล��มเล%อดจะเพ��มควิามเส��ยงขั้องเล%อดออกใตั$เย%�อห�$มสมอง 7 เที่�าในิผ่2$ช่ายและ 26 เที่�าในิผ่2$หญ�ง

                            การวิ�นิ�จฉัย                            การที่-าเอกซ้เรย6คอมพ�วิเตัอร6เปั3นิการวิ�นิ�จฉัยที่��ด�ที่��ส�ด จะเห=นิลกษณ์ะก$อนิเล%อดตัามขั้อบัขั้องด$านิในิกะโหลกศึ�รษะ ลกษณ์ะส�ขั้องเล%อดจะเปัล��ยนิแปัลงตัามเวิลาที่��ที่-าการตัรวิจเอกซ้เรย6คอมพ�วิเตัอร6

                          การรกษา                           การรกษาหร%อผ่�าตัดที่��รวิดเร=วิจะลดอตัราตัายได$ ในิรายที่��ม�อาการและขั้นิาดขั้องเล%อดหนิามากกวิ�า 1 เซ้นิตั�เมตัรหร%อมากกวิ�า 5 ม�ลล�เมตัรในิเด=ก ในิรายที่��ก$อนิเล%อดบัางๆไม�จ-าเปั3นิตั$องผ่�าตัดเอาออก แตั�คงตั$องพ�จารณ์าหลายๆปั�จจยในิผ่2$ปั?วิยแตั�ละคนิ เนิ%�องจากการบัาดเจ=บัมกร�นิแรงผ่2$ปั?วิยมกม�ควิามพ�การหลงเหล%อหร%อไม�ฟK' นิหลงรอดช่�วิ�ตั การผ่�าตัดบัางคร'งจ-าเปั3นิที่��จะตั$องเอากะโหลกศึ�รษะออกเนิ%�องจากสมองบัวิมมาก การรกษาหลงผ่�าตัดก=ม�ควิามส-าคญเนิ%�องจากม�ตั$องรกษาภาวิะควิามดนิในิกะโหลกศึ�รษะส2งร�วิมด$วิย การพยาบัาลในิไอซ้�ย2ด$วิยที่�มงานิที่��พร$อมจะช่�วิยลดอตัราตัายได$                        อตัราตัายและพ�การ                          อตัราตัายม�ปัระมาณ์ 50-90 เปัอร6เซ้=นิตั6 ส�วินิมากเนิ%�องจากการบัาดเจ=บัตั�อสมองไม�ใช่�จากตัวิก$อนิเล%อดเอง และอตัราตัายส2งมากในิผ่2$ปั?วิยอาย�มากและที่านิยาละลายล��มเล%อดจากการศึ9กษาในิตั�างปัระเที่ศึพบัวิ�า                         1.     ผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัการผ่�าตัดในิ 4 ช่�วิโมงม�อตัราตัาย 30 เปัอร6เซ้=นิตั6เที่�ยบักบัผ่2$ปั?วิยที่��ได$รบัการผ่�าตัดหลง 4 ช่�วิโมง (มากกวิ�า 90 เปัอร6เซ้=นิตั6)

                         2.     การรอดโดยไม�พ�การ (Glasgow outcome scale =4)

~65% เม%�อผ่�าตัดในิ 4 ช่�วิโมง                         3.     ปั�จจยอ%�นิๆที่��ม�ผ่ลกบัผ่ลการรกษาเช่�นิ หลงผ่�าตัดม�ควิามดนิในิกะโหลกศึ�รษะไม�เก�นิ 20 mmHg 79% ม� functional recovery, และเพ�ยง 30%

ขั้องผ่2$ปั?วิยที่��เส�ยช่�วิ�ตัเม%�อควิามดนิในิกะโหลกศึ�รษะ <20 mmHg, ควิามผ่�ดปักตั�ขั้องระบับัปัระสาที่แรกเร��ม ถุ$าด�ก=ม�โอกาสรอดมากกวิ�า                         4.     ผ่ลการรกษที่��แย�ที่��ส�ดค%อกลไกการเก�ดการบัาดเจ=บัจากอ�บัตั�เหตั�มอเตัอร6ไซ้ด6 และรายที่��ไม�ใส�หมวิกกนินิ=อกม�อตัราตัายส2งกวิ�ารายที่��ใส�หมวิกกนินิ=อก  เล%อดออกเหนิ%อเย%�อห�$มสมอง  เล%อดออกเหนิ%อเย%�อห�$มสมอง (Epidural hematoma) เก�ดส�วินิมากเก�ดจากการม�แรงกระที่บักระแที่กตั�อกะโหลกศึ�รษะโดยตัรงและม�การฉั�กขั้าดขั้องเส$นิเล%อด                                  เล%อดออกเหนิ%อเย%�อห�$มสมอง (Epidural hematoma)

เก�ดส�วินิมากเก�ดจากการม�แรงกระที่บักระแที่กตั�อกะโหลกศึ�รษะโดยตัรงและม�การฉั�กขั้าดขั้องเส$นิเล%อดแดง middle meningeal artery ซ้9�งอย2�บัร�เวิณ์เหนิ%อกกห2หร%อที่ดดอกไม$ เนิ%�องจากกะโหลกศึ�รษะบัร�เวิณ์นิ�'ม�ควิามบัางและม�เส$นิเล%อดแดงที่อดผ่�านิบัร�เวิณ์ดงกล�าวิ การบัาดเจ=บัที่��ถุ2กกระแที่กบัร�เวิณ์นิ�'และม�กะโหลกแตักจ9งม�โอกาสเก�ดเล%อดออกเหนิ%อเย%�อห�$มสมองได$ แตั�การบัาดเจ=บับัร�เวิณ์อ%�นิก=อาจม�เล%อดออกช่นิ�ดนิ�'ได$ เช่�นิม�กะโหลกศึ�รษะแตักผ่�านิบัร�เวิณ์เส$นิเล%อดด-าขั้องเย%�อห�$มสมองก=ที่-าให$ม�เล%อดออกได$      

                                               เล%อดออกช่นิ�ดนิ�'ผ่2$ปั?วิยอาจร2$ส9กตัวิระยะแรกตั�อมาค�อยๆซ้9มลงเนิ%�องจากเล%อดไปักดสมองที่-าให$ซ้9มลงและถุ$าช่�วิยเหล%อไม�ที่นิก=จะไม�ร2$ส9กตัวิและถุ9งแก�ช่�วิ�ตัได$ การวิ�นิ�จฉัยจ9งจ-าเปั3นิตั$องระล9กถุ9งเสมอเม%�อม�กะโหลกศึ�รษะแตัก การวิ�นิ�จฉัยด$วิยเอกซ้เรย6คอมพ�วิเตัอร6ที่-าให$เห=นิตั-าแหนิ�งและขั้นิาดขั้องก$อนิเล%อดและกะโหลกศึ�รษะที่��แตัก การผ่�าตัดเอาก$อนิเล%อดออกที่นิที่�วิงที่�จะช่�วิยลดอตัราพ�การและอตัราตัาย ผ่ลการผ่�าตัดส�วินิมากผ่2$ปั?วิยกลบัมาเปั3นิปักตั�ได$ด�  เล%อดเก�าออกใตั$เย%�อห�$มสมอง                   เล%อดเก�าออกในิสมองพบัได$บั�อยในิผ่2$ปั?วิยส2งอาย� มกม�ปัระวิตั�อ�บัตั�เหตั�ไม�ร�นิแรงด�อมาเก�ดม�อาการอ�อนิแรงหร%อปัวิดศึ�รษะ     เล%อดเก�าออกในิสมองพบัได$บั�อยในิผ่2$ปั?วิยส2งอาย� มกม�ปัระวิตั�อ�บัตั�เหตั�ไม�ร�นิแรงเช่�นิหกล$มหร%ออาจจ-าไม�ได$วิ�าเคยม�อ�บัตั�เหตั�หร%อเด�นิช่นิอะไร ผ่2$ปั?วิยอาจม�โรคปัระจ-าตัวิเช่�นิควิามดนิ โรคหวิใจและรบัปัระที่านิยาที่��ที่-าให$เล%อดออกง�าย เนิ%�องจากสมองผ่2$ส2งอาย�จะฝั?อที่-าให$ม�ช่�องวิ�างใตั$เย%�อห�$มสมองมากกวิ�าคนิอาย�นิ$อย เม%�อเล%อด

ออกในิระยะแรกจ9งไม�ม�อาการ ตั�อมาเม%�อม�เย%�อมาห�$มก$อนิเล%อดและเม%�อเวิลาผ่�านิไปัล��มเล%อดละลายกลายเปั3นิขั้องเหลวิหร%อเล%อดเก�าและม�เล%อดออกซ้-'าตัรงเย%�อห�$มเขั้$าไปัในิก$อนิเล%อดที่-าให$ขั้นิาดใหญ�ขั้9'นิ เม%�อถุ9งจ�ดหนิ9�งสมองที่นิขั้�ดจ-ากดไม�ได$เก�ดม�อาการแสดงออกมาเช่�นิ แขั้นิขั้าอ�อนิแรงหร%อปัวิดศึ�รษะหร%อซ้9มลง เปั3นิอาการที่��ที่-าให$ผ่2$ปั?วิยมาโรงพยาบัาลการวิ�นิ�จฉัยใช่$เอกซ้เรย6คอมพ�วิเตัอร6 จะเห=นิลกษณ์ะเล%อดเปั3นิส�ด-าหร%อเที่าใกล$เค�ยงกบัเนิ%'อสมอง แตั�ขั้9'นิอย2�ระยะขั้องเล%อด ถุ$าม�เล%อดใหม�ปันิบั$างก=ที่-าให$เห=นิขั้าวิขั้9'นิ อาจพบัขั้$างเด�ยวิหร%อสองขั้$างได$

                                 การรกษาใช่$วิ�ธี�ผ่�าตัดที่��ช่าวิบั$านิร2$จกกนิที่�วิไปัค%อเจาะร2 การผ่�าตัดจะเจาะกะโหลกศึ�รษะเล=กๆ หนิ9�งหร%อสองร2แล$วิล$างเอาเล%อดออก บัางคร'งอาจใส�สายระบัายเล%อดออกหลงผ่�าตัด 2-3 วินิจนิกวิ�าจะใสค�อยด9งออกภายหลง ผ่ลการผ่�าตัดส�วินิมากผ่2$ปั?วิยกลบัมาเปั3นิปักตั�ยกเวิ$นิในิรายที่��อาการไม�ด�ก�อนิผ่�าตัด บัางรายอาจม�โอกาสเก�ดซ้-'าได$แตั�ก=พบัไม�บั�อยมากกะโหลกศึ�รษะแตักย�บั  สมองช่-'าจากอ�บัตั�เหตั�Cerebral Contusion หร%อสมองช่-'า เปั3นิการบัาดเจ=บัที่��เนิ%'อสมองได$รบัการบัาดเจ=บั อาจเก�ดร�วิมกบัการเก�ดเล%อดออกช่นิ�ดอ%�นิๆได$ เช่�นิ subdural hematoma  การเก�ดสมองช่-'ามกเก�ดจากม�แรงกระที่บัที่-าให$ศึ�รษะม�การเคล%�อนิไหวิ ที่-าให$สมองเคล%�อนิในิกะโหลกศึ�รษะแล$วิม�การบัาดเจ=บัซ้9�งมกจะพบัสมองส�วินิหนิ$ากบัด$านิขั้$างเนิ%�องจากกะโหลกศึ�รษะบัร�เวิณ์นิ�'ม�ลกษณ์ะขั้ร�ขั้ระ สมองช่-'าอาจม�เล%อดออกหร%อไม�ม�เล%อดออกก=ได$ ถุ$าไม�ม�เล%อดออกจะเห=นิในิเอกซ้เรย6คอมพ�วิเตัอร6เปั3นิส�ด-า ถุ$าม�เล%อดออกจะเห=นิเปั3นิส�ขั้าวิหร%อขั้าวิปันิด-า ในิระยะแรกบัางรายสมองช่-'าอาจม�ขั้นิาดเล=ก เม%�อระยะเวิลาผ่�านิไปัไม�ก��วินิเก�ดม�สมองที่��ช่-'าอาจใหญ�หร%อม�เล%อดออกที่-าให$อาการแย�ลงได$                                             การรกษาขั้9'นิกบัขั้นิาดขั้องสมองที่��ช่-'า ถุ$าขั้นิาดเล=กอาจเฝั,าด2อาการแล$วิตั�ดตัามด2อาการและเอกซ้เรย6คอมพ�วิเตัอร6 ถุ$าม�ขั้นิาดใหญ�จ-าเปั3นิตั$องได$รบัการผ่�าตัดเพ%�อลดควิามดนิในิสมอง

 

Social Media Icons for Joomla!

  ลมช่กหลงอ�บัตั�เหตั�ลุ่มช�กหลุ่�งอบ�ต�เหตแบ�งออกได�เป็�น 2 ป็ระเภูที่ใหญ�ๆค$อ ช�กระยัะแรก (early epilepsy) แลุ่ะ ช�กระยัะหลุ่�ง (late epilepsy)    Early post-traumatic epilepsy หร$ออาการช�กหลุ่�งบาดเจ)บที่��ศั�รษะระยัะแรกหมายัถ2ง อาการช�กที่��เก�ดภูายัใน 1 ส�ป็ดาห&หลุ่�งบาดเจ)บที่��ศั�รษะโดยัไม�ม�สาเหตอ$�น บางคร�.งอาจแบ�งยั�อยัออกเป็�น อาการช�กที่�นที่� (immediate) กลุ่�าวค$อเก�ดภูายัใน 24 ช��วโมง ก�บ พิวกที่��เก�ดระหว�างว�นที่�� 2-7       ส�วน Late post-traumatic epilepsy หมายัถ2ง อาการช�กภูายัหลุ่�งจากบาดเจ)บที่��ศั�รษะ 1 ส�ป็ดาห&                                         Early post-traumatic epilepsy ความเส��ยังในการเก�ดอาการช�กระยัะแรกเก��ยัวข�องก�บชน�ดแลุ่ะความรนแรงของสมอง เลุ่$อดออกใต�เยั$�อห�มสมองแลุ่ะใน

 

Social Media Icons for Joomla!

สมองม�โอกาสเก�ดช�กระยัะแรก 30-36 เป็อร&เซ์นต& เลุ่$อดออกเหน$อเยั$�อห�มสมอง, กะโหลุ่กศั�รษะแตกยับตรงด�านหน�า, ด�านบน,

แลุ่ะสมองที่��ได�ร�บอ�นตรายัที่1าให�ม�ความผิ�ดป็กต�ระบบป็ระสาที่เฉัพิาะที่��หร$ออาการหลุ่งลุ่$มหลุ่�งอบ�ต�เหตมากกว�า 24 ช��วโมง ม�โอกาสเก�ดช�กระยัะแรก 9-

13 เป็อร&เซ์นต& ผิ<�ป็@วยัที่��ถ<กยั�งม�โอกาสเก�ดช�กระยัะแรก 2-6 เป็อร&เซ์นต& ม�ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บบาดเจ)บที่��ศั�รษะเลุ่)กน�อยั (minor head

injury) แลุ่ะไม�ม�ความผิ�ดป็กต�ที่างระบบป็ระสาที่เก�ดช�กระยัะแรกเพิ�ยัง 2

เป็อร&เซ์)นต&เด)กอายัน�อยักว�า 5 ป็5พิบได�บ�อยักว�าผิ<�ใหญ�, ป็ระมาณเก$อบ 1/3 ของช�กระยัะแรกเก�ดภูายัใน 1

ช��วโมงหลุ่�งบาดเจ)บ, อาการช�กเฉัพิาะที่��พิบป็ระมาณคร2�งหน2�งแลุ่ะพิบบ�อยัในการบาดเจ)บแบบถ<กยั�งมากกว�ากระที่บกระแที่กอาการช�กที่��เก�ดที่�นที่�หลุ่�งบาดเจ)บเร�ยัก immediate epilepsy พิบไม�บ�อยัในการบาดเจ)บเลุ่)กน�อยัแลุ่ะไม�ม�ความเส��ยังต�อการช�กในระยัะยัาวความส1าค�ญของการช�กระยัะแรก (early seizures) ค$อเคร$�องบ�งช�.แลุ่ะม�ความเส��ยัง

ต�อการเก�ดช�กในระยัะหลุ่�ง (late seizures) ป็ระมาณ 25 เป็อร&เซ์นต&ของ การช�กระยัะแรกเก�ดการช�กระยัะหลุ่�งรวมถ2งพิวกที่��บาดเจ)บที่��ศั�รษะเลุ่)กน�อยัที่��ม�อาการช�กระยัะแรกด�วยัการเก�ดอาการช�กระยัะแรกที่1าให�การร�กษาคนไข�บาดเจ)บที่��ศั�รษะซ์�บซ์�อนข2.น ความร< �ส2กต�วที่��ลุ่ดลุ่งอาจที่1าให�ตรวจร�างกายัไม�ช�ด จ1าเป็�นต�องที่1าการตรวจเอกซ์เรยั&คอมพิ�วเตอร&ซ์1.าเพิ$�อให�แน�ใจว�าไม�ม�ก�อนเลุ่$อดในสมอง แลุ่ะการช�กอาจที่1าให�เก�ดการส1าลุ่�กม�ป็อดต�ดเช$.อได�                                          Late Post-traumatic epilepsy ส�วนมากม�กจะเก�ดหลุ่�งจาก 2 เด$อนหลุ่�งบาดเจ)บที่��ศั�รษะ เน$�องจากเป็�นระยัะเวลุ่าที่��สมองเร��มม�การเก�ดจดก1าเน�ดช�กข2.น ความรนแรงของการบาดเจ)บที่��ศั�รษะเป็�นป็7จจ�ยัที่��ส1าค�ญในการเก�ด อาการช�กระยัะหลุ่�ง อบ�ต�การณ&เก�ดป็ระมาณ 20 เป็อร&เซ์นต&ในรายัที่��เลุ่$อดออกเหน$อเยั$�อห�มสมอง, 50 เป็อร&เซ์นต&กรณ�เลุ่$อดออกใต�เยั$�อห�มสมองหร$อในสมอง แลุ่ะป็ระมาณ 4-60 เป็อร&เซ์นต&ในรายัที่��ม�กะโหลุ่กศั�รษะแตกยับ ข2.นก�บหลุ่ายัป็7จจ�ยัเช�น อาการ

เฉัพิาะที่��, การฉั�กขาดของเยั$�อห�มสมอง, อาการหลุ่งลุ่$มมากกว�า 24 ช��วโมงจะเพิ��มอบ�ต�การณ&ในรายัที่��กะโหลุ่กศั�รษะแตกยับ รวมที่�.งการเก�ดใกลุ่�ก�บต1าแหน�งควบคมการเคลุ่$�อนไหวจะเพิ��มโอกาสมากข2.นการป็,องการต�องแยักออกจากการร�กษา                                         การให�ยัาป็,องก�นการช�กหมายัถ2งป็,องก�นไม�ให�ม�การเก�ดของจดก1าเน�ดการช�กแลุ่ะเก�ดอาการช�กต�อมา ด�งน�.นเม$�อเวลุ่า 2-3 เด$อนถ�าได�ผิลุ่ต�องหยัดให�ยัาได�แลุ่ะไม�เก�ดอาการช�ก ส�วนการร�กษาหมายัถ2งการให�ยัาเพิ$�อไป็กดกระแสไฟฟ,าของจดก1าเน�ดการช�กที่��เก�ดข2.นแลุ่�ว การช�กยั�งม�โอกาสเก�ดได�เม$�อเราหยัดยัาในป็7จจบ�นเรายั�งไม�ม�ยัาที่��สามารถป็,องก�นการเก�ดจดก1าเน�ดการช�กได� การร�กษาค$อการให�ยัาไม�ให�เก�ดอาการช�ก จากข�อม<ลุ่ในป็7จจบ�นแนะน1าว�าควรให�ยัาก�นช�กเพิ$�อป็,องก�น การช�กในระยัะแรกเม$�อไม�ม�อาการช�กก)ควรหยัดยัาก�นช�ก เม$�อผิ<�ป็@วยัม�อาการช�กในระยัะหลุ่�งจ2งควรให�ยัาร�กษาต�อ การผิ�าต�ดเพิ$�อเอาจดช�กออกส�วนมากไม�จ1าเป็�น อาการช�กม�กจะหายัไป็เม$�อ

เวลุ่าผิ�านไป็ การผิ�าต�ดควรที่1าเม$�อผิ�านไป็อยั�างน�อยั 2

ป็5หลุ่�งอบ�ต�เหต แลุ่ะหลุ่�กการในการผิ�าต�ดก)ใช�หลุ่�กเด�ยัวก�บการผิ�าต�ดโรคลุ่มช�ก               ความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<งควิามดนิในิกะโหลกศึ�รษะส2งหร%อ  Increased intracranial pressure (ICP) เป็�นภูาวะที่��ม�ความส1าค�ญอาจเก�ดจากการบาดเจ)บที่��ศั�รษะ เส�นเลุ่$อดในสมองแตกหร$อเน$.องอกในสมองหร$อน1.าค��งในสมอง เป็�นภูาวะที่��ม�ความส1าค�ญที่างป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัศัาสตร&เน$�องจากพิบได�บ�อยัที่�.งก�อนแลุ่ะหลุ่�งผิ�าต�ด ถ�าความด�นส<งที่1าให�สมองเก�ดอ�นตรายัถ2งแก�ช�ว�ตได�ป็กต�สมองจะอยั<�ในกะโหลุ่กซ์2�งในผิ<�ใหญ�ไม�สามารถขยัายัได� สมองป็ระกอบด�วยั 3 ส�วนใหญ�ค$อ เน$.อสมอง น1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมอง แลุ่ะเลุ่$อดที่��มาเลุ่�.ยังสมอง                                ภูาวะที่��ม�การเพิ��มของส��งใดส��งหน2�งที่1าให�เก�ดภูาวะความด�นในสมองส<งเช�นม�ก�อนเลุ่$อด ก�อนเน$.องอก น1.าค��งในสมอง จ2งจ1าเป็�นต�องลุ่ดส��งเหลุ่�าน�.น การว�น�จฉั�ยัโดยัด<อาการของผิ<�ป็@วยัเช�นม�านตาไม�เที่�าก�น การตอบสนองลุ่ดลุ่ง ความร< �ส2กต�วลุ่ดลุ่ง เอกซ์เรยั&คอมพิ�วเตอร&เห)นสาเหตแลุ่ะเห)นเน$.อสมองที่��ถ<กกดหร$อเบ�ยัด ในบางกรณ�แพิที่ยั&จะใส�สายัเข�าไป็ในสมองเช�นในโพิรงสมองเพิ$�อว�ดความด�นในสมองโดยัตรง นอกจากน�.สามารถเอาน1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองออกเพิ$�อลุ่ดความด�นได�                               การร�กษาม�งไป็ที่��สาเหตแลุ่ะป็,องก�นภูาวะที่��จะที่1าให�ความด�นในสมองส<งเช�น เอาก�อนในสมองออก ให�ยัาข�บป็7สสาวะ นอนศั�รษะส<งเพิ$�อให�เลุ่$อดด1าไหลุ่ออกได�ด� ลุ่ดไข� ป็,องก�นน1.าตาลุ่ส<ง ไม�ให�คาร&บอนไดออกไซ์ด&ค��งในเลุ่$อด ให�ออกซ์�เจนที่��เพิ�ยังพิอการร�กษาโดยัป็ระสาที่ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&แลุ่ะไอ ซ์� ยั<แลุ่ะการพิยัาบาลุ่ที่��พิร�อมจะช�วยัลุ่ดอ�ตราตายัได�

โรคหลอดเล%อดสมองเส�นเลุ่$อดขอดในสมองVascular malformation แบ�งออกเป็�น 4 ป็ระเภูที่ใหญ�ๆค$อ 1. Arteriovenous malformatins (AVMs)2. Venous angioma3. Cavernous angioma4. Capillary telangiectasia แต�ที่��ม�ความส1าค�ญที่��พิบบ�อยัค$อ Arteriovenous malformatins

(AVMs) แลุ่ะ Cavernous angioma

                               AVM ม�ลุ่�กษณะของเส�นเลุ่$อดแดงที่��เช$�อมต�อก�บเส�นเลุ่$อดด1าแลุ่ะม�ขนาดขยัายัข2.นโดยัไม�ม�เส�นเลุ่$อดฝึอยัหร$อเน$.อสมองค��นกลุ่างในต�วของ nidus, AVM เป็�นพิยัาธุ�สภูาพิแต�ก1าเน�ดซ์2�งขนาดโตข2.นตามอายัแลุ่ะจากที่��ม�เลุ่$อดมาเลุ่�.ยังไม�มากกลุ่ายัเป็�นม�เลุ่$อดมาเลุ่�.ยังเพิ��มมากข2.น ลุ่�กษณะเป็�นขยั�มของเส�นเลุ่$อดซ์2�งม�กม�แกน (nidus) ที่��ม�ขอบเขตแลุ่ะเส�นเลุ่$อดด1าที่��ส�ออกแดง (red veins) บางคนแบ�ง AVM ออกเป็�นชน�ด pial, subcortical, paraventricular, แลุ่ะ combined อาการแลุ่ะอาการแสดง AVM มาด�วยัอาการเส�นเลุ่$อดแตก, ช�ก, เป็�นก�อนไป็เบ�ยัด

เช�น trigeminal neuralgia อาการหน�าชาจากเส�นเลุ่$อกไป็กด, อาการขาดเลุ่$อดเน$�องจากเลุ่$อดถ<กไป็เลุ่�.ยัง AVM มากกว�าไป็เลุ่�.ยังสมองที่��ด�, อาการม�เส�ยังในห�ว

                              การว�น�จฉั�ยัที่1าได�โดยั MRI จะเห)น flow void  ใน T1 หร$อ T2 MRA,

Angiography จะเห)น tangle of vessels, feeding artery, draining veins เราแบ�งเกรดของ AVM โดยัใช� Spetzler-Martin grade โดยัด<ขนาดของ AVM ถ�า ขนาดเลุ่)ก(<3

cm) =1, กลุ่าง (3-6 cm) = 2, ใหญ� (>6 cm) =3, ด<ต1าหน�งของ AVM ถ�าอยั<�สมองที่��ไม�ส1าค�ญ=0, สมองที่��ส1าค�ญ=1 แลุ่ะด<ลุ่�กษณะของเส�นเลุ่$อดด1า ถ�าอยั<�ที่��ผิ�ว=0, อยั<�ลุ่2ก=1 แลุ่�วน1าคะแนมารวมก�น ในรายัที่��คะแนส<งเป็�นพิวกที่��ร�กษาค�อนข�างยัากหร$ออาจผิ�าต�ดไม�ได�

                              การร�กษา               จ1าเป็�นต�องค1าน2งถ2งป็7จจ�ยัหลุ่ายัอยั�างเช�น อายัคนไข�, ม�ป็ระว�ต�แตกมาก�อนหร$อไม� ถ�าเคยัแตกมาก�อนก)ม�โอกาสแตกซ์1.าส<งกว�าไม�เคยัแตก, ขนาดของ AVM, สภูาพิคนไข�, ม� เส�นเลุ่$อดโป็@งพิองร�วมด�วยัหร$อไม�, เป็�น high หร$อ low flow AVM

                การผิ�าต�ด ข�อด�ค$อขจ�ดโอกาสการแตกของ AVM แลุ่ะอาการช�กอาจด�ข2.น แต�ก)ม�ความเส��ยังในการผิ�าต�ด ต�องด< Spetzler-Martin grade ป็ระกอบด�วยั                การฉัายัแสง การฉัายัแสงโดยัว�ธุ�ป็กต�ไม�ค�อยัได�ผิลุ่ การฉัายัด�วยัร�งส�แกมม�า ม�ข�อด�ค$อลุ่ดความเส��ยังจากการผิ�าต�ด ข�อเส�ยัค$อ ต�องใช�เวลุ่า 2-3 ป็5 กว�าจะอดต�นหมดแลุ่ะถ�าขนาดใหญ�อาจไม�ได�ผิลุ่หร$ออาจต�องที่1าซ์1.า ซ์2�งขณะยั�งไม�อดต�นก)ม�โอกาสที่��จะแตกได� แลุ่ะผิลุ่จากร�งส�อาจม�สมองตายัที่1าให�เก�ดผิลุ่ข�างเค�ยังได� (radiation necrosis)

                การที่1า endovascular เช�นการที่1า embolization โดยัการใส�สายัสวนแลุ่�วใช�สารไป็อดต�นเส�นเลุ่$อดอาจใช�เสร�มในการผิ�าต�ดช�วยัลุ่ดการเส�ยัเลุ่$อด แต�ถ�าที่1าอยั�างเด�ยัวม�กไม�เพิ�ยังพิอที่��จะที่1าให�อดต�นหมด             Cavernous angiomas เป็�นลุ่�กษณะเส�นเลุ่$อดผิ�ดป็กต� ม�ผิน�งม�เป็�นช�องของเส�นเลุ่$อด ไม�ม�เส�นเลุ่$อดแดง, เส�นเลุ่$อดด1าใหญ�ๆที่��มาเลุ่�.ยังแลุ่ะไม�ม�เน$.อสมองระหว�างกลุ่าง cavernoma พิบป็ระมาณ 5-13% ของ vascular malformations ส�วนมากพิบที่��สมองส�วนบนแต�ป็ระมาณ 10-23% พิบได�ที่��สมองส�วนลุ่�างซ์2�งม�กพิบที่�� pons ม�อยั<�สองชน�ดค$อ พิบที่��วๆไป็หร$อ sporadic แลุ่ะ เป็�นกรรมพิ�นธุ& (hereditary)อาการที่��พิบส�วนมากมาด�วยัเร$�องอาการช�ก อาจมาด�วยัอาการพิ�การที่างสมอง, เลุ่$อดออกหร$อพิบโดยับ�งเอ�ญ

            การว�น�จฉั�ยั การที่1า CT scan อาจมองไม�เห)นส�วน angiography ไม�สามารถแสดง cavernoma ได� การตรวจด�วยั MRI เป็�นการตรวจที่��ด�ที่��สดโดยัเฉัพิาะการที่1า gradient echo

แลุ่ะ T2 ที่1าให�เห)นได�ช�ดเจน            การร�กษา ในรายัที่�� cavernoma อยั<�ต1าแหน�งที่��สามารถผิ�าต�ดเอาออกได�ก)ควรผิ�าต�ดโดยัเฉัพิาะในรายัที่��มาด�วยัอาการเลุ่$อดออกหร$อม�ความพิ�การที่างสมอง ในรายัที่��มาด�วยัอาการช�ก ถ�าที่านยัาก�นช�กแลุ่�วยั�งไม�ได�ผิลุ่ก)ควรพิ�จารณาผิ�าต�ดเอาออก เส�นเลุ่$อดโป็@งในสมอง  เส�นเลุ่$อดโป็@งพิองในสมองหร$อ Cerebral aneurysm เราไม�ที่ราบสาเหตการเก�ดแน�ช�ดแต�พิบว�าช�.นของเส�นเลุ่$อดในสมองที่��โป็@งพิองม�ความยั$ดหยั�นน�อยักว�า แลุ่ะในช�.นกลุ่างม�กลุ่�ามเน$.อน�อยักว�า แลุ่ะส�วนมากเส�นเลุ่$อดที่��โป็@งพิองจะอยั<�ตรงที่��เส�นเลุ่$อดม�การโค�ง  อยั<�ตรงมมที่��เส�นเลุ่$อดม�การแยักแขนง การเส$�อมของเส�นเลุ่$อดร�วมก�บความด�นโลุ่ห�ตส<งอาจเป็�นป็7จจ�ยัที่��เสร�มในการเก�ดร�วมก�บเส�นเลุ่$อดที่��ผิ�ดป็กต�แต�ก1าเน�ด นอกจากน�.ยั�งม�สาเหตอ$�นอ�กเช�น จากอบ�ต�เหต, การต�ดเช$.อ                             เส�นเลุ่$อดโป็@งพิองที่��เราพิ<ดถ2งก�นบ�อยัค$อชน�ด saccular aneurysm ซ์2�งม�กอยั<�ตรงเส�นเลุ่$อดหลุ่�กตรงต1าแหน�งยัอดของที่างแยักที่��เส�นเลุ่$อดแยักแขนง เส�นเลุ่$อดโป็@งพิองที่��พิบที่��เส�นเลุ่$อดป็ลุ่ายัๆม�กเก�ดจากการต�ดเช$.อ, อบ�ต�เหต                                    ตั-าแหนิ�งของเส�นเลุ่$อดโป็@งพิอง 85-95% อยั<�ที่��ระบบ carotid 

กลุ่�าวค$อที่��                          Anterior communicating artery (Acom) ~30% ซ์2�งม�กพิบในผิ<�ชายั                          Posterior communicating artery (Pcom) ~25%                          Middle cerebral artery (MCA) ~20%                                              อ�ก 5-15% พิบในระบบ vertebro-basilar ค$อ                          Basilar artery ~10% พิบมากที่��ต1าแหน�ง basilar tip

                          Vertebral artery ~5% พิบมากที่�� Vertebral-Posterior inferior-cerebellar artery (PICA) junction                                    ป็ระมาณ 20-30% ของเส�นเลุ่$อดโป็@งพิองม�มากกว�าหน2�งต1าแหน�งในคนไข�รายัเด�ยัวก�น 

                                   อาการและอาการแสดง                           อาการที่�พิบบ�อยัค$อเส�นเลุ่$อดแตกในช�องน1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมอง (subarachnoid hemorrhage) อาจพิบม�ก�อนเลุ่$อดในสมองร�วมด�วยัได� (เช�นใน middle

cerebral artery aneurysm) หร$ออาจม�การแตกเข�าโพิรงสมอง (เช�น anterior communicating artery aneurysm, distal basilar artery aneurysm, distal PICA aneurysm) แต�การแตกเข�าใต�เยั$�อห�มสมองก)อาจพิบได�                          นอกจากน�.อาจมาด�วยัอาการอ$�นเช�นม�อาการเต$อนก�อน ม�ป็วดศั�รษะไม�มาก,

อาการช�ก, อาการของการกลุ่อกตาผิ�ดป็กต�ซ์2�งม�กพิบอาการเส�นป็ระสาที่สมองที่�� 3 ผิ�ดป็กต�ที่1าให�กลุ่อกตาเข�าในไม�ได� ม�ม�านตาโต หร$อเส�นเลุ่$อดโป็@งพิองม�ขนาดใหญ�ไป็กดสมองที่1าให�ม�อาการได�

นอกจากน�.อาจพิบโดยับ�งเอ�ญโดยัไม�ม�อาการก)ได�

                                  การวิ�นิ�จฉัย                       CT scan ช�วยัว�น�จฉั�ยัโรคได�ว�าม�เส�นเลุ่$อดแตกในช�องน1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมอง ที่1าให�เห)นก�อนเลุ่$อด น1.าค��งในสมอง สมองบวม สมองขาดเลุ่$อดได� นอกจากน�.ลุ่�กษณะของเลุ่$อดที่��ออกช�วยัให�ที่1านายัได�ว�าเส�นเลุ่$อดโป็@งพิองอยั<�ต1าแหน�งใด บางคร�.งอาจเห)นเส�นเลุ่$อดโป็@งพิองได�                       MRI ไม�ค�อยัช�วยัในระยัะแรกที่��เส�นเลุ่$อดโป็@งพิองแตก แต�ในรายัที่��ม�ป็ระว�ต�สงส�ยัว�าม�เส�นเลุ่$อดโป็@งพิองแตก อาจที่1าให�เห)นว�าเคยัม�เลุ่$อดออกได�                       MRA & CTA ป็7จจบ�นม�การพิ�ฒนาที่1าให�เห)นเส�นเลุ่$อดโป็@งพิองได�ด�ข2.น ม�ความไว ความจ1าเพิาะที่��ส<ง ในบางสถาบ�นอาจใช�การตรวจว�ธุ�น�.ยั�างเด�ยัวโดยัไม�ที่1า angiography อาจเหมาะในโรงพิยัาบาลุ่ที่��ไม�ม�ความพิร�อมในการที่1า angiography แต�ถ�าเส�นเลุ่$อดโป็@งพิองขนาดเลุ่)กกว�า 3 mm อาจมองไม�เห)น                       Angiography เป็�นมาตรฐานในการว�น�จฉั�ยัด<ว�าม�เส�นเลุ่$อดโป็@งพิองในสมอง แลุ่ะสามารถด< hemodynamic ได�                       Lumbar puncture จะพิบน1.าไขส�นหลุ่�งเป็�นส�เหลุ่$อง (xanthrochromia)

แต�ต�องระว�งเน$�องจากม�รายังานว�าอาจที่1าให�ลุ่ดความด�นในศั�รษะแลุ่�วม�โอกาสเส�นเลุ่$อดแตกซ์1.ามากข2.นแลุ่ะควรที่1าเอกซ์&เรยั&คอมพิ�วเตอร&ก�อน เพิ$�อให�แน�ใจว�าไม�ม�ก�อนเลุ่$อดในสมองขนาดใหญ�                  

                                  การรกษา                         การร�กษาเส�นเลุ่$อดโป็@งพิองข2.นก�บสภูาพิคนไข� แลุ่ะธุรรมชาต�ของเส�นเลุ่$อดโป็@งพิอง ส�วนมากเม$�อเส�นเลุ่$อดโป็@งพิองแตก โอกาสที่��จะแตกซ์1.าม�ป็ระมาณ 4% ในว�นแรก ต�อจากน�.นป็ระมาณ 1.5% ใน 13 ว�นต�อมา แลุ่ะม�โอกาสแตกซ์1.าโดยัรวมป็ระมาณ 15-20% ในระยัะ 14 ว�นแรก, 50% จะแตกซ์1.าภูายัใน 6 เด$อน, หลุ่�งจากน�.นโอกาสที่��จะแตกซ์1.าม�ป็ระมาณ 3%ต�อป็5แลุ่ะม�อ�ตราตายัป็ระมาณ 2% ต�อป็5, การเส�ยัช�ว�ตใน 1 เด$อนแรกป็ระมาณ 50%

                         การร�กษาที่��ด�ในป็7จจบ�นค$อการผิ�าต�ดเข�าไป็หน�บ (clipping) เส�นเลุ่$อดโป็@งพิองที่��คอของเส�นเลุ่$อดโดยัไม�ที่1าให�เส�นเลุ่$อดที่��ด�อดต�น นอกจากการผิ�าต�ดโดยัหน�บเส�นเลุ่$อดแลุ่�วป็7จจบ�นม�ว�ธุ�ร�กษาดดยัการใส�สายัสวนเข�าที่��ขาหน�บแลุ่�วป็ลุ่�อยัขดลุ่วด (coil) เข�าไป็อดต�นเส�นเลุ่$อดโป็@งพิอง (endovascular technique) ว�ธุ�น�.เป็�นว�ธุ�ใหม� ผิลุ่ในระยัะยัาวยั�งต�องต�ดตามต�อไป็ แต�ม�ข�อด�ค$อไม�ต�องผิ�าต�ดเป็Fดกะโหลุ่กศั�รษะ แลุ่ะในบางต1าแหน�งที่��อ�นตรายัต�อการผิ�าต�ดอาจใช�ว�ธุ�น�. แต�บางต1าแหน�งก)ไม�สมารถที่1าว�ธุ�น�.ได� นอกจากน�.บางคร�.งอาจอดต�นเส�นเลุ่$อดโป็@งได�ไม�หมดต�องมาที่1าซ์1.าหร$อมาผิ�าต�ดซ์1.า                             นอกจากการร�กษาด�วยัว�ธุ�ผิ�าต�ดแลุ่�ว ผิ<�ป็@วยัที่��ม�เส�นเลุ่$อดโป็@งพิองในสมองแตก

ยั�งม�ป็7ญหาอ$นๆร�วมด�วยั การร�กษาไม�ใช�เพิ�ยังแต�การผิ�าต�ด เพิราะบางรายัอาจม�เส�นเลุ่$อดแตกที่1าให�ไม�ร< �ส2กต�ว ซ์2�งเราจะด<อาการของคนไข�ตามเกรด ที่��น�ยัมค$อ Hunt & Hess classification แลุ่ะ World Federation of Neurologic Surgeons (WFNS) grading ซ์2�งผิ<�ป็@วยัที่��อาการด�จะอยั<�เกรดน�อยัแลุ่ะอาการหน�ก เกรดมากตามลุ่1าด�บ  ในผิ<�ป็@วยัที่��ม�เส�นเลุ่$อดแตกเราต�องเฝึ,าระว�งร�กษาอาการความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะที่��ส<ง บางรายัอาจม�น1.าค��งในสมองระยัะแรกหร$อระยัะหลุ่�งได� นอกจากน�.ในรายัที่��เลุ่$อดออกมากต�องระว�งการเก�ดเส�นเลุ่$อดในสมองหดต�ว (vasospasm) ที่1าให�เลุ่$อดไป็เลุ่�.ยังสมองลุ่ดลุ่ง ผิ<�ป็@วยัม�อาการที่างระบบป็ระสาที่เป็ลุ่��ยันแป็ลุ่งในที่างลุ่ดลุ่งได� ซ์2�งม�กพิบในช�วงว�นที่�� 6-8 หลุ่�งเส�นเลุ่$อดแตกบางคร�.งอาจต�องป็,องก�นหร$อร�กษาโดยัใช�ว�ธุ� Triple H

therapy (Hypervolemia, hypertension, hemodilution) หร$ออาจให�ยัา Calcium

antagonist เช�น nimodipine ร�วมด�วยัเส�นเลุ่$อดแตกในสมองเส$นิเล%อดแตักในิสมองจากควิามดนิโลห�ตัส2ง (Hypertensive hemorrhage) เป็�นโรคที่��พิบได�บ�อยั สาเหตค$อม�ความด�นส<ง เราม�กพิบบ�อยัตรงต1าแหน�งที่��เร�ยักว�า  Basal ganglia ส�วนต1าแหน�งอ$�นที่��พิบได�เช�นก�นค$อ Subcortical hemorrhage, Thalamus, Cerebellum, Brainstem

                           อาการของเส�นเลุ่$อดในสมองแตกจากความด�นส<งม�กพิบว�าผิ<�ป็@วยัจะม�อาการป็วดศั�รษะแต�บางรายัอาจไม�ม�ก)ได� คลุ่$�นไส� อาเจ�ยัน อาจหมดสต�หร$อระด�บความร< �ส2กต�ว แขนขาอ�อนแรงข�างใดข�างหน2�ง พิ<ดไม�ช�ดหร$อถ�าเก�ดในสมองเด�นที่1าให�พิ<ดไม�ได� อาการแลุ่ะอาการแสดงจะข2.นก�บขนาดของก�อนเลุ่$อด แลุ่ะอาการจะเป็�นข2.นอยั�างรวดเร)ว เฉั�ยับพิลุ่�น ผิ<�ป็@วยับางรายัอาจม�เส�นเลุ่$อดแตกก�อนแลุ่�วลุ่�มลุ่งที่1าให�เข�าใจผิ�ดว�าเลุ่$อดออกจากศั�รษะกระแที่กพิ$.น                            ต1าแหน�งที่��พิบบ�อยัค$อบร�เวณที่��เร�ยักว�า  basal ganglia ซ์2�งผิ<�ป็@วยัจะม�แขนขาอ�อนแรง เก�ดจากเส�นเลุ่$อดฝึอยัซ์2�งเป็�นแขนงของเส�นเลุ่$อดแดง  middle cerebral artery

แตก ถ�าแตกที่��ต1าแหน�ง thalamus เลุ่$อดม�กแตกเข�าโพิรงสมอง หร$อ ventricles ที่1าให�เก�ดการอดต�นการไหลุ่เว�ยันของน1.าในโพิรงสมองม�น1.าค��งในสมองที่1าให�ความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<ง อาจต�องร�บเจาะระบายัน1.าออก ถ�าเส�นเลุ่$อดแตกตรงสมองส�วนที่�ายัหร$อ Cerebellum  ผิ<�ป็@วยัอาจม�อาการเว�ยันศั�รษะ บ�านหมน เด�นเซ์ อาเจ�ยันแลุ่�วหมดสต�อยั�างรวดเร)วเน$�องจากก�อนเลุ่$อดไป็กดก�านสมองที่1าให�ซ์2ม แลุ่ะไม�ร< �ส2กต�วแลุ่ะหยัดหายัใจได�เร)ว การผิ�าต�ดอยั�างที่�นที่�วงที่�จะที่1าให�ผิ<�ป็@วยัม�โอกาสฟG. นได� ถ�าเลุ่$อดออกที่��ก�านสมองซ์2�งเราม�กพิบตรงต1าแหน�งที่��เร�ยักว�า Pons ผิ<�ป็@วยัม�กจะไม�ร< �ส2กต�วที่�นที่� ถ�าก�อนม�ขนาดเลุ่)กก)อาจร< �ส2กต�วแลุ่ะความพิ�การน�อยั แต�ถ�าก�อนเลุ่$อดใหญ� ผิ<�ป็@วยัม�กจะม�อาการแขนขาอ�อนแรง ต�องใช�เคร$�องช�วยัหายัใจ เม$�อรอดช�ว�ตจะร< �ส2กต�วแต�แขนขาอ�อนแรงที่��เราเร�ยักว�า locked-in syndrome ค$อโต�ตอบได�โดยัการใช�ศั�รษะแต�แขนขาอ�อนแรงภูาวะเส�นเลุ่$อดแตกในสมองจากความด�นส<งเราว�น�จฉั�ยัได�จากป็ระว�ต� อาการแสดง การตรวจร�างกายั การว�น�จฉั�ยัด�วยัเอกซ์เรยั&คอมพิ�วเตอร&เพิ$�อด<ต1าแหน�งแลุ่ะขนาดของก�อนเลุ่$อด

                         การร�กษาถ�าก�อนเลุ่$อดม�ขนาดไม�ใหญ�แพิที่ยั&ม�กร�กษาโดยัเฝึ,าด<อาการ ควบคมความด�นแลุ่ะป็7จจ�ยัเส��ยังอ$�นๆไม�ให�เลุ่$อดออกซ์1.าหร$อสมองบวม ถ�าก�อนเลุ่$อดม�ขนากใหญ�หร$อม�อาการความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<งอาจจ1าเป็�นต�องผิ�าต�ด การผิ�าต�ดส�วนมากเป็�นการช�วยัเหลุ่$อช�ว�ตหร$อลุ่ดความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะ ไม�ว�าร�กษาโดยัการผิ�าต�ดหร$อไม�ผิ�าต�ด ผิ<�ป็@วยัม�กม�ความพิ�การหลุ่งเหลุ่$ออยั<�มากหร$อน�อยัข2.นก�บต1าแหน�งแลุ่ะขนาดของก�อนเลุ่$อด ว�ธุ�ที่��ด�ที่��สดค$อการป็,องก�นโดยัไม�ให�ความด�นส<งแลุ่ะลุ่ดป็7จจ�ยัเส��ยังอ$�นๆเช�น เบาหวาน ไขม�นส<ง การด$�มเหลุ่�า เนิ%'องอกสมอง

1 เน$.องอกเยั$�อห�มสมอง 7566

2 เน$.องอกในสมองไม�ร�ายัแรง 8344

3 เน$.องอกในสมองร�ายัแรง 16217

4 เน$.องอกต�อมใต�สมอง 12291

5 เน$.องอกในโพิรงสมอง 2388

6 เน$.องอกป็ระสาที่ห< 3067

7 มะเร)งกระจายัมาสมอง 3358

8 ลุ่�มโฟมาในสมอง 2809

9 Pseudotumor cerebri 2847

 

เน$.องอกเยั$�อห�มสมอง

เน$.องอกเยั$�อห�มสมองหร$อ Meningioma เป็�นเน$.องอกที่��เก�ดในกะโหลุ่กศั�รษะที่กที่��ที่��ม� arachnoid cell หร$อเซ์ลุ่ลุ่&เยั$�อห�มสมอง เป็�นเน$.องอกที่��ม�กจะโตช�าๆ ม�ขอบเขตช�ดเจน บางรายัอาจม�ลุ่�กษณะเป็�นเน$.อร�ายัได�, เน$.องอกเยั$�อห�มสมองพิบป็ระมาณ 14.3-19% ของเน$.องอกสมอง อายัที่��พิบมากป็ระมาณ 45 ป็5 พิบเพิศัหญ�งต�อเพิศัชายั 1.8:1, ในเด)กแลุ่ะว�ยัร �นพิบได�ป็ระมาณ 1.5% แลุ่ะ 19-24% ของเน$.องอกเยั$�อห�มสมองในว�ยัร �นเก�ดในผิ<�ป็@วยัที่��อยั<�ในกลุ่�ม neurofibromatosis type I (von Reckinghausen's)

                                        ต1าแหน�งของเน$.องอกที่��พิบเช�น  Convexity meningioma: ตามผิ�วสมอง  Parasagittal meningioma แลุ่ะ Falx meningioma : ตรงกลุ่างสมองต1าแหน�งเส�นเลุ่$อดด1าใหญ�       -Anterior (ethmoid plate ถ2ง coronal suture) ส�วนมากมาด�วยัอาการป็วดศั�รษะ, พิฤต�กรรมเป็ลุ่��ยัน      - Middle (Coronal suture ถ2ง lambdoidal suture) มาด�วยัอาการช�กแลุ่ะอาจม�ขาอ�อนแรงข�างเด�ยัว      - Posterior ( Lambdoid suture torcular Herophili) มาด�วยัอาการช�ก, สายัตาผิ�ดป็กต�, พิฤต�กรรมเป็ลุ่��ยัน  Sphenoid wing meningioma เน$.องอกตรงกระด<กสฟ5นอยัด&ซ์2�งแบ�งออกเป็�น       - Lateral sphenoid wing มาด�วยัพิฤต�กรรมเป็ลุ่��ยันแป็ลุ่ง       - Middle sphenoid wing      -  Medial sphenoid wing  กดป็ระสาที่ตาที่1าให�การมองเห)นลุ่ดลุ่ง การกลุ่อกตาอาจผิ�ดป็กต�  Olfactory groove meningioma เน$.องอกตรงด�านหน�าส�วนการดมกลุ่��น ม�กม�ขนาดใหญ�เม$�อตรวจพิบว�าม�อาการ ซ์2�งอาการที่��พิบเช�น       - Foster-Kennedy syndrome ไม�ได�กลุ่��น ป็ระสาที่ตาข�างเด�ยัวก�นฝึ@อ แลุ่ะป็ระสาที่ตาด�านตรงข�ามบวม      - Mental status change พิฤต�กรรมเป็ลุ่��ยันแป็ลุ่งบางรายัอาจร�กษาที่างจ�ตเวชมาเป็�นระยัะเวลุ่านาน      - Incontinence กลุ่�.นป็7สสาวะไม�ได�      - Visual impairment การมองเห)นลุ่ดลุ่ง      - Seizure ช�ก          นอกจากน�.ยั�งพิบได�ที่��ต1าแหน�งอ$�นๆ เช�น C-P angle, foramen magnum, Tuberculum sellae, Intraventricular, Orbital     การวิ�นิ�จฉัย           MRI   ที่1าให�เห)นเน$.องอกได�ช�ดเจนแม�เน$.องอกขนาดเลุ่)กแลุ่ะสามารถด<ลุ่�กษณะเน$.องอกในหลุ่ายัระนาบ ที่1าให�ช�วยัในการวางแผินผิ�าต�ด ที่1าให�มองเห)นว�าเน$.องอกไป็เข�าเส�นเลุ่$อดในสมองหร$อไม� เราม�กจะเห)นเน$.องอกช�ดเจนเม$�อฉั�ดส�แลุ่ะม�ลุ่�กษณะที่��เร�ยักว�า dural tail ซ์2�งช�วยัในการบอกว�าเป็�นเน$.องอกป็ระเภูที่น�.         CT scan เห)นเน$.องอกได�แลุ่ะเม$�อฉั�ดส�ก)เห)นเน$.องอกช�ดเจนเช�นก�น แต�รายัลุ่ะเอ�ยัดส<�การตรวจด�วยัแม�เหลุ่)กไฟฟ,าไม�ได� แต�ม�ป็ระโยัชน&ในการด<ลุ่�กษณะของกระโหลุ่กศั�รษะเม$�อถ<กเน$.องอกเข�าไป็ ที่1าให�เห)นกระโหลุ่กหนาข2.น         Angiography ช�วยับอกว�าเส�นเลุ่$อดอะไรมาเลุ่�.ยังเน$.องอกแต�ป็7จจบ�นไม�น�ยัมที่1าเพิราะม�การตรวจด�วยัว�ธุ�ที่��ไม�เจ)บต�วด�ข2.น การด<เส�นเลุ่$อดด1าว�าต�นหร$อไม�ก)สามารถใช�การตรวจแม�เหลุ่)ก

ไฟฟ,ามาที่ดแที่นได� ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&บางรายัอาจที่1า embolization ก�อนผิ�าต�ดเพิ$�อลุ่ดการเส�ยัเลุ่$อด ลุ่�กษณะของเน$.องอกจะเห)นเป็�น tumor brush

    การรกษา             การผิ�าต�ดเป็�นว�ธุ�ที่��ด�ที่��สดในการร�กษาเน$.องอกที่��ม�อาการ ในเน$.องอกที่��ไม�ม�อาการอาจเฝึ,าต�ดตามด<เป็�ระยัะ การผิ�าต�ดข2.นก�บต1าแหน�งของเน$.องอก ในเน$.องอกบร�เวณฐานกะโหลุ่ก โอกาสที่��จะเอาออกหมดอาจลุ่1าบากกว�า ที่1าให�ม�โอกาสเก�ดซ์1.าได�อ�ก เราแบ�งการผิ�าต�ดเน$.องอกตามขอบเขตที่��เอาออกเป็�น 5 เกรด (Simpson grading) กลุ่�าวค$อ      Grade I   เอาเน$.องอกแลุ่ะเยั$�อห�มสมองที่��ต�ดออกหมดรวมที่�.งกระด<กที่��ผิ�ดป็กต� (รวมถ2งเส�นเลุ่$อดด1าใหญ� ถ�าม�)      Grade II  เอาเน$.องอกออกหมดแลุ่ะจ�.เยั$�อห�มสมองด�วยัความร�อนหร$อเลุ่เซ์อร&      Grade III  เอาเน$.องอกออกหมดแต�ไม�ได�จ�.หร$อต�ดเยั$�อห�มสมองแลุ่ะกระด<กที่��ผิ�ดป็กต�      Grade IV  เอาเน$.องอกออกบางส�วน      Grade V  เอาเน$.องอกออกให�หร$อเพิ�ยังส�งช�.นเน$.อตรวจ      เน$.องอกม�โอกาสข2.นใหม�หลุ่�งเอาเน$.องอกออกหมดป็ระมาณ 11-15% แลุ่ะ 29% ถ�าเอาออกไม�หมด ใน 5 ป็5 โอกาสที่�เน$.องอกจะเก�ดใหม�ม�ป็ระมาณ 37-85% หลุ่�งต�ดออกบางส�วน เน$.องอกที่��พิยัาธุ�สภูาพิเป็�นเน$.อร�ายั (malignant meningioma) จะข2.นส<งกว�า             ในเน$.องอกที่��เก�ดซ์1.าบ�อยัๆ อาจพิ�จารณาฉัายัแสงเพิ$�อยั$ดระยัะเวลุ่าการเก�ดซ์1.า ในบางคร�.งเราอาจพิ�จารณาฉัายัร�งส�แกมม�าหลุ่�งจากผิ�าต�ดแลุ่�วม�เน$.องอกเหลุ่$อ ก)ช�วยัในการคมการโตของเน$.องอกได�เน$.องอกในสมองไม�ร�ายัแรง เน$.องอกในสมองไม�ร�ายัแรงหร$อ Low grade glioma เป็�นช$�อรวมซ์2�งเน$.องอกชน�ดน�.ม�ลุ่�กษณะที่างพิยัาธุ�ว�ที่ยัาหลุ่ายัชน�ด ซ์2�งอาจแยักออกเป็�นกลุ่�มด�งน�.                  1. WHO grade 2 infiltrating astrocutoma (Fibrillary หร$อ Protoplasmic)                  2. Oligodendroglia                  3. Oligoastrocytomas                  4. Gangliogliomas                  5. Gangliocytomas                  6. Juvenile pilocytic astrocytoma                  7. Pleomorphic xanthocytomas                  8. Dysembryonic neuroepithelial tumors 

                  บางคร�.งอาจแบ�งได�อ�กแบบเน$�องจากลุ่�กษณะของเน$.องอกค�อนข�างแตกต�างก�น

กลุ่�าวค$อ           ชน�ดที่�� 1 เน$.องอกแบบเป็�นก�อนโดยัไม�แที่รกเข�าไป็ในเน$.อสมองที่��ด� ซ์2�งที่1าให�ผิ�าต�ดออกได�ที่�.งหมดแลุ่ะการพิยัากรณ&โรคด� ได�แก� Gangliogliomas, Pilocytic astrocytomas,

Pleomorphic xanthoastrocytomas แลุ่ะบางชน�ดของ Protoplasmic astrocytomas           ชน�ดที่�� 2 เน$.องอกแบบเป็�นก�อนแลุ่ะม�การแที่รกเข�าไป็ในเน$.อสมอง การผิ�าต�ดที่1าได�แต�ข2.นก�บต1าแหน�งเน$.องอก เช�น low grade astrocytomas

           ชน�ดที่�� 3 เน$.องอกที่��แที่รกในเน$.อสมองโดยัไม�เป็�นก�อนช�ดเจน ความเส��ยังที่��อาจเก�ดความพิ�การอาจที่1าให�การผิ�าต�ดที่1าได�ไม�ด�เช�น Oligodendrogliomas

            ถ2งแม�จะม�ลุ่�กษณะที่างพิยัาธุ�ต�างก�นแต�เน$.องอกพิวกน�.ม�กเก�ดในคนอายัน�อยัหร$อเด)ก แลุ่ะว�น�จฉั�ยัหลุ่�งจากม�ป็ระว�ต�ช�ก            ภาพที่างรงส� ส�วนมากในเอ)ม อาร& ไอ จะม�ลุ่�กษณะ hypodensity ใน T1 แลุ่ะจะเห)น  high signal ใน T2 จะเก�นกว�าที่��เห)นใน sequence อ$�น ม�เพิ�ยัง 30% ที่��ฉั�ดส�แลุ่�วม� enhancement

            การวิ�นิ�จฉัย ถ2งแม�ภูาพิที่างร�งส�จะช�วยับอกว�าเป็�นเน$.องอกไม�ร�ายัแรงแต�การผิ�าต�ดเอาช�.นเน$.อมาตรวจจ2งจะร< �ได�แน�นอนว�าลุ่�กษณะที่างพิยัาธุ�เป็�นอยั�างไร

            การรกษา                  การร�กษาม�ที่างเลุ่$อกหลุ่ายัอยั�างข2.นก�บอาการแลุ่ะต1าแหน�งของเน$.องอกแลุ่ะชน�ดของเน$��องอก ได�แก�                  - เฝึ,าส�งเกตอาการแลุ่ะต�ดตามด�วยัการถ�ายัภูาพิสมองเป็�นระยัะ                 - ผิ�าต�ด                 - การฉัายัแสงแลุ่ะเคม�บ1าบ�ด ไม�น�ยัมใช�เป็�ฯที่างเลุ่$อกแรกๆ เน$�องจากผิ<�ป็@วยัส�วนมากอายัน�อยั อาจม�ผิลุ่กระที่บในระยัะยัาว

                   การจะเลุ่$อกว�าจะผิ�าต�ดว�ธุ�ใดข2.นก�บหลุ่ายัป็7จจ�ยัเช�นผิ<�ป็@วยัที่��มาด�วยัอาการช�ก ถ�าคมด�วยัยัาก�นช�กได�อาจเฝึ,าด<ไป็ แต�ม�ข�อเส�ยัค$อต�องก�นยัาก�นช�กไป็ตลุ่อด การผิ�าต�ดที่1าให�ได�ช�.นเน$.อมา

ว�น�จฉั�ยั แลุ่ะม�โอกาสหายัขาดได� ไม�ม�ผิลุ่ที่างจ�ตใจที่��ต�องเฝึ,าระว�ง การผิ�าต�ดป็7จจบ�นค�อนข�างป็ลุ่อดภู�ยั ความเส��ยังน�อยั ยักเว�นในรายัที่��เน$.องอกอยั<�ในต1าแหน�งที่��ส1าค�ญเช�น การพิ<ด การเคลุ่$�อนไหว การผิ�าต�ดต�องช��งน1.าหน�กระหว�างผิลุ่ด� ก�บผิลุ่เส�ยั นอกจากน�.เน$.องอกเช�น Fibrillary

astrocytoma, oligodendroglioma  ในระยัะยัาวอาจเป็ลุ่��ยันชน�ดเป็�นเน$.อร�ายัได� แลุ่ะในรายัที่��พิบว�าก�อนม�ขนาดใหญ�ก)ควรได�ร�บการผิ�าต�ด

                  การฉัายัแสงหร$อเคม�บ1าบ�ดอาจน1ามาร�กษาป็ระกอบในกรณ�ที่��ผิ�าต�ดเน$.องอกออกไม�หมดเช�นในกลุ่�ม Protoplasmic, gemistocytic astrocytoma ซ์2�งม�โอกาสเก�ดซ์1.าได�บ�อยั แต�บางที่�านค�ดว�าไม�จ1าเป็�น แต�เน$.องอกพิวก ganglioglioma,

Dysembryonic neuroepithelial tumor ไม�จ1าเป็�นต�องฉัายัแสงหลุ่�งผิ�าต�ด เน$.องอกในสมองร�ายัแรง

เน$.องอกในสมองชน�ดร�ายัแรงหร$อ Malignant glioma ม�หลุ่ายัชน�ดเช�น Anaplastic astrocytoma (AA), Glioblastoma multiforme (GBM), Gliosarcoma, Malignant oligodendroglima

Malignant glioma เป็�นเน$.องอกในสมองที่��เก�ดเองที่��พิบบ�อยัที่��สดในผิ<�ใหญ� พิบป็ระมาณ 5 รายัใน 100,000 คนต�อป็5พิบในผิ<�ชายัมากกว�าผิ<�หญ�งป็ระมาณ 1.6 เที่�า ไม�พิบว�าถ�านที่อดที่างพิ�นธุกรรมยักเว�นในบางรายัเช�น Turcot's syndrome ที่��ม�ต��งในลุ่1าไส�ใหญ� แลุ่ะมะเร)งลุ่1าไส�ใหญ�อาจพิบ Malignant glioma ร�วมได� พิบว�ายั�นที่��ผิ�ดป็กต�ที่��เร�ยักว�า Tp53 tumor

suppressor gene บนโครโมโซ์มที่�� 17p อาจที่1าให�เก�ดเน$.องอกชน�ดน�.อาการและอาการแสดง อาการที่��พิบส�วนมากค$อป็วดศั�รษะ, ม�ความผิ�ดป็กต�ที่าง

ระบบป็ระสาที่, ช�ก อาการข2.นก�บต1าแหน�งของเน$.องอก ยัางคร�.งเน$�องอกอาจม�ก�อนใหญ�โดยัไม�ม�อาการเลุ่ยัหร$อม�อาการแต�ขนาดเลุ่)ก ในผิ<�ป็@วยัผิ<�ใหญ�ที่��ป็วดศั�รษะไม�หายั, ม�อาากรผิ�ดป็กต�ที่างระบบป็ระสาที่หร$อช�กควรได�ร�บการตรวจว�น�จฉั�ยัด�วยั MRI , MRI สามารถเห)นรายัลุ่ะเอ�ยัดที่��ช�ดเจนแลุ่ะพิบความผิ�ดป็กต�ขนาดเลุ่)กได�

                                      การรกษา                           การผ่�าตัด ม�ว�ตถป็ระสงค&ที่��จะได�ช�.นเน$.อไป็ตรวจว�น�จฉั�ยั, ลุ่ดขนาดของก�อนแลุ่ะลุ่ดจ1านวนเซ์ลุ่ลุ่&เน$.องอกในสมองที่1าให�ผิ<�ป็@วยัม�อาการด�ข2.น, ลุ่ดการใช�ยัาสเต�ยัรอยัด&แลุ่ะป็,องก�นการเส�ยัช�ว�ตโดยัฉั�บพิลุ่�น ม�ข�อโต�แยั�งเก��ยัวก�บขอบเขตของการผิ�าต�ดก�บระยัะเวลุ่าการม�ช�ว�ตของคนไข� แต�ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ส�วนมากพิยัายัามเอาเน$.องอกออกมากที่��สดโดยัไม�เก�ดความพิ�การเพิ��มข2.น ป็7จจบ�นม�การใช�คอมพิ�วเตอร&ช�วยัผิ�าต�ดแลุ่ะการที่1า functional mapping ช�วยัให�สามาถเอาเน$.อ

งอกออกมากที่��สดโดยัไม�เพิ��มความพิ�การ                          การฉัายแสง เป็�นการร�กษาร�วมก�บการผิ�าต�ด ส�วมากฉัายัด�วยัขนาด 5000-

6000 cGy เป็�นเวลุ่า 5 ส�ป็ดาห& แต�ร�งส�แพิที่ยั&อาจป็ร�บขนาดตามอายัแลุ่ะป็7จจ�ยัอ$�นๆ                         เคม�บั-าบัด ในอด�ตน�ยัมให� BCNU ซ์�งเป็�น alkylating agents ในผิ<�ป็@วยัอายัน�อยั 40-50 ป็5แลุ่ะม�เน$.องอกข2.นมาใหม�แลุ่ะม�ป็ระว�ต�ตอบสนองต�อการผิ�าต�ดแลุ่ะฉัายัแสงป็7จจบ�นม�ยัา Temozolamide ซ์2�งน1ามาใช�ร�วมก�บการผิ�าต�ดแลุ่ะฉัายัแสงแลุ่ะพิบว�าช�วยัยั$ดอายัผิ<�ป็@วยัได� 

                        การพยากรณ์6โรค                     การผิ�าต�ด GBM อยั�างเด�ยัวโดยัไม�ร�กษาอยั�างอ$�นเพิ��ม จะม�เน$.องอกกลุ่�บมาอ�กป็ระมาณ 16 ส�ป็ดาห&การฉัายัแสงช�วยัยั$ออายัเป็�น 39 ส�ป็ดาห& การร�กษาอยั�างอ$�นร�วมอาจช�วยัเพิ��มระยัะเวลุ่าการม�ช�ว�ตบ�าง

                     ใน AA การผิ�าต�ดอยั�างเด�ยัว ผิ<�ป็@วยัม�อายัเฉัลุ่��ยั 2 ป็5 แต�ถ�าผิ�าต�ดแลุ่ะฉัายัร�งส�ม�อายัเฉัลุ่��ยัเพิ��มเป็�นป็ระมาณ 5 ป็5                     ใน Malignant glioma ป็7จจ�ยัที่��ม�ผิลุ่ต�อระยัะเวลุ่าการม�ช�ว�ตค$อ อายั, ลุ่�กษณะที่าง histology, คะแนนสภูาวะของผิ<�ป็@วยั (KPS score) แลุ่ะการฉัายัร�งส�                      ผิ<�ป็@วยัอายัมากกว�า 50, คะแนน KPS(ไม�สามารถช�วยัเหลุ่$อต�วเองได�) ม�อายัเฉัลุ่��ยั 4-9 เด$อน เที่�ยับก�บ 11 เด$อนในผิ<�ป็@วยัอายัน�อยักว�า 50 แลุ่ะม�คะแนน KPS เที่�าก�นหร$อ 18

เด$อน ในผิ<�ป็@วยัอายัน�อยักว�า 50 แต�คะแนน KPS ป็กต�เน$.องอกต�อมใต�สมอง เนิ%'องอกตั�อมใตั$สมองหร%อ Pituitary tumor เป็�นเน$.องอกของต�อมใต�สมองส�วนหน�าอาจแบ�งตามขนาดกลุ่�าวค$อถ�าขนาดเลุ่)กกว�า 1 เซ์นต�เมตรเร�ยักว�า microadenoma, ถ�าขนาดใหญ�กว�า 1 เซ์นต�เมตรเร�ยักว�า macroadenoma นอกจากน�.อาจแบ�งตามการผิลุ่�ตฮอร&โมนค$อ เน$.องอกที่��ผิลุ่�ตฮอร&โมนเร�ยัก functional หร$อ secreting pituitary tumor ส�วนเน$.องอกที่��ไม�ผิลุ่�ตฮอร&โมนเร�ยัก nonsecretory pituitary tumor

                               เน$.องอกต�อมใต�สมองพิบได�ป็ระมาณ 10% ของเน$.องอกในสมอง ส�วนมากในช�วงอายั 30-40 ป็5แลุ่ะพิบได�ในที่�.งชายัแลุ่ะหญ�งพิอๆก�น

                               อาการและอาการแสดง ส�วนมากมาด�วยัอาการของฮอร&โมนที่��ผิ�ดป็กต�เช�นใน Cushing's disease ม�การผิลุ่�ต ACTH มากม�อาการเช�นน1.าหน�กเพิ��ม, ความด�นส<ง น1.าตาลุ่ส<ง, ผิ�วหน�งม�ส�คลุ่1.า, ม�ขนแลุ่ะส�วมาก, ใน Prolactinoma ม�ฮอร&โมนโป็รแลุ่คต�นส<งที่1าให�ม�น1.านมๆหลุ่ ป็ระจ1าเด$อนไม�มา, ใน Acomegaly ม�การหลุ่�งฮอร&โมนการเจร�ญเต�บโตมากที่1าให�ม�ร�างกายัส<งใหญ� ม$อแลุ่ะเที่�าม�ขนาดใหญ�, ใบหน�าเป็ลุ่��ยันไป็ม�คางยั$�น, เน$.อเยั$�อที่��ฝึ@าเที่�าม$อหนา, ผิ�วม�น                               อาการที่างสายัตาเน$�องจากป็ระสาที่ตาถ<กกด ซ์2�งม�กพิบลุ่านสายัตาผิ�ดป็กต�แบบเส�ยัด�านข�างที่�.งสองตา Bitemporal hemianopia แลุ่ะการมองเห)นแยั�ลุ่งอาจถ2งตาบอดได�

                               ก�อนเน$.องอกขนาดใหญ�อาจมาด�วยัอาการป็วดศั�รษะ อาการช�กพิบได�น�อยั อาจมาด�วยัอาการเลุ่$อดออกในเน$.องอกหร$อที่��เร�ยักว�า pituitary apoplexy ซ์2�งม�อาการป็วดศั�รษะที่�นที่� แลุ่ะการมองเห)นแยั�ลุ่งที่�นที่�อาจม�การกลุ่อกตาผิ�ดป็กต�แลุ่ะซ์2ม ส�บสน ในรายัที่��ก�อนม�ขนาดใหญ�อาจที่1าให�ม�น1.าในสมองร��วออกที่างจม<กได�หร$อ CSF rhinorrhea แลุ่ะอาจมาด�วยัอาการของขาดฮอร&โมน (panpituitarism) จากการกดของเน$.องอกขนาดใหญ�ได�

                              การวิ�นิ�จฉัยได�จากป็ระว�ต� ตรวจร�างกายั การตรวจลุ่านสายัตาแลุ่ะป็ระสาที่สมองอ$�นๆแลุ่ะการตรวจที่างห�องป็ฏิ�บ�ต�การเพิ$�อด<หน�าที่��ของระบบต�อมใต�สมอง โดยัที่��วไป็แพิที่ยั&จะส�งตรวจหาระด�บของ Prolactin, cortisol, Thyroid hormone(TSH, T4), Growth hormone & IGF-I, FSH, LH, Testosterone, Estradiol 

                              การถุ�ายภาพสมองเช�น  MRI ม�ป็ระโยัชน&มากกว�า CT scan เน$�องจากเห)นภูาพิแลุ่ะขนาดได�ช�ดเจนแลุ่ะในหลุ่ายัระนาบ แลุ่ะด<ความส�มพิ�นธุ&ของก�อนเน$.องอกก�บส�วนใกลุ่�เค�ยังเช�นป็ระสาที่ตา, เส�นเลุ่$อดได�ด�กว�า, ใน microadenoma ส�วนมากจะเห)นเน$.องอกเป็�น low

signal ใน T1 แลุ่ะ high signal ใน T2

 

                              การรกษาแบ�งออกเป็�นการร�กษาที่างยัา, การผิ�าต�ดแลุ่ะการฉัายัร�งส�          การรกษาที่างยา ส�วนมากใช�ในเน$.องอกที่��ผิลุ่�ตฮอร&โมนโดยัเฉัพิาะ prolactinoma

นอกจากน�.ยั�งม�ยัาใหม�ๆ ที่��ผิลุ่�ตออกมาหลุ่ายัต�วเพิ$�อใช�ร�วมก�นในการร�กษาหลุ่�งจากผิ�าต�ด

          การผ่�าตัดม�ข�อบ�งช�.ในรายั prolactinoma ที่��ฮอร&โมนไม�ลุ่งหลุ่�งจากร�กษาด�วยัยัา, Cushing's disease, Acromegaly, Macroadenomas, Nonsecretory pituitary tumor, การมองเห)นลุ่ดลุ่งอยั�างรวดเร)ว, หร$อในรายัที่��ไม�แน�ใจว�าก�อนเน$.องอกเป็�นอะไร          ว�ธุ�การผิ�าต�ดที่��น�ยัมค$อการผิ�าต�ดเข�าที่างจม<กหร$อเหน$อร�มฝึ5ป็ากเข�าที่าง Transphenoid

ซ์2�งที่1าให�ฟG. นต�วได�เร)วแลุ่ะไม�ต�องเป็Fดกะโหลุ่กศั�รษะ อ�กว�ธุ�ค$อการผิ�าต�ดเข�าที่างกะโหลุ่กศั�รษะในรายัที่��เน$.องอกไม�เหมาะที่��จะผิ�าต�ดที่าง transphenoid เน$�องจากต1าแหน�งหร$อลุ่�กษณะหร$อขนาดของเน$.องอก

          การฉัายแสงอาจน1ามาใช�ร�วมในการร�กษาในรายัที่��เน$.องอกข2.นซ์1.าบ�อยัๆ, ฮอร&โมนไม�ลุ่งเป็�นป็กต� ส�วนการร�กษาด�วยัร�งส�แกมม�าก)ม�ผิ<�น1ามาใช�เพิ$�อจะลุ่ดผิลุ่ข�างเค�ยังจากการฉัายัแสงเน$.องอกในโพิรงสมอง                             เน$.องอกในโพิรงสมองพิบในเด)กมากกว�าผิ<�ใหญ�ป็ระมาณ 3% ของเน$.องอกในสมองของผิ<�ใหญ�แลุ่ะ 16 % ของเน$.องอกในสมองในเด)ก คร2�งหน2�งของเน$.องอกในโพิรง

สมองในผิ<�ใหญ�แลุ่ะ 1/4 ของเน$.องอกโพิรงสมองในเด)ก พิบในโพิรงสมองด�านข�าง ถ2งแม�เน$.องอกในโพิรงสมองด�านข�างอาจพิบได�ที่กเพิศัแลุ่ะว�ยั แต�ม�กพิบบ�อยักว�าในผิ<�ชายัแลุ่ะอายัไม�มากราวๆ 20-30 ป็5

                           เน$.องอกในโพิรงสมองจ�ดว�าเป็�นเน$.องอกโพิรงสมองป็ฐมภู<ม�เม$�อม�นงอกออกมาจากเซ์ลุ่ลุ่&ที่��บผิน�งหร$อเซ์ลุ่ลุ่&ของส�วนที่��เร�ยักว�า  Choriod plexus แลุ่ะเซ์ลุ่ลุ่&ที่��พิยังม�นอยั<� หร$อจากเซ์ลุ่ลุ่&ป็กต�ที่��อยั<�ผิ�ดต1าแหน�ง ม�นจ�ดว�าเป็�นเน$.องอกโพิรงสมองที่ต�ยัภู<ม�เม$�อม�นออกมาจากเน$.อสมองแลุ่ะผิ�วของม�นมากกว�า 2/3 ยั$�นเข�ามาในโพิรงสมอง

                          ชน�ดของเน$.องอกที่��พิบบ�อยัค$อ Ependymoma, astrocytoma,

choroid plexus papilloma แลุ่ะ meningioma ส�วนที่��พิบไม�บ�อยัในต1าแหน�งน�.ได�แก� Subependymal giant cell astrocytoma, oligodendroglioma, subependymoma, pilocytic astrocytoma, neurocytoma, choroid plexus papilloma, tyeratoma, choroid plexus cyst, xanthogranuloma, hemangioma, cabernous malformation, epidermoid, metastatic carcinoma

                        อาการและอาการแสดง ม�กเป็�นผิลุ่จากการม�น1.าค��งในสมองเน$�องจากเน$.องอกไป็อดต�นที่างเด�นของน1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองแลุ่ะไขส�นหลุ่�ง หร$อจากการที่��ม�การผิลุ่�ตน1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองมากผิ�ดป็กต�มากกว�าการไป็กดสมองส�วนที่��ส1าค�ญ เน$�องจากม�นโตช�าๆจนม�ขนาดใหญ�มากก�อนที่��จะม�อาการ ด�งน�.นการร�กษาแรกเร��มจ2งหลุ่�กเลุ่��ยังการผิ�าต�ดไม�ได� อาการที่��พิบบ�อยัได�แก� ป็ระสาที่ตาบวม, ป็วดศั�รษะ, การเคลุ่$�อนไหวแลุ่ะการร�บร< �ผิ�ดป็กต�, คลุ่$�นไส� อาเจ�ยัน, ตาม�ว, ม�ความผิ�ดป็กต�ที่างจ�ตใจ ความจ1าลุ่ดลุ่ง เน$�องจากเน$.องอกอาจเก�ดในต1าแหน�งที่��ต�างๆก�น ด�งน�.นอาการแลุ่ะอาการแสดงจ2งไม�ม�ลุ่�กษณะเฉัพิาะ

                        การวิ�นิ�จฉัย ได�จากป็ระว�ต� อาการแลุ่ะอาการแสดง การตรวจด�วยัเอกซ์&เรยั&คอมพิ�วเตอร& การตรวจด�วยัแม�เหลุ่)กไฟฟ,าหร$อเอ)ม อาร& ไอ ม�ป็ระโยัชน&ในการวางแผินการผิ�าต�ดเน$�องจากสามารถเห)นต1าแหน�งเน$�องอกได�ช�ดเจนแลุ่ะเห)นภูาพิเน$.องอกในหลุ่ายัมม

                       การรกษา ด�งที่��กลุ่�าวมาแลุ่�วเน$�องจากเน$.องอกม�กม�ขนาดใหญ�เม$�อว�น�จฉั�ยั ด�งน�.นจ2งหลุ่�กเลุ่��ยังการผิ�าต�ดไม�พิ�น แลุ่ะยั�งช�วยัให�ได�ผิลุ่ช�.นเน$.อในการว�น�จฉั�ยั เน$�องจากม�สมองส�วนที่��ส1าค�ญหลุ่ายัอยั�างลุ่�อมรอบโพิรงสมอง การผิ�าต�ดจ2งม�หลุ่ายัว�ธุ� ต�องด<ขนาดเน$.องอก, ลุ่�กษณะเส�นเลุ่$อดที่��มาเลุ่�.ยังแลุ่ะน1าออก แลุ่ะความถน�ดของศั�ลุ่ยัแพิที่ยั& หลุ่�งการผิ�าต�ด อาจจ1าเป็�นต�องร�กษา

ว�ธุ�อ$�นเสร�มหร$อไม�ข2.นก�บชน�ดของเน$�องอก เน$.องอกที่��หลุ่งเหลุ่$อหลุ่�งผิ�าต�ด บางคร�.งอาจต�องใส�ที่�อระบายัน1.าในโพิรงสมองหลุ่�งผิ�าต�ดเน$.องอกป็ระสาที่ห<เน$.องอกป็ระสาที่ห<หร$อ Acoustic neuroma หร$อป็7จจบ�นม�กเร�ยักว�า Vestibular

schwannoma มากกว�าเพิราะว�าม�นงอกมาจากเยั$�อห�มป็ระสาที่ superior division ของ vestibular nerve ที่��รอยัต�อระหว�าง central ก�บ peripheral myelin หร$อ Obersteiner-Redlich zone                                      เป็�นเน$.องอกที่��พิบได�บ�อยัเหม$อนก�นค$อป็ระมาณ 8-10% ของเน$.องอกสมอง ส�วนมากม�อาการหลุ่�งอายั 30 ป็5แลุ่ะ 95% เป็�นข�างเด�ยัว                                     อาการแลุ่ะอาการแสดงม�กเก��ยัวก�บขนาดของเน$.องอก ซ์2�งส�วนมากมาด�วยัอาการได�ยั�นเส�ยังลุ่ดลุ่งของห<ด�านหน2�ง การที่รงต�วไม�ด� ม�เส�ยังในห< ถ�าขนาดใหญ�อาจม�อาการหน�าชา ป็วดศั�รษะ ป็ากเบ�.ยัว หร$อม�อาการอ$�นๆถ�าไป็กดก�านสมองหร$อเส�นป็ระสาที่สมองอ$�นๆเช�นคลุ่$�นไส� อาเจ�ยัน มองภูาพิซ์�อน เส�ยังแหบ กลุ่$นลุ่1าบาก อาการได�ยั�นลุ่ดลุ่งม�กจะค�อยัๆเป็�นถ�าไม�ส�งเกตอาจไม�ที่ราบ บางคนอาจร< �ต�วเม$�อร�บโที่รศั�พิที่&แลุ่�ว ห<ข�างน�.นไม�ได�ยั�น                                    การตรวจป็ระเม�นผิ<�ป็@วยัควรได�ร�บการตรวจการได�ยั�น Audiometric test เช�น Pure tone audiogram, Speech discrimination score

                                   การตรวจว�น�จฉั�ยัด�วยั MRI เป็�นว�ธุ�ที่��ด�ในการว�น�จฉั�ยั บางคร�.งอาจเห)นเน$.องอกขนาดเลุ่)กอยั<�ในช�องป็ระสาที่ห< แลุ่ะช�วยับอกลุ่�กษณะของเน$.องอก ความส�มพิ�นธุ&ก�บสมองข�างเค�ยัง การกดก�านสมอง ม�น1.าค��งในสมองหร$อไม� การตรวจว�น�จฉั�ยัด�วยั CT scan ให�ความลุ่ะเอ�ยัดได�ไม�ด�เที่�า MRI

                                  การรกษาแบ�งออกได�เป็�น 1. เฝึ,าต�ดตามด< ด<อาการ ตรวจการได�ยั�นแลุ่ะที่1า MRI เป็�นระยัะถ�าเน$.องอกโตข2.นอาจพิ�จารณาผิ�าต�ด2.  การฉัายัแสง อาจฉัายัแสงอยั�างเด�ยัวหร$อร�วมก�บการผิ�าต�ด การฉัายัแสงป็7จจบ�นที่��น�ยัมที่1าค$อการฉัายัร�งส�แกมม�า3.  การผิ�าต�ด ม�ว�ธุ�การผิ�าต�ดหลุ่ายัว�ธุ� ข2.นก�บขนาดของก�อน การได�ยั�นของผิ<�ป็@วยั ความถน�ดของศั�ลุ่ยัแพิที่ยั& ว�ธุ�ผิ�าต�ดเช�น Suboccipital approach, Translabyrinthine approach, Middle fossa approach                                 การเลุ่$อกว�ธุ�ที่��ด�ที่�สดในการร�กษาข2.นก�บป็7จจ�ยัหลุ่ายัอยั�างเช�น ขนาดของก�อน การได�ยั�น ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั& โรคป็ระจ1าต�ว ควรป็ร2กษาแพิที่ยั&ของที่�านในการเลุ่$อกว�ธุ�การร�กษา มะเร)งกระจายัมาสมอง

 มะเร)งกระจายัมาที่��สมองหร$อ Metastatic brain tumor ป็7จจบ�นเป็�นเน$.องอกที่��พิบบ�อยัที่��สดในสมอง ป็ระมาณ 9% พิบเม$�อมะเร)งกระจายัมาที่��สมองแลุ่�วโดยัยั�งไม�ที่ราบมะเร)งต�นเหต สาเหตที่��พิบมากข2.นซ์2�งต�างจากอด�ตเพิราะว�าผิ<�ป็@วยัมะเร)งในป็7จจบ�นม�อายัยั$นข2.นเน$�องจากการร�กษามะเร)งที่��ด�ข2.น แลุ่ะสามารถตรวจพิบได�ด�ข2.นโดยัการที่1าเอกซ์&เรยั&คอมพิ�วเตอร&หร$อแม�เหลุ่)กไฟฟ,า นอกจากน�.ยัาร�กษามะเร)งไม�สามารถข�ามเข�าไป็ในสมองได�ด�หร$อที่1าให�การก�ดก�.นของสมองแยั�ลุ่งที่1าให�เซ์ลุ่ลุ่&มะเร)งหลุ่ดรอดเข�าไป็ได�

                             การกระจายัของมะเร)งไป็ยั�งสมองส�วนมากไป็ตามกระแสเลุ่$อดม�ส�วนน�อยัที่��ลุ่กลุ่ามเข�าไป็โดยัตรง ต1าแหน�งที่��พิบบ�อยัค$อตรงต1าแหน�งที่��เลุ่�.ยังด�วยัเส�นเลุ่$อด middle

cerebral artery ตรงรอยัต�อระหว�างเน$.อสมองเที่าแลุ่ะขาว นอกจากน�.สมองส�วนหลุ่�งก)เป็�นต1าแหน�งที่��พิบบ�อยัป็ระมาณ 16% ของมะเร)งที่��มาที่��สมอง เป็�ฯเน$.องอกส�วนหลุ่�งที่��พิบบ�อยัในผิ<�ใหญ� ด�งน�.นถ�าพิบเน$.องอกส�วนหลุ่�งในผิ<�ใหญ�ให�ค�ดถ2งโอกาสที่��จะเป็�นมะเร)งกระจายัมาได� การกระจายัมาที่��ต1าแหน�งน�.โดยัที่างเส�นเลุ่$อดด1าของไขส�นหลุ่�งแลุ่ะเส�นเลุ่$อดด1าเวอร&ที่�บร�ลุ่                            ชน�ดของมะเร)งที่��กระจายัมาที่��สมองที่��พิบบ�อยัในผิ<�ใหญ�ค$อมะเร)งป็อดแลุ่ะมะเร)งเต�านมรวมก�นมากกว�าคร2�งของมะเร)งที่��กระจายัมาที่��สมอง นอกจากน�.อาจมาจากมะเร)งเมลุ่าโนมา มะเร)งไต มะเร)งลุ่1าไส� มะเร)งที่�ยัรอยัด&

                           อาการและอาการแสดง                             อาการแลุ่ะอาการแสดงเหม$อนก�บเน$.องอกสมองอยั�างอ$�นซ์2�งเราไม�สามารถบอกได�ว�าเป็�ฯมะเร)งหร$อเน$.องอกธุรรมดาจากอาการแลุ่ะอาการแสดงเที่�าน�.น อาการที่��มาอาจมาด�วยั                            -อาการของความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<ง อาจม�น1.าค��งในสมอง ม�อาการป็วดศั�รษะ คลุ่$�นไส�อาเจ�ยัน                            -อาการของระบบป็ระสาที่ผิ�ดป็กต�จากก�อนเน$.อไป็กดสมองเช�นแขนขาอ�อนแรง                            -อาการช�ก                            -อาการพิฤต�กรรมเป็ลุ่��ยันแป็ลุ่ง                           การวิ�นิ�จฉัย                       การตรวจด�วยัเอกซ์เรยั&คอมพิ�วเตอร&ส�วนมากจะเห)นก�อนแลุ่ะม�สมองบวมรอบๆก�อน ม�กจะม�การบวมมากกว�าที่��พิบในเน$.องอกสมองเอง ม�กจะเห)นช�ดข2.นเม$�อฉั�ดส�                       การตรวจด�วยัแม�เหลุ่)กไฟฟ,า จะเห)นได�ช�ดกว�าแลุ่ะเห)นจ1านวนก�อนมะเร)งได�ด�กว�าเอกซ์&เรยั&คอมพิ�วเตอร& รวมที่�.งต1าแหน�งสมองด�านหลุ่�งจะเห)นได�ช�ดเจนกว�า                      การตรวจอยั�างอ$�นค$อการตรวจหาต1าแหน�งมะเร)งต�นก1าเน�ดหร$อหาต1าแหน�งที่��มะเร)งอาจกระจายัไป็ที่��อ$�นเช�นการตรวจเอกซ์&เรยั&ป็อด ที่�อง กระด<กเช�งกราน การตรวจสแกนกระด<ก

                            การรกษา                       ข2.นก�บอาการของคนไข� สภูาพิของคนไข� ม�มะเร)งก��ก�อนในสมอง สถานะของมะเร)งว�าเป็�นข�.นไหนการร�กษาไม�ตายัต�วข2.นก�บหลุ่ายัอยั�างข�างต�นที่��กลุ่�าว                        สเต�ยัรอยัด& เป็�นยัาที่��ช�วยัลุ่ดสมองบวม ที่1าให�อาการด�ข2.นแต�ไม�สามารถใช�ในระยัะยัาวได�เน$�องจากม�อาการแที่รกซ์�อนได�แลุ่ะเม$�อเน$.องอกโตไม�สามารถที่��จะใช�สเต�ยัรอยัด&เพิ�ยังอยั�างเด�ยัว                        การผิ�าต�ด ม�กพิ�จารณาเม$�อก�อนที่1าให�ม�ความด�นในสมองส<ง ม�การกดสมอง ก�อนม�ขนาดใหญ� สามารถเอาออกได�โดยัไม�เพิ��มความพิ�การ หร$อก�อนไป็อดก�.นที่างเด�นน1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมอง หร$อในรายัที่��การว�น�จฉั�ยัไม�แน�ช�ด เพิ$�อจะได�ช�.นเน$.อไป็พิ�ส<จน& มะเร)งที่��ม�หลุ่ายัก�อนก)อาจที่1าการผิ�าต�ดเอาออกหลุ่ายัก�อนได�ในคร�.งเด�ยัว แต�การผิ�าต�ดข2.นก�บต1าแหน�งแลุ่ะสถานะของมะเร)ง                       การฉัายัแสงการฉัายัแสงช�วยัที่1าให�ผิ<�ป็@วยัม�อายันานข2.น การผิ�าต�ดแลุ่ะฉัายัแสงช�วยัเพิ��มการม�ช�ว�ตได�นานกว�าการใช�สเต�ยัรอยัด&อยั�างเด�ยัว การผิ�าต�ดอยั�างเด�ยัว นอกจากน�.ในรายัที่��ม�มะเร)งหลุ่ายัที่��ไม�สามารถเอาออกหมดได�ก)ควรพิ�จารณาฉัายัแสง                        ผิ<�ป็@วยัส�วนมากม�กจะเส�ยัช�ว�ตจากมะเร)งกระจายัไป็ที่��อ$�นเช�นป็อดหร$อต�วมะเร)งของเขาเอง ม�กไม�ค�อยัเส�ยัช�ว�ตจากมะเร)งที่��อยั<�ที่��สมอง   ลุ่�มโฟมาในสมองCNS lymphoma หร$อเน$.องอกลุ่�มโฟมาในสมองอาจแบ�งได�เป็�น

1. Primary CNS lymphoma เป็�น CNS lymphoma ที่��เก�ดเองในสมองในสม�ยัก�อนพิบได�ไม�บ�อยัแต�ป็7จจบ�นพิบมากข2.นแลุ่ะอาจพิบมากกว�าเน$.องอกชน�ดไม�ร�ายั เน$�องจากป็7จจบ�นม�ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดป็ลุ่<กถ�ายัอว�ยัวะแลุ่ะผิ<�ป็@วยัเอดส& ในคนธุรรมดาก)พิบมากข2.นเน$�องจากอายัยั$นมากข2.น ต1าแหน�งที่��พิบบ�อยัค$อสมองส�วนหน�า (frontal lobe), ส�วนลุ่2ก (deep nuclei), รอบโพิรงสมอง (periventricular), สมองส�วน cerebellum

2. Secondary CNS lymphoma เก�ดจากการกระจายัของ systemic

lymphoma มาที่��สมอง ส�วนมาพิบในระยัะที่�ายัของโรค

            ป็7จจ�ยัที่��เพิ��มความเส��ยังในการเก�ด   primary CNS lymphoma เช�น1. โรคที่าง collagen vascular, SLE, Sjogren syndrome,

Rheumatoid arthritis2. พิวกที่��ภู<ม�ค�มก�นไม�ด�เช�น พิวกที่��ได�ร�บยัากดภู<ม�ค�มก�นหลุ่�งผิ�าต�ดป็ลุ่<กถ�ายัอว�ยัวะ,

โรคเอดส&, เป็�นภู<ม�ค�มก�นต1�าแต�ก1าเน�ด, ผิ<�ส<งอายั3. Epstein-Barr virus

           อาการและอาการแสดง           อาการแลุ่ะอาการแสดงอาจมาด�วยั             อาการที่��ไม�เฉัพิาะเจาะจง เช�น พิฤต�กรรมเป็ลุ่��ยัน, อาการความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<งม�คลุ่$�นไส�, อาเจ�ยัน, ช�ก ตรวจร�างกายัพิบป็ระสาที่ตาบวม, ความจ1าเส$�อม             อาการเฉัพิาะที่�� เช�น แขนขาอ�อนแรงคร2�งซ์�ก, พิ<ดลุ่1าบาก, ช�กเฉัพิาะที่��, อาการป็ระสาที่สมองที่��เลุ่�.ยังตาเส�ยัจากเยั$�อห�มสมองอ�กเสบ หร$ออาจม�อาการแลุ่ะอาการแสดงที่�.งแบบเฉัพิาะที่��แลุ่ะไม�เฉัพิาะที่��ร �วมก�น

            การว�น�จฉั�ยั         เอกซ์เรยั&คอมพิ�วเตอร& (CT scan)  จะด�กว�าแม�เหลุ่)กไฟฟ,าเลุ่)กน�อยั ซ์2�งจะเห)นลุ่�กษณะเป็�นเน$.อที่��ฉั�ดส�แลุ่�วช�ดเจนในเน$.อสมองส�เที่าหร$อ corpus callosum ซ์2�งควรค�ดถ2ง CNS

lymphoma , ใน 75% จะต�ดก�บเยั$�อบโพิรงสมอง (ependymal)หร$อเยั$�อห�มสมอง (meningeal surface)  ลุ่�กษณะคลุ่�ายัเน$.องอก meningioma แต�ไม�ม�ห�นป็<นแลุ่ะม�กม�หลุ่ายัที่��          60% ของเน$.องอกจะส�เข�มกว�าเน$.อสมอง (hyperdense), 10% ส�อ�อนกว�าเน$.อสมอง (hypodense) แลุ่ะ >90% เม$�อฉั�ดส�จะพิบลุ่�กษณะขาวข2.นแลุ่ะจะเข�มเที่�าๆก�นหมด (enhance

densely homogeneous) >70% ของผิ<�ป็@วยั          เม$�อให�ยัาสเต�ยัรอยัด&เน$.องอกจะหายัไป็บางส�วนหร$อที่�.งหมดอยั�างรวดเร)วที่1าให�เร�ยักว�า Ghost tumors          การตรวจด�วยัแม�เหลุ่)กไฟฟ,า (MRI)  ไม�ม�ลุ่�กษณะเฉัพิาะ อาจเห)นเน$.องอกลุ่1าบากถ�าอยั<�ในต1าแหน�ง subependymal การตรวจด�วยั proton-weighted image จะช�วยัหลุ่�กเลุ่��ยังการผิ�ดพิลุ่าดได�         การเจาะน1.าไขส�นหลุ่�ง ควรที่1าเม$�อไม�ม�ผิลุ่จากก�อนไป็เบ�ยัดสมอง ม�กจะผิ�ดป็กต� แต�ก)ไม�ม�ลุ่�กษณธุเฉัพิาะ การส�งด<เซ์ลุ่ลุ่& cytology อาจพิบ lymphoma cells 

 

         การรกษา        การผิ�าต�ด ไม�ว�าจะเอาออกบางส�วนหร$อที่�.งหมดไม�ได�เป็ลุ่��ยันการพิยัากรณ&โรค การผิ�าต�ดส�วนมากม�บที่บาที่ส1าหร�บการเอาช�.นเน$.อไป็ตรวจว�น�จฉั�ยั        การฉัายัแสง เป็�นการร�กษามาตรฐานหลุ่�งการต�ดช�.นเน$.อไป็ตรวจ ขนาดของการฉัายัแสงอาจน�อยักว�าการร�กษาเน$.องอกในเซ์ลุ่ลุ่&สมอง          เคม�บ1าบ�ด  ในคนไข�ที่��ไม�เป็�นเอดส& การร�กษาด�วยัเคม�บ1าบ�ดร�วมก�ยัการฉัายัแสงช�วยัยั$ดอายัเม$�อเที่�ยับก�บการฉัายัแสงอยั�างเด�ยัว

         การพิยัากรณ&โรค          ถ�าไม�ร�กษาเลุ่ยั อยั<�ได�เฉัลุ่��ยั 1.8-3.3 เด$อน          การฉัายัแสง อายัเฉัลุ่��ยัป็ระมาณ 10 เด$อน , 47% อยั<�ได�ป็ระมาณ 1 ป็5, 16% อยั<�ได�ป็ระมาณ 2 ป็5, 8% อยั<�ได�ป็ระมาณ 3 ป็5, 3-4% อยั<�ได�ป็ระมาณ 5 ป็5, การฉั�ด  Methotrexate

เข�าโพิรงสมองอาจที่1าให�ระยัะเวลุ่าการงอกข2.นมาใหม�ป็ระมาณ 41 เด$อน, ป็ระมาณ 78% เก�ดข2.นมาใหม�ส�วนมากป็ระมาณ 15 เด$อนหลุ่�งร�กษาแลุ่ะ 93% อยั<�ในระบบป็ระสาที่         ในคนไข�โรคเอดส& การพิยัากรณ&โรคยั��งแยั� ถ2งแม�เน$.องอกจะหายัไป็หลุ่�งฉัายัแสงป็ระมาณ 20-50%  แต�โดยัมากจะอยั<�ได�ป็ระมาณ 3-5 เด$อน ม�กเน$�องจากการต�ดเช$.อฉัวยัโอกาส แต�คณภูาพิช�ว�ตแลุ่ะอาการที่างระบบป็ระสาที่ด�ข2.นป็ระมาณ 75%Pseudotumor cerebri

Psudotumor cerebriPsudotumor cerebri หร$อ idiopathic intracranial hypertension

(IIH) หร$อ Benign intracranial hypertension ม�ลุ่�กษณะของการม�ความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<งโดยัไม�ม�ก�อนในสมอง, ไม�ม�น1.าค��งในสมอง, ไม�ม�การต�ดเช$.อ, ไม�ม� hypertensive

encephalopathy ด�งน�.นการว�น�จฉั�ยัที่1าโดยัการ exclude สาเหตอ$�นๆเกณ์ฑ์6การวิ�นิ�จฉัยป็ระกอบด�วยั 1) ความด�นของน1.าไขส�นหลุ่�ง (CSF pressure) มากกว�า 20 cm H2O (บาง

คนอาจถ$อเกณฑ์&>25 cm H2O)

2) ส�วนป็ระกอบของน1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองแลุ่ะไขส�นหลุ่�งป็กต�3) อาการแลุ่ะอาการแสดงเป็�นอาการของความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<งอยั�างเด�ยัว

(ป็วดศั�รษะ, papilledema)

4) การตรวจด�วยั MRI, CT scan ป็กต�อ�บัตั�การณ์6ขั้องโรค

1)    ผิ<�หญ�ง : ผิ<�ชายัป็ระมาณ 2-8:1

2)    ม�กพิบในคนอ�วน 11-90% (ในผิ<�ชายัอาจพิบน�อยักว�า)3)    อบ�ต�การณ&ในผิ<�หญ�งว�ยัเจร�ญพิ�นธุ&แลุ่ะอ�วนส<งกว�าในป็ระชากรที่��วไป็ (19-21/100,000 vs 1-

2/100,000)4)    พิบมากในช�วงอายั 30 ป็55)    ม�กหายัได�เอง (อ�ตราการเก�ดซ์1.า 9-43%)

6)    การมองเห)นแยั�ลุ่งมากเก�ด 4-12% ไม�เก��ยัวก�บระยัะเวลุ่าที่��เป็�น, ความรนแรงของ papilledema, อาการป็วดห�วอาการและอาการแสดง

อาการได�แก� ป็วดศั�รษะ (94-99%), เว�ยันศั�รษะ (32%), คลุ่$�นไส� (32%), มองภูาพิซ์�อน (30%), เส�ยังในศั�รษะตามจ�งหวะช�พิจร (60%), ป็วดหลุ่�งลุ่<กตาเม$�อกลุ่อกตามอง

อาการแสดงได�แก� Papilledema (100%) บางคร�.งม�ข�างเด�ยัว, CN VI palsy

20%, enlarged blind spot (66%), visual field defect 9%, ในเด)กเลุ่)กอาจม�กะหม�อมขยัายั, ไม�ม�การเป็ลุ่��ยันแป็ลุ่งความร< �ส2กต�วถ2งแม�จะม�ความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<ง

โดยัเกณฑ์&การว�น�จฉั�ยัสาเหตค$อ ไม�ที่ราบสาเหตแต�บางคร�.งอาจพิบร�วมก�บสภูาวะบางอยั�างเช�น เพิศัหญ�ง, ว�ยัเจร�ญพิ�นธุ&, ป็ระจ1าเด$อนมาไม�สม1�าเสมอ, อ�วน, น1.าหน�กเพิ��ม, การก�นสเต�ยัรอยัด&, การใช�ยัาบางอยั�างเช�น tetracycline, isoretinoin, trimethoprim-

sulfamethoxazone, cimetidine, lithium, tamoxifen, ยัาคมก1าเน�ด, เลุ่$อดจาง, hyper-/hypo-vitaminosis A

การตัรวิจวิ�นิ�จฉัยเพิ$�อ rule out สาเหตอ$�นเช�น MRI, CT, เจาะหลุ่�ง, ตรวจสายัตาเพิ$�อด<ลุ่าน

สายัตา, perimetry, fundus

การร�กษาการส<ญเส�ยัการมองเห)นเป็�นภูาวะแที่รกซ์�อนอยั�างเด�ยัวที่��เก�ดจาก IIH ด�งน�.นการ

ร�กษาค$อการป็,องก�นไม�ให�สายัตาแยั�, ไม�ม�การศั2กษาแบบ prospective randomized ในการร�กษาโรคน�., โรคอาจหายัไป็เองได� ด�งน�.นแนวที่างการร�กษาค$อ

         ตรวจสายัตาก�บจ�กษแพิที่ยั&เป็�นระยัะ         หยัดยัาที่��อาจเป็�นสาเหต         ลุ่ดน1.าหน�ก แต�ไม�ได�ผิลุ่เสมอไป็         ส�วนมากม�กจะหายัใน 6-15 อาที่�ตยั& แต�การเก�ดซ์1.าก)พิบบ�อยั         การร�กษาที่างยัาเช�น จ1าก�ดน1.าแลุ่ะเกลุ่$อ, ยัาข�บป็7สสาวะเช�น acetazolamide (diamox),

furosemide (lasix) ถ�าไม�ได�ผิลุ่อาจเพิ��ม steroid 12 mg/day

         การผิ�าต�ด ที่1าในผิ<�ป็@วยัที่��สายัตาก1าลุ่�งแยั�ลุ่งหร$อแยั�ต� .งแต�แรกเร��มหร$อในผิ<�ป็@วยัที่��เช$�อถ$อหร$อต�ดตามการร�กษาไม�ได�แน�นอน การร�กษาเช�น เจาะหลุ่�งเป็�นระยัะ, การใส�ที่�อระบายัน1.าไขส�นหลุ่�ง (LP

shunt) หร$อบางรายัอาจใส� VP shunt, optic nerve sheath decompression, subtemporal, suboccipital decompression

         ต�ดตามการร�กษาอยั�างน�อยั 2 ป็5เพิ$�อให�แน�ใจว�าไม�ม�เน$.องอกในสมอง การเคล%�อนิไหวิผ่�ดปักตั�

1 หน�ากระตกคร2�งซ์�ก 3176

2 อาการส��น 6558

3 ด�สโที่เน�ยั 1755

4 การเลุ่$อกผิ<�ป็@วยัผิ�าต�ดพิาร&ก�นส�น 1014

5 Deep brain stimulation 893

6 STN DBS 1087

7 GPi DBS 760

8 Vim surgery 589  หน�ากระตกคร2�งซ์�ก

Hemifacial spasm (HFS) หร$อใบหน�ากระตกคร2�งซ์�ก เป็�นภูาวะที่��ม�การกระตก แบบควบคมไม�ได� ไม�เจ)บ ของกลุ่�ามเน$.อใบหน�าที่��เลุ่�.ยังด�วยัเส�นป็ระสาที่สมองที่�� 7 ด�านหน2�งของใบหน�า การกระตกม�กเร��มที่��บร�เวณกลุ่�ามเน$.อรอบตา (orbicularis oculi) แลุ่ะลุ่งมายั�งกลุ่�ามเน$.อหน�าส�วนอ$�นซ์�กน�.น การกระตกม�กถ��มากข2.นจนบางคร�.งตาข�างที่��เป็�นมองได�ไม�สะดวก HFS พิบบ�อยัในผิ<�หญ�ง ม�กพิบด�านซ์�ายั อายัที่��พิบม�กเป็�นช�วงเลุ่ยัว�ยัร �น

การวิ�นิ�จฉัยแยกโรคต�องแยักออกจาก ภูาวะที่��กลุ่�ามเน$.อใบหน�ากระตกตลุ่อด (facial myokymia) ซ์2�ง

พิบในโรค multiple sclerosis หร$อเน$.องอกแกนสมอง (brainstem glioma), หน�งตากระตก (blepharospasm) เป็�นการกระตกของกลุ่�ามเน$.อตา 2 ข�าง ซ์2�งม�กพิบในผิ<�ส<งอายั, โรคลุ่มช�กเฉัพิาะที่�� (focal seizure) ที่��ม�การช�กกระตกของใบหน�า ม�กจะม�กระตกของม$อ แขนร�วมด�วยัเพิราะสมองส�วนใบหน�า ก�บ ม$ออยั<�ใกลุ่�ก�น

สาเหตั�HFS ม�กเก�ดจากการม�เส�นเลุ่$อด ซ์2�งส�วนใหญ�เป็�นเส�นเลุ่$อดแดง (AICA, PICA,

PCA, tortuous VA, dolichoectatic basilar artery) ไป็กดบร�เวณที่��เส�นป็ระสาที่สมองที่�� 7 ว��งออกจากแกนสมอง (root exit zone)

บางคร�.งสาเหตอาจเก�ดจากม�เน$.องอกบร�เวณ cerebellopontine angle หร$อ multiple sclerosis, skull deformities (secondary HFS)

การตัรวิจวิ�นิ�จฉัยว�น�จฉั�ยัจากลุ่�กษณะอาการ แลุ่ะแยักจากโรคต�างๆข�างต�น การตรวจด�วยั MRI เพิ$�อหา

สาเหตว�าไม�ม�เน$.องอกในสมอง หร$อด<เส�นเลุ่$อดที่��ผิ�ดป็กต�การรกษาการรกษาที่างยาการให�ยัาเช�น carbamazepine, phenytoin, clonazepam ม�กไม�ค�อยัได�ผิลุ่

เหม$อนในโรคป็วดใบหน�า (trigeminal neuralgia) การฉั�ด botulinum toxin ก)เป็�นอ�กที่างเลุ่$อก แต�ต�องมาฉั�ดซ์1.าแลุ่ะอาจได�ผิลุ่ไม�ด�

การรกษาด$วิยการผ่�าตัดป็7จจบ�นว�ธุ�ผิ�าต�ดเร�ยักว�า microvascular decompression (MVD) โดยัการ

ผิ�าต�ดสมองที่างด�านหลุ่�งเข�าไป็แยักเส�นเลุ่$อดที่��กดที่�บเส�นป็ระสาที่ออก โดยัการใช�สารเช�น Teflon,

Ivalon, polyvinyl formyl alcohol foam เข�าไป็ก�.น การกดม�กเป็�นตรงที่��เส�นป็ระสาที่ออก

จากก�านสมอง (root entry zone) การผิ�าต�ดที่��ไป็แยักเส�นเลุ่$อดจากเส�นป็ระสาที่ห�างจากบร�เวณน�.ม�กไม�ได�ผิลุ่

ความเส��ยังในการผิ�าต�ดม�ไม�มากแต�พิบได�เช�น หน�าเบ�.ยัว (ช��วคราวหร$อถาวร), ห<ไม�ได�ยั�น (ช��วคราวหร$อถาวร), กลุ่$นลุ่1าบาก, น1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองร��ว, เด�นเซ์, เส�ยังแหบ

หลุ่�งผิ�าต�ดการกระตกของใบหน�าม�กจะหายัไป็ที่�นที่�หร$อหลุ่งเหลุ่$อเลุ่)กน�อยัค�อยัๆหายัไป็ ม�ส�วนน�อยัที่��จะค�อยัๆหายัไป็ในระยัะยัาว ถ�าอาการกระตกยั�งไม�หายัอาจพิ�จารณาผิ�าต�ดซ์1.า โอกาสหายัจากการผิ�าต�ดม�ป็ระมาณ 85-93%, ลุ่ดลุ่ง 9%, ไม�เป็ลุ่��ยันแป็ลุ่ง 6%

อาการส��นอาการส��นม�ได�หลุ่ายัสาเหตแต�โรคที่��พิบได�บ�อยัค$อส��นแบบไม�ม�สาเหตหร$อ

Essential tremor (ET)  ส�วนมากไม�จ1าเป็�นต�องร�กษาเน$�องจากอาการส��นเป็�นไม�มากถ2งแก�รบกวนช�ว�ตป็ระจ1าว�น ป็ระมาณ 75% ของผิ<�ป็@วยัม�อาการส��นเพิ��มข2.นเม$�อต�องเข�าส�งคม หร$อม�อาการส��นที่��รบกวนการเข�ยันหน�งส$อ ที่1าก�ว�ตรป็ระจ1าว�น ด$�มน1.าหร$อม�เส�ยังส��นที่1าให�ลุ่1าบากในการส$�อสาร ถ2งแม� ET จะม�อาการส��นเม$�ออยั<�ในลุ่�กษณะต�านแรงโน�มถ�วง (postural tremor) ม�จ1านวนหน2�งที่��ม�อาการส��นเม$�อม�การเคลุ่$�อนไหว (kinetic, intention tremor) ซ์2�งในกลุ่�มน�.เป็�นกลุ่�มที่��ม�การส<ญเส�ยัความสามารถเน$�องจากการส��น ที่1าให�ต�องผิ�าต�ด

                                   ส�วนมากผิ<�ป็@วยัจะม�อาการม$อส��นร�วมก�บศั�รษะส��นป็ระมาณ 40%,

เส�ยังส��นป็ระมาณ 20% แลุ่ะลุ่1าต�วหร$อขาส��นป็ระมาณ 20%  ET เป็�นโรคที่��ก1าเร�บช�าๆ โดยัเม$�ออายัมากข2.นอาการส��นจะกว�างมากข2.นแลุ่ะความถ��จะลุ่ดลุ่ง

                                   ก�อนที่��จะพิ�จารณาผิ�าต�ด ผิ<�ป็@วยัควรม�การส<ญเส�ยัสรรถภูาพิเน$�องจากอาการส��นมากหลุ่�งจากได�ร�บการร�กษาด�วยัยัาเต)มที่��แลุ่�ว คนไข�ที่กรายัควรได�ร�บการร�กษาด�วยัยัาลุ่ดอาการส��นเช�น Propanolol (240-360 mg/d), primidone (250-750 mg/d) หร$อ gabapentin (1800-3600 mg) อาจเพิ�ยังต�วเด�ยัวหร$อร�วมก�น การร�กษาด�วยัยัาส�วนมากที่1าให�อาการม$อส��นด�ข2.นมากกว�าเส�ยังหร$อศั�รษะส��น (ซ์2�งส�วนมากจะด�ด�วยัการฉั�ด botox) บางคนเวลุ่าที่านแอลุ่กอฮอลุ่&อาการส��นจะด�ข2.น ถ�าคนไข�ได�ร�บการร�กษาด�วยัยัาต�วแรก (first-line

therapy) ไม�ด�ข2.น การใช�ยัาเพิ��มต�วที่��สอง (second-line drug; clonazepam,

alprazolam, mirtazapine) หร$อต�วที่��สาม (third-line; clonidine, acetazolamide,

flunarizine, theophyline) อ�กม�กได�ผิลุ่ไม�มาก                                    การป็ระเม�นก�อนผิ�าต�ดแพิที่ยั&จะด<คะแนน tremor rating scale, ให�วาดร<ป็วงกลุ่ม แลุ่ะตอบแบบสอบถาม                                  การผิ�าต�ดที่��ต1าแหน�ง Thalamus เช�นการจ�.ด�วยัความร�อน (Thalamotomy) หร$อการฝึ7งเคร$�องกระต�นสมอง (thalamic DBS) จะที่1าให�อาการส��นโดยัเฉัพิาะม$อส��นจะด�ข2.นช�ดเจน (distal postural tremor) แต�อาการ intention tremor,

proximal tremor ด�ข2.นน�อยักว�า ส�วนมากเราม�กจะผิ�าต�ดข�างเด�ยัวโดยัเลุ่$อกผิ�าสมองด�านตรงข�ามก�บข�างที่��ม�อาการมากที่��สดหร$อด�านที่��ผิ<�ป็@วยัถน�ดใช�งาน การผิ�าต�ดข�างเด�ยัวก)ที่1าให�ผิ<�ป็@วยัที่1า

ก�จว�ตรป็ระจ1าว�นเช�นด$�มน1.า, ที่านอาหารได�ด�ข2.น                                   ผิ<�ป็@วยัที่�ม�อาการส��นที่�.งสองข�างแลุ่ะต�องการได�ร�บการผิ�าต�ดควรได�ร�บการผิ�าต�ดฝึ7งเคร$�องกระต�นสมอง (thalamic DBS) เน$�องจากการที่1า thalamotomy สองข�างม�กม�ผิลุ่ข�างเค�ยังด�านการพิ<ดแลุ่ะ cognition คนไข�ที่��ได�ร�บการผิ�าต�ด unilateral

thalamotomy ข�างหน2�งมาก�อน แลุ่ะต�อมาม�อาการส��นข�างเด�ยัวก�บที่��ผิ�าต�ดควรได�ร�บการผิ�าต�ดฝึ7งเคร$�องกระต�นสมองด�านตรงข�าม contralateral thalamic DBS

ด�สโที่เน�ยัด�สโที่เนิ�ย (Dytonia) โดยัค1าจ1าก�ดความหมายัถ2ง การที่��ม�การหดต�วของกลุ่�าม

เน$.อตลุ่อด (sustained muscle contraction) ซ์2�งที่1าให�เก�ดม�การเคลุ่$�อนไหวที่��บ�ดหร$อซ์1.าๆหร$อลุ่�กษณะที่�าที่��ผิ�ดป็กต� ลุ่�กษณะอาการของโรคม�ความแตกต�างหลุ่ายัร<ป็แบบแลุ่ะป็7จจบ�นเป็�นที่��ที่ราบก�นว�าเป็�นความผิ�ดป็กต�ที่��หลุ่ากหลุ่ายั ม�โรคหลุ่ายัชน�ดที่��ที่1าให�ม�อาการด�สโที่เน�ยั ม�การแบ�งชน�ดของด�สโที่เน�ยัหลุ่ายัแบบ

การแบั�งตัามอาย�                       1. Early-onset dystonia: เก�ดเม$�ออายัน�อยักว�า 26

                       2. Late-onset dystonia: เก�ดเม$�ออายัมากว�าหร$อเที่�าก�บ 26

แบั�งตัามส�วินิที่��เปั3นิ1. Focal (ส�วนของร�างกายัส�วนเด�ยัว) cervical dystonia  เป็�นชน�ดที่��พิบ

บ�อยัในด�สโที่เน�ยัที่��เก�ดในผิ<�ใหญ� อายัเฉัลุ่��ยัในช�วง 40 ป็5 พิบบ�อยัในผิ<�หญ�ง นอกจากน�.ยั�งม�ชน�ดอ$�นเช�น ม$อเกร)งขณะเข�ยันหน�งส$อหร$อ writer's cramp, เป็ลุ่$อกตาเก)ง (blephalospasm)

2. Segmental (ส�วนของร�างกายัที่��ต�ดก�น)

3. Multifocal (เช�น เป็�นคร2�งซ์�ก hemidystonia)

4. Generalized เป็�นที่�.งต�วแบั�งตัามสาเหตั�1. Primary dystonias จากยั�นที่��ผิ�ดป็กต�เช�น DYT-1, DY-3, DYT-72. Secondary dystonia

                               - Dystonia-plus                               - Heredodegenerative dystonia เช�น Wilson's disease

                               - Acquired causes เช�นจากยัา (durg-induced), basal

ganglia lesions เช�นจากเส�นเลุ่$อดแตก เน$.องอก, หร$ออบ�ต�เหต                               - Unknown

การรกษาการร�กษาส�วนมากเป็�นการควบคมอาการ เพิ$�อลุ่ดอาการเกร)ง ป็วด แลุ่ะลุ่ดการ

เคลุ่$�อนไหวผิ�ดป็กต� ป็,องก�นการต�ดยั2ดของข�อแลุ่ะให�ที่1าหน�าที่��ได�ป็กต�แลุ่ะม�ผิลุ่ข�างเค�ยังจากการร�กษาน�อยั การร�กษาโดยัตรงม�น�อยัเช�นใน Wilson's disease, dopa-responsive dystonia

ในพิวก Early-onset dprimary torsion dystonia ม�กพิบว�าเป็�น segmental หร$อ generalized dystonia การร�กษาด�วยัยัาเป็�นหลุ่�กในการร�กษา ส�วน late-

onset primary torsion dystonia ม�กเป็�นเฉัพิาะที่�� การร�กษาม�กที่1าโดยัการฉั�ด botulinum toxin

ยัาที่��ใช�ในการร�กษาม�ด�งน�.                Levodopa เพิราะว�าในกลุ่�ม dopa-responsive dystonia การตอบสนองเห)นได�ช�ดเจน ด�งน�.นผิ<�ป็@วยัด�สโที่เน�ยัที่��เร��มในเด)กหร$อว�ยัร �นที่��เป็�นแบบที่��วต�วหร$อบางส�วนควรได�ที่ดลุ่องใช�ยัาลุ่�โวโดป็าในการร�กษา แลุ่ะเป็�นการว�น�จฉั�ยัไป็ในต�ว ในบางรายัที่��เป็�นตอนเป็�นผิ<�ใหญ�อาจตอบสนองบางส�วน ด�งน�.นควรได�ที่ดลุ่องใช�ลุ่�โวโดป็าในผิ<�ป็@วยัเหลุ่�าน�. ถ�าไม�ได�ผิลุ่ใน 3 เด$อนก)ควรหยัด                Anticholinergic medications ได�ผิลุ่ในพิวก segmental, generalized

dystonia ป็ระมาณ 40-50% แต�ม�ผิลุ่ข�างเค�ยังเช�น ตาม�ว ป็7สสาวะไม�ออก แลุ่ะภูาพิหลุ่อนได� ควรใช�อยั�างระว�งในผิ<�ส<งอายั               ยัาอ$�นๆเช�น baclofen, clonazepam, benzodiazepines, carbamazepine, tetrabenazine

Intrathecal baclofen ในรายัที่��ให�ยัาไม�ได�ผิลุ่อาจพิ�จารณาฝึ7งเคร$�องให�ยัาที่างช�องไขส�นหลุ่�ง โดยัเฉัพิาะในรายัที่��ม� spastic dystonia dystonia ที่��เก�ดตรงลุ่1าต�วแลุ่ะขา การฝึ7งเคร$�องป็7H มยัาบาโคลุ่เฟนที่1าให�ใช�ยัาป็ร�มาณน�อยักว�าการก�นแลุ่ะที่1าให�ผิลุ่ข�างเค�ยังน�อยั แต�อป็กรณ&น�.ม�ราคาแพิงแลุ่ะต�องคอยัป็ร�บขนาดยัา แลุ่ะม�ผิลุ่ข�างเค�ยังเช�นต�ดเช$.อ อป็กรณ&ที่1างานผิ�ดป็กต�ได� ในป็ระเที่ศัไที่ยัไม�ม�ต�วยัาบาโคลุ่เฟนชน�ดฉั�ด

Botulinum toxin (BTX) การฉั�ดโบที่อกซ์&ได�ผิลุ่ด�ในรายัที่��เป็�นเฉัพิาะที่��เช�นคอเกร)ง การฉั�ดต�องมาที่1าเป็�ฯระยัะแลุ่ะใช�แพิที่ยั&ที่��เช��ยัวชาญแลุ่ะร< �ต1าแหน�งกายัว�ภูาคของกลุ่�ามเน$.อที่��จะฉั�ด

การผ่�าตัด Deep brain stimulation เป็�นอ�กที่างเลุ่$อกในรายัที่��การร�กษาด�วยัว�ธุKอ$�นไม�ได�ผิลุ่ เน$�องจากผิลุ่การผิ�าต�ดค�อนข�างต�างก�นเน$�องจากการค�ดเลุ่$อกผิ<�ป็@วยั, เที่คน�คการผิ�าต�ด แต�ป็7จจบ�นม�รายังานการร�กษาด�วยัการผิ�าต�ดฝึ7งเคร$�องกระต�นไฟฟ,าในสมองได�ผิลุ่เป็�นที่��ยัอมร�บ โดยัเฉัพิาะในกลุ่�มผิ<�ป็@วยั DYT1, Tardive dystonia

การเลุ่$อกผิ<�ป็@วยัผิ�าต�ดพิาร&ก�นส�นการผิ�าต�ดร�กษาโรคพิาร&ก�นส�นในป็7จจบ�นพิ�ฒนาไป็มาก ในอด�ตเราใช�ไฟฟ,าจ�.ให�เก�ด

ความร�อนไป็ที่1าลุ่ายัเซ์ลุ่ลุ่&สมองแต�ป็7จจบ�นน�ยัมใช�การกระต�นด�วยัไฟฟ,าหร$อ Deep brain

stimulation (DBS) มากกว�าเน$�องจากผิ�าต�ดได�สองข�างแลุ่ะสามารถป็ร�บกระแสไฟฟ,าได�หลุ่�งผิ�าต�ด แลุ่ะเซ์ลุ่ลุ่&สมองไม�ถ<กที่1าลุ่ายั

                                    การผิ�าต�ดไม�ได�เหมาะก�บคนไข�พิาร&ก�นส�นที่กรายั ข�อบ�งช�.ที่��ส1าค�ญค$อ1. เป็�นโรคพิาร&ก�นส�นแที่� (Parkinson's disease) ไม�ใช�เป็�นโรคอ$�นแต�ม�อาการคลุ่�ายัพิาร&ก�นส�น (Parkisonism)2. ด$.อต�อยัาหร$อตอบสนองต�อยัาลุ่ดลุ่ง เช�นเคยัก�นยัาแลุ่�วออกฤที่ธุ�L 4-6 ช��วโมงแต�ระยัะหลุ่�งก�นยัาแลุ่�ว 1-2 ช��วโมงก)หมดฤที่ธุ�L, ต�องก�นยัาขนาดส<งข2.น (wearing off), หร$อบางคร�.งก�นยัาแลุ่�วยัาออกฤที่ธุ�Lไม�แน�นอน3. ตอบสนองต�อยัากลุ่�มโดป็า เน$�องจากการผิ�าต�ดให�ผิลุ่เหม$อนก�นยัาแต�ลุ่ดอาการด$.อยัาหร$อยัา

ออกฤที่ธุ�Lไม�แน�นอน เช�นอาการเคลุ่$�อนไหวช�า แข)งเกร)ง4. ม�ผิลุ่ข�างเค�ยังจากยัาเช�น dyskinesia หร$อยักยั�กมากเน$�องจากร�บป็ระที่านยัาขนาดส<ง หร$อบางรายัอาจม�คลุ่$�นไส� อาเจ�ยันมาก เพิ��มยัาไม�ได�5. ไม�ม�โรคที่างจ�ตป็ระสาที่ สมองเส$�อม สมองฝึ@อมากจากภูาพิเอกซ์เรยั&เน$�องจากม�โอกาสเก�ดเลุ่$อดออกจากการผิ�าต�ดได�                              ส�วนมากหลุ่�งผิ�าต�ดอาการช�วง off -period จะด�ข2.น ส�วนช�วง on-

period ก)จะด�ข2.นแต�เป็อร&เซ์นต&น�อยักว�า การตอบสนองต�อยัาจะสม1�าเสมอ คณภูาพิช�ว�ตจะด�ข2.น ส�วนมากจะลุ่ดยัาได�จ1านวนหน2�งซ์2�งอาการยักยั�กจะด�ข2.นหลุ่�งลุ่ดยัา แลุ่ะยั�งช�วยัป็ระหยั�ดค�ายัาด�วยั เน$�องจากอป็กรณ&ที่��ฝึ7งม�ราคาแพิงมากป็ระมาณ 800,000 บาที่ ด�งน�.นแพิที่ยั&ต�องเลุ่$อกคนไข�ที่��เหมาะสมแลุ่ะสามารถมาต�ดตามการร�กษาได�สม1�าเสมอ อาการพิาร&ก�นส�นที่��ไม�ค�อยัตอบสนองต�อการผิ�าต�ดม�กเป็�นอาการที่าง midline เช�นการพิ<ด การกลุ่$น การที่รงต�ว ผิ<�ป็@วยัต�องเข�าใจว�าการผิ�าต�ดไม�ได�ที่1าให�หายัจากโรคพิาร&ก�นส�น เพิ�ยังแต�ร�กษาที่างอาการเม$�อระยัะเวลุ่าผิ�านไป็ เม$�อโรคด1าเน�นมากข2.นอาจต�องเพิ��มกระแสไฟฟ,าหร$อเพิ��มยัา หร$อเม$�อม�เที่คโนโลุ่ยั�ที่��ใหม�ในการร�กษาก)อาจใช�ว�ธุ�ใหม�มาช�วยัได�เน$�องจากเซ์ลุ่ลุ่&สมองไม�ถ<กที่1าลุ่ายัจากการผิ�าต�ด

                             ในโรคพิาร&ก�นส�นป็7จจบ�นเราม�กใส�อ�เลุ่กโตรดที่��ต1าแหน�ง subthalamic

nucleus (STN) แลุ่ะที่1าการผิ�าต�ดสองข�างพิร�อมก�นในว�นเด�ยัวก�น ส�วนเคร$�องกระต�นอาจฝึ7งว�นเด�ยัวก�นหร$อรออ�กระยัะค�อยัมาผิ�าต�ดใส�ก)ได� เน$�องจากเป็�นการผิ�าต�ดที่��ใช�เวลุ่านาน ผิ<�ป็@วยัต�องให�ความร�วมม$อในการผิ�าต�ด แลุ่ะสามารถที่นการนอนในห�องผิ�าต�ดได�หลุ่ายัช��วโมงเพิราะผิ<�ป็@วยัจะร< �ส2กต�วขณะผิ�าต�ดป็ระสาที่แพิที่ยั&จะเข�ามาช�วยัในการผิ�าต�ดเพิ$�อด<ต1าแหน�งที่��ใส�อ�เลุ่กโตรด เน$�องจากต1าแหน�งที่��ใส�ม�ขนาดป็ระมาณ ไม�ถ2ง 1 เซ์นต�เมตร จ2งต�องการความแม�นยั1าที่��ส<งแลุ่ะความช1านาญในการผิ�าต�ด stereotactic surgery

ความเส��ยังต�อการผิ�าต�ดม�น�อยัที่��น�ากลุ่�วค$อ ภูาวะเลุ่$อดออกในสมองซ์2�งม�โอกาสเก�ดป็ระมาณ 1% อาจม�อาการหร$อไม�ม�อาการก)ได� ถ�าก�อนเลุ่$อดใหญ�ก)อาจที่1าให�เก�ดอ�มพิฤกษ& อ�มพิาตหร$อถ2งแก�ช�ว�ตได� อ�กภูาวะหน2�งค$อการต�ดเช$.อม�โอกาสเก�ดป็ระมาณ 6% เน$�องจากเป็�นอป็กรณ&ที่��ใส�เข�าไป็ในร�างกายั ม�โอกาสต�ดเช$.อได� ส�วนมากจะให�ยัาป็ฏิ�ช�วนะก�อน ถ�าจ1าเป็�นอาจต�องเอาอป็กรณ&ที่��ฝึ7งออกหมด ซ์2�งม�ราคาแพิงแลุ่ะถ�าผิ�าต�ดใหม�ก)ต�องเร��มใหม�หมด

                             ภูาวะแที่รกซ์�อนอ$�นเช�นภูาวะแที่รกซ์�อนจากการกระต�นไฟฟ,า ข2.นก�บต1าแหน�งของอ�เลุ่กโตรด ถ�าต1าแหน�งที่��ฝึ7งไม�ด�ม�โอกาสเก�ดผิลุ่ข�างเค�ยังจากการกระต�นได�เช�น กระตก ชา มองภูาพิซ์�อน หร$อให�ผิลุ่การร�กษาไม�ด�เที่�าที่��ควร อาจจ1าเป็�นต�องเลุ่$อกอ�เลุ่คโตรดข�.วที่��ด�ที่��สดหร$อผิ�าต�ดเลุ่$�อนต1าแหน�งใหม�Deep brain stimulation

การกระต�นสมองส�วนลุ่2กหร$อ deep brain stimulation (DBS) เป็�นการร�กษาการเคลุ่$�อนไหวผิ�ดป็กต�ด�วยัการกระต�นไฟฟ,า ในอด�ตแพิที่ยั&จะร�กษาด�วยัการไป็จ�.ด�วยัไฟฟ,าให�เก�ดความร�อนในสมองเพิ$�อร�กษาอาการเคลุ่$�อนไหวผิ�ดป็กต� ขณะที่��จะจ�.จะม�การกระต�นด�วยัไฟฟ,าก�อน ศั�ลุ่ยัแพิที่ยั&ได�ส�งเกตว�าผิ<�ป็@วยัม�อาการด�ข2.นหลุ่�งจากการที่ดสอบด�งกลุ่�าวจ2งได�ป็ระด�ษฐ&อป็กรณ&น�.ข2.น

มาแที่นที่��แลุ่ะเม$�อน1ามาใช�ในการผิ�าต�ดร�กษาพิบว�าได�ผิลุ่ด�กว�าการจ�. เน$�องจากเซ์ลุ่ลุ่&สมองไม�ถ<กที่1าลุ่ายัแลุ่ะในอนาคตเม$�อม�เที่คโนโลุ่ยั�ที่��ด�กว�าเช�นการป็ลุ่<กถ�ายัสเต)มเซ์ลุ่ลุ่&หร$ออ$�นๆ ก)สามารถน1ามาใช�ได� แลุ่ะข�อด�อ�กอยั�างค$อสามารถที่1าการผิ�าต�ดฝึ7งอ�เลุ่คโตรดได�สองข�าง เน$�องจากการจ�.ม�กจะที่1าข�างเด�ยัวค$อข�างที่��ม�อาการมาก ผิ<�ป็@วยัจ2งม�อาการด�ข2.นข�างเด�ยัว ถ�าจะที่1าอ�กข�างต�องรอระยัะเวลุ่าหลุ่ายัเด$อนหร$อป็5จ2งมาที่1าอ�กข�างแลุ่ะอาจเก�ดผิลุ่ข�างเค�ยังมากเม$�อที่1าสองข�าง ส�วนการกระต�นด�วยัไฟฟ,าสามารถที่1าได�สองข�างแลุ่ะสามารถป็ร�บค�ากระแสไฟฟ,าได�ตามอาการคนไข�

ส�วนป็ระกอบของ DBS ค$อ อ�เลุ่คโตรดที่��ม�ขนาดเลุ่)กที่��ป็ลุ่ายัจะม�ข�.วอยั<� 4 ข�.วห�างก�น 1.5 mm หร$อ 0.5 mm ข2.นก�บขนาดที่��จะใช� เม$�อที่1าการผิ�าต�ดได�ต1าแหน�งที่��ต�องการ แพิที่ยั&จะที่1าการยั2ดต�วอ�เลุ่คโตรดที่��ร<กะโหลุ่กที่��เจาะด�วยัต�วลุ่)อก แลุ่�วม�สายัต�อเช$�อมผิ�านใต�หน�งศั�รษะมาที่��คอ ลุ่งมาที่��หน�าอก แพิที่ยั&จะเป็Fดแผิลุ่ที่��หน�าอกใต�ต�อกระด<กไหป็ลุ่าร�าเลุ่)กน�อยัเพิ$�อฝึ7งเคร$�องกระต�นไฟฟ,า โดยัเส�ยับสายัที่��ต�อจากศั�รษะมาเข�าเคร$�องกระต�นแลุ่�วไขสกร<ให�แน�น

หลุ่�งจากการผิ�าต�ดแพิที่ยั&ม�กจะรอป็ระมาณ 1-2 อาที่�ตยั&เพิ$�อให�สมองยับบวมแลุ่ะเลุ่$อดที่��ค�างใต�ผิ�วหน�งแห�งลุ่ง จ2งเป็Fดเคร$�องกระต�นไฟฟ,า การเป็Fดจะม�เคร$�องคอมพิ�วเตอร&เลุ่)กๆแลุ่�วม�ต�วส�งส�ญญานมาที่าบที่��บร�เวณหน�าอกคนไข� จากน�.นแพิที่ยั&จะที่1าการเพิ��มกระแสไฟฟ,า โดยัสามารถเลุ่$อกข�.วไฟฟ,าให�เป็�น บวกหร$อลุ่บ เพิ��มความแรง ความถ��กระแสไฟฟ,าได� โดยัด<จากอาการแลุ่ะผิลุ่ข�างเค�ยัง ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดฝึ7งเคร$�องกระต�นน�.จ1าเป็�นต�องมาป็ร�บกระแสไฟฟ,าในช�วงแรกค�อนข�างบ�อยั เพิ$�อให�ได�ค�าที่��เหมาะสมแลุ่ะป็ร�บยัาไป็พิร�อมก�น การผิ�าต�ดจ2งต�องค1าน2งถ2งเร$�องการเด�นที่างมาพิบแพิที่ยั&ด�วยั

เน$�องจากเคร$�องกระต�นไฟฟ,าไวต�อสนามแม�เหลุ่)กด�งน�.นจ2งควรหลุ่�กเลุ่��ยังบร�เวณที่��ม�กระแสไฟฟ,าแรงส<งหร$อสนามแม�เหลุ่)ก เคร$�องอาจเป็Fดป็Fดเองโดยัอ�ตโนม�ต�ได�ถ�าไป็อยั<�ใกลุ่�บร�เวณด�งกลุ่�าวหร$อใกลุ่�ลุ่1าโพิงเคร$�องเส�ยัง ต<�เยั)น การใช�โที่รศั�พิที่&เคลุ่$�อนที่��ไม�ม�ผิลุ่ต�ออป็กรณ&น�. ถ�าไป็สนามบ�นจ1าเป็�นต�องแจ�งเจ�าหน�าที่��ก�อนผิ�านเคร$�องตรวจจ�บโลุ่หะ การตรวจด�วยัเอ)ม อาร& ไอหร$อแม�เหลุ่)กไฟฟ,าจ1าเป็�นต�องแจ�งแพิที่ยั&ก�อนที่กคร�.งเน$�องจากอาจเก�ดอ�นตรายัจนถ2งแก�ช�ว�ตได�

เน$�องจากอป็กรณ&ม�ราคาแพิงแลุ่ะไม�สามารถผิลุ่�ตในป็ระเที่ศัไที่ยัได� การผิ�าต�ดด�วยัว�ธุ�น�.จ2งม�ข�อจ1าก�ด อ�กที่�.งผิ<�เช��ยัวชาญแลุ่ะห�องผิ�าต�ดที่��พิร�อมก)ม�ความส1าค�ญ ป็7จจบ�นยั�งไม�สามารถเบ�กราชการ หร$อป็ระก�นส�งคมได� ผิ<�ป็@วยัจ2งม�โอกาสเข�าถ2งการร�กษาน�.น�อยั แต�ยั�งไม�ม�การศั2กษาในป็ระเที่ศัไที่ยัเองว�าการผิ�าต�ดว�ธุ�น�.ซ์2�งผิ<�ป็@วยัสามารถลุ่ดยัาลุ่งได�แลุ่ะอาการด�ข2.นมากเม$�อเที่�ยับก�บการก�นยัาอยั�างไหนค�มค�ากว�าก�น

   STN DBS

การผ่�าตัด Subthalamic nucleus stimulation (STN DBS)

การผิ�าต�ด DBS ที่��น�ยัมที่1าก�นในป็7จจบ�นค$อต1าแหน�ง STN แลุ่ะ Globus

pallidus interna (GPi) แต�ต1าแหน�ง STN เป็�นต1าแหน�งที่��น�ยัมที่1าก�นมากกว�าเน$�องจากสามารถเห)นได�จาก MRI แลุ่ะม�ขนาดเลุ่)ก ที่1าให�ใช�ไฟฟ,าในการกระต�นน�อยักว�า ช�วยัยั$ดระยัะเวลุ่าของแบตเตอร�� แต�ก)ม�ข�อเส�ยัเน$�องจากน�วเคลุ่�ยัสม�ขนาดเลุ่)กเม$�อกระต�นอาจเก�ดผิลุ่ข�างเค�ยังด�าน cognitive ได�ในบางรายั

STN ม�ร<ป็ร�าง ellipsoid ม�ขนาด 7 mm ในแนว medial-lateral, 9 mm ในแนว anterior-posterior, แลุ่ะ 5 mm ในแนว dorsal-ventral, ในผิ<�ป็@วยัพิาร&ก�นส�นพิบว�าม� hyperactivity ของ STN กลุ่ไกการที่1างานของ DBS ยั�งไม�เป็�นที่��แน�ช�ด ม�ที่ฤษฎี�หลุ่ายัอยั�างเช�นการไป็ยั�บยั�.ง (inhibition) การที่1างานของเซ์ลุ่ลุ่&ป็ระสาที่ต1าแหน�งที่��กระต�น, ม�ผิ<�เสนอว�า DBS ไป็กระต�น inhibitory afferents ที่1าให�ม�การหลุ่��ง GABA แลุ่ะไป็ยั�บยั�.งการที่1างานของเซ์ลุ่ลุ่&ป็ระสาที่ที่��กระต�น, ม�การศั2กษาโดยัว�ธุ� microdialysis ใน GPi พิบว�าม�การเพิ��มข2.นของ glutamate เม$�อกระต�น STN ซ์2�งบ�งช�.ว�าม�การกระต�นของ glutaminergic output จาก STN ไป็ยั�ง GPi, หร$อเก�ดม� membrane hyperpolarization, หร$อม� jamming

feedback loop โดยัการกระต�นด�วยั high frequency จะที่1าให� brusty pattern ซ์2�งม�ลุ่�กษณะ irregular เป็ลุ่��ยันเป็�น continuous pattern แลุ่ะได�ผิลุ่เหม$อนก�บการที่1า lesion

Target localizationการหาต1าแหน�ง STN ในการวางแผินผิ�าต�ดม�หลุ่ายัว�ธุ�อาจใช�ว�ธุ� 1. Indirect method ซ์2�งอาศั�ยัความส�มพิ�นธุ&ของต1าแหน�ง target ก�บ

ต1าแหน�งของ anterior commissure (AC) -posterior commissure (PC) ต1าแหน�ง STN ที่��ใช�โดยัที่��วไป็ค$อ 11-13 mm lateral to midline, 3-4 mm posterior to midcommisure (MCP), 3-5 mm ventral to AC-PC line

2. Direct method ต1าแหน�งที่��ใช�เป็�น target ค$อ dorsolateral part

ของ STN ซ์2�งส�วนมากจะเห)นลุ่�กษณะเป็�น hypointensity ใน coronal T2-weighted spin echo images

3. Electrophysiological targeting ม�ที่�.งการใช� macrostimulation หร$อ microelectrode recording (MER) การบ�นที่2ก MER ส�วนมากจะเร��มที่�� 10-15 mm เหน$อต�อ STN, Trajectories ไป็ยั�ง STN ส�วนมากจะผิ�าน thalamic nucleus reticularis (Rt) แลุ่ะ ventralis oralis anterior (Voa) หร$อ ventralis oralis posterior (Vop), zona incerta (ZI) ก�อนถ2ง STN

 เม$�อเข�าไป็ใน STN จะม� background activity เพิ��มข2.นเซ์ลุ่ลุ่&ม� firing rate

25-45 Hz แลุ่ะม� receptive field ซ์2�งส�มพิ�นธุ&ก�บการเคลุ่$�อนไหวบางคร�.งอาจพิบเซ์ลุ่ลุ่&ที่��ม� firing rate ที่�� synchronous ก�บ tremor ของคนไข� (tremor cells) ถ�ดจากน�.นจะเป็�นบร�เวณที่��ไม�ม� somato-dendritic action potentials ก�อนที่��จะถ2ง substantia nigra

reticulate (SNr) เซ์ลุ่ลุ่&ของ SNr จะม�ลุ่�กษณะ regular, high frequency (60-80 Hz)

 ผ่ลการรกษาผิลุ่การศั2กษาผิ<�ป็@วยัจาก Grenoble ที่��เป็�นกลุ่�มแรกที่��ที่1าการผิ�าต�ด STN DBS

พิบว�า activities of daily living (ADL), UPDRS motor scores off-medication ด�ข2.น 60% แลุ่ะที่1าให�อาการ akinesia, rigidity, tremor, gait ด�ข2.นด�วยัเม$�อต�ดตามผิ<�ป็@วยั 1

ป็5 ในการต�ดตามผิลุ่การผิ�าต�ดระยัะยัาว  2-5 ป็5พิบว�า STN DBS ยั�งคงได�ผิลุ่ด�ในการที่1าให� motor function ด�ข2.น (45-55%), ADL ด�ข2.น (42-49%) ลุ่ดอาการ tremor,

dyskinesia แลุ่ะผิ<�ป็@วยัยั�งคงด1าเน�นช�ว�ตป็ระจ1าว�นได�อ�สระ แต�อาการ akinesia, speech,

postural stability แลุ่ะ gait แยั�ลุ่งเม$�อเที่�ยับก�บขณะ 1 ป็5หลุ่�งผิ�าต�ดแลุ่ะในบางรายัม� cognitive ลุ่ดลุ่งด�วยัซ์2�งอาจเน$�องมาจากการด1าเน�นของโรคพิาร&ก�นส�นเอง

ข�อด�ของการผิ�าต�ด STN DBS ค$อสามารถลุ่ดยัาได�หลุ่�งผิ�าต�ดซ์2�งแตกต�างก�นไป็แลุ่�วแต�รายังาน (29-80%) ในบางรายังานผิ<�ป็@วยัถ2ง 1 ใน 3 สามารถหยัดยัาได�หลุ่�งผิ�าต�ด

ผิลุ่ของ STN DBS ต�อ cognitive function ม�ที่�.งที่��ด�ข2.น แยั�ลุ่งหร$อไม�ม�ผิลุ่กระที่บแลุ่ะม�ว�ธุ�การป็ระเม�นที่��ต�างก�นเช�นการที่ดสอบขณะได�ร�บหร$อไม�ได�ร�บยัา ม�การเป็Fดหร$อป็Fดเคร$�องกระต�น เน$�องจากการศั2กษาม�จ1านวนผิ<�ป็@วยัน�อยัแลุ่ะระยัะเวลุ่าการศั2กษาส�.นแต�ผิลุ่ที่��ได�ตรงก�นส�วนมากค$อม�การลุ่ดลุ่งของ verbal fluency ซ์2�งพิบได�เช�นเด�ยัวก�นเม$�อที่1า  left sided

pallidotomy หร$อ GPi stimulation ด�งน�.นการผิ�าต�ดเพิ$�อร�กษาโรคพิาร&ก�นส�นในป็7จจบ�นด<เหม$อนจะที่1าให�ม�การลุ่ดลุ่งของ  verbal fluency สาเหตคงเน$�องมาจากขนาดของ STN ม�ขนาดเลุ่)กกว�า GPi การใส� DBS lead จ2งใกลุ่�ก�บส�วน non-motor แลุ่ะส�วนใกลุ่�เค�ยังต�างๆ ถ�ากระแสไฟฟ,ากระจายัไป็ยั�งส�วน non-motor ก)จะที่1าให�เก�ดผิลุ่ต�อพิฤต�กรรมแลุ่ะ cognitive โดยัไป็ม�ผิลุ่ต�อหน�าที่��ของสมองส�วน frontal แลุ่ะ limbic การใส� DBS lead ให�ตรงเฉัพิาะ sensorimotor

part อาจช�วยัลุ่ดการเก�ด cognitive decline

นอกจากน�.การกระต�น STN อาจที่1าให�เก�ด depression ได� ซ์2�งอาจเก�ดจากการลุ่ดยัา levodopa ลุ่งอยั�างรวดเร)วซ์2�งอาการจะด�เม$�อให�ยัา dopaminergic หร$ออาจเก�ดจากการกระต�น STN ซ์2�งม� limbic connections หร$อเก�ดจากการกระต�น substantia nigra

ด�านซ์�ายั นอกจากน�.ยั�งอาจที่1าให�เก�ด mania ได� อาการข�างเค�ยังต�างๆ สามารถลุ่ดลุ่งได�โดยัการ

ป็ร�บค�ากระแสไฟฟ,า ภาวิะแที่รกซ้$อนิภูาวะแที่รกซ์�อนจากการผิ�าต�ด STN DBS ม�ได�เช�นเด�ยัวก�บการผิ�าต�ด

stereotactic surgery ที่��วไป็เช�นการม�เลุ่$อดออกซ์2�งพิบ symptomatic hemorrhage

1.2% แลุ่ะม� permanent neurological deficit 0.7%,  การใช� microlectrode

recording อาจเพิ��มหร$อไม�เพิ��มความเส��ยังต�อการเก�ดเลุ่$อดออกแต�ป็7จจ�ยัที่��ส1าค�ญในการเพิ��มความเส��ยังค$อการม� hypertension, ภูาวะแที่รกซ์�อนจากการผิ�าต�ด STN DBS โดยัเฉัพิาะอาจแบ�งได�เป็�น

1.             ภาวิะแที่รกซ้$อนิจาก hardware ที่��พิบบ�อยัค$อ device infection (1.5-6.1%), lead fractures (1.7-6%), migration of leads (1.5-5.1%), skin erosion (1.3-2.3%) 2.              ภาวิะแที่รกซ้$อนิจากการกระตั�$นิ ส�วนมากเก�ดจากต1าแหน�งของ lead แลุ่ะกระแสไฟฟ,ากระจายัไป็ที่�� structures ใกลุ่�เค�ยังรอบๆ STN เช�น muscle contractions,

paresthesia, gaze deviation, vegetative ผิลุ่ข�างเค�ยังบางอยั�างสามารถป็ร�บต�วได�แต�ผิลุ่ข�างเค�ยังบางอยั�างไม�สามารถป็ร�บต�วได�เช�น pyramidal tract side effects ม�motor

contractions ของ contralateral face แลุ่ะ upper limb ที่1าให�ม� dysarthria จ2งต�องที่ราบผิลุ่ข�างเค�ยังจากการกระต�นเพิ$�อหา  lower limit เพิ$�อจะได� antiparkinsoniain effect

โดยัไม�ม�ผิลุ่ข�างเค�ยังจากการกระต�นไฟฟ,า GPi DBS

การผ่�าตัด GPi DBS

ป็7จจบ�น GPi เป็�น target of choice ในการผิ�าต�ดร�กษา dystonia แต� ventrolateral thalamus, STN ก)ม�ผิ<�ใช�ในการที่1าผิ�าต�ด แต�เน$�องจากข�อม<ลุ่ยั�งไม�มากเพิ�ยังพิอที่��จะแนะน1าในการเลุ่$อกต1าแหน�งเหลุ่�าน�.

การผิ�าต�ด dystonia ม�กจะต�องที่1า under general anesthesia เน$�องจากผิ<�ป็@วยัม�การเคลุ่$�อนไหวมากแลุ่ะผิ<�ป็@วยับางส�วนเป็�นเด)กซ์2�งไม�สามารถที่นต�อการผิ�าต�ด awake

surgery แลุ่ะใส� stereotactic frame ได� แต�การให�ยัาสลุ่บหร$อ intravenous sedation

อาจรบกวนการที่1า MER ได� ผิ<�เข�ยันพิบว�าการผิ�าต�ดโดยัว�ธุ� frameless stereotactic DBS

implantation ในผิ<�ป็@วยั dystonia ม�ป็ระโยัชน&แลุ่ะไม�ต�องผิ�าต�ด under general anesthesia

Target localizationต1าแหน�งที่��จะที่1าผิ�าต�ดค$อ posteroventral ของ GPi แลุ่ะเน$�องจากการกระต�น

ไฟฟ,าอาจม�การกระจายัของกระแสไฟฟ,าด�งน�.น target จ2ง slightly lateral ต�อ target ที่��ที่1า pallidotomy, การใช� inversion recovery MRI จะช�วยัให�เห)นขอบเขตของ GPi ได�ช�ดเจนข2.น

การหาต1าแหน�งของ GPi ม�ว�ธุ�ด�งน�.1.       Indirect method coordinates ที่��ใช�ส�วนมากค$อ 18-22

lateral ต�อ intercommisural line, 4 mm inferior, 1-3 mm anterior to

midcommissure2.       Neurophysiological mapping โดยัการใช�  MER โดยัการหา

sensorimotor territory ของ  GPi, optic tract ซ์2�งอยั<� ventral ต�อ GPi, แลุ่ะ internal

capsule ซ์2�งอยั<� medial แลุ่ะ posterior ต�อ GPi, โดยัจะผิ�าน striatum ซ์2�งค�อนข�างเง�ยับแลุ่ะม� neuronal activity น�อยั,  GPe ซ์2�งม� ‘pauser’ แลุ่ะ ‘burster’ cells แลุ่ะเข�าไป็ยั�ง GPi

Transition จาก GPe ไป็ยั�ง GPi ใน dystonia อาจไม�ช�ดเหม$อนใน PD

นอกจากน�.ในผิ<�ป็@วยั PD ม� firing rates ของ GPi (60-100 Hz) มากกว�า GPe (30-60 Hz)

แต�ใน dystonia พิบว�าค�อนข�างใกลุ่�เค�ยังก�น (30-70 Hz) แลุ่ะอาจต�องแยักจากก�นโดยัด< pattern แต� Krause พิบว�าไม�ต�างจากในผิ<�ป็@วยั PD

ป็ลุ่ายัของ DBS lead ควรที่��จะอยั<� anterior ต�อ internal capsule 4-5

mm แลุ่ะ 2 mm dorsal ต�อ optic tract ในส�วนของ sensorimotor territory ของ GPi

ผ่ลการรกษาPost-operative programming ในผิ<�ป็@วยั dystonia ต�างจากใน PD บาง

คร�.งอาจต�องใช�เวลุ่าหลุ่ายัเด$อนกว�าจะเห)นอาการด�ข2.น นอกจากน�.ค�ากระแสไฟฟ,าที่��ใช�ค�อนข�างส<งกว�าใน PD ค$อ pulse width 210 µs, frequency 60-130 Hz

จากการต�ดตามผิลุ่การผิ�าต�ดเป็�นเวลุ่า 2 ป็5พิบว�าผิ<�ป็@วยั primary generalized

DYT1-positive, DYT1-negative dystonia ม� Burke-Fahn-Marsden dystonia

rating scale scores (BFMDRS) ด�ข2.นใกลุ่�เค�ยังก�นกลุ่�าวค$อ 79% แลุ่ะ 65% ตามลุ่1าด�บ ในการต�ดตามผิลุ่ระยัะยัาว 5-9 ป็5พิบว�า symptomatic functional improvement ยั�งคงอยั<�

การศั2กษาของ Eltahawy แลุ่ะคณะ  พิบว�า primary dystonia ตอบสนองต�อ GPi DBS ด�กว�า secondary dystonia, ใน secondary dystonia ม�รายังานการผิ�าต�ดที่��ได�ผิลุ่ด�เช�นก�นใน Pantothenate kinase-assocaited neurodegeneration (PKAN), tardive dystonia

 ในการศั2กษาแบบ meta-analysis พิบว�าม� improvement ที่�.งใน primary

แลุ่ะ secondary dystonia ยักเว�นสาเหตจาก encephalitis, birth injury แลุ่ะไม�พิบความแตกต�างระหว�างผิ<�ป็@วยั DYT1-positive, DYT1-negative หร$อใน PKAN, tardive dystonia, idiopathic, posttraumatic dystoniaภูาวะแที่รกซ์�อนในการผิ�าต�ด GPi DBS คลุ่�ายัก�บการผิ�าต�ด DBS ใน PD ภูาวะแที่รกซ์�อนที่าง cognition แลุ่ะ mood พิบได�น�อยัอาจเน$�องจากผิ<�ป็@วยัในกลุ่�มน�.ส�วนมากอายัน�อยั, หร$ออาจเก�ดจากการลุ่ดยัาในกลุ่�ม anticholinergic Vim surgery

ป็7จจบ�น Ventralis intermedius interna (Vim) ยั�งเป็�น most

common target ในการผิ�าต�ด DBS เพิ$�อร�กษาอาการส��นใน ET ป็7จจบ�นม�การผิ�าต�ดที่�� target

อ$�นๆเช�น STN, zona incerta พิบว�าได�ผิลุ่ด�เช�นเด�ยัวก�น ในที่��น�.จะกลุ่�าวถ2งเฉัพิาะ Vim DBS

การหาต1าแหน�งของ Vim ม�ด�งน�.1.       Indirect method หา AC-PC length แลุ่�วหารด�วยั 12, แลุ่�วค<ณ

ด�วยั 2.5 เป็�นต1าแหน�งของ Vim nucleus หน�าต�อ PC, Lateral coordinate = 11.5x

(1/2 ของ 3rd ventricular width), ความลุ่2กอยั<�ที่��ระด�บ AC-PC

2.       Direct targeting จาก MRI จะพิบเป็�น hypodensity area อยั<�ที่�� medial border ของ internal capsule ใกลุ่�ต�อ mid-portion thalamus ป็7จจบ�นการใช� MRI 3 tesla ที่1าให�เห)น nucleus ต�างๆของ thalamus ด�ข2.น

3.       Neurophysiological mapping อาจใช� microelectrode

recording หร$อ macroelectrode stimulation อยั�างเด�ยัวเพิ$�อหาต1าแหน�งของ Vim,

หน�าต�อ Vim เป็�น pallidal receiving area ค$อ Ventral oralis anterior (Voa),

Ventral oralis posterior (Vop)  หลุ่�งต�อ Vim ค$อ Ventrocaudal nucleus (Vc) ซ์2�งเป็�น sensory relay nucleus

Electrode จะผิ�าน caudate nucleus ซ์2�งม� slow discharge cells (0.1-

10 Hz) หร$อ dorsal thalamus ซ์2�งค�อนข�างเง�ยับหร$อม� slow bursting cells เม$�อผิ�านเข�า motor thalamus จะม�เซ์ลุ่ลุ่&ที่��ตอบสนองต�อการเคลุ่$�อนไหวแลุ่ะ tremor cells ที่�� synchronous ก�บการส��นด�านตรงข�าม, หลุ่�งต�อ motor thalamus จะเป็�น Vc ซ์2�งตอบสนองต�อ light tactile หร$อ deep muscle pressure

การหาต1าแหน�งเหลุ่�าน�.เพิ$�อจะหลุ่�กเลุ่��ยังผิลุ่ข�างเค�ยังจากการกระต�นแลุ่ะด<การตอบสนองเม$�อกระต�นที่��ต1าแหน�งที่��ต�องการจะพิบว�าม� tremor arrest

ผ่ลการรกษาใน multicenter study ของ North American การที่1า unilateral Vim

DBS ในผิ<�ป็@วยั ET พิบว�าม� improvement ของ contralateral hand tremor 60% แลุ่ะม� improvement ของ ADL 43-68% เม$�อต�ดตามผิลุ่ 3-12 เด$อนแลุ่ะเม$�อต�ดตามระยัะยัาวเป็�นเวลุ่า 5 ป็5พิบว�าในกลุ่�มที่��ที่1า unilateral implant ม� improvement targeted hand

tremor 75% แลุ่ะในกลุ่�มที่��ที่1า bilateral implant ม� improvement ของ left hand 65%, right hand 86%

ใน European multicenter study พิบว�าการที่1า Vim DBS ที่1าให�ม� improvement ของ kinetic, แลุ่ะ postural tremor ของ upper extremities แลุ่ะ ADL มากกว�า 75% หลุ่�งผิ�าต�ด 1 ป็5 แลุ่ะเม$�อต�ดตามผิลุ่ระยัะยัาวเฉัลุ่��ยั 6.5 ป็5ก)ยั�งคงม� significant improvement ของ tremor แลุ่ะ ADL แต�ลุ่ดลุ่ง 13% ใน unilateral

implants แลุ่ะ 21%ใน bilateral implants เม$�อเที่�ยับก�บ 12 เด$อนหลุ่�งผิ�าต�ดSchuurman แลุ่ะคณะได�ศั2กษา functional outcome โดยัใช� Frenchay

Activities Index เป็ร�ยับเที่�ยับระหว�าง thalamic stimulation ก�บการที่1า thalamotomy

พิบว�าการที่1า thalamic stimulation ม�ป็ระส�ที่ธุ�ภูาพิพิอๆก�บการที่1า thalamotomy แต�ม�ผิลุ่ข�างเค�ยังน�อยักว�า ผิ<�ป็@วยัม� functional outcome ด�ข2.นแต�เม$�อต�ดตามระยัะยัาว 5 ป็5 tremor-

suppression ลุ่ดลุ่งในผิ<�ป็@วยับางรายัแต�ไม�เที่�าก�บก�อนผิ�าต�ดเช�นซ์2�งอาจเน$�องจากม� tolerance

หร$อม� disease progression ซ์2�งต�างจากการศั2กษาของ European multicenter study

ที่��การต�ดตามผิลุ่หลุ่�งผิ�าต�ด 6 ป็5ยั�งม� good results ม�ป็7จจ�ยัที่��แตกต�างก�นในแต�ลุ่ะการศั2กษาเช�น

ต1าแหน�งของ stimulation, parameters ที่��ใช�ในการกระต�น, อ�กที่�.งต�วอยั�างป็ระชากรที่��ศั2กษาอาจแตกต�างก�น จ1าเป็�นต�องม�การศั2กษาต�อไป็เพิ$�อยั$นยั�น permanent effect ของ Vim DBS

ภูาวะแที่รกซ์�อนของการผิ�าต�ด Vim DBS โดยัที่��วไป็เช�นเด�ยัวก�บ  DBS

surgery ในต1าแหน�งอ$�นๆเช�น hemorrhage, hard ware infection แต�ภูาวะแที่รกซ์�อนจากการกระต�นที่��พิบได�บ�อยัใน Vim stimulation ได�แก� paresthesia, pain ใน unilateral

implants, dysarthria, balance difficulties ใน bilateral implants

ก�มารปัระสาที่ศึลยศึาสตัร6

1 ก�อนที่��ใบหน�าแลุ่ะศั�รษะแต�ก1าเน�ด 1566

2 ก�อนไขม�นที่��หลุ่�ง 5178

3 น1.าค��งในสมอง

ก�อนที่��ใบหน�าแลุ่ะศั�รษะแต�ก1าเน�ด

Encephalocele หร$อก�อนถงน1.าที่��ศั�รษะ เป็�นการยั$�นของส��งที่��อยั<�ในกะโหลุ่กศั�รษะออกมาภูายันอก ถ�าม�เยั$�อห�มสมองก�บน1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองยั$�นออกมาเราเร�ยักว�า meningocele แต�ถ�าม�เยั$�อห�มสมองแลุ่ะเน$.อสมองยั$�นออกมาเราเร�ยักว�า encephalocele ซ์2�งในที่��น�.จะเร�ยักรวมๆว�า encephalocele                        encephalocele แบ�งออกได�หลุ่ายัแบบข2.นก�บต1าแหน�งของถงน1.าแบ�งได�ใหญ�ๆ 6 กลุ่�มด�งน�.  occipital, occipitocervical, parietal, sincipital, basal

temporal ถงน1.าที่��ศั�รษะพิบได�ป็ระมาณ  0.8 ถ2ง 4%ของเด)กแรกเก�ด ถ2งแม�อบ�ต�การณ&น�าจะส<งกว�าน�.เน$�องจากป็ระมาณ 70% ของเด)กแรกเก�ดที่��ม�ความผิ�ดป็กต�จะแที่�งก�อน เช$.อชาต�แลุ่ะภู<ม�ภูาคก)ม�อ�ที่ธุ�พิลุ่ต�อความชกแลุ่ะต1าแหน�งความผิ�ดป็กต� เราจะพิบถงน1.าที่��ศั�รษะด�านหน�ามาก (sincipital

encephaloceles) ในแถบเอเช�ยัตะว�นออกเฉั�ยังใต� แต�ในยัโรป็แลุ่ะอเมร�กาจะพิบต1าแหน�งด�านหลุ่�งศั�รษะ (posterior encephalocele) ได�ถ2ง 66-95% ส�วนต1าแหน�งด�านลุ่�าง (Basal) พิบได�น�อยัที่กเช$.อชาต�                      

                      Occipital encephaloceles อาจพิบร�วมก�บ spinal meningocele,

intracranial dermoid cyst, Chiari type II หร$อ Diastematomyelia แต�ชน�ด  frontal, basal ไม�พิบร�วมก�บความผิ�ดป็กต�ของการเก�ดระบบป็ระสาที่อ$�นๆ (neural tube

defect) แลุ่ะไม�เก��ยัวก�บการที่��มารดาม�อายัมาก ส�วนมากจะพิบถงน1.าที่��ศั�รษะเป็�นรายัๆไป็ แต�บางกรณ�อาจพิบว�าม�คนอ$�นในครอบคร�วเป็�นด�วยัในโรคบางกลุ่�มเช�น Knobloch, Walker-

Warburg syndromes  ในพิวก Syncipital, basal encephalocele อาจพิบความพิ�การที่างศั�รษะอ$�นๆร�วมด�วยัเช�น ป็ากแหว�ง, เพิดานโหว�, ป็ลุ่ายัจม<กผิ�ดป็กต�, ตาเลุ่)ก, กะโหลุ่กต�ดก�นก�อนก1าหนด (craniosynostosis), ที่างเช$��อมสมองไม�เจร�ญ (corpus callosum agenesis)                                            การว�น�จฉั�ยั ป็7จจบ�นสามารถว�น�จฉั�ยัความผิ�ดป็กต�ของก�อนถงน1.าที่��ศั�รษะต�.งแต�ก�อนคลุ่อด โดยัการเจาะถงน1.าคร1�าด<ระด�บของ alpha fetoprotein แลุ่ะ acetylcholinesterase นอกจากน�.การที่1าอ�ลุ่ตร�าซ์าวด& โดยัเฉัพิาะอ�ลุ่ตราซ์าวด&สามม�ต� สามารถสร�างภูาพิให�เห)นความผิ�ดป็กต�ได�ช�ดเจนข2.น ในเด)กที่��พิบความผิ�ดป็กต�ชน�ดน�. การตรวจด�วยัแม�เหลุ่)กไฟฟ,า (MRI) เป็�นมาตรฐานในการว�น�จฉั�ยั ที่1าให�สามารถเห)นส��งที่��อยั<�ในถงแลุ่ะความส�มพิ�นธุ&ก�บส��งข�างเค�ยังแลุ่ะเส�นเลุ่$อด                      การร�กษาส�วนมากการร�กษาใช�ว�ธุ�ผิ�าต�ด แต�ในกรณ�ที่��เน$.อสมองยั$�นเข�ามาในก�อนมากกว�าในกะโหลุ่กศั�รษะ การพิยัากรณ&ไม�ด�น�ก อาจพิ�จารณาที่��จะไม�ผิ�าต�ด แต�ต�องให�ค1าป็ร2กษาแก�พิ�อแม�แลุ่ะญาต�ให�เข�าใจ ว�ตถป็ระสงค&ในการผิ�าต�ดที่��วไป็ค$อ เอาถงน1.าออก, ร�กษาเน$�อสมองที่��ยั�งด�อยั<�แลุ่ะป็Fดหน�งศั�รษะให�ด�ไม�ม�ป็7ญหา การวางแผินก�อนผิ�าต�ดด�วยัภูาพิแม�เหลุ่)กไฟฟ,าจะช�วยัในการผิ�าต�ด ในระยัะหลุ่ะงผิ�าต�ดต�องเฝึ,าระว�งภูาวะน1.าค��งในสมอง (Hydrocephalus) แลุ่ะการต�ดเช$.อ ในกรณ�ที่��ม�น1.าค��งในสมองจ1าเป็�นต�องผิ�าต�ดฝึ7งที่�อระบายัน1.าในสมองลุ่งช�องที่�อง (V-P shunt) 

ก$อนิไขั้มนิที่��หลงถงไขม�นที่��ไขส�นหลุ่�งอ�นที่��จร�งยั�งไม�ม�ผิ<�ใดต�.งช$�อภูาษาไที่ยัเป็�นที่างการ หร$อ Lipomyelomeningocele เป็�นความผิ�ดป็กต�แต�ก1าเน�ดของการเจร�ญของระบบป็ระสาที่ ที่1าให�ช�องไขส�นหลุ่�งเป็Fดร�วมก�บการม�ก�อนไขม�นต�ดตรงไขส�นหลุ่�ง อาจพิบเฉัพิาะในช�องไขส�นหลุ่�งหร$อต�ดต�อก�บไขม�นที่��ใต�ผิ�วหน�ง

                        ความผิ�ดป็กต�แต�ก1าเน�ดชน�ดน�.พิบในผิ<�หญ�งบ�อยักว�าผิ<�ชายั พิบได�ป็ระมาณ 1

ใน 4000 ของการคลุ่อด ส�วนมากแลุ่�วจะส�งเกตเห)นได�ต� .งแต�คลุ่อดเพิราะจะเห)นม�ก�อนไขม�นที่��บร�เวณหลุ่�งส�วนเอวหร$ออาจม�ผิ�วหน�งผิ�ดป็กต�ที่��เห)นได� ซ์2�งควรตระหน�กถ2งโรคน�.เม$�อพิบความผิ�ดป็กต�ด�งกลุ่�าวจะได�ไม�ที่1าให�การว�น�จฉั�ยัลุ่�าช�าจนเก�ดความพิ�การในหลุ่ายัระบบ แลุ่ะควรที่��จะส�งตรวจว�น�จฉั�ยัถ�ายัภูาพิต�.งแต�ระยัะแรกๆ

                       อยั�างที่��กลุ่�าวข�างต�นค$อเราสมารถว�น�จฉั�ยัได�เม$�อพิบก�อนไขม�นที่��หลุ่�งบร�เวณเอว นอกจากน�.ยั�งอาจพิบความผิ�ดป็กต�อ$�นเช�น ม�ขน (hypertrichosis), เห)นม�คลุ่�ายัป็านแดง (capiilary hemangioma หร$อ telangiectasia), รอยับNมบร�เวณหลุ่�ง(dermal pit),

หร$อม�ก�อนที่��หลุ่�งที่��ฝึ@อไป็แลุ่�ว (atretic meningocele)

                     Lipomyelomeningocele ม� 3 ชน�ดตามลุ่�กษณะความส�มพิ�นธุ&ของก�อนก�บไขส�นหลุ่�ง                        Type I ก�อนไขม�นแลุ่ะไขส�นหลุ่�งออกมานอกช�องไขส�นหลุ่�งแลุ่ะม�เส�นพิ�งผิ$ดต�ดยั2ดที่��ส�วนลุ่�างขอบกระด<กส�นหลุ่�งที่��ป็กต� รอยัต�อก�อนไขม�น-ไขส�นหลุ่�งจะอยั<�หลุ่�งบร�เวณที่��เส�นป็ระสาที่เข�าไขส�นหลุ่�ง แลุ่ะไขส�นหลุ่�งที่��อยั<�ต1�าลุ่งไป็ป็กต�ด�

                         Type II หร$อเร�ยักว�าชน�ด Transitional ค$ออยั<�ระหว�างชน�ดที่�� I ก�บชน�ดที่�� III รอยัต�อก�อนไขม�น-ไขส�นหลุ่�งจากส�วนบนของไขส�นหลุ่�งที่��แบะจนถ2งส�วน conus รอยัต�อก�อนไขม�น-ไขส�นหลุ่�งจะอยั<�หลุ่�งบร�เวณที่��เส�นป็ระสาที่เข�าไขส�นหลุ่�งในส�วนต�นๆ ต�อมาที่�ายัๆ เส�นป็ระสาที่จะเข�าไป็เหน$อหร$อที่��รอยัต�อ 

                        Type III รอยัต�อไขม�นก�บไขส�นหลุ่�งอยั<�ที่� �วๆแลุ่ะอยั<�ในแนวด��ง ก�อนไขม�นม�ขนาดใหญ�แลุ่ะอยั<�ในช�องไขส�นหลุ่�ง

                      อาการและอาการแสดง ในระยัะแรกเด)กอาจไม�ม�อาการแต�เม$�อเด)กโตข2.นก�อนจะโตข2.นแลุ่ะด2งร�.งไขส�นหลุ่�งที่1าให�ม�ขาอ�อนแรง ลุ่�บ ส<ญเส�ยัความร< �ส2กบร�เวณก�น ก�.นป็7สสาวะ,อจาระไม�ได� ในผิ<�ใหญ�อาจม�อาการป็วดหลุ่�ง, เอวหร$อบร�เวณห�วเหน�า

                     อาการที่างระบบป็ระสาที่ ถ�าไม�ได�ร�บการผิ�าต�ดจะม�ความพิ�การที่างระบบป็ระสาที่ช�าๆ มากข2.นเร$�อยัๆเร��มเม$�ออายัป็ระมาณ 1-2 ป็5แรกเช�นขาอ�อนแรง ม�อาการชาที่��ขา ม�เที่�าผิ�ดป็กต� เม$�อโตข2.นก)ม�ความเส��ยังที่��จะเก�ดความพิ�การที่างระบบป็ระสาที่อยั�างรวดเร)วเน$�องจากไขส�นหลุ่�งถ<กด2งร�.งรวดเร)วเช�น ก�มคอ ออกก1าลุ่�งกายั เลุ่�นยั�มนาสต�ก อบ�ต�เหต ขณะข2.นขาหยั��งตรวจภูายัใน

                     อาการที่างกระด<ก อาจม�เที่�าหร$อขาเลุ่)ก ส�.นไม�เที่�าก�น เที่�าบ�ดเข�าหร$อบ�ดออก ม�กระด<กส�นหลุ่�งคด

                     อาการที่างระบบป็7สสาวะ ที่��ที่1าให�สงส�ยัค$อผิ�าอ�อมเด)กจะเป็5ยักตลุ่อด หร$ออาจเห)นเด)กเบ�งป็7สสาวะแรงผิ�ดป็กต� อาจพิบว�าม�กลุ่�.นป็7สสาวะไม�ได� ป็7สสาวะรดที่��นอนตอนกลุ่างค$นช�วงขณะก1าลุ่�งฝึBกข�บถ�ายั

                    การตัรวิจวิ�นิ�จฉัย

                   เอกซ์&เรยั& ไม�ค�อยัม�ป็ระโยัชน&มาก อาจช�วยัในการด<ว�าม�กระด<กก�นกบไม�เจร�ญ ด<ความผิ�ดป็กต�ของหลุ่�งคากระด<กส�นหลุ่�ง หร$ออาจช�วยัด<ขอบเขตการผิ�าต�ด

                  อ�ลุ่ตราซ์าวด& ม�ป็ระโยัชน&ในเด)กอายัน�อยักว�า 6 เด$อนเพิราะว�าไขม�น น1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังไขส�นหลุ่�งแลุ่ะไขส�นหลุ่�งม�ลุ่�กษณะเฉัพิาะต�างก�น ช�วยัในการตรวจคร�าวๆว�าม�การด2งร�.งไขส�นหลุ่�ง ไขส�นหลุ่�งอยั<�ต1�า การเคลุ่$�อนไหวของไขส�นหลุ่�ง หร$อในคนที่�องที่��พิบว�าเด)กม�ก�อนที่��หลุ่�ง

                   การตรวจด�วยัแม�เหลุ่)กไฟฟ,าหร$อ เอ)ม อาร& ไอ เป็�นการตรวจที่��จ1าเป็�นในการว�น�จฉั�ยัแลุ่ะให�ข�อม<ลุ่ในการวางแผินผิ�าต�ดแลุ่ะช�วยับอกว�าความผิ�ดป็กต�เป็�นชน�ดใด

                 ขั้$อบั�งช่�'ในิการผ่�าตัด                        1. ม�ก�อนไขม�นใต�ผิ�วหน�งหร$อลุ่�กษณะของผิ�วหน�งผิ�ดป็กต�ที่��หลุ่�งส�วนเอวในเด)กที่��ไม�ม�อาการเลุ่ยัที่��อายัมากกว�า 2 ขวบแลุ่ะตรวจพิบว�าม�ก�อนไขม�นต�ดก�บไขส�นหลุ่�ง                        2. ม�ความพิ�การที่างระบบป็ระสาที่, กระด<ก, ที่างเด�นป็7สสาวะ โดยัเฉัพิาะเม$�ออาการเป็�นมากข2.นเร$�อยัๆ                        3. คนไข�กระด<กคดที่��จะที่1าการผิ�าต�ดแก�ไข�กระด<กแลุ่�วพิบว�าม�ก�อนไขม�นที่��ไขส�นหลุ่�ง                        4. ม�อาการป็วดหลุ่�ง, เอว, ห�วเหน�าในผิ<�ใหญ�ที่��ม�ก�อนไขม�นที่��หลุ่�งแลุ่ะด2งร�.งไขส�นหลุ่�ง

                การผ่�าตัด

            แพิที่ยั&จะที่1าการผิ�าต�ดแก�ไขความผิ�ดป็กต�โดยัม�จดป็ระสงค&

1. แก�ไขการด2งร�.งโดยัต�ดไขม�นหร$อเส�นใยัอ$�นๆที่��ยั2ดไขส�นหลุ่�ง2. เอาก�อนไขม�นออกมากที่��สดเพิ$�อลุ่ดการกดไขส�นหลุ่�งแลุ่ะความสวยังาม3. ป็Fดไขส�นหลุ่�งที่�แบะออกมาแลุ่ะป็Fดแก�ไขเพิ$�อลุ่ดการด2งร�.งซ์1.า4. เพิ$�อให�สามารถผิ�าต�ดแก�ไขกระด<กคดในอนาคตได�ป็ลุ่อดภู�ยั                  นิ-'าค�งในิสมอง น1.าค��งในสมองหร$อที่��บ�ญญ�ต�ภูาษาไที่ยัว�าอที่กเศั�ยัรหร$อในภูาษาอ�งกฤษค$อ Hydrocephalus ในศั�รษะคนป็กต�ป็ระกอบไป็ด�วยัส�วนส1าค�ญ 3 ส��งค$อ สมอง น1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมอง เลุ่$อดที่��มาเลุ่�.ยังแลุ่ะน1าเลุ่$อดออกสมอง ในภูาวะป็กต�จะม�ความสมดลุ่ของการสร�างแลุ่ะด<ดซ์2มของน1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองตลุ่อดเวลุ่า เม$�อเก�ดภูาวะที่��ผิ�ดป็กต�ใหญ�ค$อ ม�การสร$างนิ-'าหล�อเล�'ยงสมองมากกวิ�าปักตั�เช�นเน$.องอกบางอยั�าง, การอ�ดตันิขั้องที่างเด�นินิ-'าหล�อเล�'ยงในิสมองเช�นเน$.องอก, พิยัาธุ�ที่1าให�น1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองค��ง แลุ่ะสดที่�ายัค$อการด2ดซ้9มนิ-'าหล�อเล�'ยงสมองไม�ด� เช�นม�การอ�กเสบของสมองหร$อเยั$�อห�มสมองที่1าให�น1.าค��งในสมอง ซ์2�งเราม�กพิบน1.าค��งในสมองจากสาเหตหลุ่�กสองอยั�างสดที่�ายัข�างต�นมากที่��สด                                                เน$�องจากศั�รษะคนเราตอนอายัน�อยัยั�งขยัายัได�เน$�องจากรอยัต�อของกะโหลุ่กยั�งเช$�อมก�นไม�สน�ที่เม$�อน1.าค��งในมองที่1าให�กะโหลุ่กขยัายัออก เราจ2งเห)นภูาวะเด)กห�วโต แต�ใน

ผิ<�ใหญ�เม$�อกะโหลุ่กต�ดก�นแลุ่�วสมองไม�สามารถที่นต�อภูาวะที่��ม�น1.าในสมองมากได�เม$�อถ2งจดจดหน2�ง จ2งที่1าให�ม�อาการแสดงของภูาวะความด�นในกะโหลุ่กศั�รษะส<ง อาจสรป็สาเหตน1.าค��งในสมองได�ค$อ

                           1. ความผิ�ดป็กต�แต�ก1าเน�ด เช�น ที่างเด�นของโพิรงสมองต�บ (aqueductal stenosis), ภูาวะที่��สมองส�วนที่�ายัยั$�นต1�าลุ่งช�องส�นหลุ่�งผิ�ดป็กต� (Chiari

malformation), ที่างเด�นโพิรงสมองม�แผิลุ่เป็�น (aqueductal gliosis) จากการต�ดเช$.อในครรภู&หร$อการม�เลุ่$อดออกแลุ่ะ ภูาวะที่��เร�ยักว�า Dandy-Walker malformation

                           2. จากสาเหตอ$�นภูายัหลุ่�งได�แก� การต�ดเช$.อหลุ่�งม�สมอง, เยั$�อห�มสมองอ�กเสบ, พิยัาธุ�, ว�ณโรค, การม�เลุ่$อดออกในสมองเช�นเส�นเลุ่$อดโป็@งพิองแตก, เน$.องอกในสมองไป็อดก�.นที่างเด�นสมองเช�นเน$.องอกในโรงสมอง, เน$.องอกสมองส�วนหลุ่�ง, เน$.องอกต�อมใต�สมองที่��ยั$�นไป็ข�างบน แลุ่ะเก�ดหลุ่�งผิ�าต�ดหร$ออบ�ต�เหต

                         อาการและอาการแสดง                   ในเด)กเลุ่)ก กะโหลุ่กศั�รษะจะใหญ�มากกว�าส�วนใบหน�า, อาเจ�ยัน, อยั<�ไม�สบายัต�ว,

กระหม�อมโป็@งแลุ่ะต2ง, เห)นเส�นเลุ่$อดด1าที่��หน�งศั�รษะใหญ�, ตาเหลุ่�เข�า มองข2.นบนไม�ได� เวลุ่าเคาะศั�รษะอาจได�ยั�นเส�ยังเหม$อนเคาะหม�อ                   ในผิ<�ใหญ� ม�อาการป็วดศั�รษะ, คลุ่$�นไส�อาเจ�ยัน, เด�นเซ์, ตาเหลุ่�เข�าใน, ป็ระสาที่ตาบวม ถ�าที่�.งไว�นานอาจที่1าให�การมองเห)นแยั�ลุ่งได� ในบางรายัที่��น1.าค��งในสมองเก�ดช�าๆอาจไม�ม�อาการได�

                         การวิ�นิ�จฉัย                    จากป็ระว�ต�แลุ่ะตรวจร�างกายัข�างต�น นอกจากน�.จ1าเป็�นต�องถ�ายัภูาพิสมองเพิ$�อด<สาเหตโดยัที่1าเอกซ์&เรยั&คอมพิ�วเตอร&หร$อแม�เหลุ่)กไฟฟ,า (เอ)ม อาร& ไอ) จะเห)นลุ่�กษณะโพิรงสมองโตแลุ่ะที่ราบสาเหตได�                                    

                   การรกษา                   ข2.นก�บสาเหตเช�นถ�าม�ส��งอดก�.นก)ต�องเอาออก ถ�าไม�ม�ก)อาจต�องใส�ที่�อระบายัน1.าในสมอง (V-P shunt) ในรายัที่��สาเหตมาจากเน$.องอกหลุ่�งผิ�าต�ดเอาเน$.องอกออกก)อาจไม�จ1าเป็�นต�องใส�ที่�อระบายัน1.าในสมอง แต�ในรายัที่��เป็�นมานานๆการด<ดซ์2มน1.าๆหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองไม�ด�หลุ่�งผิ�าต�ดอาจต�องใส�ที่�อระบายัน1.าในสมอง

                   ป็7จจบ�นม�การใช�กลุ่�องส�องโพิรงสมองเข�าไป็ที่1าให�โพิรงสมองที่��สามเป็�นร< (endoscopic third ventriculostomy)ที่1าให�น1.าระบายัออกได� ไม�จ1าเป็�นต�องฝึ7งที่�อระบายัน1.าในสมอง แต�ที่1าได�เฉัพิาะบางกรณ�เที่�าน�.นเช�น aqueductal stenosis  ซ์2�งที่1าให�ผิ<�ป็@วยัไม�จ1าเป็�นต�องม�ส��งแป็ลุ่กป็ลุ่อมในร�างกายัแลุ่ะลุ่ดป็7ญหาจากการใส�ที่�อระบายัน1.าในสมองได�

โรคต�ดเช$.อ               ฝึ5ในสมองอ�บัตั�การณ์6 พิบป็ระมาณ 1500-2500 รายัต�อป็5ในสหร�ฐอเมร�กา ในป็ระเที่ศัก1าลุ่�งพิ�ฒนาม�อบ�ต�การณ&ส<งกว�าน�. พิบในเพิศัชายัต�อหญ�ง 1.5-3:1

         ปั�จจยเส��ยง ได�แก� ความผิ�ดป็กต�ของป็อด(ม�การต�ดเช$.อ, ม�การต�ดต�อเส�นเลุ่$อดแดงก�บเส�นเลุ่$อดด1า), โรคห�วใจแต�กไเน�ด, เยั$�อบห�วใจอ�กเสบ, บาดเจ)บที่��ศั�รษะจากการถ<กยั�ง         พาหะ ในสม�ยัก�อนช�วงป็5 1980 สาเหตที่��ที่1าให�เก�ดฝึ5ในสมองเก�ดจากการต�ดเช$.อที่��ใกลุ่�เค�ยัง แต�ป็7จจบ�นการกระจายัของเช$.อโรคที่างระแสเลุ่$อดเป็�นสาเหตส1าค�ญ

       การกระจายัที่างกระแสเลุ่$อด ที่1าให�เก�ดฝึ5ในสมองหลุ่ายัต1าแหน�งได�ถ2ง 10-50% แลุ่ะไม�พิบต�นเหตได�ถ2ง 25% สาเหตจากป็อดเป็�นสาเหตที่��พิบบ�อยัในผิ<�ใหญ�เช�น ฝึ5ในป็อด, ม�หลุ่อดลุ่มอ�กเสบเป็�นหนอง แต�ในเด)ก โรคห�วใจที่��ที่1าให�เข�ยัวแต�ก1าเน�ดพิบได�บ�อยัโดยัเฉัพิาะ Tetralogy of Fallot

ม�การหน$ดของเม)ดเลุ่$อดเพิ��มข2.นแลุ่ะความด�นออกซ์�เจนต1�าที่1าให�เก�ดสภูาพิแวดลุ่�อมที่��เอ$.อต�อการเก�ดฝึ5, ในพิวกที่��ม�การต�ดต�อของห�วใจซ์�ายัไป็ขวาที่างลุ่�ดที่1าให�ไม�ม�การกรองแบคที่�เร�ยั พิบเช$.อ streptococcal oral flora ได�บ�อยัแลุ่ะอาจเก�ดข2.นหลุ่�งการที่1าฟ7น

       การกระจายัจากอว�ยัวะใกลุ่�เค�ยัง เช�นจากการอ�กเสบของไซ์น�ส ที่1าให�กระจายัโดยัการอ�กเสบของกระด<กเฉัพิาะที่��หร$อที่างเส�นเลุ่$อดด1า ม�กจะพิบฝึ5อ�นเด�ยัว ในที่ารกไม�ค�อยัพิบเพิราะไซ์น�สยั�งไม�พิ�ฒนา ป็7จจบ�นพิบไม�บ�อยัเน$�องจากการร�กษาโรคไซ์น�สที่��ด�ข2.น นอกจากน�.อาจเก�ดจากหลุ่�งที่1าฟ7นที่างว�ธุ�น�.ได�เช�นก�นโดยัม�ป็ระว�ต�ที่1าฟ7นเม$�อ 4 อาที่�ตยั&ก�อน

       จากภูยั�นตรายัที่��มแที่งที่��ศั�รษะหร$อการผิ�าต�ดสมอง หลุ่�งจากการผิ�าต�ดที่��ม�การผิ�านไซ์น�ส หร$อถ<กยั�งแลุ่ะม�น1.าหลุ่�อเลุ่�.ยังสมองร��วแลุ่ะไม�ได�ที่1าการซ์�อมแซ์ม นอกจากน�.ยั�งอาจพิบจากการที่��ใส�เคร$�องว�ดความด�นในกระโหลุ่กศั�รษะ การด2งกระโหลุ่กเพิ$�อจ�ดที่�ากระด<กคอ

         เช่%'อโรค    การเพิาะเช$.อไม�พิบเช$.อโรคได�ถ2ง 25%

           Streptococcus เป็�นเช$.อที่��พิบได�บ�อยั ,33-50% เป็�น anaerobe

microaerophilic, อาจพิบเช$.อได�หลุ่ายัชน�ด 10-30% แต�อาจพิบได�ถ2ง 80-90% แลุ่ะม�กพิบร�วมก�บ anareobes (ที่��มากค$อ Bacteroides)

          ถ�าเป็�นฝึ5จากการอ�กเสบของไซ์น�ส fronto-ethmoidal, ม�กเป็�นเช$.อ Strep. milleri,

Strep. anginosus          ถ�าเป็�นการต�ดเช$.อห<ส�วนกลุ่างหร$อกกห<หร$อป็อดอ�กเสบม�กม�เช$.อโรคหลุ่ายัต�วรวมที่�.ง anaerobe strep, Bacteroides, Enterobacteriaceae (Proteus), ถ�าเป็�นหลุ่�งอบ�ต�เหต ม�กเป็�นเช$.อ S. aureus,หร$อ  Enterobacteriaceae

          ในเด)กที่ารกม�กพิบเช$.อแกรมลุ่บเพิราะว�า IgM fraction ไม�ข�ามรก             อาการและอาการแสดง           อาการม�กไม�เฉัพิาะ แลุ่ะม�อาการจากการบวมของสมองรอบๆ อาการอ�อนแรงแขนขาคร2�งซ์�กแลุ่ะช�กพิบได� 30-50% ในเด)กเลุ่)กจะม�อาการงอแง ห�วโต ช�ก เลุ่�.ยังไม�โต

      การวิ�นิ�จฉัย            การตรวจเลุ่$อด อาจพิบเม)ดเลุ่$อดขาวเพิ��มข2.นเลุ่)กน�อยั เพิาะเช$.อจากเลุ่$อดไม�ข2.น  ESR อาจป็กต�, C-reactive protein การต�ดเช$.อที่��ใดในร�างกายัก)ที่1าให�ระด�บ<งได�ด�งน�.นจ2งไม�ม�ความจ1าเพิาะส<ง            การเจาะหลุ่�ง ถ2งแม�อาจผิ�ดป็กต�แต�ไม�ม�ลุ่�กษณะจ1าเพิาะ ม�กไม�พิบเช$.อ แลุ่ะม�ความเส��ยังต�อการที่��สมองม� herniation ด�งน�.นไม�ควรเจาะหลุ่�งก�อนถ�ายั�งไม�ได�ที่1า            การตรวจที่างร�งส�              เอกซ์&เรยั&คอมพิ�วเตอร&สามารถแบ�งระยัะของฝึ5ในสมองออกเป็�น 4 ระยัะค$อ    1. Early cerebritis (day1-3)    2. Late cerebritis (day 4-9)    3. Early capsule (day 10-13)    4. Late capsule (>day 14)  Late cerebritis ม�ลุ่�กษณะคลุ่�ายั early capsule แต�ใน late cerebritis ม�กจะม�ลุ่�กษณะ ill-defined กว�า, ring enhancement จะพิบในระยัะน�.แลุ่ะม�ลุ่�กษณะหนา นอกจากน�.เม$�อฉั�ด contrast จะม� diffusion ไป็ใน central lumen

แลุ่ะ/หร$อไม�ม�การหายัไป็ของ contracst หลุ่�งจากฉั�ด 30-60 นาที่�  ในระยัะ capsule ตอนไม�ฉั�ด contrast จะเห)นขอบจางๆ แลุ่ะม�การบวมรอบๆ เม$�อฉั�ดส�ม� thin ring enhancement แลุ่ะเม$�อถ�ายัภูาพิในระยัะหลุ่�งจะม� decay of enhancement             MRI สามารถบอกระยัะได�โดยั   ในระยัะ cerebritis T1W1 >hypointense, T2W1 > Hyperintensity

   ในระยัะ capsule T1WI: lesion center> low signal, capsule> mildly hyperintense, peilesional edema> low signal                T2WI: center> iso- or hyperintense, capsule> well defined rim, perilesional edema> hi signal           

  การร�กษา            การร�กษาม�ที่�.งการร�กษาที่างยัาแลุ่ะการผิ�าต�ด แก�ไขสาเหตแลุ่ะการให�ยัาป็ฏิ�ช�วนะการร�กษาที่างยัาอยั�างเด�ยัวที่1าได�ในรายัที่��- เร��มร�กษาในระยัะ cerebritis

- ขนาดเลุ่)กน�อยักว�า 3 cm

- อาการน�อยักว�า 2 ส�ป็ดาห&- อาการด�ข2.นหลุ่�งร�กษาในอาที่�ตยั&แรกนอกจากน�.ยั�งอาจพิ�จารณาร�กษาที่างยัาในกรณ�ที่��- สภูาพิร�างกายัไม�เหมาะแก�การผิ�าต�ด- ม�ฝึ5หลุ่ายัอ�นแลุ่ะขนาดเลุ่)ก- อยั<�ในสมองส�วนส1าค�ญเช�นก��นสมอง สมองเด�น- ที่�เยั$�อห�มสมอง, โพิรงสมองอ�กเสบร�วมด�วยั

การร�กษาโดยัการผิ�าต�ด ม�ข�อบ�งช�.ด�งน�.- ม�ผิลุ่ของฝึ5ไป็กดที่1าให�สมองบวม-  การว�น�จฉั�ยัไม�ช�ดเจน- อยั<�ต�ดโพิรงสมอง ซ์2�งม�โอกาสแตกเข�าไป็ได�- ม�ความด�นในสมองส<ง- อาการที่างระบบป็ระสาที่ลุ่ดลุ่ง- ม�ส��งแป็ลุ่กป็ลุ่อมเน$�องจากอบ�ต�เหตที่1าให�ม�ฝึ5ในสมอง- ฝึ5ในสมองม�โพิรงหนองหลุ่ายัอ�นในก�อน- ฝึ5จากเช$.อรา

การผิ�าต�ดม�หลุ่ายัแบบได�แก�1. การเจาะเอาหนองออก โดยัเฉัพิาะฝึ5ที่��อยั<�ลุ่2ก หร$อม�หลุ่ายัก�อน2. การต�ดเอาฝึ5ออก ที่1าให�ลุ่ดระยัะเวลุ่าการให�ยัาป็ฏิ�ช�วนะ3. การระบายัฝึ5ออกมาภูายันอกโดยัต�อที่�อจากโพิรงฝึ54. การใส�ยัาป็ฏิ�ช�วนะในก�อนฝึ5 โดยัตรง ไม�ค�อยัได�ผิลุ่มากอาจเป็�นว�ธุ�สดที่�ายัในฝึ5ที่��เก�ดจากเช$.อรา การใช�ยัาก�นช�กในการผิ�าต�ดเน$.องอกเยั$�อห�มสมอง

Meningioma หร$อเน$.องอกเยั$�อห�มสมอง เป็�นเน$.องอกที่��พิบบ�อยัป็ระมาณ 20% ของเน$.องอกสมอง ม�อบ�ต�การณ&ต�อป็5ป็ระมาณ 6:100,000 ผิ<�ป็@วยัอาจมาด�วยัอาการช�กหร$อเก�ดโรค

ลุ่มช�กจากต�วเน$.องอกที่1าให�เก�ดการส1าลุ่�ก สมองบวมแลุ่ะสมองบาดเจ)บที่ต�ยัภู<ม� ความเส��ยังการช�กที่1าให�แพิที่ยั&จะให�ยัาก�นช�กป็,องก�นเม$�อที่1าผิ�าต�ด แต�ยั�งเป็�นที่��ถกเถ�ยังก�นว�าได�ป็ระโยัชน&หร$อเป็ลุ่�า Komotar แลุ่ะคณะได�ที่บที่วนรายังานต�างๆในการใช�ยัาก�นช�กป็,องก�นอาการช�กในผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดเน$.องอกเยั$�อห�มสมองในวารสาร J Neurosurg เด$อนก�นยัายัน 2011

Komotar แลุ่ะคณะได�ที่1าการส$บหาจากฐานข�อม<ลุ่ระหว�างป็5 1979-2010 พิบว�าม�การศั2กษารายังานไว� 12,029 รายังานแต�ได�ต�ดออก 12,010 รายังานเพิราะไม�ใช�ข�อม<ลุ่ด�.งเด�ม, ไม�รายังานผิลุ่การศั2กษา, ไม�รายังานผิลุ่การช�ก, ไม�ได�แยักระหว�างผิ<�ป็@วยัที่��ได�แลุ่ะไม�ได�ร�บยัาก�นช�ก, ไม�ได�รวมเฉัพิาะ supratentorial meningioma ม� 13 รายังานที่��รายังานผิ<�ป็@วยัได�ร�บยัาก�นช�กแลุ่ะอาการช�ก 3 รายังานที่��รายังานผิ<�ป็@วยัที่��ไม�ได�ร�บยัาก�นช�กแลุ่ะผิลุ่การช�ก แลุ่ะ 3 รายังานที่��เป็ร�ยับเที่�ยับผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บยัาก�นช�กแลุ่ะผิ<�ป็@วยัที่��ไม�ได�ร�บยัาก�นช�ก

ในผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บยัาก�นช�กก�อนผิ�าต�ดม�ผิ<�ป็@วยั 553 คนอายั 21-84 ป็5 แลุ่ะต�ดตามการร�กษา 1-112 เด$อน เป็�นชายั 27.5% ขนาดเฉัลุ่��ยัของก�อน 4.23 cm ในกลุ่�มที่��ไม�ได�ร�บยัาก�นช�กอายั 12-75 ป็5 ต�ดตามการร�กษา 1-84 ป็5 เป็�นเพิศัชายั 19% ไม�ได�บอกขนาดเฉัลุ่��ยัของก�อนเน$.องอก ที่�.งสองกลุ่�มไม�ม�ลุ่�กษณะแตกต�างก�นที่างสถ�ต�

ผิ<�ป็@วยัที่��ได�ร�บยัาก�นช�ก ยัาที่��ใช�มากที่��สดค$อ phenytoin, valproic acid,

carbamazepine, lamotrigine, levetirazetam ม�ผิลุ่ข�างเค�ยังรายังานใน 1 รายัในกลุ่�มที่��ได�ร�บยัาก�นช�กได�เอาเน$.องอกออกหมด 69.2% รายั (119/172) เอาออก

เก$อบหมด 10.3%, เอาออกบางส�วน 17.9% ในกลุ่�มที่��ไม�ได�ร�บยัาก�นช�กป็,องก�น ม�รายังาน 85.2% (52/61), เอาออกเก$อบหมด 13.7% แลุ่ะไม�ม�เอาออกบางส�วน ในกลุ่�มที่��ไม�ได�ร�บยัาก�นช�กป็,องก�นม�การผิ�าต�ดเอาเน$.องอกออกหมดมากกว�ากลุ่�มที่��ได�ร�บยัาก�นช�กป็,องก�นอยั�างม�น�ยัส1าค�ญที่างสถ�ต�

ในกลุ่�มที่��ได�ร�บยัาก�นช�กม�อาการช�กเก�ดในระยัะแรก 1.4% (8/553) แลุ่ะช�กระยัะหลุ่�ง 8.8% (42/475) ระยัะห�างจากการผิ�าต�ดไป็จนเก�ดอาการช�กเฉัลุ่��ยั 42 เด$อน ม�อ�ตราตายัหลุ่�งผิ�าต�ด 0.2% (1/553) ม�เน$.องอกเก�ดข2.นซ์1.า 17.3% (27/156) ในกลุ่�มที่��ไม�ได�ร�บยัาก�นช�กม�อาการช�กระยัะแรก 1.4% (2/145) แลุ่ะอาการช�กระยัะหลุ่�ง 9% (13/145) ระยัะเฉัลุ่��ยัที่��เก�ดอาการช�ก 2.3 ว�น อ�ตราตายัหลุ่�งผิ�าต�ด 0.7% เน$.องอกเก�ดซ์1.า 20% (10/50)

ไม�ม�ความแตกต�างที่างสถ�ต�ระหว�างกลุ่�มที่��ได�ร�บยัาก�นช�กป็,องก�นหร$อไม�ได�ร�บยัาก�นช�กป็,องก�นในการผิ�าต�ดเน$.องอกเยั$�อห�มสมอง ไม�ว�าจะเป็�นอาการช�กระยัะแรกหร$ออาการช�กระยัะหลุ่�ง แลุ่ะการเก�ดเน$.องอกซ์1.า อ�ตราตายัหลุ่�งผิ�าต�ด จากรายังานน�.สรป็ว�าการใช�ยัาก�นช�กในการป็,องก�นช�กในการผิ�าต�ดเน$.องอกเยั$�อห�มสมองเป็�นป็ระจ1าไม�ได�ช�วยัลุ่ดอาการช�กระยัะแรกแลุ่ะระยัะหลุ่�งการผิ�าต�ด นอกจากน�.ผิลุ่ข�างเค�ยังจากการใช�ยัาก�นช�กยั�งไม�ช�ดเจน แต�การแป็ลุ่ผิลุ่การศั2กษาน�.จ1าเป็�นต�องระม�ดระว�งเพิราะอาจม�ความแตกต�างก�นระหว�างลุ่�กษณะคนไข�แลุ่ะ demographic ในกลุ่�มที่��ได�แลุ่ะไม�ได�ร�บยัาก�นช�ก ไม�ม�การบ�นที่2กขนาดเน$.องอกในกลุ่�มที่��ไม�ได�ร�บยัาก�นช�ก นอกจากน�.ต1าแหน�งของเน$.องอกที่��เฉัพิาะเจาะจงไม�ได�เป็ร�ยับเที่�ยับระหว�างกลุ่�ม เพิราะบางต1าแหน�งอาจม�โอกาสเก�ดอาการช�กได�มากกว�า แลุ่ะขอบเขตการผิ�าต�ดก)แตกต�างก�นโดยักลุ่�มที่��ไม�ได�ร�บยัาก�นช�กม�จ1านวนที่��ได�ร�บการผิ�าต�ดเอาเน$.องอกออกหมดมากกว�า จ2งควรจะม�การเป็ร�ยับเที่�ยับกลุ่�มที่��ก�อนเน$.องอกขนาด

ใกลุ่�เค�ยังก�น ขอบเขตการผิ�าต�ดที่��เหม$อนก�น แลุ่ะความแตกต�างของขนาดป็ระชากรที่��ศั2กษาในกลุ่�มที่��ได�ก�บไม�ได�ร�บยัาก�นช�กป็,องก�นที่��มา: Komotar R, Raper DM, Starke RM, Iorgulescu B, Gutin PH. Prophylactic antiepileptic drug therapy in patients undergoing supratentorial meningioma resection: a systematic analysis of efficacy. J Neurosurg 115; 483-490, 2011